護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)范匯編一、生命征測(cè)量(一)測(cè)量體溫的目的1．判斷體溫有無(wú)異常。2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)。(二)體溫計(jì)的檢測(cè)方法將全部溫度計(jì)的水銀柱甩至35℃以下，于同一時(shí)間放入已測(cè)好的40℃以下的溫水內(nèi)，3分鐘后取出檢視。若體溫計(jì)之間刻度相差在0．2℃以上或水銀柱有裂隙者，不能再使用。合格體溫計(jì)用紗布擦干，放入容器內(nèi)備用。(三)體溫計(jì)的消毒保存方法每次用后在清潔的基礎(chǔ)上采用75％乙醇或500mg／I_．有效氯浸泡30分鐘后，沖凈、擦干備用。(四)短絀脈的測(cè)量與繪制方法1．測(cè)量方法：如發(fā)現(xiàn)有短絀脈應(yīng)由兩人同時(shí)測(cè)量，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，兩人同時(shí)開(kāi)始，測(cè)1分鐘。以分?jǐn)?shù)式記錄：心率／脈率。2．繪制方法：脈率以紅點(diǎn)表示，相鄰的脈搏用紅線相連。心率以紅圈表示，相鄰的心率也用紅線相連。在脈率和心率兩曲線之間用紅筆斜線填滿?！?五)測(cè)量血壓的目的1．判斷血壓有無(wú)異常。2．動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。3．協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、護(hù)理提供依據(jù)。(六)測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)1．測(cè)量前，應(yīng)檢查血壓及汞柱有無(wú)裂損，是否保持在“O”點(diǎn)處，橡膠管和輸氣球是否漏氣。2．袖帶寬度要符合規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，如使用的袖帶太窄，則要用較高的充氣壓力，才能阻止動(dòng)脈血流，測(cè)得的數(shù)值偏高；如袖帶過(guò)寬，大段血流受阻，增加血流阻力，使搏動(dòng)在達(dá)到袖帶下緣之前消失，測(cè)得的數(shù)值偏低。因此袖帶不宜過(guò)寬或過(guò)窄。小兒最適合的袖帶寬度是上臂長(zhǎng)度的1／2～2／3。3．為了免受血流重力作用的影響，在測(cè)量血壓時(shí)血壓計(jì)“0”點(diǎn)應(yīng)和肱動(dòng)脈、心臟處于同一水平。坐位時(shí)肱動(dòng)脈平第四肋軟骨；臥位時(shí)，與腋中線平。如果肢體過(guò)高，測(cè)出的血壓偏低；位置過(guò)低，則測(cè)得的血壓偏高。4．如發(fā)現(xiàn)血壓聽(tīng)不清或異常時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)，先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，使汞柱降至“0”點(diǎn)，稍停片刻，再進(jìn)行測(cè)量，直到聽(tīng)準(zhǔn)為止。否則連續(xù)加壓，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可使肢體循環(huán)受阻，患者感到不適，并影響測(cè)量數(shù)值。5．對(duì)要求密切觀察血壓的患者，應(yīng)盡量做到定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)，測(cè)得血壓值相對(duì)準(zhǔn)確，有利于病情的監(jiān)護(hù)。6．測(cè)量前應(yīng)使患者保持安靜，勞動(dòng)或情緒緊張者，應(yīng)休息20分鐘后再測(cè)。7．對(duì)偏癱患者，應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量。因患側(cè)血流障礙，不能反映機(jī)體血壓的真實(shí)情況。8．關(guān)于舒張壓的指標(biāo)，按世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一規(guī)定，以動(dòng)脈音消失為舒張壓。但目前多數(shù)仍以動(dòng)脈音變調(diào)為舒張壓讀數(shù)，當(dāng)變音和消失音有差異時(shí)，對(duì)危重患者，兩個(gè)讀數(shù)都應(yīng)記錄。9。防止血壓計(jì)本身造成的誤差，如水銀不足，則測(cè)出血壓可偏低。檢查的方法是充氣后，把水銀柱上升到頂部，關(guān)緊閥門(mén)，如水銀柱能保持在頂部，則表示水銀量己足。10．血壓計(jì)要定期進(jìn)行檢查，保持準(zhǔn)確性，應(yīng)平穩(wěn)放置，不可倒置；打氣不可過(guò)高過(guò)猛，以免水銀溢出。用后袖帶內(nèi)空氣要放盡、平卷，關(guān)閉水銀柱開(kāi)關(guān)，注意螺旋帽不要掉落，然后放于盒內(nèi)固定處，輕關(guān)盒蓋，避免玻璃管被壓碎。(七)下肢血壓的測(cè)量方法患者平臥或俯臥，袖帶應(yīng)寬大，纏于大腿下部，使其下緣在胭窩上3～5cm處，將聽(tīng)診器置于胭窩動(dòng)脈搏動(dòng)處。記錄時(shí)應(yīng)注明“下肢血壓”。二、鋪床法(一)鋪備用床的目的保持病房整潔，迎接新患者。要求：平整、舒適、安全、適用。(二)鋪備用床的注意事項(xiàng)1．患者進(jìn)餐或診療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。2．鋪床前檢查床的各部件是否完好無(wú)損。3．操作時(shí)應(yīng)用節(jié)力原理。4．各層床單鋪平拉緊，中縫對(duì)齊。5．鋪完床后，整理床單元及周?chē)h(huán)境。(三)鋪暫空床的目保持病房整潔，供新入院或暫離床活動(dòng)的患者使用。(四)鋪暫空床的注意事項(xiàng)1．患者進(jìn)餐或診療時(shí)應(yīng)暫停鋪床。2．操作時(shí)應(yīng)用節(jié)力原理。3．各層床單鋪平拉緊，中縫對(duì)齊。4．蓋被三折與床尾齊。(五)鋪麻醉床的目的1．便于接受和護(hù)理麻醉手術(shù)的患者。2．患者舒適、安全、預(yù)防并發(fā)癥。3．保持被褥不被污染。(六)鋪麻醉床的注意事項(xiàng)1．全部更換清潔床單。2．根據(jù)季節(jié)和室溫選擇適宜的蓋被。3．鋪床完畢，床單元消毒。4．根據(jù)病情，備齊用物。三、穿脫隔離衣穿脫隔離衣的注意事項(xiàng)1．隔離衣長(zhǎng)短合適，如有破洞應(yīng)補(bǔ)好，穿之前將一切用物備好，不可穿著隔離衣到清潔區(qū)取物。2．污染的手不可觸及內(nèi)面及衣領(lǐng)。3．隔離衣應(yīng)每日更換，如有潮濕或污染隨時(shí)更換。4．懸掛在半污染區(qū)的隔離衣清潔面朝外，在污染區(qū)應(yīng)將污染面朝外。5．已使用過(guò)的隔離衣，要弄清其清潔面和污染面，穿脫時(shí)不得相互碰撞。四、無(wú)菌技術(shù)基本操作(一)無(wú)菌技術(shù)的定義無(wú)菌技術(shù)是指在醫(yī)療、護(hù)理操作過(guò)程中，防止一切微生物侵入機(jī)體和防止無(wú)菌物品、無(wú)菌區(qū)域不被污染的技術(shù)。(二)戴無(wú)菌手套的目的在執(zhí)行某些無(wú)菌操作或接觸無(wú)菌物品時(shí)，須戴無(wú)菌手套，以確保無(wú)菌效果。(三)戴無(wú)菌手套的注意事項(xiàng)1．滑石粉不應(yīng)撒落在手套及無(wú)菌區(qū)。2．戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套的外面，而戴手套的手不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。3．戴手套后如發(fā)現(xiàn)有破洞或不慎污染，應(yīng)立即更換。4．操作始終在腰部以上或操作臺(tái)以上的視線范圍內(nèi)進(jìn)行。5．脫手套時(shí)，應(yīng)反轉(zhuǎn)脫下，不可強(qiáng)拉。(四)使用無(wú)菌持物鉗的注意事項(xiàng)1．無(wú)菌持物鉗只能用于夾取無(wú)菌物品，不可夾取未經(jīng)消毒、滅菌的物品；也不能夾取油紗，因粘于鉗端的油污可形成保護(hù)層，影響消毒液滲透而降低消毒效果。2．使用完畢立即放回消毒罐內(nèi)，并將鉗端打-開(kāi)下以便充分接觸消毒液。如需取遠(yuǎn)處物品，應(yīng)連同容器一起搬移，就地取出使用，防止持物鉗在空氣中暴露過(guò)久。3．取放無(wú)菌持物鉗時(shí)鉗端閉合，不可觸及溶液面以上部分或罐口邊緣。4．浸泡消毒的持物鉗取出后鉗端不可倒舉向上。(五)打開(kāi)無(wú)菌包的注意事項(xiàng)1．打開(kāi)無(wú)菌包時(shí)妥善處理系帶。2．開(kāi)包、關(guān)包時(shí)手不可觸及包布的內(nèi)面，操作時(shí)手臂勿跨越無(wú)菌面。3．如不慎污染包內(nèi)物品或無(wú)菌包被浸濕，需重新滅菌。(六)鋪無(wú)菌盤(pán)的目的無(wú)菌盤(pán)是將無(wú)菌巾鋪在潔凈、干燥的治療盤(pán)內(nèi)形成一無(wú)菌區(qū)，以供治療使用。(七)鋪無(wú)菌盤(pán)的注意事項(xiàng)1．鋪無(wú)菌盤(pán)的區(qū)域必須清潔、干燥、寬敞，無(wú)菌巾避免潮濕。2．查對(duì)無(wú)菌物品滅菌同期，查看指示膠帶是否變色，是否符合要求。3．央取、放置無(wú)菌物品時(shí)，手臂勿跨越無(wú)菌區(qū)。4．無(wú)菌巾上物品放置有序，取用方便。5．覆蓋無(wú)菌巾時(shí)注意邊緣對(duì)齊，無(wú)菌盤(pán)不宜放置過(guò)久，有效期不超過(guò)4小時(shí)。(八)無(wú)菌技術(shù)操作原則1．環(huán)境要清潔。進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。治療室每日用紫外線照射消毒1次。2．進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，衣帽穿戴要整潔。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩須遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。3．無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分別放置，無(wú)菌物品不可暴露在空氣中，必須存放于無(wú)菌包或無(wú)菌容器內(nèi)，無(wú)菌物品一經(jīng)使用后，必須再經(jīng)無(wú)菌處理后方可使用，從無(wú)菌容器中取出的物品，雖未使用，也不可放回?zé)o菌容器內(nèi)。4．無(wú)菌包應(yīng)注明無(wú)菌名稱(chēng)，消毒滅菌日期，．并按日期先后順序排放，以便取用，放在固定的地方。無(wú)菌包在未被污染的情況下，可保存7天，過(guò)期應(yīng)重新滅菌。5．取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗(鑷)。未經(jīng)消毒的物品不可觸及無(wú)菌物或跨越無(wú)菌區(qū)。6．進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，應(yīng)更換或重新滅菌。7．一套無(wú)菌物品，只能供一個(gè)病員使用，以免發(fā)生交叉感染。五、非同步電除顫術(shù)(一)非同步電除顫術(shù)的適應(yīng)癥適應(yīng)于心室顫動(dòng)和心室撲動(dòng)的患者。(二)非同步電除顫的注意事項(xiàng)1．放電時(shí)囑相關(guān)人員離床。2．注意電極板心尖部與心底部的標(biāo)識(shí)，放置正確位置，并與患者皮膚接觸良好。3．每次除顫后須對(duì)除顫效果進(jìn)行評(píng)估(轉(zhuǎn)為竇性心律，除顫有效)。4．用0．9％生理鹽水將電極板擦拭干凈，用75％酒精消毒。將儀器放回原位。充電備用。六、人工心肺復(fù)蘇術(shù)(一)人工心肺復(fù)蘇的定義心肺復(fù)蘇(CPR)是心肺復(fù)蘇技術(shù)的簡(jiǎn)稱(chēng)。即用心臟按壓或其他方法形成暫時(shí)的人工循環(huán)并恢復(fù)心臟自主搏動(dòng)和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復(fù)自主呼吸，達(dá)到恢復(fù)蘇醒和挽救生命的目的?，F(xiàn)代心肺復(fù)蘇技術(shù)包括基本生命支持(BLS)、高級(jí)生命支持(ALS)和持續(xù)生命支持(PLS)三部分。(二)人工心肺復(fù)蘇的目的當(dāng)患者呼吸停止、心臟停搏時(shí)，借助人工的方法，進(jìn)行人工呼吸和胸外心臟按壓以維持呼吸和循環(huán)功能。(三)胸外心臟按壓的注意事項(xiàng)1．按壓部位準(zhǔn)確，保證快速均勻而有力的按壓，按壓與放松時(shí)間相等。2．按壓頻率約100次／分，放松時(shí)手掌根部不離開(kāi)胸壁。3．按壓幅度：正常形體患者胸骨下陷4～5cm。4．按壓通氣比：?jiǎn)稳瞬僮鲿r(shí)除新生兒外所有年齡段均給予30：2的按壓通氣比。5．搶救過(guò)程中需更換操作者時(shí)，應(yīng)在5秒鐘內(nèi)完成交替，檢查、治療時(shí)，盡量縮短時(shí)間，一般不超過(guò)10秒。(四)胸外心臟按壓的有效指征1．捫及大動(dòng)脈搏動(dòng)，上肢收縮壓維持在60mmHg左右。2．已散大的瞳孔開(kāi)始縮小，角膜濕潤(rùn)。3．患者口唇粘膜、面色、皮膚逐漸紅潤(rùn)。4．昏迷變淺，可出現(xiàn)掙扎或反射。5．有呼吸改善或出現(xiàn)自主呼吸。6．可自行排尿。一7．心電圖波形改善。以上指標(biāo)并不同時(shí)出現(xiàn)，以前三項(xiàng)為常見(jiàn)。只要前1～2項(xiàng)有效指標(biāo)出現(xiàn)，心臟按壓就要堅(jiān)持下去。(五)心肺復(fù)蘇的并發(fā)癥1．消化道脹氣：由于過(guò)多的通氣量和快速氣流速率導(dǎo)致消化道脹氣。緩慢吹氣，減少吹氣量及氣道壓峰值水平，有助于減低食管內(nèi)壓，減少腸脹氣的發(fā)生。2．按壓損傷：常見(jiàn)有肋骨骨折、胸肋骨分離、氣胸、血胸、肺挫傷、肝脾破裂、脂肪栓塞等。3．吸入性肺炎：心肺復(fù)蘇期間可引起患者嘔吐誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。(六)新生兒復(fù)蘇的注意事項(xiàng)1．面罩正壓給氧時(shí)，面罩型號(hào)一定要正確，面罩過(guò)大可能損傷眼睛，過(guò)小則不能遮蓋口鼻。2．正壓給氧2分鐘以上者，需插胃管，避免氣體過(guò)多進(jìn)入胃內(nèi)，引起腹脹。3．吸入性肺炎：心肺復(fù)蘇期間，患兒仰臥位，可引起嘔吐誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。須隨時(shí)注意保持氣道通暢。七、氧氣吸入法(一)氧氣吸入適應(yīng)癥1．呼吸系統(tǒng)疾病影響肺活量。2．心臟功能不全，致使肺部充血而呼吸困難者。3．各種中毒引起的呼吸困難。4．昏迷患者。5．其他：嚴(yán)重貧血、休克、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或胎心不良者。(二)氧氣吸入注意事項(xiàng)1．注意用氧安全，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，切實(shí)做好四防(防震、防火、防油、放熱)。2．用氧過(guò)程應(yīng)仔細(xì)觀察患者反應(yīng)及缺氧糾正程度、有無(wú)二氧化碳潴留現(xiàn)象等。3．持續(xù)用氧者，鼻導(dǎo)管每日更換2次，并由另一鼻孔插入，及時(shí)清理鼻腔內(nèi)分泌物，保證用氧效果。4．調(diào)節(jié)流量時(shí)，須分離導(dǎo)管，以免操作失誤，大量氧氣突然沖入呼吸道損傷肺組織。5．筒裝氧氣不可全部用完，壓力降至5kg／cm2!時(shí)，勿繼續(xù)使用，以免灰塵進(jìn)入，充氣時(shí)發(fā)生爆炸。6．已用完的氧氣筒，應(yīng)懸掛“空”的標(biāo)志。避免急救時(shí)搬錯(cuò)影響使用。（三）氧氣吸入常用的方法：?jiǎn)蝹?cè)、雙側(cè)鼻導(dǎo)管法、口罩法、面罩法、氧氣枕法、氧氣帳法。八、吸痰法(一)吸痰的目的1.吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。2．防止肺部并發(fā)癥。（二）吸痰的注意事項(xiàng)1.使用前需檢查吸引器的效能是否良好，電源的電壓和吸引器的電壓是否相等，各連接是否正確，吸引管和排氣管應(yīng)分辨清楚。2.貯液瓶?jī)?nèi)吸出液不宜過(guò)滿，以不超過(guò)3／4為宜，及時(shí)傾倒，以以免液體吸入馬達(dá)內(nèi)損壞機(jī)器。3.電動(dòng)吸引器連續(xù)使用的時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，每次不超過(guò)2小時(shí)。4．嚴(yán)格無(wú)菌操作，治療盤(pán)中用物每日更換1次，吸痰管每次更換氣管切開(kāi)所用物品應(yīng)保持無(wú)菌。5.觀察患者病情變化、吸出物的性狀及口腔粘膜有無(wú)損傷。6．吸痰動(dòng)作應(yīng)輕、穩(wěn)，吸痰管不宜插入過(guò)深，以防引起劇烈咳嗽。7．顱底骨折患者禁止鼻腔吸痰。8．注意機(jī)器的保養(yǎng)。九、胃腸減壓術(shù)（一）胃腸減壓的目的1.利用負(fù)壓作用，將腸道內(nèi)積聚的氣體、液體吸出，以減輕胃腸道內(nèi)壓力。2．用于消化道及腹部手術(shù)，減輕胃腸脹氣，減輕疼痛，促進(jìn)吻合口愈合。3．通過(guò)對(duì)胃腸抽出液的判斷，可觀察病情，協(xié)助診斷。(二)胃腸減壓注意事項(xiàng)1.插管動(dòng)作要輕柔，以免損傷粘膜。2.插管過(guò)程中，如患者出現(xiàn)惡心、可以暫停片刻，囑患者深呼吸，緩解后再插入；插入不暢時(shí)，可以將胃管回抽后再小心插入；如發(fā)現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重新插入。3．胃腸減壓期間，觀察患者水、電解質(zhì)平衡情況及胃腸功能的恢復(fù)。（三）驗(yàn)證胃管在胃內(nèi)的方法1.胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出。2.置聽(tīng)診器于胃部，用注射器從胃管注入10ml空氣，聽(tīng)到氣過(guò)水聲。3．患者呼氣時(shí)，將胃管末端置于盛水的碗中，無(wú)氣泡溢出。十、鼻飼技術(shù)（一）鼻飼的目的為保證患者攝入足夠的熱能和蛋白質(zhì)等多種營(yíng)養(yǎng)以滿足其對(duì)營(yíng)養(yǎng)的需求，以利于早日康復(fù)。(二)鼻飼的適應(yīng)癥1．昏迷患者或不能經(jīng)口進(jìn)食者，如口腔疾患，口腔手術(shù)后。2．不能張口的患者，如破傷風(fēng)患者。3．早產(chǎn)兒、危重患者以及拒絕進(jìn)食者。(三)鼻飼的溫度、注入量、間隔時(shí)間鼻飼流質(zhì)的溫度38～40℃，一次注入量200ml，間隔時(shí)間不超過(guò)2小時(shí)。(四)昏迷患者插鼻飼管時(shí)的注意事項(xiàng)昏迷患者的吞咽和咳嗽反射消失，不能合作，插管前應(yīng)將患者的頭向后仰，當(dāng)插管至15cm時(shí)(相當(dāng)于會(huì)厭部)，以左手將患者頭部托起，使下頜靠近胸骨柄以增大咽喉部通道的弧度，便于管端沿后壁滑行，徐徐插入至預(yù)定長(zhǎng)度。十一、口腔護(hù)理(一)口腔護(hù)理的目的1．保持口腔清潔、濕潤(rùn)，清除口臭，促進(jìn)食欲。2．防止口腔感染及并發(fā)癥的發(fā)生，保持口腔正常功能。3．了解口腔粘膜和舌苔的變化及特殊的口腔氣味，提供病情的動(dòng)態(tài)信息。(二)口腔護(hù)理的適應(yīng)癥高熱、昏迷、危重、鼻飼、禁食、口腔疾患及生活不能自理和血液病患者。(三)口腔護(hù)理常用漱口液的選擇1．口腔厭氧菌感染及血液病患者可用1％～3％過(guò)氧化氫溶液。2．口腔因霉菌感染等所致pH值偏低的患者可選用1％～4％碳酸氫鈉溶液。3．革蘭氏陽(yáng)性及陰性菌混合感染者，選用O．02％呋喃西林溶液。4．綠膿桿菌感染者選用0．1％醋酸溶液。5．2％～3％硼酸溶液、等滲鹽水、復(fù)方硼砂溶液用于清潔口腔。(四)口腔護(hù)理的注意事項(xiàng)1．關(guān)愛(ài)患者，擦洗時(shí)動(dòng)作輕柔，邊操作邊與其溝通。對(duì)凝血功能差的患者，要防止碰傷粘膜及牙齦。如有活動(dòng)義齒應(yīng)協(xié)助取下，用冷水汗洗凈，暫時(shí)不用者可放在清水中浸泡備用。2．昏迷患者禁漱口，需用開(kāi)口器從臼齒處放入；擦洗口腔的棉球須夾緊，防止棉球遺留在口腔內(nèi)，操作前后要清數(shù)。3．長(zhǎng)期使用抗生素，注意觀察口腔粘膜有無(wú)霉菌感染。4．對(duì)傳染性患者用過(guò)的物品須嚴(yán)格消毒、滅菌。十二、電動(dòng)洗胃術(shù)(一)電動(dòng)洗胃的目的1．清除胃內(nèi)容物或其他有害物質(zhì)。2．減輕各種原因引起的胃粘膜水腫，減輕惡心、嘔吐癥狀，增加舒適感。3．為某些手術(shù)或檢查做準(zhǔn)備。(二)常用洗胃液及溫度溫開(kāi)水、溫鹽水、2％碳酸氫鈉溶液、0．1％～0．2％高錳酸鉀溶液等。洗胃液的溫度一般為37℃。(三)電動(dòng)洗胃的注意事項(xiàng)1．必須接妥地線，以防電擊危險(xiǎn)。2．使用過(guò)程中，保持吸引器通暢。3．嚴(yán)禁灌入過(guò)多的洗胃液，以免超過(guò)胃容量造成急性胃擴(kuò)張或嘔吐引起吸入性肺炎。4．操作結(jié)束，認(rèn)真清洗機(jī)器各部管道。5．控制臺(tái)不可倒置。十三、灌腸法(一)大量不保留灌腸的目的1．刺激腸蠕動(dòng)，軟化和清除糞便，排除腸內(nèi)積氣，減輕腹脹。2．清潔腸道，為做手術(shù)、檢查和分娩做準(zhǔn)備。3．稀釋和清除腸道內(nèi)有害物質(zhì)，減輕中毒。4．為高熱患者降溫。(二)大量不保留灌腸的注意事項(xiàng)1．灌腸中如有腹脹或便意時(shí)，囑其深呼吸，灌腸完畢，不要立即排便，要使液體保留5～10分鐘以上，盡量少暴露患者，防止著涼。2．掌握溶液的溫度、濃度、流速、壓力和溶液的量。傷寒患者灌腸，溶液不得超過(guò)50ml，壓力要低(液面不得超過(guò)肛門(mén)30cm)。3．如為降溫灌腸，可用28～32。C等滲鹽水。中暑患者可用4℃等滲鹽水，保留30分鐘后再排出，排便后30分鐘再測(cè)量體溫并做記錄。4．肝昏迷患者禁止用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。5．灌腸過(guò)程中隨時(shí)注意觀察病情，發(fā)現(xiàn)脈速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌氣急，應(yīng)立即停止灌腸，并和醫(yī)生聯(lián)系。(三)大量不保留灌腸的禁忌癥急腹癥、消化道出血、妊娠、嚴(yán)重心血管疾病。(四)保留灌腸的目的自肛門(mén)灌入藥物，保留在直腸或結(jié)腸內(nèi)，通過(guò)粘膜吸收達(dá)到治療目的。用于鎮(zhèn)靜、催眠及治療腸道感染。(五)保留灌腸常用溶液、液量、溫度1．鎮(zhèn)靜催眠：10％水合氯醛。2．腸道殺蟲(chóng)劑：2％的黃連素、0．5％～1％新霉素及其他抗生素。液量：小于200ml。溫度：39～4l℃。(六)保留灌腸的注意事項(xiàng)1．進(jìn)行保留灌腸前，充分了解灌腸目的及病變部位，以便掌握灌腸的臥位和插入肛門(mén)的深度。2．灌腸前，囑患者先排便，肛管宜細(xì)，插入深度正確。壓力宜低，利于灌入藥液保留至所需時(shí)間。3．肛門(mén)、直腸、結(jié)腸手術(shù)后排便失禁的患者不宜做保留灌腸。(七)先天性巨結(jié)腸清潔灌腸的目的1．清洗結(jié)腸，排出糞便，解除腹脹，增進(jìn)食欲。2．緩解結(jié)腸癥、減輕腸壁炎癥和水腫，改善血循環(huán)。3．清除結(jié)腸內(nèi)積存糞便、軟化糞便，有利于手術(shù)操作，防止術(shù)中糞便污染，減少術(shù)后并發(fā)癥。(八)先天性巨結(jié)腸清潔灌腸的注意事項(xiàng)1．灌腸過(guò)程中盡量減少暴露患兒肢體，防止受涼。2．嚴(yán)格掌握灌腸溶液的溫度、液量及速度，嬰幼兒控制灌腸液量尤為重要。注入液體時(shí)，嚴(yán)禁按揉患兒腹部。3．灌腸過(guò)程中及灌腸后，注意觀察病情，出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡、異?？摁[、腹脹或排出液為血性時(shí)，應(yīng)立即停止灌腸及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。4．灌腸液為等張生理鹽水，排出總量應(yīng)大于注入總量。5．選用軟硬粗細(xì)合適的肛管，插管、揉腹動(dòng)作應(yīng)輕柔，嚴(yán)密觀察，以防腸損傷。十四、肛管排氣法(一)肛管排氣的目的將肛管從肛門(mén)插入直腸以排除腸內(nèi)積氣。(二)肛管排氣如遇排氣不暢的處理在腹部按結(jié)腸的解剖部位做離心按摩或幫助患者轉(zhuǎn)換體位，以助氣排出。(三)肛管排氣的注意事項(xiàng)觀察排氣情況，保留肛管時(shí)間不宜超過(guò)20分鐘，必要時(shí)可隔幾小時(shí)后重復(fù)排氣。十五、女患者導(dǎo)尿術(shù)(一)導(dǎo)尿的目的1．收集不受污染的尿標(biāo)本，作細(xì)菌培養(yǎng)，以幫助診斷。2．為尿潴留患者放尿液，以解除痛苦。3．盆腔手術(shù)前導(dǎo)尿，排空膀胱，以免術(shù)中誤傷。4．會(huì)陰部手術(shù)不宜自行排尿，避免傷口感染。5．昏迷、小便失禁的患者，保留導(dǎo)尿管可保持局部干燥。6．泌尿生殖系統(tǒng)疾病手術(shù)后，為促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)及傷口愈合或手術(shù)后測(cè)定殘余尿。7．鑒別尿閉或尿潴留。(二)導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)1．用物必須嚴(yán)格消毒滅菌，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。2．為女患者導(dǎo)尿，如誤插入陰道，應(yīng)更換導(dǎo)尿管。應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私，向其解釋?zhuān)⒔o予遮擋。3．選擇光滑、粗細(xì)適宜的導(dǎo)尿管，插管動(dòng)作要輕、慢，以免損傷尿道粘膜。4．尿潴留患者膀胱高度膨脹，身體極度衰竭時(shí)，每次放尿量不應(yīng)超過(guò)1000ml，以防腹壓突然降低，發(fā)生虛脫或膀胱粘膜充血。(三)留置導(dǎo)尿的注意事項(xiàng)1．及時(shí)傾倒尿液，倒尿時(shí)引流管不可高于恥骨聯(lián)合，以防尿液逆流而感染，每次記錄尿量，每日更換無(wú)菌引流管和貯尿管瓶或集尿袋。2．每日定時(shí)用洗必泰棉球消毒尿道外口及其周?chē)?次，以保持清潔，防止感染。3．每5～7天更換導(dǎo)尿管1次，以防逆行感染或管內(nèi)的尿鹽沉積，阻塞管腔。并酌情留取尿標(biāo)本做常規(guī)檢查，如有感染及時(shí)治療。4．長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的患者，容易產(chǎn)生泌尿道結(jié)石或感染，應(yīng)鼓勵(lì)患者經(jīng)常更換體位和多飲水，以利排尿，避免形成結(jié)石，如發(fā)現(xiàn)渾濁、沉淀或有結(jié)晶，應(yīng)行膀胱沖洗。5．必須保持引流管通暢，防止受壓、扭曲、拖出。引流管末端不可接觸尿液面，及時(shí)觀察尿液有無(wú)異常，每周做尿液檢查。6．長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管引流尿液者，膀胱因無(wú)尿充盈而攣縮，在拔管前應(yīng)做間歇性引流，定時(shí)夾管和開(kāi)放，以利訓(xùn)練膀胱的反射功能。7．患者離床活動(dòng)時(shí)，用膠布將導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端固定在大腿上，以防尿管脫出。集尿袋不得超過(guò)膀胱高度。十六、酒精擦浴酒精擦浴的注意事項(xiàng)1．酒精的溫度接近體溫，避免過(guò)冷的刺激使大腦皮層更加興奮，進(jìn)一步促使橫紋肌收縮，致使體溫繼續(xù)上升。2．擦浴時(shí)以拍拭進(jìn)行，不宜摩擦方式，因摩擦發(fā)熱，同時(shí)摩擦增加患者皮膚疼痛。3．拍拭腋下、腹股溝、胭窩等大血管處時(shí)，應(yīng)稍用力并適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間，以利散熱。4．擦浴中注意患者全身情況，如發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、脈搏或呼吸異常時(shí)，停止擦浴，立即通知醫(yī)生。5．禁止拍拭胸前區(qū)、腹部、頸后，這些部位對(duì)冷刺激較敏感，易引起不良反應(yīng)。6．擦浴后30分鐘測(cè)量體溫并記錄，體溫降至39℃以下，應(yīng)取下頭部冰袋。十七、壓瘡預(yù)防(一)壓瘡預(yù)防的目的使臥床患者皮膚清潔、舒適，促進(jìn)血液循環(huán)，增強(qiáng)皮膚排泄功能，預(yù)防皮膚感染和壓瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。(二)壓瘡預(yù)防的注意事項(xiàng)1．勿過(guò)多暴露患者，需要時(shí)應(yīng)關(guān)閉門(mén)窗，避免受涼。2．對(duì)不同的部位采取不同的手法，手法要正確，用力要均勻、適當(dāng)，以達(dá)到促進(jìn)血液循環(huán)的目的。3．觀察病情及局部受壓情況。(三)壓瘡的預(yù)防措施主要在于消除壓瘡發(fā)生的原因。要求做到六勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換。交接班時(shí)嚴(yán)格細(xì)致地交接護(hù)理措施。1．避免局部長(zhǎng)期受壓：鼓勵(lì)或協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位，使骨隆突部位減輕壓迫。翻身時(shí)間視病情而定，一般每2小時(shí)翻身1次，最長(zhǎng)不超過(guò)4小時(shí)，必要時(shí)每小時(shí)翻身1次。建立床頭翻身記錄卡。翻身時(shí)，應(yīng)避免拖、拉、推的動(dòng)作，以防擦破皮膚。對(duì)骨隆突處和身體空隙處墊海綿墊或海綿褥、橡膠氣墊、棉圈等。對(duì)使用石膏、夾板牽引的患者，襯墊應(yīng)松軟適度。2．避免局部刺激：床鋪保持清潔、干燥、平整、無(wú)渣屑。傷口有分泌物，要及時(shí)更換敷料；有大小便失禁、嘔吐物及出汗等情況應(yīng)及時(shí)擦洗干凈。不可使用脫瓷的便盆。3．促進(jìn)血液循環(huán)：對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者要經(jīng)常用溫水擦背或局部按摩，定期用50％酒精或紅花酒按摩全背部及受壓處，以促進(jìn)血液循環(huán)。4．增加營(yíng)養(yǎng)，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況。十八、超聲霧化吸入法(一)超聲霧化吸入的目的1．藥液直接作用于局部粘膜，用于消炎祛痰、稀釋痰液、濕化氣道、減輕咳嗽。2．解除支氣管痙攣，改善通氣功能。3．預(yù)防呼吸道感染。4．應(yīng)用抗癌藥物治療肺癌。(二)超聲霧化吸入的注意事項(xiàng)。1．使用霧化器前檢查各部分有無(wú)松動(dòng)、脫落等異常，注意儀器保養(yǎng)。2．保護(hù)水槽底部的晶體換能器和霧化罐底部的超聲膜，以防損壞。3．水槽和霧化管內(nèi)切忌加熱水，使用中水溫超過(guò)60℃應(yīng)停機(jī)換冷蒸餾水。4．水槽內(nèi)無(wú)足夠的冷水及霧化罐內(nèi)無(wú)液體的情況下不能開(kāi)機(jī)。5．水槽內(nèi)的蒸餾水要適量，太少則霧氣不足，太多則溢出容器，損壞容器。6．患者胸前圍治療巾，以免噴濕衣服。7．治療鼻腔疾病患者用鼻呼吸，治療咽、喉或下呼吸道疾病患者用口呼吸。氣管切開(kāi)者，對(duì)準(zhǔn)氣管套管自然呼吸。十九、靜脈輸液法(一)密閉式靜脈輸液的目的1．輸入液體和藥物以達(dá)解毒、治療和控制感染的目的。2．補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分，維持和調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)及酸堿平衡。3．補(bǔ)充體液，糾正血容量不足，改善微循環(huán)，回升血壓。4．輸入脫水劑，降低顱內(nèi)壓，減輕或消除腹水及組織水腫。(二)密閉式靜脈輸液的注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作及查對(duì)制度。2．注意藥物配伍禁忌，刺激性強(qiáng)及特殊藥物應(yīng)在穿刺成功后再加入液體內(nèi)。3．根據(jù)病情需要和治療原則，應(yīng)有計(jì)劃地安排輸液順序，使盡快達(dá)到治療效果。4．長(zhǎng)期輸液者，注意保護(hù)和使用靜脈，一般從遠(yuǎn)端小靜脈開(kāi)始(搶救情況例外)。5．對(duì)小兒及昏迷等不合作患者應(yīng)選擇適當(dāng)血管，局部肢體須用夾板固定。6．輸液過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視嚴(yán)密觀察輸液情況，如滴速是否適宜，有無(wú)滲出或針頭脫出，局部是否疼痛、腫脹等，如有上述情況須及時(shí)處理。7．輸液前要排盡空氣，輸液過(guò)程中及時(shí)更換或添加液體，以免空氣進(jìn)入靜脈形成栓塞。8．連續(xù)24小時(shí)以上輸液者，須每天更換輸液管。(三)常見(jiàn)輸液反應(yīng)的防治1．發(fā)熱發(fā)應(yīng)的防治：1．1．輸液前仔細(xì)檢查藥液質(zhì)量、輸液器包裝、滅菌閂期、有效期，嚴(yán)格無(wú)菌操作，反應(yīng)輕者應(yīng)減慢滴速或停止輸液，并通知醫(yī)生。1．2．輸液用具作好去除致熱源的處理。1．3．對(duì)高熱患者給予物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給抗過(guò)敏藥物或激素治療。1．4．保留剩余溶液和輸液管送檢，做細(xì)菌培養(yǎng)，查找反應(yīng)原因。2．肺水腫的防治：2．1．輸液過(guò)程中注意滴速不宜過(guò)快，液量不宜過(guò)多，特別對(duì)心臟病、老年及兒童患者尤其加以注意。2．2．如發(fā)現(xiàn)有急性肺水腫癥狀，立即使患者端坐，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。2．3．加壓給氧，可使肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管漏出液的產(chǎn)生。用20％～30％酒精濕化后吸人。2．4．按醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑和擴(kuò)血管藥物及強(qiáng)心藥。2．5．必要時(shí)，進(jìn)行四肢輪扎，以阻斷靜脈回流，減少靜脈回心血量。2．6．安慰患者，減輕或解除患者的緊張情緒。t3．靜脈炎的防治：3．1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，對(duì)血管有刺激性的藥物應(yīng)充分稀釋?xiě)?yīng)用，防止藥物滲出血管外，有計(jì)劃地更換注射部位，以保護(hù)靜脈。3．2．患肢抬高并制動(dòng)，局部用95％酒精或50％硫酸鎂濕熱敷。3．3．理療。3．4．如合并感染，根據(jù)醫(yī)囑給抗生素治療?！?．5．中藥治療，將如意金黃散加醋調(diào)成糊狀，局部外敷，每日2次，可止痛、消腫。4．空氣栓塞的防治：4．1．立即停止輸液，置患者左側(cè)臥位和頭低足高位。4．2．吸氧。4．3．加壓輸液或輸血時(shí)嚴(yán)密觀察，不得離開(kāi)患者。4．4．輸液完畢及時(shí)拔針。(四)常見(jiàn)液體不滴的處理方法1．針頭滑出血管外：液體注入皮下組織，局部腫j}長(zhǎng)并有疼痛，應(yīng)另選血管重新穿刺。2．針頭斜面緊貼血管壁：應(yīng)調(diào)整針頭位置，或適當(dāng)變換肢體位置，直到點(diǎn)滴通暢為止。3．針頭阻塞：用一手捏住滴管下端輸液管，另一手輕輕擠壓靠近針頭的輸液管，若感覺(jué)有阻力，松手后無(wú)回血，則表示針頭已被阻塞，應(yīng)更換針頭另選靜脈穿刺。4．壓力過(guò)低：由于患者周?chē)h(huán)不良或輸液瓶位置過(guò)低所致，可適當(dāng)抬高輸液瓶。5．靜脈痙攣：由于穿刺肢體暴露在冷環(huán)境中時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或輸人的液體溫度過(guò)低所致，局部熱敷可緩解痙攣。(五)小兒頭皮針靜脈輸液的注意事項(xiàng)1．輸液時(shí)進(jìn)行必要的有效溝通，取得小兒合作，不合作者給予適當(dāng)約束。2．注意藥物的配伍禁忌，刺激性強(qiáng)及特殊藥物，應(yīng)確認(rèn)針頭在靜脈內(nèi)時(shí)再加藥。3．嚴(yán)格掌握輸液速度，以防發(fā)生循環(huán)負(fù)荷加重。4．危重患兒頭皮穿刺時(shí)應(yīng)密切觀察病情變化。5．輸液過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察輸液是否滲出或堵塞、脫管，局部皮膚有無(wú)紅腫、疼痛，有無(wú)輸液反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。6．需長(zhǎng)期輸液者要保護(hù)靜脈，可使用靜脈留置針，或從小靜脈遠(yuǎn)端開(kāi)始穿刺。(六)靜脈留置針的目的1．減輕患者痛苦，保護(hù)血管。2．合理用藥、提高療效。3．保持靜脈管道的通暢，便于搶救。(七)靜脈留置針輸液的注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。，2．固定要牢固，注意保持穿刺部位清潔、干燥。3．注意保護(hù)有留置針的肢體，在不進(jìn)行輸液時(shí)盡量避免肢體下垂姿勢(shì)，以免因重力作用造成回血堵塞血管。’4．每次輸液前后，注意觀察穿刺部位變化及患者主訴，若穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等異常情況，及時(shí)拔出導(dǎo)管，給予處理。5．更換穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇對(duì)側(cè)肢體或不同靜脈。6．及時(shí)做好記錄。二十、間接密閉式靜脈輸血法(一)輸血的目的1．補(bǔ)充血容量，增加心排血量，提高血壓，促進(jìn)血液循環(huán)。用于失血、失液引起的血容量減少或休克。2．增加血紅蛋白，促進(jìn)攜氧功能。用于糾正貧血。3．供給各種凝血因子，有助于止血。用于治療凝血功能障礙。4．增加白蛋白，用于糾正低蛋白血癥，維持膠體滲透壓，減輕組織滲出和水腫。(二)常見(jiàn)輸血反應(yīng)及原因1．發(fā)熱反應(yīng)：1．1．輸入致熱物質(zhì)，如無(wú)菌操作不嚴(yán)格或保養(yǎng)液輸血用具被致熱源污染等。1．2．多次接受輸血的患者，血液中產(chǎn)生白細(xì)胞抗體和血小板抗體，再次輸血時(shí)對(duì)所輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱反應(yīng)。2．過(guò)敏反應(yīng)：2．1．輸入血液中含有的致敏物質(zhì)，供血人在供血前使用過(guò)可致過(guò)敏的藥物和食物。2．2．患者系過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)血液中的異體蛋白質(zhì)過(guò)敏，或供血者的變態(tài)反應(yīng)性抗體隨血液傳給受血者與相應(yīng)的抗原接觸，亦可發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。2．3．多次輸血的患者，可產(chǎn)生過(guò)敏性抗體，再次輸血時(shí)，抗原與抗體相結(jié)合而發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)。3．溶血反應(yīng)：3．1．輸入異型血，供血者和受血者血型不符而造成血管內(nèi)溶血，輸入10～20ml血液，即會(huì)出現(xiàn)癥狀。3．2．輸血前細(xì)胞被破壞溶解，如血液貯存過(guò)久。保存溫度過(guò)高，血液震蕩過(guò)劇，血液內(nèi)加入低滲或高滲溶液及受細(xì)菌污染等，致使血液中紅細(xì)胞大量被破壞溶解。3．3．Rh因子所致溶血。人類(lèi)紅細(xì)胞除含有A、B凝集原外，還有另一種凝集原。我國(guó)99％的人為Rh陽(yáng)性，Rh陰性者輸入Rh陽(yáng)性血液后，在其血清中可出現(xiàn)抗Rh陽(yáng)性抗體，再次輸入Rh陽(yáng)性血液，即可產(chǎn)生溶血反應(yīng)。4．心臟負(fù)荷過(guò)重反應(yīng)：由于輸血速度過(guò)快，在短時(shí)間內(nèi)輸入過(guò)多的血液，使循環(huán)血容量急劇增加，致使心臟負(fù)荷過(guò)重，而引起左心衰竭、肺水腫。5．大量輸血后反應(yīng)：長(zhǎng)期反復(fù)輸血或短時(shí)間內(nèi)輸入血液量較多，由于庫(kù)血中血小板已基本被破壞，凝血因子減少，又因隨之輸入大量枸櫞酸鈉，在肝、腎功能不良、休克、低溫等情況下可致枸櫞酸鈉在血液內(nèi)積蓄，與血液內(nèi)游離的鈣離子結(jié)合而使血鈣降低、導(dǎo)致凝血功能障礙，毛細(xì)血管張力減低，血管收縮不良和心肌收縮無(wú)力等。(三)輸血的注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格查對(duì)并執(zhí)行無(wú)菌操作，以杜絕差錯(cuò)事故。2．輸血時(shí)必須兩人核對(duì)無(wú)誤后方可輸入。3．輸入兩瓶(袋)以上血液時(shí)，兩瓶(袋)之間必須輸入適量等滲鹽水，以免發(fā)生反應(yīng)。4．如用庫(kù)血，必須認(rèn)真檢查庫(kù)血的質(zhì)量。5．輸入血液內(nèi)不得隨意加入酸性或堿性藥物、高滲或低滲溶液，嚴(yán)防溶血。6．輸血過(guò)程中，及時(shí)觀察患者反應(yīng)，聽(tīng)取患者主訴，密切觀察局部有無(wú)隆起、疼痛、有無(wú)輸血反應(yīng)和并發(fā)癥；一旦發(fā)現(xiàn)要立即通知醫(yī)生，給予相應(yīng)的護(hù)理措施，保留采血和輸血器，以備檢驗(yàn)分析和查找原因。二十一、肌肉注射法(一)肌肉注射的目的1．不宜或不能做靜脈注射及口服的藥物，又須迅速發(fā)生藥效時(shí)。2．注射刺激性較強(qiáng)，而且藥量較多的藥物，不易行皮下注射，如硫酸鎂注射液。3．嚴(yán)重浮腫患者，皮下注射不易吸收時(shí)可做肌肉注射。(二)肌肉注射的注意事項(xiàng)1．切勿把針梗全部刺入，以防從根部折斷。2．須長(zhǎng)期做肌肉注射的患者，注射部位應(yīng)交替更換，并用細(xì)長(zhǎng)針頭，可避免或減少硬結(jié)的發(fā)生。3．需兩種藥物同時(shí)注射時(shí)，注意配伍禁忌。4．兩歲以下嬰幼兒不宜選用臀大肌肉注射射，以免損傷坐骨神經(jīng)。可選用臀中肌、臀小肌處注射。(三)肌肉注射的常用部位臀大肌、臀中肌、臀小肌，其次是上臂三角肌和股外側(cè)肌。(四)選擇臀大肌、臀中肌、臀小肌部位注射定位法1．臀大肌肉注射射部位定位法1．1．十字定位法：從臀裂頂點(diǎn)向左或向右劃一水平線，再?gòu)镊募罡咛幭蛳乱淮咕€，外上l／4處為注射區(qū)，避開(kāi)內(nèi)角。1．2．連線法：取髂前上棘與尾骨連線的外上l／3處或髂后上棘與大轉(zhuǎn)子連線的中上1／3段的外上方，為安全注射區(qū)。2．臀中肌、臀小肌的注射定位法髂前上棘外側(cè)5cm處(三橫指，小兒以自己手指寬度為標(biāo)準(zhǔn))為注射區(qū)。二十二、皮內(nèi)注射法(一)皮內(nèi)注射的目的1．藥物過(guò)敏試驗(yàn)。2．預(yù)防注射。(二)皮內(nèi)注射的部位1．前臂掌側(cè)下端，因該處皮膚較薄易于注射，且此處皮膚色澤較淺，如有局部反應(yīng)易于辨認(rèn)。2．三角肌下緣，預(yù)防接種常選此處。3．需要局麻的部位，先皮內(nèi)注入麻醉藥，成一皮丘，然后再進(jìn)行局麻。(三)皮內(nèi)注射的注意事項(xiàng)．1．操作熟練，皮試劑量準(zhǔn)確，一次注射成功。2．忌用碘酊消毒皮膚，以免因脫碘不徹底，影響對(duì)局部反應(yīng)的觀察。3．消毒皮膚勿用力涂擦，進(jìn)針勿過(guò)深，拔針后局部不可按壓，以免影響試驗(yàn)結(jié)果。4．試驗(yàn)結(jié)果可疑陽(yáng)性者，需做生理鹽水對(duì)照，確為陽(yáng)性者應(yīng)做好標(biāo)記，并通知醫(yī)生及患者。5．為防止遲緩反應(yīng)，須繼續(xù)觀察5～10分鐘，并在注射藥物前再次詢(xún)問(wèn)患者的反應(yīng)，觀察有無(wú)過(guò)敏現(xiàn)象。6．各種皮試液必須稀釋配制，劑量要準(zhǔn)確無(wú)誤。(四)青霉素試驗(yàn)液的含量及結(jié)果判斷1．含量：青霉素試驗(yàn)液0．1m1含50單位。2．結(jié)果判斷：陰性：皮丘無(wú)改變，周?chē)患t腫，無(wú)自覺(jué)癥狀；陽(yáng)性：局部皮丘隆起，并出現(xiàn)紅暈硬塊，直徑大于1cm，或紅暈周?chē)袀巫悖植堪W感，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)過(guò)敏性休克。(五)青霉素過(guò)敏性休克的搶救1．立即停藥，使患者平臥，就地?fù)尵取?．即刻皮下注射0．1％的鹽酸腎上腺素0．5～lml，患兒酌減。如癥狀不緩解可間隔30分鐘后再皮下或靜脈注射0．5ml，直至脫離危險(xiǎn)期。如發(fā)生心跳驟停，立即行胸外心臟按壓。3．給氧氣吸人，改善缺氧癥狀。呼吸受抑制時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，并肌內(nèi)注射尼可剎米或山梗菜堿等呼吸興奮劑。喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即做好準(zhǔn)備，配合施行氣管切開(kāi)。4．根據(jù)醫(yī)囑立即給予氫化考地松200mg或地塞米松5～lOmg加入50％葡萄液40ml靜脈注射或5％～10％葡萄糖250ml靜脈滴注。并根據(jù)病情給予血管活性藥物如多巴胺、阿拉明等。5．糾正酸中毒和抗組胺類(lèi)藥物按醫(yī)囑應(yīng)用。6．密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其他臨床變化。注意保暖，做好病情動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄，患者未脫離危險(xiǎn)期不宜搬動(dòng)。二十三、小兒股靜脈采血法(一)小兒股靜脈穿刺部位股靜脈穿刺部位位于腹股溝中l(wèi)／3與內(nèi)l／3交界處，股動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)內(nèi)側(cè)0．3～0．5cm處。(二)小兒股靜脈穿刺的注意事項(xiàng)1．根據(jù)小兒的年齡，給予恰當(dāng)?shù)恼Z(yǔ)言溝通并妥善固定。2．壓迫止血時(shí)應(yīng)注意觀察小兒穿刺側(cè)肢體的血液循環(huán)，力量適中，不要阻斷血流。3．有出血傾向的小兒采血時(shí)壓迫時(shí)間要延長(zhǎng)，防止血腫形成。4．嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程，抽血后按要求及時(shí)送檢。5．若抽出血液為鮮紅色，表明誤入動(dòng)脈，應(yīng)立即拔出針頭，用無(wú)菌棉球緊壓穿刺處5～10分鐘，直至無(wú)出血為止。二十四、動(dòng)脈血標(biāo)本采集法(一)動(dòng)脈血標(biāo)本采集的目的1．動(dòng)脈血?dú)夥治觥?．采血做細(xì)菌培養(yǎng)。(二)動(dòng)脈血標(biāo)本采集的注意事項(xiàng)1．消毒面積應(yīng)較靜脈穿刺大，嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。2．穿刺部位應(yīng)壓迫止血至不出血為止。3．若飲熱水、洗澡、運(yùn)動(dòng)，需休息30分鐘后再取血，避免影響結(jié)果。4．做血?dú)夥治鰰r(shí)注射器內(nèi)勿有空氣。5．有出血傾向者慎做。二十五、小兒經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)護(hù)理技術(shù)(一)PICC置管后護(hù)理1．保證進(jìn)針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后第1個(gè)24小時(shí)更換1次敷料，以后3天更換1次，敷料污染及時(shí)更換，注意無(wú)菌操作。2．更換敷料時(shí)，注意不要損傷導(dǎo)管。取敷料時(shí)，應(yīng)順導(dǎo)管方向往上取，以免拔出導(dǎo)管。敷料固定要牢固，避免導(dǎo)管滑脫。3．肝素帽或無(wú)菌正壓接頭每周更換1～2次。4．穿刺側(cè)肢體不能劇烈活動(dòng)。5．保持管道通暢，定時(shí)檢查流速及導(dǎo)管連接口是否安全，輸液畢，用稀釋肝素液正壓封管。6．靜脈推藥時(shí)，壓力不可過(guò)高，速度不可過(guò)快，以免管內(nèi)壓力過(guò)高而損害導(dǎo)管。7．注意觀察穿刺局部有無(wú)紅腫，傾聽(tīng)患者的主訴。8．拔管時(shí)應(yīng)輕緩，注意不要用力過(guò)度，并檢查導(dǎo)管是否完整，確定導(dǎo)管有無(wú)殘留，導(dǎo)管尖端常規(guī)送細(xì)菌培養(yǎng)。拔管后24小時(shí)內(nèi)要用無(wú)菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后靜脈炎。(二)PICC置管的并發(fā)癥及處理1．穿刺時(shí)并發(fā)癥1．1．滲血或血腫常見(jiàn)原因：有凝血功能障礙的患兒；局部反復(fù)穿刺，穿透血管壁；壓迫止血不當(dāng)。處理方法：局部加壓止血；避免穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)；停止使用影響凝血功能的藥物。1．2．心律失常常見(jiàn)原因：導(dǎo)管插入過(guò)深或?qū)Ч芗舛舜碳ど锨混o脈叢。處理方法：操作時(shí)準(zhǔn)確測(cè)量導(dǎo)管長(zhǎng)度；在置管過(guò)程中密切觀察心率變化，若出現(xiàn)心律失常，退出導(dǎo)管少許，必要時(shí)給予藥物治療。1．3．送管困難常見(jiàn)原因：選擇的血管細(xì)小，靜脈瓣多或選擇頭靜脈，當(dāng)其進(jìn)入鎖骨下靜脈時(shí)易出現(xiàn)送管困難；置管時(shí)患者體位擺放不當(dāng)；靜脈堵塞或?qū)Ч芤莆?。處理方法：選擇粗直、靜脈瓣少的靜脈，盡量不選擇頭靜脈。當(dāng)導(dǎo)管尖端到達(dá)肩部時(shí)，讓患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠近肩部，送管遇阻力時(shí)，向后撤出導(dǎo)管少許后再送管。1．4．導(dǎo)管移位常見(jiàn)原因：患兒體位不當(dāng)或選擇頭靜脈穿刺。處理方法：幫助患兒調(diào)整正確的體位；導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈時(shí)，應(yīng)將導(dǎo)管退出，調(diào)整角度后重新置入。1．5．拔導(dǎo)絲困難常見(jiàn)原因：穿刺前未用生理鹽水沖導(dǎo)管；送管不暢而強(qiáng)行送管造成導(dǎo)管扭曲；導(dǎo)管在生理角度處，或患兒體位有改變。處理方法：保持穿刺時(shí)體位，退管1～2cm后輕輕拔出導(dǎo)絲。1．6．空氣栓塞常見(jiàn)原因：拔導(dǎo)絲后，未及時(shí)上肝索帽。處理方法：拔導(dǎo)絲后，及時(shí)抽回血，并正壓封管或輸液。2．置管后并發(fā)癥2．1．機(jī)械性靜脈炎常見(jiàn)原因：選擇的血管細(xì)而導(dǎo)管相對(duì)較粗；導(dǎo)管過(guò)硬，表面不光滑或尖端鋒利；穿刺側(cè)肢體過(guò)度活動(dòng)。處理方法：抬高肢體，鼓勵(lì)患者適當(dāng)活動(dòng)肢體；熱敷或超短波理療；3天內(nèi)無(wú)好轉(zhuǎn)或有加重趨勢(shì)，應(yīng)拔管。2．2．血栓性靜脈炎常見(jiàn)原因：選擇小靜脈、粗導(dǎo)管，造成血管內(nèi)膜的損傷；穿刺時(shí)損傷血管內(nèi)膜；導(dǎo)管尖端位于上臂遠(yuǎn)端末到達(dá)上腔靜脈；封管不規(guī)范，導(dǎo)致血栓形成。處理方法：暫停輸液，局部熱敷，拔管。2．3．感染常見(jiàn)原因：無(wú)菌操作不嚴(yán)格；未及時(shí)換藥。處理方法：加強(qiáng)換藥，入口處用10％聚維酮碘(PVP一碘)可減少細(xì)菌人侵；必要時(shí)給予抗生素治療；感染嚴(yán)重者，拔出導(dǎo)管，并行細(xì)菌培養(yǎng)。2．4．導(dǎo)管堵塞常見(jiàn)原因：封管方法不正確。處理方法：尿激酶溶栓，拔管。二十六、新生兒臍部護(hù)理(一)新生兒臍部護(hù)理的目的保持臍部清潔，預(yù)防新生兒臍炎的發(fā)生。(二)新生兒臍部護(hù)理注意事項(xiàng)1．為患兒進(jìn)行臍部護(hù)理時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密觀察臍帶有無(wú)特殊氣味及膿性分泌物，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。2．臍帶未脫落前，勿強(qiáng)行剝落，結(jié)扎線如有脫落應(yīng)當(dāng)重新結(jié)扎。3．臍帶應(yīng)每日護(hù)理1次，直至脫落。二十七、會(huì)陰擦洗會(huì)陰擦洗的注意事項(xiàng)1．擦洗時(shí)兩把鑷子不可接觸和混用。，2．留置尿管者，應(yīng)注意尿管是否通暢，有無(wú)脫落、扭曲等。3．注意觀察會(huì)陰部及傷口周?chē)M織有無(wú)紅腫、炎性分泌物及傷口的愈合情況。4．如會(huì)陰水腫可用50％硫酸鎂或95％酒精濕熱敷。5．操作時(shí)注意為患者遮擋，保暖。二十八、手工擠奶技術(shù)(一)擠奶的目的1．減輕乳脹，有利于嬰兒含接。2．排空乳房，保持泌乳。3．預(yù)防乳腺炎的發(fā)生。(二)擠奶的注意事項(xiàng)1．護(hù)士要教會(huì)母親自己做。2．操作者應(yīng)徹底洗凈雙手。3．?dāng)D奶時(shí)，母親應(yīng)情緒放松，保持舒適體位。二十九、新生兒沐浴(一)新生兒沐浴的目的使新生兒皮膚清潔、舒適、避免感染。一(二)新生兒沐浴的注意事項(xiàng)1．沐浴時(shí)應(yīng)觀察新生兒全身情況，注意皮膚是否紅潤(rùn)、干燥、有無(wú)發(fā)紺、斑點(diǎn)、皮疹、膿皰、黃疸。臍部有無(wú)紅腫、分泌物及滲血，肢體活動(dòng)有無(wú)異常，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理并報(bào)告醫(yī)生。2．沐浴時(shí)間應(yīng)在新生兒吃奶后1小時(shí)，沐浴露不要直接倒在新生兒皮膚上。3．保持室溫、水溫恒定，沐浴環(huán)境必須舒適、無(wú)風(fēng)無(wú)塵。4．動(dòng)作輕柔，注意保暖，避免受涼及損傷。5．沐浴時(shí)勿使水進(jìn)入耳、鼻、口、眼內(nèi)。6．腕帶保持完整，脫落應(yīng)及時(shí)補(bǔ)上。7．頸下撒爽身粉時(shí)要用手掌遮蓋新生兒口鼻，防止粉末進(jìn)入呼吸道。8．洗頭時(shí)注意洗凈耳后。三十、新生兒撫觸(一)新生兒撫觸的目的新生兒撫觸是通過(guò)肌膚的接觸，促進(jìn)母嬰情感交流；促進(jìn)新生兒神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，增強(qiáng)新生兒應(yīng)激能力；加快新生兒免疫系統(tǒng)的完善，提高免疫力；加快新生兒對(duì)食物的吸收，使新生兒體重增加。(二)新生兒撫觸的注意事項(xiàng)1．窒息搶救、觀察期新生兒，顱內(nèi)出血、皮下出血等特殊情況的新生兒暫停撫觸。2．根據(jù)新生兒狀態(tài)決定撫觸時(shí)間，一般時(shí)間為10～15分鐘，注意避免在新生兒饑餓或進(jìn)食后l小時(shí)內(nèi)撫觸。每天l～2次為佳，最好在新生兒沐浴后進(jìn)行。3．撫觸者應(yīng)洗凈雙手，將潤(rùn)膚油倒在手中，揉搓雙手溫暖后再進(jìn)行撫觸。4．在撫觸過(guò)程中，如出現(xiàn)哭鬧、肌張力提高、興奮性增加、膚色改變等，應(yīng)暫時(shí)停止撫觸，如持續(xù)1分鐘以上，應(yīng)完全停止撫觸。5．撫觸時(shí)應(yīng)注意與新生兒進(jìn)行目光與語(yǔ)言交流。三十一、新生兒泳療(一)新生兒泳療的適應(yīng)癥1．足月正常分娩的剖宮產(chǎn)兒、順產(chǎn)兒。2．32～36周分娩的早產(chǎn)兒、低體重兒(體重在1800～2500g，住院期間無(wú)須特殊處置者)。(二)新生兒泳療的禁忌癥．1．新生兒阿氏評(píng)分低于8分者。2．患有嬰幼兒疾病須接受治療者。3．小于32周的早產(chǎn)兒、體重低于1800g的低體重兒。(三)新生兒泳療的注意事項(xiàng)1．泳療期間必須專(zhuān)人看護(hù)。2．新生兒特制泳圈使用前必須進(jìn)行安全檢查，保險(xiǎn)按扣是否扣牢，以及是否漏氣。3．新生兒防水護(hù)臍貼使用正確。4．新生兒套好游泳圈檢查下頜、下頦部是否墊托在預(yù)設(shè)位置，要逐漸且緩慢如水，泳畢迅速擦干水跡，保暖，取下游泳圈。5．取下防水護(hù)臍貼，用75％酒精消毒2次，根據(jù)臍帶情況，決定是否包扎。(四)新生兒泳療的要求1．吃奶后1小時(shí)進(jìn)行泳療，每天1～2次，每次10～15分鐘。室溫在28℃左右，水溫在38℃左右。2．游泳圈產(chǎn)品質(zhì)量合格。3．新生兒住院期間防止交叉感染，三十二、乙肝疫苗接種(一)乙肝疫苗接種的目的通過(guò)人工自動(dòng)免疫，使新生兒體內(nèi)產(chǎn)生抗體，防止乙肝病毒感染。(二)乙肝疫苗接種的注意事項(xiàng)1．新生兒出生后，24小時(shí)內(nèi)注射乙肝疫苗。2．用前搖勻。3．安瓿破裂、有搖不散的塊狀物均不可使用。4．2～8℃遮光保存，嚴(yán)禁冷凍。5．備有‘腎上腺素。(三)乙肝疫苗接種的禁忌癥體溫在37．5℃或以上者、急慢性嚴(yán)重疾病、對(duì)酵母成分過(guò)敏者。三十三、卡介苗接種(一)卡介苗接種的目的通過(guò)人工自動(dòng)免疫產(chǎn)生抗體，防止結(jié)核桿菌感染。(二)卡介苗接種的注意事項(xiàng)1．卡介苗是活菌苗，應(yīng)保存在冰箱內(nèi)(2-8℃)。2．注射前核對(duì)卡介苗品名、劑量、批號(hào)和有效期，接種前需先振蕩菌苗使之均勻，吸入注射器內(nèi)也應(yīng)隨時(shí)搖勻，如發(fā)現(xiàn)有不可搖散的顆粒、藥瓶有破漏、瓶簽不清楚以及菌苗過(guò)期等情況都應(yīng)廢棄。接種時(shí)注意記錄批號(hào)。3．安瓿打開(kāi)后應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)用完，不可在陽(yáng)光下接種，否則影響效果。4．卡介苗為低毒性活結(jié)核桿菌，多余菌苗應(yīng)先用75％酒精或含氯消毒劑稀釋滅活，然后放入醫(yī)用垃圾袋內(nèi)焚燒。5．1個(gè)月內(nèi)接種不同疫苗時(shí)，不可在同一側(cè)肢體接種。6．注射部位不宜過(guò)深，局部呈皮丘、變白為宜。(三)卡介苗接種的禁忌癥1．體溫在37．5℃或以上者、體重小于2500g、早產(chǎn)兒。2．嚴(yán)重嘔吐、腹瀉、各種皮膚病、病理性黃疸、難產(chǎn)兒、臟器畸形者。三十四、備皮法(一)備皮的目的去除手術(shù)區(qū)的毛發(fā)和污垢，徹底清潔皮膚。為手術(shù)時(shí)皮膚消毒做準(zhǔn)備，預(yù)防術(shù)后切口感染。(二)備皮的注意事項(xiàng)1．備皮刀片應(yīng)銳利，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，切勿劃破皮膚，以免引起感染。2．腹部手術(shù)備皮要注意臍部清潔，可用棉簽蘸松節(jié)油擦拭：乳腺及胸部手術(shù)注意腋窩清潔；會(huì)陰、肛門(mén)手術(shù)注意會(huì)陰清潔。3．注意觀察皮膚有無(wú)丘疹、紅斑、小癤腫等，如有異常情況應(yīng)通知醫(yī)生并記錄。4．注意患者保暖，以免受涼感冒延誤手術(shù)。(三)胸、腹部手術(shù)備皮范圍胸部：上至鎖骨上，下至肋緣下，前胸、后背均過(guò)中線5cm以上(前胸手術(shù)兩側(cè)至腋后線)，包括同側(cè)上臂1／3和腋窩。腹部：上至乳頭連線，兩側(cè)至腋后線，下至恥骨聯(lián)合及會(huì)陰部，包括剃除陰毛，并注意臍部清潔，下腹部手術(shù)應(yīng)包括大腿上l／3皮膚。三十五、換藥法(一)換藥的目的清除傷口的分泌物、異物及壞死組織，保持引流通暢，使肉芽組織健康生長(zhǎng)，利于傷口愈合及患者舒適。(二)換藥的注意事項(xiàng)1．做好解釋工作，消除患者恐懼心理，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜止痛劑，患者可取臥位，勿使其看到傷口。2．保持敷料干燥，如有潮濕立即更換。3．包扎傷口時(shí)，要保持良好的血液循環(huán)，不可固定太緊，包扎肢體時(shí)從遠(yuǎn)端到近端，促進(jìn)靜脈回流。4．保持雙手持鑷法，左手持鑷相對(duì)無(wú)菌，右手持鑷接觸傷口，接觸患者的鑷子不得直接接觸敷料。5．換藥時(shí)，應(yīng)按照從清潔、污染、感染、特殊感染的原則進(jìn)行，避免交叉感染。三十六、胸腔閉式引流術(shù)(一)胸腔閉式引流的目的1．引流出胸膜腔內(nèi)的滲液、滲血及氣體。2．重建胸膜腔內(nèi)負(fù)壓，維持縱膈的正常位置。3．促進(jìn)肺的膨脹。(二)胸腔閉式引流的注意事項(xiàng)1．嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則。2．保持引流系統(tǒng)的密閉和無(wú)菌狀態(tài)。．3．保持引流暢通，水封瓶放置應(yīng)低于胸腔引流平面60～lOOcm，引流管長(zhǎng)度適宜，翻身活動(dòng)時(shí)防止受壓、折曲、脫出。4．觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量。’5．患者血壓平穩(wěn)后取半臥位，以利于呼吸和引流。(三)胸腔閉式引流拔管指征胸腔引流管安置48～72小時(shí)后，臨床觀察無(wú)氣體逸出或流量明顯減少且顏色變淺，24小時(shí)引流液少于50ml，膿液少于10ml，x線顯示肺膨脹良好無(wú)漏氣，患者無(wú)呼吸困難，即可拔管。三十七、“T”形管引流術(shù)“T”形管引流的注意事項(xiàng)1．“T”形管接無(wú)菌引流袋并妥善固定于床旁，囑患者活動(dòng)時(shí)避免引流管因牽拉而脫出，下床活動(dòng)時(shí)引流袋應(yīng)低于腹部切口高度，防止膽汁反流而逆行感染，引流袋下端關(guān)閉，防止漏液和污染。2．保持引流通暢，防止管道扭曲和受壓。嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、顏色變化并記錄引流量。引流袋每周更換2次，注意無(wú)菌操作。3．一般術(shù)后2周可考慮拔管，拔管前先夾管2～3天，患者無(wú)癥狀，體溫正常，經(jīng)“T”形管膽道造影證實(shí)膽管通暢，無(wú)殘余結(jié)石、狹窄，造影后立即接引流袋1～2天，如夾管后患者有惡心、右上腹脹痛，伴有發(fā)熱等情況，則仍繼續(xù)引流。如無(wú)異常，則可拔除“T”形管。4．拔管后，傷口以無(wú)菌凡士林紗布覆蓋，如有滲出及時(shí)更換敷料。三十八、人工肛門(mén)護(hù)理術(shù)(一)人工肛門(mén)護(hù)理的目的1．保持人工肛門(mén)周?chē)つw清潔、干燥。2．評(píng)估患者