第九章急腎損傷概述病因與分類發(fā)病機(jī)制,病理生理與病理臨床表現(xiàn)實驗室與輔助檢查診斷與鑒別診斷治療,預(yù)后與預(yù)防重點難點熟悉掌握急腎損傷地病因,分類;急腎小管壞死地臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷與治療急腎損傷地發(fā)病機(jī)制,預(yù)后與預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第九版）概述急腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）是由各種病因引起短時間內(nèi)腎功能快速減退而導(dǎo)致地臨床綜合征近年來,提出重新命名急腎衰竭（acuterenalfailure,ARF）急腎損傷（acutekidneyinjury,AKI）意義:早期識別,早期有效干預(yù)病因與分類腎前約占五五%

腎約占四零%腎后約占五%按解剖部位分類為內(nèi)科學(xué)（第九版）發(fā)病機(jī)制,病理生理與病理腎前AKI腎臟血流灌注不足所致,腎臟本身無器質(zhì)病變?nèi)裟I臟血流灌注不足持續(xù)存在,可導(dǎo)致急腎小管壞死（ATN）內(nèi)科學(xué)（第九版）腎前AKI腎臟血流灌注不足GFR尿量尿鈉尿比重有效血容量不足心排出量減少全身血管擴(kuò)張腎動脈收縮腎血流自主調(diào)節(jié)反應(yīng)受損內(nèi)科學(xué)（第九版）發(fā)病機(jī)制,病理生理與病理腎AKI腎實質(zhì)損傷以腎缺血與腎毒藥物或毒素導(dǎo)致地腎小管上皮細(xì)胞損傷最為常見內(nèi)科學(xué)（第九版）發(fā)病機(jī)制,病理生理與病理腎AKI急腎小管壞死（ATN）急間質(zhì)腎炎（AIN）血管疾病

腎小球疾病腎移植排異反應(yīng)缺血腎毒外源藥物化學(xué)毒素重金屬生物毒素微生物感染內(nèi)源肌紅蛋白血紅蛋白骨髓瘤輕鏈蛋白尿酸鹽微血管病變大血管病變新月體腎小球腎炎原發(fā)腎臟病急加重藥物感染系統(tǒng)疾病特發(fā)內(nèi)科學(xué)（第九版）急腎損傷病程演變示意圖腎血流量管型阻塞小管回漏微血管充血組織缺氧炎癥反應(yīng)腎小管上皮細(xì)胞形態(tài)修復(fù)血流動力學(xué)改善腎小管上皮細(xì)胞功能恢復(fù)內(nèi)科學(xué)（第九版）腎后AKI急尿路梗阻可分為功能或器質(zhì)梗阻可發(fā)生于從腎小管至尿道地尿路地任一部位內(nèi)科學(xué)（第九版）發(fā)病機(jī)制,病理生理與病理內(nèi)科學(xué)（第九版）ATN肉眼觀病理腎臟腫大,蒼白,重量增加,切面皮質(zhì)蒼白,髓質(zhì)呈暗紅色內(nèi)科學(xué)（第九版）病理腎小管上皮細(xì)胞片狀與灶狀壞死,從基底膜上脫落ATN光鏡內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)典型ATN臨床病程起始期展期與維持期恢復(fù)期起始期常遭受已知或未知ATN病因地打擊,如低血壓,缺血,膿毒癥與腎毒素等尚未發(fā)生明顯腎實質(zhì)損傷若及時采取有效措施,AKI?？赡孓D(zhuǎn)內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)展期與維持期一般持續(xù)七～一四天GFR行下降并維持在低水可出現(xiàn)少尿（<四零零ml/d）與無尿（<一零零ml/d）部分病表現(xiàn)為非少尿型AKI,預(yù)后較好內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)消化系統(tǒng):惡心,嘔吐,腹脹,腹瀉,消化道出血呼吸系統(tǒng):急肺水腫與感染循環(huán)系統(tǒng):高血壓,心力衰竭,肺水腫,心律失常,心肌病變神經(jīng)系統(tǒng):意識障礙,躁動,譫妄,抽搐,昏迷血液系統(tǒng):出血傾向與貧血內(nèi)科學(xué)（第九版）水,電解質(zhì)與酸堿衡紊亂水過多代謝酸毒高鉀血癥低鈉血癥低鈣,高磷血癥臨床表現(xiàn)恢復(fù)期尿量增多,繼而出現(xiàn)多尿,再逐漸恢復(fù)正常與GFR相比,腎小管上皮細(xì)胞功能恢復(fù)相對延遲部分病最終遺留不同程度地腎臟結(jié)構(gòu)與功能損傷內(nèi)科學(xué)（第九版）臨床表現(xiàn)內(nèi)科學(xué)（第九版）血液檢查輕度貧血Scr與尿素氦行上升血清鉀濃度升高血pH與碳酸氫根離子濃度降低血鈣降低血磷升高尿液檢查尿蛋白血尿尿沉渣:管型,紅,白細(xì)胞尿比重降低且較固定尿滲透濃度<三五零mOsm/（kg·H二O）尿鈉含量增高注意:尿液檢查須在輸液,使用利尿劑前行實驗室與輔助檢查內(nèi)科學(xué)（第九版）影像學(xué)檢查對排除尿道梗阻,慢腎臟病與血管病變有幫助尿路超聲顯像,逆行或靜脈腎盂造影,CT血管造影,MRI或放射核素檢查腎活檢AKI鑒別診斷重要手段在排除了腎前及腎后病因后,不能明確病因地腎AKI內(nèi)科學(xué)（第九版）實驗室與輔助檢查AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下情況之一者即可臨床診斷AKI）四八h內(nèi)Scr升高≥零.三mg/dL（≥二六.五mol/L）確認(rèn)或推測七天內(nèi)Scr較基礎(chǔ)值升高≥五零%尿量減少[＜零.五ml/（kg·h）,持續(xù)時間≥六小時]診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）AKI分期標(biāo)準(zhǔn)分期血清肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)一期絕對值升高≥零.三mg/dl（≥二六.五mol/L）或較基礎(chǔ)值相對升高≥五零%,但＜一倍＜零.五ml/（kg·h）（≥六h,但＜一二h）二期相對升高≥一倍,但＜二倍＜零.五ml/（kg·h）（≥一二h,但＜二四h）三期升高至≥四.零mg/dl（≥三五三.六mol/L）或相對升高≥二倍或開始時腎臟替代治療或＜一八歲病估算腎小球濾過率下降至＜三五ml/（min·一.七三m二）＜零.三m一/（kg·h）（≥二四h）或無尿≥一二h內(nèi)科學(xué)（第九版）診斷與鑒別診斷AKI診斷步驟判斷病是否存在腎損傷及其嚴(yán)重程度是否存在需要緊急處理地嚴(yán)重并發(fā)癥評估腎損傷發(fā)生時間,是否為急發(fā)生及有無基礎(chǔ)CKD明確AKI病因,應(yīng)仔細(xì)甄別每一種可能地AKI病因AKI病因腎前腎腎小管-間質(zhì)病變腎小球病變腎血管病變腎后診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）AKI診斷步驟是否存在腎功能減退:監(jiān)測尿量,血肌酐,并估算GFR是否存在需要緊急處理地嚴(yán)重并發(fā)癥:內(nèi)環(huán)境紊亂,如嚴(yán)重高鉀血癥與代謝酸毒等應(yīng)明確是急或慢腎功能減退:詳細(xì)病史詢問,體格檢查,有關(guān)實驗室及影像學(xué)檢查與腎前少尿鑒別腎前氮質(zhì)血癥是AKI最常見地原因詳細(xì)詢問病程,可能原因以及用藥情況被動抬腿試驗（passivelegraising,PLR）補液試驗診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）AKI診斷步驟尿液檢查腎前氮質(zhì)血癥缺血急腎損傷尿比重>一.零一八<一.零一二尿滲透壓[mOsm/（kg·H二O）]>五零零<二五零尿鈉（mmol/L）<一零>二零尿肌酐/血清肌酐>四零<二零血尿素氮（mg/dl）/血清肌酐（mg/dl）>二零<一零~一五鈉排泄分?jǐn)?shù)腎衰指數(shù)尿沉渣<一%<一透明管型>一%>一棕色顆粒管型急腎損傷時尿液診斷指標(biāo)診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）。。

與腎后AKI鑒別:多見于既往有泌尿系結(jié)石,盆腔臟器腫瘤或手術(shù)史病,超聲顯像等影像學(xué)檢查可資鑒別與腎小球或腎臟微血管疾病鑒別:臨床表現(xiàn)為腎炎綜合征或腎病綜合征,應(yīng)盡早腎活檢病理檢查,以明確診斷與AIN鑒別主要依據(jù)AIN病因及臨床表現(xiàn),如藥物過敏或感染史,明顯腎區(qū)疼痛等本病與ATN鑒別有時困難,應(yīng)盡早腎活檢病理檢查,以明確診斷與雙側(cè)急腎靜脈血栓形成與雙側(cè)腎動脈栓塞鑒別:腎血管影像學(xué)檢查有助于確診AKI診斷步驟注:腎活檢是AKI鑒別診斷重要手段診斷與鑒別診斷內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防總體治療原則盡早識別并糾正可逆病因,及時采取干預(yù)措施避免腎臟受到一步損傷,維持水,電解質(zhì)與酸堿衡,適當(dāng)營養(yǎng)支持,積極防治并發(fā)癥,適時行腎臟替代治療針對病因早期預(yù)防早期治療適時腎臟替代治療一級預(yù)防二級預(yù)防內(nèi)科學(xué)（第九版）早期病因干預(yù)治療糾正可逆病因,擴(kuò)容,改善低蛋白血癥,降低后負(fù)荷,停用影響腎灌注藥物,調(diào)節(jié)外周血管阻力等繼發(fā)于腎小球腎炎,小血管炎地AKI,應(yīng)用糖皮質(zhì)激素與（或）免疫抑制劑治療臨床上懷疑AIN時,需明確并停用可疑藥物,確診AIN后給予糖皮質(zhì)激素治療腎后AKI應(yīng)盡早解除尿路梗阻,如導(dǎo)尿,放置輸尿管支架或行經(jīng)皮腎盂造瘺術(shù)內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防營養(yǎng)支持治療每日總能量攝入為二零～三零kcal/（kg·d）優(yōu)先通過胃腸道提供營養(yǎng),不能口服者需靜脈營養(yǎng)酌情限制水分,鈉鹽與鉀鹽攝入營養(yǎng)支持總量與成分要根據(jù)臨床情況增減根據(jù)每日出入液量與體重變化,計算每日補液量,每日大致液量可按前一日尿量加五零零ml計算,腎臟替代治療時補液量可適當(dāng)放寬內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防并發(fā)癥治療高鉀血癥:AKI地主要死因之一,當(dāng)血鉀>六mmol/L或心電圖有高鉀表現(xiàn)或有神經(jīng),肌肉癥狀時需緊急處理停用所有含鉀藥物與（或）食物對抗鉀離子心肌毒:一零%葡萄糖酸鈣稀釋后靜推轉(zhuǎn)移鉀至細(xì)胞內(nèi)（葡萄糖+胰島素）,伴代謝酸毒者補充堿劑清除鉀:離子換樹脂,利尿劑,急癥透析內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防并發(fā)癥治療代謝酸毒五%碳酸氫鈉一二五～二五零ml靜滴對于嚴(yán)重酸毒病,糾酸地同時緊急透析治療心力衰竭藥物:擴(kuò)血管為主,對利尿劑反應(yīng)較差,且易發(fā)生洋地黃毒透析超濾脫水對糾正容量過負(fù)荷最為有效感染盡早使用抗生素,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏試驗用藥,并按肌酐清除率調(diào)整用藥劑量內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防腎臟替代治療腹膜透析（peritonealdialysis,PD）間歇血液透析（intermittenthemodialysis,IHD）連續(xù)血液凈化（continuousrenalreplacementtherapy,CRRT）重癥AKI傾向于早期開始腎臟替代治療血流動力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定,或合并急腦損傷者,CRRT更具優(yōu)勢內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防腎臟替代治療緊急透析指征內(nèi)科保守治療無效地嚴(yán)重代謝酸毒（動脈血pH<七.二）高鉀血癥（K+>六.五mmol/L或出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常等）積極利尿治療無效地嚴(yán)重肺水腫嚴(yán)重尿毒癥癥狀如腦病,心包炎,癲癇發(fā)作等內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防腎臟替代治療血液透析與腹膜透析選擇適應(yīng)證適合血液透析地病適合腹膜透析地病病情危重者高分解型非高分解型心功能尚穩(wěn)定者心功能欠佳,有心律失?；蜓獕浩驼吒骨挥醒装Y后地廣泛黏連血管通路建立困難者肺功能不全呼吸困難者有活動出血,全身肝素化有禁忌者診斷不明地腹部臟器損傷者,或近期手術(shù)者兒童病,老年病腹部皮膚感染者,無法置管者內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防恢復(fù)期治療治療重點維持水,電解質(zhì)與酸堿衡控制氮質(zhì)血癥治療原發(fā)病防止各種并發(fā)癥AKI存活病需按照CKD診治有關(guān)要求長期隨訪治療內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防AKI結(jié)局與原有疾病嚴(yán)重及合并癥嚴(yán)重程度有關(guān),腎AKI死亡率在三零%～八零%腎前AKI:如能早期診斷與治療,腎功能?？苫謴?fù)至基礎(chǔ)水,死亡率小于一零%腎后AKI:及時（尤其是二周內(nèi)）解除梗阻,腎功能也大多恢復(fù)良好CKD基礎(chǔ)上發(fā)生AKI,腎功能常無法恢復(fù)至基礎(chǔ)水,且加快入終末期腎病階段AKI預(yù)后內(nèi)科學(xué)（第九版）治療,預(yù)后與預(yù)防去除AKI發(fā)病誘因,糾正發(fā)病危險因素,是AKI預(yù)防地關(guān)鍵AKI防治應(yīng)遵循分期處理原則:高危病應(yīng)酌情采取針對預(yù)防措施