圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞的臨床研究進(jìn)展

術(shù)后第一階段的靜脈血栓形成（vt）已成為一種常見的并發(fā)癥。如果發(fā)生這種情況，將影響術(shù)后恢復(fù)、增加治療費(fèi)用和延長(zhǎng)住院時(shí)間。在嚴(yán)重的情況下，患者的生命將受到威脅。文獻(xiàn)報(bào)道,未采取預(yù)防措施的普外科大手術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率為15.0%~30.0%,致死性肺栓塞發(fā)生率為0.2%~0.9%。隨著人口老齡化的到來和心腦血管疾病發(fā)生率的增加,VTE的發(fā)生率也逐漸增加。外科醫(yī)師必須加以重視,并采取相應(yīng)的防治措施。1臨床表現(xiàn)和手術(shù)處理一般情況下非心臟手術(shù)前需要進(jìn)行評(píng)估和治療的病人僅限于有活動(dòng)性心臟病和動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓形成的病人(如有嚴(yán)重或不穩(wěn)定心絞痛、近期發(fā)生過心梗或腦血管意外、晚期心力衰竭、嚴(yán)重心律失常和重度心瓣膜病)。因年齡或患冠心病而被列為高風(fēng)險(xiǎn)病人,如無癥狀,同時(shí)每天能運(yùn)動(dòng)30min,則不需要進(jìn)一步評(píng)估。相反,對(duì)于一個(gè)無規(guī)律鍛煉習(xí)慣的病人,即使沒有心血管疾病史,但提示有圍手術(shù)期臨床危險(xiǎn)因素者,應(yīng)進(jìn)行更全面的評(píng)估,包括病史和體檢。胸部X片對(duì)于急性心衰病人有重要價(jià)值,可提示肺充血,聽診可伴有肺部羅音。但是在慢性心衰病人,胸部X片則不會(huì)出現(xiàn)肺充血征象,但體檢可以發(fā)現(xiàn)頸靜脈充盈或肝頸回流征陽(yáng)性,提示容量負(fù)荷過重,周圍性水腫并不是慢性心衰的可靠指標(biāo)。評(píng)估心血管系統(tǒng)功能時(shí)還須考慮病人的全身健康狀況,一些相關(guān)疾病常會(huì)加重麻醉風(fēng)險(xiǎn),使得心臟問題處理復(fù)雜化,如肺部疾病、糖尿病、腎功能損害、貧血等。對(duì)于近期有短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或有腦卒中病史,且未進(jìn)行過正規(guī)治療者,擇期手術(shù)前建議做雙側(cè)頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈彩超檢查,并請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診,查找病因(如高血脂、糖尿病等),并正規(guī)治療2~4周。術(shù)前也應(yīng)告知麻醉科,以便麻醉科醫(yī)師做好充分準(zhǔn)備。對(duì)于急診手術(shù),術(shù)前評(píng)估一般限于簡(jiǎn)單、緊急手術(shù)所必需的檢查,例如快速判斷心血管生命體征(如血壓、心率、頸動(dòng)脈搏動(dòng)等)、容量狀態(tài)、紅細(xì)胞比容、電解質(zhì)、腎功能、尿液分析和心電圖等,更全面的評(píng)估可在外科手術(shù)后進(jìn)行。2凝血功能異常(1)1個(gè)月內(nèi)有腦卒中病史,顱內(nèi)、脊髓損傷且出血可能性大者。(2)活動(dòng)性出血,24h輸血量超過2個(gè)單位。(3)慢性出血,且48h出血量較明顯。(4)血小板計(jì)數(shù)<50×109/L。(5)嚴(yán)重的血小板功能障礙,特點(diǎn)是血小板數(shù)目多無明顯減少,但血小板功能檢查異常(如出血時(shí)間延長(zhǎng),凝血酶原消耗減低,凝血活酶生成不佳,束臂試驗(yàn)陽(yáng)性),但凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間以及部分凝血活酶時(shí)間均正常。(6)近期有大手術(shù)史,且圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)大。(7)潛在的凝血機(jī)制障礙,如:(1)凝血因子異常,如Ⅷ因子缺乏、嚴(yán)重的肝臟疾病;(2)凝血酶原時(shí)間和活化部分凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)(除外狼瘡抗凝物質(zhì))。(8)脊髓麻醉或腰椎穿刺。(9)易跌倒的高危病人(頭部外傷)。3抗凝劑的預(yù)防原則上,甲狀腺和乳腺手術(shù)可以不需預(yù)防性抗栓治療。對(duì)于手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)大,或者一旦發(fā)生出血,后果嚴(yán)重的病人,宜慎重應(yīng)用預(yù)防性抗栓藥物。不推薦單獨(dú)使用阿司匹林預(yù)防血栓。對(duì)于有圍手術(shù)期抗栓治療指征的病人,主管醫(yī)師必須考慮病人潛在出血風(fēng)險(xiǎn),必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,共同制定預(yù)防方案。機(jī)械性預(yù)防血栓方法主要用于高風(fēng)險(xiǎn)出血病人,或作為抗凝劑預(yù)防血栓的輔助方法。必須謹(jǐn)慎使用間歇?dú)饽覊浩?intermittentpneumaticcompression,IPC)和(或)梯度彈力襪(graduatedcompressionstockings,GCS),確保正確使用。以下情況禁用物理預(yù)防措施:(1)充血性心力衰竭,肺水腫或腿部嚴(yán)重水腫。(2)下肢深靜脈血栓癥、血栓(性)靜脈炎或肺栓塞。(3)間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪不適用于腿部局部情況異常者(如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù))、下肢血管嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴(yán)重畸形。使用每種抗血栓藥物前,均應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書。避免不適當(dāng)用藥造成的后果。例如在使用低分子肝素、磺達(dá)肝睽鈉(fondaparinux)、凝血酶直接抑制劑(比伐盧定)和其他抗血栓藥物等由腎臟清除的藥物劑量時(shí),應(yīng)考慮病人腎功能情況,特別是對(duì)老年病人和有出血高風(fēng)險(xiǎn)的病人。術(shù)后不需禁食的病人,也可以考慮口服抗凝藥物,如利伐沙班10mg/d,1次/d。接受神經(jīng)軸麻醉(脊髓或硬膜外)或鎮(zhèn)痛的病人,使用抗凝劑預(yù)防時(shí)要特別慎重。4抗高血壓藥物的評(píng)估和治療腹部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及抗栓治療見表1。4.1對(duì)于具有低危奇偶病的普通人卡吡迪斯0分我們推薦早期并堅(jiān)持活動(dòng),不需特殊預(yù)防。對(duì)于低危病人(caprini1~2分)的病人,推薦行機(jī)械性預(yù)防,如IPC。4.2低分子激素半支推薦低劑量普通肝素5000U,2次/d,或低分子肝素半支,1次/d。原則上建議術(shù)后第1天即開始應(yīng)用,并用至出院或者術(shù)后14d。4.3主刀醫(yī)師同意提前至手術(shù)時(shí)間,訴訟我們推薦低劑量普通肝素5000U,2次/d,或低分子肝素1支,1次/d。原則上建議術(shù)后第1天即開始應(yīng)用(若主刀醫(yī)師同意可提前至手術(shù)當(dāng)日),并用至出院或者術(shù)后14d。有條件的單位也可考慮彈力襪或間歇?dú)饽覊浩妊b置聯(lián)合應(yīng)用(其中推薦IPC)。4.4高?；颊呖赡苁鞘中g(shù)中和術(shù)后出血的患者我們推薦開始即使用機(jī)械預(yù)防方法,至少直至降低出血危險(xiǎn)。不建議應(yīng)用抗凝藥物。4.5腎功能不全患者內(nèi)生肌腱清除率為30ml如需預(yù)防性抗凝治療,建議優(yōu)先選擇傳統(tǒng)肝素。如果選用低分子肝素,建議劑量減半。對(duì)于體重<40kg的病人,劑量也應(yīng)減少。5抗癲癇治療后出血的處理5.1抗癲癇藥物的抗劑5.1.1魚精蛋白的推注皮下注射4h內(nèi),魚精蛋白50mg(加入生理鹽水50mL中10min內(nèi)緩慢靜脈推注,下同);皮下注射4~6h內(nèi),魚精蛋白25mg;皮下注射6h以上不需特殊處理。5.1.2兩種皮下注射皮下注射8h內(nèi),魚精蛋白20mg(10min內(nèi)緩慢靜脈推注);皮下注射8~12h內(nèi),魚精蛋白10mg;皮下注射12h以上不需特殊處理。5.2藥物的選用及用量對(duì)于擬接受肝素或低分子肝素抗栓治療的病人,必須常規(guī)檢查血小板計(jì)數(shù)(作為基線資料)。在開始肝素或低分子肝素治療后,應(yīng)每2~3d進(jìn)行1次血小板計(jì)數(shù)檢查,直至術(shù)后14d或者停用肝素或低分子肝素。若病人血小板計(jì)數(shù)下降>50%或者出現(xiàn)血栓癥狀,則應(yīng)考慮HIT。臨床上一但懷疑出現(xiàn)HIT,則應(yīng)立即停用肝素或低分子肝素,同時(shí)改用非肝素類抗凝藥物,如達(dá)納肝素(danaparoid)、來匹盧定(lepirudin)、阿加曲班(argatroban)和磺達(dá)肝睽鈉(fondaparinux)。待血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定(>150×109/L),可改用小劑量維生素K拮抗劑(華法林5mg),并與非肝素類抗凝藥物至少重疊應(yīng)用5d左右。雖然病人出現(xiàn)HIT,但是并無明顯的活動(dòng)性出血,一般不建議預(yù)防性輸注血小板。6抗栓治療時(shí)機(jī)6.1若病人術(shù)前已經(jīng)接受了抗栓藥物,采取硬膜外麻醉必須慎重。圍手術(shù)期抗栓治療時(shí)間間隔見表2。6.2術(shù)后留置硬膜外導(dǎo)管的處理對(duì)于術(shù)后行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCA)的病人,拔除PCA硬膜外導(dǎo)管時(shí)需注意拔除時(shí)間。若病人已接受預(yù)防性抗栓治療,則應(yīng)掌握拔管時(shí)機(jī),以避免發(fā)生硬膜外血腫。接受肝素治療的病人,末次給藥間隔應(yīng)在6h以上,拔管后1h再恢復(fù)給藥。接受低分子肝素治療病人,末次給藥間隔應(yīng)在12h以上,拔管后6h再恢復(fù)給藥。臨床病人個(gè)體差異顯著,一旦發(fā)生血栓栓塞后果嚴(yán)重,應(yīng)該強(qiáng)調(diào)以預(yù)防為