強(qiáng)迫及相關(guān)障礙診療規(guī)范2023版第一節(jié)概述強(qiáng)迫及相關(guān)障礙的核心表現(xiàn)為強(qiáng)迫觀念或強(qiáng)迫行為，或兩者同時(shí)存在。強(qiáng)迫觀念（obsession）是指反復(fù)進(jìn)入頭腦中的、不需要的、闖入性的想法、懷疑、表象或沖動(dòng)?；颊叱ＵJ(rèn)為這些闖入性思維是不可理喻或過(guò)分的，不僅與自己的價(jià)值觀相違背，也令人痛苦，并試圖抵制它們。強(qiáng)迫行為（compulsion）是重復(fù)的行為或者心理活動(dòng)，繼發(fā)于強(qiáng)迫觀念，受其驅(qū)使而實(shí)施。強(qiáng)迫行為既可表現(xiàn)為某種可被覺(jué)察的外顯性行為（如檢查門(mén)是否鎖好），也可以表現(xiàn)為某種不被覺(jué)察的內(nèi)隱性心理活動(dòng)（如在心里重復(fù)某個(gè)特定的短語(yǔ)）。第二節(jié)強(qiáng)迫障礙強(qiáng)迫障礙（obsessivecompulsivedisorder）也稱強(qiáng)迫癥，平均發(fā)病年齡為19~35歲。56%-83%的強(qiáng)迫障礙至少共患一種其他精神障礙。它是一種多維度、多因素疾病，病前人格、遺傳風(fēng)險(xiǎn)、心理因素、環(huán)境因素都有影響。它也是致殘性較高的疾病，對(duì)婚姻、職業(yè)、情感、社會(huì)功能都有影響。2019年黃悅勤等報(bào)道，我國(guó)強(qiáng)迫障礙的年患病率為1.63%；世界范圍內(nèi)報(bào)道的強(qiáng)迫障礙終生患病率為0.8%~3.0%?！静∫颉繌?qiáng)迫障礙的病因復(fù)雜，可以明確的是強(qiáng)迫障礙發(fā)病的社會(huì)-心理-生物模式具有鮮明特征，獨(dú)立于其他任何精神疾病。遺傳研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)迫障礙呈家族遺傳性。強(qiáng)迫障礙的神經(jīng)生化研究主要圍繞5-軽色胺（5-HT）、多巴胺（DA）和谷氨酸（Glu）三個(gè)系統(tǒng)的假說(shuō)。其中，5-HT系統(tǒng)功能異常是強(qiáng)迫障礙發(fā)病機(jī)制中最為公認(rèn)的假說(shuō)之一。多種腦影像學(xué)研究技術(shù)已用于強(qiáng)迫障礙的病理機(jī)制相關(guān)研究，發(fā)現(xiàn)眶額皮層-紋狀體-丘腦環(huán)路，主要包括眶額皮層、前扣帶回、紋狀體和丘腦，近年來(lái)被發(fā)現(xiàn)與強(qiáng)迫障礙的病理生理機(jī)制密切相關(guān)。近期及遠(yuǎn)期的社會(huì)心理因素在強(qiáng)迫障礙的發(fā)病中也起了重要的作用，近期社會(huì)心理因素常常成為強(qiáng)迫障礙發(fā)病的扳機(jī)或促發(fā)因素，遠(yuǎn)期社會(huì)心理因素則成為患病的心理素質(zhì)和人格易感因素?！九R床表現(xiàn)】強(qiáng)迫障礙的臨床特點(diǎn)是以闖入性的和反復(fù)的想法、觀念、沖動(dòng)、意象（強(qiáng)迫思維）及重復(fù)的儀式/強(qiáng)迫行為來(lái)減輕內(nèi)心不安，而重復(fù)儀式性行為隨之得到負(fù)性強(qiáng)化的過(guò)程。這一過(guò)程既增加了強(qiáng)迫行為發(fā)生的概率，也增加了進(jìn)一步出現(xiàn)強(qiáng)迫思維的可能性。強(qiáng)迫障礙的兩個(gè)核心表現(xiàn)是：重復(fù)與糾纏。所謂重復(fù)，是患者花費(fèi)了大量時(shí)間和精力反復(fù)做一件事，而達(dá)成的效果與付出遠(yuǎn)遠(yuǎn)不成比例。所謂糾纏，是指同一個(gè)想法或者念頭在腦子里不斷出現(xiàn)，明知過(guò)分或者毫無(wú)必要，卻揮之不去。重復(fù)和糾纏最終造成患者產(chǎn)生強(qiáng)烈的心理痛苦，以及個(gè)人生活與工作能力的損害?！驹\斷與鑒別診斷】（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《國(guó)際疾病分類（第11版）》（ICD-11），強(qiáng)迫障礙的診斷需要符合以下標(biāo)準(zhǔn)：強(qiáng)迫障礙的特征是持續(xù)存在強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為，抑或兩者都有。強(qiáng)迫思維是指反復(fù)、持續(xù)、侵入性和不必要的想法、沖動(dòng)及意向，往往會(huì)引起焦慮。個(gè)體試圖忽略或壓抑強(qiáng)迫思維，或用強(qiáng)迫行為來(lái)中和他們。強(qiáng)迫行為是一種重復(fù)性行為，包括重復(fù)的精神活動(dòng)。個(gè)體感到重復(fù)行為和精神活動(dòng)是作為應(yīng)對(duì)強(qiáng)迫思維或根據(jù)必須嚴(yán)格執(zhí)行的規(guī)則，又或者是為了獲得一種“完整”感而被迫執(zhí)行的。確診強(qiáng)迫障礙要求強(qiáng)迫思維或強(qiáng)迫行為必須是耗時(shí)的（例如，每天消耗1小時(shí)以上），并導(dǎo)致個(gè)人、家庭、社交、學(xué)習(xí)、職業(yè)或其他重要方面的嚴(yán)重困擾或重大損害。（一）鑒別診斷精神分裂癥部分精神分裂癥患者存在強(qiáng)迫癥狀，鑒別診斷主要依靠患者的強(qiáng)迫癥狀是否與環(huán)境、現(xiàn)實(shí)保持一致，患者有無(wú)自知力、是否引起痛苦，以及患者有無(wú)精神分裂癥的其他精神病性癥狀。強(qiáng)迫型人格障礙強(qiáng)迫型人格障礙的強(qiáng)迫癥狀是自幼人格成長(zhǎng)形成，起病于青少年，社會(huì)功能保持良好。強(qiáng)迫障礙的臨床癥狀明顯，社會(huì)功能明顯受損。【治療】應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度和治療情況，決定適合患者的治療目標(biāo)：強(qiáng)迫障礙顯著減輕，社會(huì)功能基本恢復(fù)；癥狀減輕到對(duì)社會(huì)功能和生活質(zhì)量影響較??；對(duì)于難治性強(qiáng)迫障礙患者，應(yīng)最大限度減少癥狀的頻率和程度，盡可能讓患者接受帶著癥狀生活。讓患者愿意接受持續(xù)治療。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，選擇藥物治療、心理治療、物理治療或者聯(lián)合治療。藥物治療是強(qiáng)迫障礙的最主要治療方法之一?，F(xiàn)有研究證據(jù)支持強(qiáng)迫障礙一線治療藥物（選擇性5-務(wù)色胺再攝取抑制劑，SSRIs）的總體療效相似，但不同的患者可能對(duì)藥物的療效有較大的個(gè)體差異。選擇治療藥物時(shí)，應(yīng)考慮到患者的安全性、既往治療效果、對(duì)不良反應(yīng)的耐受性、潛在的藥物相互作用和當(dāng)前的共患軀體疾病。氯米帕明為傳統(tǒng)的三環(huán)類藥物，有薈萃分析提示氯米帕明的療效優(yōu)于SSRIs，但是優(yōu)效性微弱，潛在的心臟毒副反應(yīng)，包括QTc間期延長(zhǎng)、抗膽堿能不良反應(yīng)（包括口干、便秘、尿潴留和心動(dòng)過(guò)速），以及潛在的直立性低血壓、惡性綜合征和轉(zhuǎn)躁風(fēng)險(xiǎn)。聯(lián)合用藥增效治療方案：若足量、足療程的單藥治療方案療效欠佳，可以考慮聯(lián)合用藥增效治療方案。抗精神病藥單藥治療不作為強(qiáng)迫障礙的常規(guī)治療。SSRIs聯(lián)合非典型抗精神病藥可以增加療效，常用的有阿立哌哩（5~20mg/d）、奧氮平（2.5~10mg/d）、唾硫平（150~450mg/d）0心理治療主要包括暴露與反應(yīng)預(yù)防療法（exposurewithresponseprevention，ERP）、認(rèn)知治療、行為治療、精神動(dòng)力學(xué)治療等。暴露包括現(xiàn)實(shí)暴露和想象暴露。反應(yīng)預(yù)防是預(yù)防/阻止原來(lái)使用緩解焦慮、恐懼等情緒的反應(yīng)，包括回避、儀式化行為、儀式化思維等。認(rèn)知治療是通過(guò)改變患者不良認(rèn)知，從而有效阻斷這些不合理思維引發(fā)的痛苦情緒和行為，并通過(guò)反復(fù)地訓(xùn)練這種新的認(rèn)知圖式達(dá)到治療的目的。對(duì)于難治性強(qiáng)迫障礙患者，還可根據(jù)具體情況，選擇性采用改良電休克及經(jīng)顱磁刺激。神經(jīng)外科手術(shù)被視為治療強(qiáng)迫障礙的最后一個(gè)選擇，因其存在痙攣發(fā)作、感覺(jué)喪失等不良反應(yīng)，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。第三節(jié)其他相關(guān)障礙軀體變形障礙軀體變形障礙（bodydysmorphicdisor-der）是強(qiáng)迫相關(guān)障礙，臨床特征是患者對(duì)輕微的或自己想象的外表缺陷予以過(guò)度的關(guān)注，這種先占觀念給患者造成巨大痛苦第九章分離性障礙第九章分離性障礙和不同程度的社會(huì)功能損害。此類患者往往自知力不足，常會(huì)拒絕精神科診治。藥物和心理治療有一定療效，外科手術(shù)需進(jìn)一步驗(yàn)證。疑病癥疑病癥(hypochondriasis)是堅(jiān)信自己得了某種疾病，即形成有關(guān)患病的超價(jià)觀念，只采信甚至放大支持其推斷的證據(jù)，忽視、否認(rèn)相反的證據(jù)。藥物治療原則為對(duì)癥處理，長(zhǎng)期療效取決于治療過(guò)程中醫(yī)患的互動(dòng)。囤積障礙囤積障礙(hoardingdisorder)是以持續(xù)的難以丟棄物品為主要表現(xiàn)的精神障礙?；颊卟活櫸锲返膶?shí)際價(jià)值而將其攢在自己居住的地方，造成生活區(qū)域雜亂不堪，患者因此感到痛苦，卻無(wú)法控制。此類患者自知力不足且缺乏治療動(dòng)機(jī)，缺乏證據(jù)充分的有效治療方法。拔毛癖拔毛癖(trichotillomania)是以反復(fù)拔除自己或他人的毛發(fā)為主要表現(xiàn)的一種強(qiáng)迫相關(guān)障礙。患者常常因此導(dǎo)致斑禿或脫發(fā)，感到焦慮和痛苦，并影響正常的社會(huì)功能。藥物治療可以改善部分癥狀，合并行為治療，效果更佳。抓痕障礙抓痕障礙(skinpickingdisorder，SPD)患者常以反復(fù)搔抓皮膚而造成皮損，患者因此痛苦，并試圖停止搔抓。一般發(fā)生在獨(dú)處或僅有家人在場(chǎng)時(shí)，可以是無(wú)意識(shí)的行為。缺乏長(zhǎng)期隨訪研究，心理治療被認(rèn)為有效。推薦閱讀閆俊，李凌江，季建林，等.強(qiáng)迫障礙診療概要[J].中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2014，28(4)：308-320.STEINDJ，COSTADLC，LOCHNERC，etal.Obsessive-compulsivedis-order[J].NatRevDi