深部真菌感染診斷治療進(jìn)展.Fungicaninfect….Epidemiologyofsepsis

intheUS

Martinetal.NEJM(2003)348;1546-15543.深部真菌感染呈持續(xù)增多趨勢真菌病每年每百萬人發(fā)病率1970年1976年1980-1982年1992-1993年組織胞漿菌病19.723.013.97.1球孢子菌病10.317.911.215.3曲霉病1.94.88.412.4隱球菌病1.32.34.065.5念珠菌病1.81.82.672.8孢子絲菌病0.90.22.4<1芽生菌病0.60.50.60ReesJRetal.CID1998;27:1138–474.侵襲性念珠菌病和曲霉病的發(fā)病率

(USA)資料源于NHDS,1996–2003每100.000人群發(fā)病率侵襲性念珠菌病侵襲性曲霉病1996-9922–242,1–3,42000234,12001223,02002232,62003292,25.念珠菌血癥:罹患率及病死率1995-2002百分比(%)病死率(%)凝固酶陰性葡萄球菌31.320.7金黃色葡萄球菌20.225.4腸球菌屬9.433.9念珠菌屬9.039.2大腸埃希菌5.622.4克雷伯菌屬4.827.6假單胞菌屬4.338.7腸桿菌屬3.926.7沙雷菌屬1.727.4鮑曼不動桿菌1.334.0WisplinghoffH,etal.ClinInfectDis.2004;39:309-317.N=23,655Top10EtiologiesofNosocomialBloodIsolates(SCOPE)6.1995-2004華山醫(yī)院HA-BSI病原菌李光輝等.中華傳染病雜志,2021;26(12):729-7337.深部真菌感染的病原

–條件致病真菌念珠菌屬曲霉屬隱球菌屬鐮孢菌屬賽多孢菌接合菌〔毛霉、根霉、根毛霉〕>70%~80%8.CHIF-NET2021829株菌株菌種總體分布.C.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataCHROMagar(37℃,48h)10.侵襲性念珠菌感染病死率Tortoranoetal.,EJCMID2004;23:317%11.各種念珠菌感染均具有很高的死亡率白念珠菌(n=1090)光滑念珠菌(n=269)近平滑念珠菌(n=263)熱帶念珠菌(n=140)死亡率(%)*ECMM:TheEuropeanConfederationofMedicalMycology3.TortoranoMAetal.EurJClinMicrobiolInfectDis.2004;23:317-22.ECMM*對各種念珠菌血流感染患者死亡率的監(jiān)測結(jié)果歐洲7國自1997年9月至1999年12月進(jìn)行的一項(xiàng)前瞻性研究，分析歐洲念珠菌血癥的流行現(xiàn)狀，同時評估監(jiān)測30天時患者的粗計(jì)死亡率狀況。12.IncreasedHospitalCostsAssociated

WithCandidemiaTotalcostofcandidemia:$44,536*Adversedrugreactions$610(1.4%)Diagnosticprocedures$1513(3.4%)Hospitalstay$37,681(84.6%)Antifungaltherapy$4710(10.5%)*1997dollars.RentzAM,etal.ClinInfectDis.1998;27:781-788..ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCandidiasis:2021UpdatebytheIDSA.CID2021;48:503-35.侵襲性念珠菌感染危險因素廣譜抗菌藥中心靜脈導(dǎo)管靜脈高營養(yǎng)腎臟替代治療粒細(xì)胞缺乏癥人工裝置免疫抑制劑治療〔包括糖皮質(zhì)激素，化療藥物和免疫調(diào)節(jié)劑〕.HospitalAcquiredCandidemiaAcuteleukemiaTransplantsBurnsGIsurgeryPrematureinfantsHigh-RiskCandidiasisAlladmissionsRiskfactorAntibiotics 1.7IVcatheters 7.2Candida

colonization 10.4Hemodialysis 10.4ICUadmission ?DieofcandidemiaDieofunderlyingdiseaseSurviveAdaptedfromWenzelClinInfectDis1995;20:1531-4.Speciesdistributionfrominvasivecandidiasis,ARTEMIS1997-2007(n=197,619)%Totalnumberofcases*ARTEMISDISKGlobalAntifungalSurveillance41國家142中心.JClinMicrobial2021,48(4)1366-7716.20306株酵母菌的分布〔％〕

(ARTEMIS中國2001～2021)百分比〔％〕239207株酵母菌的分布（％）

(ARTEMISGlobal

2001～2008)百分比（％）與全球ARTEMIS酵母菌監(jiān)測結(jié)果的比較(%)兩者均以白念珠菌的比例占首位，其次是光滑念珠菌和熱帶念珠菌.歷年來主要念珠菌的變遷

(%)

(ARTEMISGlobal和中國2001-2007年)地理區(qū)域地區(qū)1997-20002001-20042005-2007*株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%白念珠菌Global39,15270.971,02762.957,59865.0中國24061.2304959.6897459.1光滑念珠菌Global5,63410.212,96311.510,34211.7中國256.480015.6237715.6熱帶念珠菌Global2,9965.48,4967.57,0508.0中國8120.769313.5224514.8近平滑念珠菌Global2,6334.87,7836.95,0055.6中國215.4771.52321.5克柔念珠菌Global1,2072.22,8402.52,2392.5中國51.3901.82601.71.白念珠菌在酵母菌中的比例略有下降，全球從70.9%→65.0%；中國從61.2%→59.1%2.全球資料顯示非白念珠菌在酵母樣真菌中的比例均有升高；中國資料顯示光滑念珠菌有增加*中國：2005-2021.念珠菌屬在各個科室的分布(%)

(ARTEMIS中國2001～2021)念珠菌內(nèi)科(7587)血液/腫瘤(580)外科(2636)ICU(2289)菌株數(shù)%菌株數(shù)%菌株數(shù)%菌株數(shù)%白念珠菌465061.337063.8146255.5111648.8光滑念珠菌115915.56010.343516.543218.9熱帶念珠菌96312.77813.451519.542618.6近平滑念珠菌1211.661.0291.1411.8克柔念珠菌1401.8234.0230.9271.2白念珠菌是內(nèi)科、血液/腫瘤、外科和重癥監(jiān)護(hù)病房主要的臨床別離念珠菌其次是光滑念珠菌和熱帶念珠菌.白念珠菌仍是國內(nèi)真菌感染的主要病原

1986,1996,2006年度各種念珠菌分析

吳紹熙等.中國感染與化療雜志2021;9(6):462-8.菌屬氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑氟胞嘧啶兩性霉素B棘白菌素類白念珠菌SSSSSSS熱帶念珠菌SSSSSSS近平滑念珠菌SSSSSSS-Ra光滑念珠菌S-DD-RS-DD-RS-DD-RS-DD-RSS-IS克柔念珠菌RS-DD-RSSI-RS-IS葡萄牙念珠菌SSSSSS-RS*CLSI，M27-A3.2021常見念珠菌體外敏感性評估.念珠菌氟康唑伏立康唑菌株數(shù)S%Ｒ％菌株數(shù)S%Ｒ％白念珠菌12,23697.61.310,80298.51.0光滑念珠菌3,20268.714.92,88781.810.5熱帶念珠菌3,01991.34.22,65492.43.6近平滑念珠菌33092.44.827296.32.2克柔念珠菌35515.574.929782.27.1念珠菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率(%)〔ARTEMIS中國2001年-2021年〕白念珠菌對氟康唑和伏立康唑均高度敏感,，耐藥率低(1.3%和1.0%〕克柔念珠菌對氟康唑的耐藥率最高(74.9%),但對伏立康唑敏感，耐藥率為7.1%光滑念珠菌的對氟康唑和伏立康唑的的耐藥率亦可分別到達(dá)14.9%和10.5%*氟康唑2001-2021；伏立康唑2001-2021.CHIF-NET2021白念珠菌敏感性分析總數(shù)藥物S%S-DD%R%288氟康唑98.30.71.0伏立康唑99.00.01.0.CHIF-NET2021近平滑念珠菌敏感性分析總數(shù)藥物S%S-DD%R%163氟康唑97.60.61.8伏立康唑98.21.20.6.CHIF-NET2021熱帶念珠菌敏感性分析總數(shù)藥物S%S-DD%R%119氟康唑92.41.75.9伏立康唑93.30.85.9.CHIF-NET2021光滑念珠菌敏感性分析總數(shù)藥物S%S-DD%R%114氟康唑62.321.915.8伏立康唑78.98.812.3.CHIF-NET2021其他真菌敏感性分析

總計(jì)藥物SS-DDR新型隱球菌70氟康唑6491.4%22.9%45.7%伏立康唑70100.0%0.0%0.0%羅倫隱球菌4氟康唑4100.0%0.0%0.0%伏立康唑4100.0%0.0%0.0%毛孢子菌屬8氟康唑787.5%112.5%0.0%伏立康唑8100.0%0.0%0.0%奧默畢赤酵母3氟康唑266.7%0.0%133.3%伏立康唑266.7%0.0%133.3%紅酵母屬2氟康唑0.0%0.0%2100.0%伏立康唑0.0%0.0%2100.0%魏氏原壁菌1氟康唑1100.0%0.0%0.0%伏立康唑1100.0%0.0%0.0%注：本表仍采用CLSIM44-S2念珠菌折點(diǎn)進(jìn)行分析.菌株數(shù)MIC50MIC90S%SDD%Ｒ％白念珠菌1234.00＞8.017.117.165.9光滑念珠菌4192.86＞8.015.517.766.8熱帶念珠菌1112.64＞8.019.819.860.4近平滑念珠菌141.45＞8.035.721.442.9克柔念珠菌2260.511.7578.813.38.0對氟康唑耐藥的念珠菌對伏立康唑的敏感性(ARTEMIS中國2001～2021)氟康唑耐藥的克柔念珠菌對伏立康唑仍顯示敏感。.歷年來主要念珠菌對氟康唑耐藥率的變遷

(%)

(ARTEMISGlobal和中國2001-2007年)念珠菌地區(qū)1997-20002001-20042005-2007*株數(shù)%株數(shù)%株數(shù)%白念珠菌Global39,1520.971,0271.457,5981.4中國2403.330491.489741.2光滑念珠菌Global5,63419.212,96315.910,34215.4中國25880011.5237716.1熱帶念珠菌Global2,9963.68,4964.57,0503.6中國811.26934.022454.4近平滑念珠菌Global2,6332.57,7833.55,0053.6中國210779.12323.9克柔念珠菌Global1,20765.82,84077.52,23979.2中國50906026081.51.白念珠菌的耐藥率平穩(wěn)，幾無變化，2.克柔念珠菌對氟康唑耐藥率高，近年仍有上升趨勢3.中國資料顯示光滑念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌的耐藥率近年有上升趨勢*中國：2005-2021.醫(yī)院氟康唑伏立康唑菌株數(shù)S%Ｒ％菌株數(shù)S%Ｒ％廣州1,06187.89.31,06190.17.9杭州98193.45.398095.93.2上海華山8,94688.05.68,94993.22.9北京3,08190.57.13,06895.13.8上海中山4,29792.54.54,26096.12.8合計(jì)18,36689.75.818,31894.23.3不同醫(yī)院酵母菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率(%)〔ARTEMIS中國2001年-2021年〕*以廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的臨床別離的酵母樣真菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率較其他醫(yī)院的臨床別離的酵母樣真菌的耐藥率高.病區(qū)氟康唑伏立康唑菌株數(shù)S%Ｒ％菌株數(shù)S%Ｒ％皮膚科10196.03.08497.60血液／腫瘤58092.94.850296.41.6內(nèi)科758790.05.9678794.43.4內(nèi)科ＩＣＵ90586.77.281192.74.8婦產(chǎn)科27087.010.18693.04.3其他547289.76.1473394.43.0門診131489.04.9114793.52.8外科263689.24.5243494.02.9外科ＩＣＵ138489.16.5121894.04.2泌尿外科44388.58.441691.66.7合計(jì)2069289.65.91831894.23.3不同病區(qū)酵母菌對氟康唑和伏立康唑的耐藥率(%)〔ARTEMIS中國2001年-2021年〕以婦產(chǎn)科別離的菌株對氟康唑和伏立康唑的耐藥率較其他病區(qū)高*氟康唑2001-2021；伏立康唑2001-2021.念珠菌內(nèi)科（7587）血液/腫瘤科（580）外科（2636）ICU（2289）株數(shù)R%株數(shù)R%株數(shù)R%株數(shù)R%白念珠菌46501.03700.814621.111161.2熱帶念珠菌11593.9602.64353.34323.5近平滑念珠菌1215.860293.4412.4光滑念珠菌96315.1786.751512.042618.8克柔念珠菌14077.12378.32369.62763.0不同病區(qū)念珠菌對氟康唑的耐藥率(%)

〔ARTEMIS中國2001-2021〕ARTEMIS中國9年的數(shù)據(jù)顯示各科別離的白念珠菌均高度敏感，耐藥率≤1.2%，熱帶念珠菌耐藥率<4%近平滑念珠菌的耐藥率內(nèi)科(5.8%)略高于其他各科(0%～3.4%)光滑念珠菌的耐藥率ICU(18.8%)略高于其他各科(6.7%～15.1%)克柔念珠菌的耐藥率均高；相比較，內(nèi)科(77.1%)和血液/腫瘤科(78.3%)高于外科(69.6%)和ICU(63.0%).標(biāo)本氟康唑伏立康唑菌株數(shù)S%Ｒ％菌株數(shù)S%Ｒ％膽汁13692.62.912095.02.5血液73689.86.464394.94.2腦脊液16984.67.714698.60.7生殖道72489.65.464293.13.6下消化道184887.46.3165993.43.3下呼吸道1074991.25.0950495.32.6其他標(biāo)本88888.56.378696.22.2其他體液46192.25.639195.73.1皮膚軟組織25892.24.718996.32.6上消化道98294.52.588296.71.7尿道374984.89.0335689.76.1合計(jì)2069889.65.91831894.23.3不同標(biāo)本別離的酵母樣真菌對氟康唑和伏立康唑耐藥率比較〔ARTEMIS中國2001年-2021年〕以尿道標(biāo)本別離的菌株對氟康唑和伏立康唑的耐藥率較其他標(biāo)本別離株高*氟康唑2001-2021；伏立康唑2001-2021.OropharyngealCandidiasisC.albicansCatheter-relatedCandidiasisC.parapsilopsisC.albicansC.kruseiC.glabrataC.tropicalisHepatosplenicCandidiasisViatheportalcirculationSystemicCandidiasisDisseminationfromGItractC.albicansC.tropicalisC.kruseiC.glabrataC.albicans34.隱球菌病存在于空氣、鳥糞等，人自呼吸道吸入，免疫功能低下者致病肺部：病變輕,少數(shù)呈肉芽腫樣,X線浸潤性病變或粟粒腦膜炎：顱底病變者，1/3患者顱N累及〔視、動眼、外展〕，腦刺激征，顱N受損皮膚粘膜損害：10-15%丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫病原檢查：墨汁涂片陽性率早期≥85%〔透明厚壁〕，直接涂片易漏診.HighawarenessEarlyrecognition.DIAGNOSTICTESTSFORINVASIVECANDIDIASIS

culturehistologyantigenantibodyenolasemannanPCR1-3-?-D-glucanC-ReactiveProtein(CRP),procalcitonin(PCT),interleukin-6(IL-6)

specificityfrequencyofoccurrenceCOLONIZATIONINFECTION37.曲霉半乳甘露聚糖〔GM試驗(yàn)〕曲霉細(xì)胞壁上一種多聚糖抗原標(biāo)本：血清、腦脊、胸水、BALFFDA批準(zhǔn):用于造血干細(xì)胞移植受者和血液系統(tǒng)惡性疾病患者侵襲性曲霉病的診斷敏感性80.7％，特異性89.2％假陽性見于：新生兒或兒科患者、異體骨髓移植者、菌血癥者、自身抗體陽性者、使用PIP/TAZ、AM/CL者38.PerformanceofGMdetectioninpublishedstudiesspecificitysensitivity39.酵母菌、絲狀真菌細(xì)胞壁成分可檢測除隱球菌和接合菌以外的侵襲性真菌標(biāo)本：血液、BAL、CSF適用于血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者深部真菌病和真菌血癥的診斷敏感性67%～100%，特異性90％假陽性見于：輸注白蛋白或球蛋白、血液透析、輸注抗腫瘤的多糖類藥物、外科手術(shù)后早期、標(biāo)本接觸某些紗布等G試驗(yàn)并未在兒科和實(shí)體器官移植患者進(jìn)行評價1,3-D-葡聚糖〔G試驗(yàn)〕40.兩種試驗(yàn)敏感性、特異性相當(dāng)都可以在早期診斷侵襲性曲霉病，但是－D－葡聚糖可能出現(xiàn)更早兩者結(jié)合，可以互補(bǔ)彌補(bǔ)GM假陰性可能同樣在粒細(xì)胞缺乏患者用的多，其他患者有待研究半乳甘露聚糖(GM)與－D－葡聚糖的比較41.隱球菌莢膜抗原乳膠凝集試驗(yàn)特異性接近100%，敏感性約為95%與菌體計(jì)數(shù)具有平行性，對于預(yù)后判斷有幫助.隱球菌菌體計(jì)數(shù)與乳膠凝集實(shí)驗(yàn)滴度的比較腰穿時間coincidence.CTScansHalosignAircrescentsignKuhlman1987Chest92:95-99;Caillot2001JClinOncol19:253-944.影像學(xué)檢查本卷須知接合菌、鐮孢菌、賽多孢菌等血管侵襲性真菌感染和銅綠假單胞菌、諾卡菌也可表現(xiàn)為暈輪征和其他與侵襲性曲霉相似的影像學(xué)特征45.侵襲性真菌病修訂定義

EORTC/MSG46..確診ProveninvasivefungalinfectionsTissueBloodculturehistologycultureMycology48.擬診ProbableinvasivefungalinfetionsHostfactorClinicalfeaturesMycology++InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroup49.疑似Possibleinvasive

fungaldiseaseHostfactorClinicalfeatures+InvasiveFungalInfectionsCooperativeGroup50.修訂定義的缺乏之處修訂IFD定義是為了促進(jìn)臨床試驗(yàn)和流行病學(xué)研究修訂后的定義適用于免疫功能缺陷患者，并不適用于重癥監(jiān)護(hù)室中將有可能開展成為疑似和擬診IFD的危重患者不能滿足IFD的診斷標(biāo)準(zhǔn)并不意味著不存在IFD，只是無足夠的證據(jù)支持診斷這正是不能將本定義用于日常臨床實(shí)踐的最主要原因51.定義II-宿主因素宿主因素粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱>4日，經(jīng)廣譜抗菌藥治療無效GVHD激素>3周粒細(xì)胞缺乏激素>3周T細(xì)胞免疫抑制治療遺傳性嚴(yán)重免疫功能不全造血干細(xì)胞移植受者<36°C或>38°C先前真菌病AIDS免疫抑制藥物粒細(xì)胞缺乏>10日52.定義II–臨床特征Clinicalfeature下呼吸道感染鼻竇感染CNS感染慢性播散性念珠菌病不分主要次要標(biāo)準(zhǔn)播散性真菌感染53.定義II–臨床特征氣管支氣管炎支氣管鏡檢見氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、假膜、斑點(diǎn)、或結(jié)痂下呼吸道感染CT顯示以下特異性改變光暈征空氣新月征空洞54.定義II–臨床特征鼻竇感染影響學(xué)顯示鼻竇炎＋以下至少一項(xiàng):急性局部疼痛

(包括疼痛放射至眼)鼻部潰瘍,黑痂自鼻竇延伸穿越骨屏障，包括進(jìn)入眼眶55.定義II–臨床特征CNS感染至少以下一項(xiàng):-影像學(xué)局灶損害MRI或CT顯示腦膜增厚56.定義II–臨床特征慢性播散性念珠菌病肝和/或脾周邊、微小、靶樣膿腫

(牛眼征)57.定義II–真菌學(xué)真菌學(xué)血,BAL.CSF抗原陽性組織、吸取物、BAL或痰液培養(yǎng)霉陽性鼻竇吸取物霉陽性無菌組織或體液真菌陽性BAL.CSF或血G試驗(yàn)陽性PCRtodetectnucleicacidNotuntilaPCRsystemisdevelopedthathasbeenexternallyvalidatedforblood,tissue,orBALfluid58.抗真菌藥物多烯類兩性霉素B及含脂制劑制霉菌素脂質(zhì)體〔Liposomalnystatin〕吡咯類〔azole〕(三唑類,triazole〕氟康唑伊曲康唑伏立康唑泊沙康唑(Posaconazole)棘白菌素類〔Echinocandins〕卡泊芬凈米卡芬凈(Micafungin,)阿尼芬凈(Anidulafungin)5-FC59.ThreePatternsofAntifungalActivityDrugclassTimeCourseofActivityPharmacodynamicParameterKillingPAETypeMagnitudePolyeneCidalLongPeak/MIC4EchinocandinCidalLongPeak/MIC3TriazoleStaticLongAUC/MIC25FlucytosineStaticShortT>MIC25AndesD.AAC2003;47:1179-118660.氟康唑PK/PD與臨床療效CurrOpinInfectDis17:533–540.高劑量氟康唑治療白念珠菌感染患者的療效

一項(xiàng)使用氟康唑?qū)?0例患者采取不同劑量的對照研究結(jié)果10百分比(%)(n=30)(n=30)10.WolfgangGetal.JInfect1993;26:133-14620％.氟康唑不同劑量治療粘膜/侵襲性念珠菌感染臨床治愈率的比照88.PfallerM.A.ClinMicrobiologyReviews,2006:435-447預(yù)期成功率(%)當(dāng)MIC升高至16-32μg/ml時,可通過增加氟康唑用藥劑量獲得滿意臨床療效增加氟康唑劑量治療S-DD念珠菌感染可提高臨床有效率MIC=8μg/mLMIC=16μg/mLMIC=32μg/mL200mg組400mg組800mg組13根據(jù)三項(xiàng)侵入性念珠菌病的研究及一項(xiàng)粘膜感染的研究的匯總結(jié)果所作出的預(yù)測.不同給藥劑量與MIC的比值治療粘膜/侵襲性念珠菌病總體臨床治愈率研究結(jié)果顯示8有效率(%)8.PfallerM.A.ClinMicrobiologyReviews,2006:435-44736/6552/7753/62135/142123/125給藥劑量與MIC比值越大，臨床有效率越高劑量/MIC14三項(xiàng)侵入性念珠菌病的研究及一項(xiàng)粘膜感染的研究的匯總結(jié)果.治療策略治療免疫抑制0363738394041體溫培養(yǎng)+T組織+-7071421283542495663-140.1110粒缺時間粒細(xì)胞經(jīng)驗(yàn)治療疑似預(yù)防治療無目標(biāo)治療確診先發(fā)治療擬診65.治療策略-1預(yù)防性治療對尚無真菌感染的高危病人給予抗真菌藥，可減少侵襲性真菌感染并減少抗真菌藥的全身應(yīng)用，降低與真菌感染相關(guān)的病死率和某些粒缺和器官移植患者的總病死率藥物：氟康唑、伊曲康唑、兩性霉素B及含脂制劑、米卡芬凈、泊沙康唑66.What’stheindicationforprophylaxis?實(shí)體器官移植受者HSCT受者粒缺患者侵襲性念珠菌病高發(fā)的ICU中的高?；颊咔忠u性真菌病高發(fā)的嬰兒室，且新生兒出生體重<1000gClinicalInfectiousDiseases2021;48:503–3567.2021IDSA指南念珠菌病的推薦治療

預(yù)防性抗真菌治療

預(yù)防治療推薦實(shí)體器官移植易發(fā)生念珠菌病的肝臟移植(A-I)、胰腺移植(B-II)和小腸移植(B-III)高?；颊?，術(shù)后預(yù)防治療推薦(1)氟康唑200-400mg(3-6mg/kg)Qd至少7-14天(2)兩性霉素B脂質(zhì)體1–2mg/kgQd至少7-14天入住ICU的患者

在侵襲性念珠菌病發(fā)生率較高的成人ICU中，高危患者推薦使用

氟康唑400mg(6mg/kg)Qd進(jìn)行預(yù)防（B-I）化療引起的中性粒細(xì)胞減少(1)首選:

氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-I)

或泊沙康唑200mgTid(A-I)

或卡泊芬凈50mgQd(B-II)(2)備選:口服伊曲康唑200mgBid(A-I)

但和首選藥物相比，療效并無優(yōu)勢，而耐受性較差干細(xì)胞移植患者中性粒細(xì)胞減少階段

氟康唑400mg(6mg/kg)Qd(A-I)

或泊沙康唑200mgTid(A-I)

或米卡芬凈50mgQd(A-I).Prophylaxiswithfluconazoleincriticallyillpatientsreducesinvasivefungalinfectionsbyone-half.治療策略-2經(jīng)驗(yàn)治療臨床研究已證實(shí)，對粒缺發(fā)熱患者經(jīng)廣譜抗菌藥治療無效者采用AmB可減少真菌感染的發(fā)生率和病死率在經(jīng)驗(yàn)性治療中藥物的選擇不僅要考慮藥物確實(shí)切療效，更應(yīng)考慮藥物的平安性經(jīng)驗(yàn)治療可選用兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體〔AmBisome〕、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬凈70.非粒細(xì)胞缺乏患者疑為侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)治療對于存在侵襲性真菌病高危因素的危重患者，需要考慮經(jīng)驗(yàn)抗真菌治療。該類患者必須是除外其他原因的發(fā)熱，并且臨床、血清學(xué)標(biāo)志物和〔或〕無菌部位培養(yǎng)結(jié)果提示侵襲性念珠菌病〔B-III〕。71.Candidainfectionriskscore:the“sevillescore〞Candidaspeciescolonization≥3differentanatomicalsite+3<3differentanatomicalsite+2Oneheavysite(urine)+1Nocolonisation0Host-dependentfactorDurationofICUstay≥15days+17-15days0<7days-1APACHEII>15+1Parenteralnutrition+1Broad-spectrumantibioticsfor>7days+1Majorabdominalsurgeryorpancreatitis+1Haemodialysis/continutioushaemodiafiltration+1Multipleinstrumentation+1Steroids>500mgduringprevious15days+1Clinical

statusAsymptomatic-1Sepsis+1Severesepsis+4Septicshock+6Clinicalimprovementfollowingcatheterremove-1Highrisk:>12points:treatindividualisedIntermediaterisk:8-12points:individualdecisionLowrisk:8points:notreatment

Ascoreof>2.5willhelpintensivistsselectpatientswhowillbenefitfromearlyantifungaladministrationCritCareMed2006;34:730–73772.非粒細(xì)胞缺乏患者疑為侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)治療非粒細(xì)胞缺乏患者疑為念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)治療初始治療建議氟康唑首日〔800mg[12mg/kg]，繼以400mg[6mg/kg]〕、卡泊芬凈、米卡芬凈或阿尼芬凈〔B-III〕。對于病情比較嚴(yán)重，已使用吡咯類，或可能為光滑念珠菌或克柔念珠菌感染的患者，推薦使用棘白菌素類〔B-III〕。如果對上述抗真菌藥不能耐受或無法獲得上述抗真菌藥，可以選用AmB或LFAB(B-III)。73.粒細(xì)胞缺乏患者疑為侵襲性念珠菌病的經(jīng)驗(yàn)治療建議使用LFAB、卡泊芬凈〔A-I〕或伏立康唑〔B-I〕。氟康唑〔首日800mg[12mg/kg]，以后每日400mg[6mg/kg]〕或伊曲康唑也可選用〔B-I〕。AmB有效，但是比LFAB毒性更大〔A-I〕。如果患者先前接受過吡咯類治療，建議經(jīng)驗(yàn)治療不再選用吡咯類〔B-II〕。74.預(yù)防和經(jīng)驗(yàn)治療侵襲性念珠菌病的療效氟康唑經(jīng)驗(yàn)性治療中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者療效與兩性霉素B相當(dāng)6中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱患者隨機(jī)接受氟康唑或兩性霉素B治療研究(n=317)6.WinstonDJetal.AmJMed.2000;108(4);282-289.患者比例(%)P＝NS.目的：比較氟康唑(n=51例)和兩性霉素B/5FC(n=47例)治療惡性血液病粒缺發(fā)熱的有效性及耐受性療效:氟康唑組44/51(86.2%)，兩性霉素B＋5FC組37/47(78.8%)平安性：氟康唑組19.6%，兩性霉素B＋5FC組97.9%經(jīng)驗(yàn)治療

氟康唑vs兩性霉素B＋氟胞嘧啶SillingG,FegelerW,RoosN,EssinkM,BuchnerT.EarlyempiricantifungaltherapyofinfectionsinneutropenicpatientscomparingfluconazolewithamphotericinB/flucytosine.

Mycoses.1999;42Suppl2:101-4..早期治療侵襲性念珠菌感染可降低死亡率11.1％<12小時12-24小時24-48小時>48小時一項(xiàng)對念珠菌血流感染患者進(jìn)行的回憶性研究結(jié)果院內(nèi)死亡率(％)*自首次陽性血培養(yǎng)的血標(biāo)本采集后開始計(jì)時一項(xiàng)自2001年至2004年對157例念珠菌血流感染患者進(jìn)行的回憶性、隊(duì)列研究，比較分析開始抗真菌治療時間與患者死亡率的關(guān)系。4.MorrellMetal.AntimicrobAgentsChemother.2005;49:3640-3645.12*小時后平均死亡率為33.1%P=0.16977.早期使用氟康唑?可顯著降低患者死亡率12.GareyKW.etal.ClinInfectDis.2006;43:25–31.死亡率(%)P=0.0009采集血培養(yǎng)當(dāng)天*采集血培養(yǎng)后1天*采集血培養(yǎng)后2天*采集血培養(yǎng)后≥3天*一項(xiàng)4所醫(yī)學(xué)中心對230例念珠菌血癥患者進(jìn)行的回憶性隊(duì)列研究結(jié)果采集血培養(yǎng)后≥3天開始使用氟康唑抗真菌治療，患者死亡率高達(dá)41.4%41.4%*自首次陽性血培養(yǎng)的血標(biāo)本采集后開始計(jì)時自2002年1月至2005年1月，由美國4所醫(yī)學(xué)中心參加的回憶性隊(duì)列研究，分析230例念珠菌血癥患者開始氟康唑治療的時間與死亡率的關(guān)系。.EMPIRICALANTI-FUNGALTHERAPYTime-to-TreatmentandSurvivalinCandidaemia-relatedSepticShockKumarA.etal.UniversityofManitoba2006

.治療策略先發(fā)治療〔pre-emptivetherapy〕Preemptiveantifungaltherapyisalogicalextensionofempiricalantifungaltherapy,inthatitdefinesahigh-riskpatientpopulationonthebasisofmorethanpersistentfeverandneutropenia(i.e.,withasurrogatemarkerofinfection,suchasabnormalCTfindingsorapositiveresultofassayforAspergillusantigen).ClinInfectDis2021;46:327–6080.ClinicalInfectiousDiseases2021;46:886–981.先發(fā)治療重要意義在于盡可能降低經(jīng)驗(yàn)性治療所導(dǎo)致的抗真菌藥物的過度使用及其所致不良反響降低真菌耐藥的可能性降低醫(yī)療費(fèi)用可有效治療經(jīng)替代指標(biāo)診斷的深部真菌病患者82.PreemptiveFluconazoletoPreventSevereCandidiasisinSICUPatientsFluconazole800mgLD&400mg/dgivetohighriskcolonizedpatientsEvidenceofsubstantialcolonization&riskfactors478prospectiveand455inretrospectivecontrolSystemicmycologicalassessmentatadmissionandweeklyuntildischargeusingacolonizationindex*96patientswithaCCI>4receivedfluconazolePiarrouxetalCCM2004;32:2443-49P=0.03P<0.00183.治療策略-4目標(biāo)治療對已獲病原真菌的侵襲性真菌病患者，采用針對性抗真菌治療84.PappasPG,etal.ClinicalPracticeGuidelinesfortheManagementofCandidiasis:2021UpdatebytheIDSA.CinicalInfectiousDiseases2021;48:503-35..非中性粒細(xì)胞減少患者

念珠菌血癥的治療首選備選備注氟康唑首日800mg(12mg/kg)，此后每日400mg(6mg/kg)或棘白菌素類藥物(A-I)LFAmB每日3-5mg/kg或AmB每日0.5-1mg/kg或伏立康唑首日400mg(6mg/kg)bid，此后200mg(3mg/kg)bid(A-I)中重度感染以及近期使用過唑類藥物的患者，予以棘白菌素類藥物(A-III)。在患者首次血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、念珠菌血癥關(guān)頭和體征消失后繼續(xù)治療14天別離株可能對氟康唑敏感(如白色念珠菌)且臨床病情穩(wěn)定的患者，建議將棘白菌素類藥物換為氟康唑(A-II)光滑念珠菌首選棘白菌素類藥物(B-II)氟康唑或伏立康唑初始治療改善且血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰的患者繼續(xù)使用三唑類完成治療(B-III)別離菌株可能對氟康唑敏感(如白色念珠菌)且臨床病情穩(wěn)定者建議將LFAmB或AmB-d換為氟康唑(A-I)采用氟康唑治療近平滑念珠菌感染(B-III)無明顯轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥，在血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、相關(guān)病癥緩解后繼續(xù)治療2周(A-III)強(qiáng)烈建議撥除非中性粒細(xì)胞減少念珠菌血癥患者的靜脈內(nèi)導(dǎo)管(A-II).中性粒細(xì)胞減少患者

念珠菌血癥的治療首選備選備注棘白菌素類藥物或LFAmB每日3-5mg/kg(A-II)氟康唑首日800mg(12mg/kg)，此后400mg(6mg/kg)；或伏立康唑首日400mg(6mg/kg)bid，此后200mg(3mg/kg)bid(B-II)近期未使用唑類藥物且病情不太嚴(yán)重的患者，推薦使用氟康唑；若需覆蓋霉菌，推薦使用伏立康唑。建議撥除血管內(nèi)導(dǎo)管，但尚存在爭議病情不太嚴(yán)重且近期未使用三唑類藥物的患者氟康唑是一種合理的治療選擇(B-III)已接受氟康唑或伏立康唑初始治療，臨床病癥改善且血培養(yǎng)隨訪轉(zhuǎn)陰的患者繼續(xù)使用三唑類完成治療(B-III)氟康唑或LFAmB是近平滑念珠菌感染初始治療的首選藥物(B-III)無持續(xù)性真菌血癥及轉(zhuǎn)移性并發(fā)癥的念珠菌血癥，建議在患者血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰、相關(guān)病癥緩解及中性粒細(xì)胞恢復(fù)后繼續(xù)治療2周(A-III)應(yīng)考慮撥除靜脈內(nèi)內(nèi)導(dǎo)管(B-III).其它念珠菌病的治療意見(1)慢性播散性念珠菌?。翰∏榉€(wěn)定者，予以氟康唑；對重癥患者，予以LAmB或AmB-d(A-III)；當(dāng)患者病情穩(wěn)定后換用氟康唑(B-III)外陰陰道念珠菌病：單純性陰道炎予以局部用藥或氟康唑單劑(150mg)治療(A-I)新生兒念珠菌?。菏走xAmB-d或氟康唑，治療3周從呼吸道分泌物中別離出念珠菌：不建議治療(A-III)中樞神經(jīng)系統(tǒng)念珠菌?。菏走xLAmB，治療數(shù)周，繼以氟康唑(B-III)念珠菌性眼內(nèi)炎：首選AmB-d治療，或氟康唑(B-II)；對眼內(nèi)炎或玻璃體炎重癥患者采取手術(shù)治療(B-II)念珠菌性骨關(guān)節(jié)感染骨髓炎：首選氟康唑或LAmB，治療數(shù)周后繼以氟康唑治療6-12個月(B-III)化膿性關(guān)節(jié)炎：首選氟康唑或LAmB，治療數(shù)周，此后使用氟康唑直到療程結(jié)