兒科心身疾病

小兒由于大腦功能和結(jié)構(gòu)的發(fā)育尚不完善,對(duì)植物性神經(jīng)和情緒活動(dòng)的調(diào)節(jié)控制能力亦較弱，臨床上常出現(xiàn)各種植物性神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀，如腹瀉、嘔吐、食欲不振等。小兒在各年齡階段的心理活動(dòng)特點(diǎn)亦不相同。幼兒常在受驚后得病，而年長(zhǎng)兒童則往往同家庭或?qū)W校環(huán)境發(fā)生矛盾而發(fā)病。小兒后天逐漸形成的獲得性習(xí)慣，如清潔習(xí)慣等，實(shí)際上是一種條件聯(lián)系。這些聯(lián)系在幼兒還不鞏固，都可受到精神的或感染中毒等外界因素的影響，以致在一段時(shí)間內(nèi)功能削弱，出現(xiàn)如遺尿等現(xiàn)象。一.小兒厭食概念：厭食(anorexia)是指患兒缺乏進(jìn)食欲望，也稱(chēng)食欲不振。近十余年來(lái)隨著獨(dú)生子女的增多，長(zhǎng)期厭食的小兒亦十分多見(jiàn)。長(zhǎng)期厭食主要與精神因素和慢性疾病等有關(guān)。（一）病因：小兒厭食門(mén)診的統(tǒng)計(jì)資料，長(zhǎng)期厭食由疾病引起的只占11％，余均為父母不注意飲食的心理衛(wèi)生習(xí)慣有關(guān)。常見(jiàn)的原因如下１．情緒障礙是小兒厭食的最常見(jiàn)原因。①?gòu)?qiáng)迫喂食：是引起情緒障礙導(dǎo)致厭食的常見(jiàn)原因，且常自幼發(fā)生。由于家長(zhǎng)過(guò)分擔(dān)心小兒營(yíng)養(yǎng)不足，采取各種方法甚至采用威脅手段強(qiáng)迫小兒進(jìn)食，使本來(lái)對(duì)進(jìn)食會(huì)產(chǎn)生高興情緒的健康小兒反而對(duì)進(jìn)食不感興趣和害怕進(jìn)食，久之可形成條件反射性拒食，并可發(fā)展為厭食；②進(jìn)食時(shí)訓(xùn)斥小兒：多見(jiàn)于工作較忙而對(duì)子女要求較高的父母，當(dāng)小兒學(xué)習(xí)成績(jī)不佳時(shí)便常利用進(jìn)餐時(shí)訓(xùn)斥小兒而影響其進(jìn)食時(shí)的情緒，使食欲減低，久之可發(fā)展為厭食；③進(jìn)入托兒所：父母在入托前沒(méi)有進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕忉專(zhuān)剐赫`認(rèn)為父母不愛(ài)他而出現(xiàn)憂(yōu)慮情緒；④功課負(fù)擔(dān)過(guò)重：多見(jiàn)于能力較差而父母要求過(guò)高的學(xué)齡兒童。由于長(zhǎng)期的功課負(fù)擔(dān)過(guò)重而情緒長(zhǎng)期處于緊張狀態(tài)，引起厭食。２．注意力分散其中以邊吃飯邊看電視邊玩的或邊講故事邊喂食的較多見(jiàn)。神經(jīng)性厭食患兒認(rèn)為自己過(guò)胖（雖然患者體重可能在正常范圍）或?yàn)榱松聿牡拿鐥l和漂亮而自愿建立一種減肥飲食，這多見(jiàn)于12歲以上的女孩，尤其在社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況較好的家庭的青春少女較多見(jiàn)，其女性的發(fā)病率為50～75／10萬(wàn)。病情多較嚴(yán)重。以上原因均可使大腦皮層和下視丘發(fā)生抑制，使消化液分泌減少，胃肌張力降低而引起厭食。此外，經(jīng)常有零食習(xí)慣和不定時(shí)進(jìn)食，均可降低進(jìn)食時(shí)的消化液分泌和食欲。（二）治療除病因十分重要。但在消除病因（如不強(qiáng)迫喂食等）的開(kāi)始階段由于小兒可能會(huì)連續(xù)數(shù)餐都進(jìn)食量少導(dǎo)致家長(zhǎng)擔(dān)心而沿用以往不良的飲食衛(wèi)生習(xí)慣（如再進(jìn)行強(qiáng)迫喂食等）。為了加強(qiáng)患兒及其父母的信心，在開(kāi)始治療階段，輔以適當(dāng)?shù)膶?duì)癥藥物治療，如食欲興奮劑賽庚啶、中藥、消化酶制劑等就很有必要。這樣可恢復(fù)患兒對(duì)進(jìn)食的興趣而不厭食。對(duì)５～６歲以上的小兒，還可進(jìn)行行為治療，如采用獎(jiǎng)勵(lì)強(qiáng)化法。即記錄每餐和每天的進(jìn)食量，該表由小兒保存，如當(dāng)天的目標(biāo)達(dá)到則在當(dāng)天日程表上劃上或插上紅旗，并可與小兒商議共同制定出每周獲多少面紅旗（每周的目標(biāo)應(yīng)適當(dāng)提高，但開(kāi)始階段應(yīng)盡量使小兒獲得獎(jiǎng)賞為好），則可獎(jiǎng)給其喜愛(ài)的玩具、書(shū)籍，觀(guān)看比賽及旅游等。二.神經(jīng)性嘔吐概念：神經(jīng)性嘔吐又稱(chēng)心因性嘔吐，可看作是精神因素的軀體反應(yīng)，它常無(wú)惡心而反復(fù)嘔吐，嘔吐既不費(fèi)力也不痛苦，吐后往往即可進(jìn)食，體檢和輔助檢查除稍消瘦外沒(méi)有任何器質(zhì)性疾病的表現(xiàn)，這可見(jiàn)于任何年齡，甚至是嬰幼兒也可發(fā)生。

（一）病因１．各種因素導(dǎo)致情緒的混亂以強(qiáng)迫喂食最多見(jiàn)，此外尚有突然與父母分離和親人死亡的急性強(qiáng)烈剌激等。２．對(duì)不愉快或可憎惡思想或經(jīng)驗(yàn)的反應(yīng)例如，一女孩上學(xué)時(shí)遇見(jiàn)一因車(chē)禍導(dǎo)致腦漿迸出死亡的行人，以后當(dāng)看到豆腐食品便聯(lián)想到這一情景而發(fā)生嘔吐。３．精神過(guò)度緊張例如各類(lèi)考試，特別在女孩易于發(fā)生，且往往有過(guò)去發(fā)作史。４．作為反對(duì)父母的一種表現(xiàn)當(dāng)過(guò)度剌激或當(dāng)強(qiáng)迫兒童做他不愿做的事情時(shí)發(fā)生嘔吐，特別是某些小兒害怕由于表現(xiàn)對(duì)父母的憤怒而失去父母的愛(ài)時(shí)發(fā)生，這在與父母重建良好關(guān)系時(shí)嘔吐消失。

５．作為對(duì)家庭施加壓力的一種工具對(duì)孩子放縱的父母，其小兒為了對(duì)家庭施加壓力而發(fā)生嘔吐，例如，害怕上學(xué)的兒童，嘔吐往往發(fā)生于早晨，而周未或假日不發(fā)生嘔吐。此外母親強(qiáng)迫小兒進(jìn)食或喂養(yǎng)過(guò)度也可發(fā)生嘔吐，例如，與小兒同居一室的外祖父患結(jié)核病，其母為了預(yù)防肺炎剛愈的小兒患結(jié)核病而強(qiáng)迫他休息與進(jìn)食大量的食物導(dǎo)致神經(jīng)性嘔吐的發(fā)生，在終止母親這一強(qiáng)迫行為后嘔吐便停止。

（二）治療本病的治療主要依靠發(fā)現(xiàn)與解決不良的心理因素，對(duì)癥治療可聯(lián)合使用賽庚啶、阿托品、維生素B1。對(duì)５～６歲以上的小兒還可使用行為治療中的獎(jiǎng)勵(lì)強(qiáng)化法。三.日間尿頻概念：日間尿頻在小兒并不少見(jiàn)，它是指白天排尿次數(shù)增加而無(wú)尿量的增加，尿常規(guī)檢查正常，排尿次數(shù)可以從正常每日的6～8次增到20～30次，小兒否認(rèn)排尿困難、白天遺尿或睡后尿頻。通常發(fā)生于4～8歲。這一癥狀較白天遺尿癥常見(jiàn)得多。１．病因日間尿頻常由于家庭成員的死亡、變換環(huán)境（如入托兒所、上學(xué)和住院等）、突然離開(kāi)父母、害怕打針和考試等所導(dǎo)致的急性緊張或焦慮所誘發(fā)。但應(yīng)詢(xún)及有否增加液體的攝入量和應(yīng)用利尿藥物。尿常規(guī)也應(yīng)檢查。２．治療主要包括對(duì)患兒及其家長(zhǎng)一再?gòu)?qiáng)調(diào)他們是健康的，并且癥狀將會(huì)改善。消除不良的心理因素和鼓勵(lì)患兒說(shuō)出使他煩惱的事情。教導(dǎo)和鼓勵(lì)小兒將兩次排尿間隔的時(shí)間盡可能延長(zhǎng)，并記錄每天兩次排尿間隔的最長(zhǎng)時(shí)間，如有進(jìn)步，可適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。小兒對(duì)醫(yī)生的信任和鼓勵(lì)將會(huì)改善其癥狀，大部分患兒約在數(shù)日內(nèi)會(huì)魔術(shù)般地被治愈。同時(shí)應(yīng)用阿托品以解除平滑肌痙攣、抑制膀胱排尿，對(duì)癥狀的改善有促進(jìn)作用。

四.夜驚概念：夜驚（nightterror）的病因主要為心理因素如焦慮和受驚等，例如，家庭成員的病重和死亡；初次離開(kāi)父母進(jìn)入陌生的環(huán)境；外傷和意外事件所導(dǎo)致的焦慮和驚恐不安等；此外，在睡前聽(tīng)恐怖緊張的故事和看恐怖緊張的電影等，都可導(dǎo)致夜驚的發(fā)生。本病多發(fā)生于3～8歲的兒童，其臨床表現(xiàn)為患兒在開(kāi)始入睡后約15～30分鐘左右突然驚醒，雙目直視，躁動(dòng)不安，面露恐怖表情，但意識(shí)仍呈朦朧狀態(tài)，同時(shí)，可表現(xiàn)呼吸急促瞳孔擴(kuò)大，出汗，歷時(shí)數(shù)分至20分鐘,然后再度入睡。醒后完全不能回憶或有零星回憶。此外，本病與發(fā)生較多的惡夢(mèng)清醒后很快地變得明了，并多能回憶夢(mèng)的內(nèi)容有所不同。本病的部分患兒在發(fā)作時(shí)可伴有夢(mèng)游癥，即患兒起來(lái)走動(dòng)，做一些簡(jiǎn)單機(jī)械的動(dòng)作，如開(kāi)抽屜等，醒后完全不能回憶。至于本病的發(fā)作次數(shù)則可從一夜發(fā)作數(shù)次到數(shù)日或數(shù)十天發(fā)作一次不等此外，本病尚可為癲癇的早期癥狀之一，可結(jié)合腦電圖檢查加以區(qū)別。夜驚?？勺杂?。經(jīng)常發(fā)生夜驚的患兒，往往反映有持續(xù)較久的焦慮狀態(tài)