病史采集(問診)

Historytaking(Inquiry)1整理ppt教學(xué)內(nèi)容問診概念問診重要性問診內(nèi)容問診方法問診本卷須知2整理ppt熟悉病史采集的方法和本卷須知熟悉病史的內(nèi)容和表述方法掌握主訴和現(xiàn)病史的表述要點目標要求3整理ppt一、問診

定義：問診是醫(yī)師通過對患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程，經(jīng)過綜合分析作出臨床判斷的一種方法.4整理ppt臨床醫(yī)生必須掌握的根本技能診斷疾病的重要方法為查體和診斷性輔助檢查提供依據(jù)無視問診，容易造成漏診和誤診二、重要性5整理ppt診斷疾病醫(yī)生與患者溝通醫(yī)生對患者進行健康教育二、重要性6整理ppt三.內(nèi)容(Contents)一般工程主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回憶個人史〔社會及職業(yè)史〕月經(jīng)史家族史7整理ppt主訴(Chiefcomplaint)病人感受最明顯的病癥就診的主要原因包括病人感覺最痛苦的一個或數(shù)個主要病癥(體征)及持續(xù)時間8整理ppt主訴＝主要病癥＋持續(xù)時間持續(xù)時間：起病至就診或入院的時間主要病癥功能異常：咳嗽、呼吸困難、腹瀉、癱瘓感覺異常：發(fā)冷、發(fā)熱、麻木、疼痛、心悸形態(tài)異常：水腫、腫塊、腹部膨脹、皮膚黃染其他：外傷、燒傷等意外致病因素無病癥*：高血壓、蛋白尿、血尿、高血脂9整理ppt對主要病癥的修飾性質(zhì)特征發(fā)作性〔呼吸困難、頭痛〕陣發(fā)性〔腹痛、咳嗽〕間歇性〔發(fā)熱、血尿〕進行性〔吞咽困難、呼吸困難〕持續(xù)性〔高熱、腹痛〕頻繁性〔嘔吐、腹瀉〕游走性〔關(guān)節(jié)痛〕勞力性〔心前區(qū)痛、呼吸困難〕劇烈〔頭痛、嘔吐〕部位特征：局部病癥10整理ppt

主訴的形式主訴＝(部位)(性質(zhì))主要病癥＋持續(xù)時間記錄的要求：言簡意賅文字簡練用一、二句話概括疾病的主要問題一般主要病癥不超過3~5條，總字數(shù)不超過20字11整理pptSamples發(fā)熱、咽痛2天寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咳嗽、右側(cè)胸痛3天左乳房無痛性腫塊4月余右下肢跌傷、疼痛、活動障礙3小時火焰燒傷周身2小時

12整理pptSamples主訴包括幾個發(fā)生時間不同的病癥，按發(fā)生先后依次表達，如：活動后心慌、氣短2年，雙下肢水腫1周上腹部反復(fù)疼痛4年余，大量嘔血1小時13整理ppt注意的問題主訴要有一定的意向性主訴不能使用診斷用語如：糖尿病1年心臟病2年14整理ppt現(xiàn)病史〔Presentillness〕病史的主體和最重要的局部記述病人目前所患疾病的全過程包括疾病開始到本次就診時整個階段的發(fā)生、開展演變的全過程對于病人的每一個主要病癥做出判斷：性質(zhì)、部位、發(fā)生時間、嚴重程度、時間經(jīng)過及使病癥加重或好轉(zhuǎn)的因素病癥出現(xiàn)后接受過何種醫(yī)療處置15整理ppt現(xiàn)病史內(nèi)容起病情況起病緩急患病時間發(fā)病狀態(tài)病因與誘因16整理ppt現(xiàn)病史內(nèi)容一般描述方法：患者于(時間)(誘因)(急緩)+首發(fā)病癥例:患者于2021年2月8日飽餐后突感上腹部疼痛…17整理ppt主要病癥的特征

出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間部位：上腹部、右下腹性質(zhì)：鈍痛、脹痛、刺痛、絞痛、撕裂樣程度：輕度、重度、能否忍受時間：短暫、陣發(fā)或持續(xù)現(xiàn)病史內(nèi)容18整理ppt主要病癥的特征病癥出現(xiàn)、減輕或加重的時間及與生理功能的關(guān)系肺結(jié)核多在午后發(fā)熱夜間陣發(fā)性呼吸困難是左心衰竭的表現(xiàn)十二指腸潰瘍常在餐前痛，進食可緩解胸膜痛在深呼吸或咳嗽時加重結(jié)腸炎的腹痛可于排便后緩解現(xiàn)病史內(nèi)容19整理ppt現(xiàn)病史內(nèi)容病情的開展與演變逐漸加重還是逐漸好轉(zhuǎn)，有無促成因素有無新的病癥出現(xiàn)伴隨病癥腹瀉伴嘔吐可能為胃腸炎腹瀉伴膿血便、里急后重可能為痢疾20整理ppt診治經(jīng)過何時在何處診治？曾作過那些檢查？結(jié)果如何？曾用過什么藥？劑量？療效如何？現(xiàn)病史內(nèi)容21整理ppt診治經(jīng)過重點了解對治療有重要意義或平安性小的用藥情況*糖尿病病人用降糖藥情況*心衰病人服用毛地黃情況*哮喘病人使用茶堿情況*結(jié)核病人服用抗癆藥情況*感染病人使用抗生素的情況22整理ppt

一般情況

患病后的全身表現(xiàn):飲食狀況大、小便狀況睡眠狀況精神狀況體力狀況體重增減情況23整理ppt注意問題現(xiàn)病史與主訴時間一致、緊扣主訴展開病史短的要盡量詳細病史長那么重點突出、簡明扼要避、免流水賬注意記載有鑒別意義的陰性病癥咳嗽、咳痰，但無咯血上腹部疼痛，不向其他部位放散24整理ppt現(xiàn)病史〔例1就診日期2021年11月9日〕患者于11月5日外出乘車時因穿著少受涼，當時全身發(fā)冷，次日晨寒戰(zhàn)約半小時后發(fā)熱，體溫39oC，輕微咳嗽，咳少量白粘痰，同時伴頭痛、全身不適及伴右上胸部刺痛。自以為“感冒〞服銀翹片未見明顯好轉(zhuǎn)。25整理ppt現(xiàn)病史〔例1就診日期2021年11月8日〕

昨日咳嗽、胸痛加重，咳鐵銹色血痰，胸痛為針刺樣，于深吸氣時明顯，持續(xù)發(fā)熱，體溫38~39oC，無寒戰(zhàn)，出汗不多?；疾『缶?、食欲差，飯量明顯減少。大便干，小便黃而少。主訴：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、右胸痛3天26整理ppt現(xiàn)病史〔例2〕患者今晨6時起床后有便意，隨即解柏油樣黑便約500ml。便后感頭昏、乏力，立即臥床休息。2小時后再次解柏油樣便1次約200ml。立起后感惡心、心悸，眼前發(fā)黑，昏厥倒地，家人發(fā)現(xiàn)其面色蒼白，出汗多，急送我院就診。來院途中嘔吐一次，為咖啡渣樣胃內(nèi)容物約300ml。上午9時到急診科，測血壓為80/50mmHg，脈搏120次/分。經(jīng)輸血600ml及補液等治療，血壓升至110/80mmHg，下午3時送入病房。27整理ppt現(xiàn)病史〔例2〕患者既往無嘔血、黑便及上腹部疼痛史。3年前體檢發(fā)現(xiàn)脾大，中心醫(yī)院檢查肝功能正常，但血清HBsAg陽性，B超檢查為脾大，可疑肝硬化。當時無明顯病癥，飲食、大小便正常，未行任何治療，照常工作。3年來在廠醫(yī)院復(fù)查數(shù)次，血清轉(zhuǎn)氨酶均正常。發(fā)病前無飲食不當、飲酒及服藥等其他特殊誘因。主訴：嘔血、解柏油樣便9小時28整理ppt既往史〔過去史〕Pasthistory

既往健康狀況曾經(jīng)患病情況外傷手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史29整理ppt既往史〔過去史〕Pasthistory

既往所患疾病及治療情況

重點：與現(xiàn)在疾病有關(guān)的疾病，如疑有肝硬化應(yīng)重點了解有無黃疸、血吸蟲病、營養(yǎng)障礙等急性傳染?。喝鐐⒁夷X、麻疹等30整理ppt既往史〔過去史〕Pasthistory

系統(tǒng)復(fù)習(xí)：按各系統(tǒng)疾病要點有順序的補充詢問手術(shù)外傷史應(yīng)記錄手術(shù)或外傷的名稱、日期及有無后遺癥或記為：無手術(shù)、外傷史31整理ppt注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前病癥有關(guān)系，時斷時續(xù)、遷延至今的為現(xiàn)病史。多為慢性病，如：潰瘍病〔可時好時壞持續(xù)幾年〕支氣管哮喘〔往往為終身疾病〕風(fēng)濕性心臟病慢性支氣管炎32整理ppt注意區(qū)別過去史與現(xiàn)病史的界線過去疾病與目前病癥相似，但已治愈應(yīng)為過去史。多為可治愈的病，如：過去患肺炎，本次又咳嗽過去患腸炎，這次又發(fā)生腹瀉33整理ppt個人史〔Personalhistory〕出生及居住地以簡歷的形式描述，注意地方性疫源性疾病接觸史自幼生長在江西南昌市，1970年在南昌郊區(qū)農(nóng)村插隊勞動，1995年參軍來西安至今。無血吸蟲疫水接觸史。34整理ppt個人史〔Personalhistory〕職業(yè)狀態(tài)過去及現(xiàn)在從事的職業(yè)、工種，注意有無職業(yè)致病因素，有無毒物、動物及傳染病人接觸史20歲起從事采煤工作，井下作業(yè)18年。否認毒物接觸史及傳染病接觸史。35整理ppt個人史〔Personalhistory〕月經(jīng)史包括初潮年齡，經(jīng)期間隔時間，行經(jīng)日數(shù)，末次月經(jīng)時間或閉經(jīng)年齡，表示方法：

每次行經(jīng)日數(shù)初潮年齡——————末次月經(jīng)時間〔閉經(jīng)年齡〕經(jīng)期間隔日數(shù)36整理ppt個人史〔Personalhistory〕婚姻生育史未婚/何時結(jié)婚/離婚愛人健康情況女病人生育情況：妊娠、生育次數(shù)，有無流產(chǎn)、死胎22歲結(jié)婚，愛人患高血壓病。妊娠3次，人工流產(chǎn)2次，足月順產(chǎn)1女已5歲。37整理ppt家族史〔Familyhistory〕病人雙親、兄弟姐妹及子女的健康狀況、患病情況及死亡原因重點注意：遺傳性疾病：血友病、白化病多基因遺傳?。禾悄虿　⒏哐獕?、腫瘤、變態(tài)反響性疾病、精神病等傳染病：肺結(jié)核等38整理ppt既往史、個人史、家族史舉例1既往史平素體健，幼時患過“麻疹〞，無傷寒、結(jié)核等傳染病史。幼時接種過卡介苗，服兵役期間曾接種過五連疫苗。系統(tǒng)回憶循環(huán)系統(tǒng)：無心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛及高血壓病史呼吸系統(tǒng)：病前無咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。消化系統(tǒng)：無慢性腹痛、腹瀉、嘔血、及黑便史。泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛史。1980年因排尿困難診斷為“前列腺肥大〞。39整理ppt

血液系統(tǒng)：無鼻衄、齒齦出血及皮下瘀斑史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：無頭暈、頭痛、昏厥、抽搐、意識喪失及精神錯亂史。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關(guān)節(jié)紅、腫、痛或運動障礙病史。外傷手術(shù)史：9歲時因“急性闌尾炎〞性闌尾切除術(shù)。中毒及過敏史：無。個人史：出生于西安市，未去過外地。吸煙史25包年，1986年已戒煙。不飲酒。28歲結(jié)婚，育有二子，配偶健康家族史：父、母早亡，死因不詳。兄1962年死于肺結(jié)核。姐弟二人及二子均健康。否認家族遺傳病史。40整理ppt小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8局部主訴是病人感受最明顯的病癥和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的發(fā)生、開展、演變及診治全過程問什么？41整理ppt四、方法(Methods)病史來源病人：可信度高；能直接對患者進行觀察知情人：病人不能表達病情時病情資料：病歷，病情介紹42整理ppt接觸病人的方法和技巧醫(yī)生與病人的相互影響是藝術(shù)與科學(xué)的結(jié)合體每個醫(yī)生必須不斷提高接觸病人的技巧醫(yī)生需要根據(jù)不同的病人調(diào)整接觸病人的方法醫(yī)患接觸中病人應(yīng)受到有禮貌和有尊嚴的對待醫(yī)生要掌握談話的方向和進度43整理ppt接觸病人的方法和技巧與病人的接觸同情心和責任感充分信任和理解病人醫(yī)生的形象：端莊、自信、善意、耐心44整理ppt45整理ppt

2500年以前醫(yī)學(xué)之父就曾經(jīng)說過：“醫(yī)生有三大法寶，語言、藥物和手術(shù)刀。醫(yī)生的語言就像醫(yī)生的刀子一樣，可以救人也可以傷人，正面的語言和負面的語言有著不同的驚人效果。46整理pptHowtodoit？自我介紹，相互認識首先詢問就診原因盡可能給病人時機以自己的方式述說傾聽病人陳述對病人的病癥做出準確判斷從病人的表達中形成診斷假說提出適當問題，縮小診斷范圍綜合歸納出病史47整理ppt本卷須知(Tentions)防止暗示性套問或誘導(dǎo)性提問〔客觀性〕語言通俗注意病人的文化層次防止使用不通俗的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免誤解注意學(xué)習(xí)方言俗語記錄時用醫(yī)學(xué)術(shù)語為病人保密危重病,急救現(xiàn)場：簡單訊問主癥，立即重點查體，迅速搶救，病情緩和后補充48整理ppt重點問診門診或急診的患者對最主要的問題，采集重點病史，選擇解決該問題的所必需的內(nèi)容進行問診選擇簡潔或調(diào)整的順序?qū)Ω叨纫尚牡南到y(tǒng)疾病進行詳細問診并開出相關(guān)檢查申請單，驗證自己的判斷要求醫(yī)生有豐富的病理生理學(xué)和疾病學(xué)知49整理ppt小結(jié)問診是診斷疾病的第一步，是獲取病史的主要方法病史是有關(guān)病人醫(yī)療和健康的簡單經(jīng)歷內(nèi)容：8個局部主訴是病人感受最明顯的病癥和就診的主要原因現(xiàn)病史記述病人所患疾病的全過程50整理ppt小結(jié)采集病史是一門藝術(shù)，需要在實踐中不斷學(xué)習(xí)和提高病人很少給你準備完整的病史，必須訓(xùn)練自己去挖掘采集病史要象新聞記者，盡可能的獲取信息，而且要準確，報道時加以剪裁和整理51整理ppt一個醫(yī)生必須具備的素質(zhì)……首先應(yīng)該指出的是注