多囊卵巢綜合征血清抗苗勒管激素的檢測(cè)及其意義

多囊卵巢綜合征（pco）是一種常見的婦科疾病，其主要臨床特征為無排卵、高雄激素血癥、胰島素抵抗和多囊卵巢多囊性改變。PCOS患者存在卵泡發(fā)育停滯,抗苗勒管激素(AMH)是一種卵泡發(fā)育調(diào)節(jié)因子,最近國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者的血清AMH水平明顯增高。但目前尚不清楚AMH在PCOS病理生理中的具體機(jī)制。已知PCOS是一種高度異質(zhì)性的疾病,中國(guó)PCOS患者具有與歐美人種不同的特點(diǎn)。因此,AMH在中國(guó)PCOS患者中的改變還有待證實(shí)。本研究擬檢測(cè)PCOS患者的血清AMH,研究其與PCOS各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性,初步探討AMH與PCOS的病理生理改變的關(guān)系,旨在進(jìn)一步研究AMH在PCOS中的作用機(jī)制。1病例選擇和檢測(cè)方法1.1研究對(duì)象及分組1.1.1研究組收集2006年6~12月在我院婦科內(nèi)分泌門診和生殖中心就診的資料完整的47例PCOS患者(17~25歲)為研究組,其中包括青春期者22例(17~19歲)和成年者25例(20~25歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)采用2003年ESHRE/ASRM的診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)偶發(fā)排卵和(或)無排卵。(2)臨床和(或)生化指標(biāo)提示高雄激素血癥,并排除其他可能病因,如先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤、Cushing綜合征等。(3)卵巢多囊性改變(polycysticovary,PCO):超聲檢查示至少一側(cè)卵巢有≥12個(gè)直徑2~9mm卵泡,和(或)卵巢體積增大>10mL。符合其中2項(xiàng)者診斷為PCOS。所有患者同時(shí)測(cè)定催乳素(PRL)、促甲狀腺激素(TSH)和17-羥孕酮(17-OHP),排除高催乳素血癥(>24μg/L)、甲狀腺功能紊亂(>5.5mU/L或<0.35mU/L)和非典型21羥化酶缺乏癥(>6nmol/L)。所有患者近3個(gè)月均無激素使用史。采用亞洲人肥胖標(biāo)準(zhǔn)BMI≥25。1.1.2對(duì)照組同期收集年齡匹配的40例健康非肥胖女性(17~25歲)為對(duì)照組,其中包括青春期者20例(17~19歲)和成年者20例(20~25歲)。入選標(biāo)準(zhǔn)為:(1)既往無月經(jīng)紊亂史,月經(jīng)規(guī)則(周期25~35d,持續(xù)3~7d)。(2)臨床和生化檢查排除高雄激素血癥。本研究得到我院倫理委員會(huì)同意,所有參與者均自愿參加,并簽署知情同意書。1.2方法1.2.1超聲檢查由婦科超聲室?？漆t(yī)生使用SSA-220A型超聲診斷儀(日本)進(jìn)行超聲檢查,探頭頻率為6.0MHz。青春期參與者均采用直腸超聲,成年期參與者中否認(rèn)有性生活史者采用直腸超聲,其余參與者采用陰道超聲。月經(jīng)規(guī)則者于月經(jīng)后第3~5天(卵泡早期)進(jìn)行超聲檢查,月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者隨時(shí)或孕酮撤退性出血后第3~5天進(jìn)行檢查,檢查時(shí)分別在卵巢縱切面和前后切面計(jì)算直徑<10mm的卵泡數(shù),取其平均值為該側(cè)卵泡數(shù)。卵巢體積(mL)的計(jì)算采用簡(jiǎn)化公式:0.5×長(zhǎng)(cm)×寬(cm)×厚(cm)。1.2.2內(nèi)分泌激素測(cè)定月經(jīng)規(guī)則者于月經(jīng)周期第3~5天、月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)者孕酮撤退性出血后第3~5天清晨空腹取血10mL,標(biāo)本3000r/min離心5min,吸取上層血清,避免溶血或脂血,在-20℃保存待測(cè)。冰凍標(biāo)本在檢測(cè)前解凍并混勻,盡量避免反復(fù)凍融。檢測(cè)項(xiàng)目包括AMH(μg/L)、PRL(μg/L)、卵泡刺激素(FSH,U/L)、黃體生成素(LH,U/L)、雌二醇(E2,ng/L)、總睪酮(T,nmol/L)、游離睪酮(FT,pg/mL)、硫酸脫氫表雄酮(DHEAS,μg/L)、性激素結(jié)合蛋白(SHBG,nmol/L)。游離雄激素指數(shù)(freeandrogenindex,FAI)=(T×100)/SHBG。血清PRL、LH、FSH、E2、T測(cè)定采用自動(dòng)化學(xué)免疫發(fā)光法,試劑盒、ACS180·SE測(cè)定儀均由德國(guó)Bayer公司提供。AMH、FT、DHEAS、SHBG測(cè)定采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA),試劑盒由美國(guó)DiagnosticsystemsLaboratories公司提供。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)(xˉ±s)表示。計(jì)量資料兩組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。AMH與各指標(biāo)的關(guān)系比較采用Pearson相關(guān)分析和多元回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1化特征及構(gòu)研究組的起病年齡平均為(15.00±2.40)歲,其臨床和生化特征如表1所示。研究組的肥胖、月經(jīng)異常和高雄激素血癥的發(fā)生率增高,血清LH、T和FAI明顯高于對(duì)照組,平均卵巢體積和平均卵泡數(shù)目亦明顯增高,符合本地區(qū)PCOS患者的臨床和生化特征。2.2兩組的血清amh比較如表2所示,研究組的血清AMH明顯高于對(duì)照組,成年期研究組亦明顯高于對(duì)照組,而青春期研究組的血清AMH雖較青春期對(duì)照組增高,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.3卵巢體積與卵巢數(shù)量的相關(guān)性對(duì)47例PCOS患者進(jìn)行的Pearson相關(guān)分析顯示,血清AMH與年齡無相關(guān)性,與雄激素和其他內(nèi)分泌等各項(xiàng)指標(biāo)無相關(guān)性,與平均卵巢體積呈正相關(guān)(r=0.319,P=0.029),但與平均卵泡數(shù)目無關(guān)(見表3)。以血清AMH為因變量,表3中的指標(biāo)為自變量,行多元逐步回歸分析,僅平均卵巢體積(x1)進(jìn)入回歸方程,偏回歸系數(shù)b1的P值為0.029,回歸方程為:y=4.799+0.422x1。3討論3.1平衡不同期間血清amh和正常作AMH是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)家族成員之一,在雌性由卵巢顆粒細(xì)胞分泌,主要表達(dá)在竇前卵泡和小竇狀卵泡,體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證實(shí)AMH可參與卵泡發(fā)育過程:(1)在小鼠卵巢的體外培養(yǎng)中加入AMH后,生長(zhǎng)卵泡數(shù)目可下降60%,AMH基因敲除小鼠始基卵泡募集增多,顯示AMH可以抑制始基卵泡的募集,阻止其進(jìn)入生長(zhǎng)卵泡池。(2)AMH在體外可減弱FSH刺激竇前卵泡發(fā)育,AMH基因敲除小鼠對(duì)外源性FSH的敏感性增高,生長(zhǎng)卵泡數(shù)目明顯增多,說明AMH可降低生長(zhǎng)卵泡對(duì)FSH的敏感性。PCOS患者存在卵泡發(fā)育停滯,最近國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者的血清AMH明顯增高。提示AMH可能通過某種機(jī)制影響正常卵泡發(fā)育而參與PCOS的病理生理機(jī)制。我們的研究結(jié)果證實(shí)PCOS患者的血清AMH明顯高于對(duì)照組。與上述研究不同的是,本研究中加入了青春期PCOS患者,為避免正常青春期生理改變對(duì)PCOS診斷的影響,研究組均選擇初潮3年以上青春晚期的患者,但未發(fā)現(xiàn)青春期研究組與對(duì)照組血清AMH間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能的原因有:(1)已知PCOS的主要臨床特征與青春期的生理變化非常的相似,正常青春期女性超聲下常可見到多卵泡卵巢(multi-follicleovary,MFO),隨著排卵功能的完善,小卵泡會(huì)逐漸減少。由于AMH主要表達(dá)在小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞。因此,MFO也亦可能會(huì)有血清AMH的增高,甚至與PCOS的血清AMH有一定范圍的重疊。(2)青春期PCOS還處于疾病發(fā)展過程中,其病理生理改變可能介于正常青春期女性和成年期PCOS患者之間。因此,青春期研究組和對(duì)照組血清AMH的差異可能小于成年期研究組和對(duì)照組間的差異。有研究發(fā)現(xiàn),與抑制素及其他性激素不同,血清AMH在月經(jīng)周期中相對(duì)穩(wěn)定,不受月經(jīng)周期限制,有助于輔助PCOS的診斷。血清AMH對(duì)PCOS診斷價(jià)值的研究,僅見Pigny等報(bào)道AMH與小竇狀卵泡(直徑2~5mm)數(shù)目有關(guān),提出用血清AMH水平取代超聲下小卵泡數(shù)量作為PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn),以AMH60pmol/L為診斷界值時(shí),診斷的敏感度和特異度分別為92%和67%。本研究由于樣本量較小,所以未對(duì)PCOS的診斷價(jià)值做深入分析。目前關(guān)于AMH對(duì)PCOS的診斷價(jià)值還存在爭(zhēng)議。Somunkiran等報(bào)道PCOS患者服用口服避孕藥6個(gè)月后的血清AMH與治療前無明顯差異。有研究發(fā)現(xiàn)在下丘腦性閉經(jīng)和神經(jīng)性厭食的患者中血清AMH亦有增高,可能與MFO有關(guān)。因此,血清AMH對(duì)于診斷PCOS也有一定的局限性,需要進(jìn)一步研究明確其對(duì)PCOS診斷和治療監(jiān)測(cè)的意義。3.2離體amh與平均卵巢體積的相關(guān)性PCOS患者存在小竇狀卵泡數(shù)目的增多,AMH主要表達(dá)在小竇狀卵泡。因此,推測(cè)血清AMH增高與PCO改變有某種相關(guān)性;Laven等的研究顯示AMH與平均卵泡數(shù)目(直徑2~9mm)呈正相關(guān);Pigny等則提出AMH僅與小竇狀卵泡(直徑2~5mm)數(shù)目有關(guān),而與大竇狀卵泡(直徑6~9mm)數(shù)目無關(guān),認(rèn)為每個(gè)小竇狀卵泡產(chǎn)生正常數(shù)量的AMH,PCOS患者因卵巢中積聚的小竇狀卵泡數(shù)量過多而導(dǎo)致AMH的升高。有研究發(fā)現(xiàn)PCOS患者的基礎(chǔ)血清AMH與平均卵泡數(shù)目成正比,服用二甲雙胍治療后血清AMH和平均卵泡數(shù)目均明顯下降,但未做治療后的相關(guān)分析。但也有不支持以上結(jié)論的研究結(jié)果,Somunkiran等的研究表明,口服避孕藥治療6個(gè)月后,PCOS患者和對(duì)照組的卵巢體積和卵泡數(shù)目明顯降低,但血清AMH與治療前無明顯差異。上述研究均未做AMH與平均卵巢體積的相關(guān)性分析。本研究的相關(guān)性分析顯示血清AMH與平均卵巢體積相關(guān),與平均卵泡數(shù)目未顯示相關(guān)性。由于PCOS患者卵巢體積增大為PCOS的診斷依據(jù)之一,且與卵泡數(shù)目成正相關(guān)。因此,AMH與平均卵巢體積的相關(guān)性,可能間接反映AMH與PCOS的相關(guān)性。本研究中平均卵泡數(shù)目與AMH未顯示相關(guān)性,支持Pigny等的研究結(jié)果,血清AMH可能僅與小竇狀卵泡數(shù)目相關(guān),由于設(shè)備條件所限,本研究無法在超聲下準(zhǔn)確區(qū)別小竇狀卵泡(直徑2~5mm)和大竇狀卵泡(直徑6~9mm)并分別進(jìn)行計(jì)數(shù),僅計(jì)算竇狀卵泡的總數(shù)目可能影響這種相關(guān)性。3.3血清amh與ft、t的相關(guān)性目前對(duì)血清AMH與雄激素關(guān)系的研究結(jié)果不一。Laven等報(bào)道AMH與血清T呈正相關(guān)。Pigny等用簡(jiǎn)單相關(guān)分析方法發(fā)現(xiàn)PCOS患者的血清AMH明顯增高,與血清T和雄烯二酮(A2)呈正相關(guān),但多元回歸分析未發(fā)現(xiàn)AMH與雄激素的這種相關(guān)性。本研究的相關(guān)性分析中,血清AMH未能顯示與雄激素各項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性,與Somunkiran等的研究相似,后者亦未發(fā)現(xiàn)AMH與FT、T的相關(guān)性。上述研究結(jié)果的不統(tǒng)一,我們分析可能的原因?yàn)?(1)由于PCOS的高度異質(zhì)性,各研究人群的臨床、內(nèi)分泌和代謝特征均存在差異,所以研究對(duì)象和樣本量的不同可能影響研究結(jié)果的可比性。(2)本研究的47例PCOS患者中,87.2%(41/47)有臨床高雄激素表現(xiàn),61.7%(29/47)有生化高雄激素血癥,這種PCOS臨床表現(xiàn)的