醫(yī)院感染管理制度

1、建立健全醫(yī)院感染管理組織（醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管

理科、科室醫(yī)院感染管理小組），認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳

染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》、《醫(yī)院感染

管理辦法》及《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定，并認真履行各項職責(zé)，

制定與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件的應(yīng)急程序與措施。

2、醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定制定醫(yī)院感染的診斷、預(yù)防、消毒、滅菌、

隔離與醫(yī)療廢物管理等工作程序。

3、醫(yī)院要制定和實施醫(yī)院感染管理與監(jiān)督方案、對策、措施、效

果評價和登記報告制度，并將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與

考核的重要內(nèi)容。

4、醫(yī)院要加強消毒隔離工作，做好病房注射室、病房處置室、口

腔科、手術(shù)室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等重點部門的醫(yī)院感染管

理與監(jiān)測工作。

5、醫(yī)院感染管理部門協(xié)同有關(guān)科室監(jiān)督、執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)

用指導(dǎo)原則》。開展臨床用藥監(jiān)控，實施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超

常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預(yù)，提高抗菌藥物臨

床合理應(yīng)用水平。

6、應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)廢物管理辦

法》、《醫(yī)療廢物的分類》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進行有效管理，并有醫(yī)療

廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應(yīng)急方案。

7、醫(yī)院建立全員醫(yī)院感染控制培訓(xùn)教育制度，定期對醫(yī)院在職職

工和新職工進行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳教育與培訓(xùn)I。

醫(yī)院感染管理委員會會議制度

1.醫(yī)院感染管理委員會會議召開的目的，是及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在醫(yī)療活

動中存在的醫(yī)院感染問題，正確給予指導(dǎo)，增強醫(yī)院感染管理工作的

科學(xué)性、預(yù)見性，針對各部門反饋的信息，協(xié)調(diào)工作，保障醫(yī)療質(zhì)量

和醫(yī)療安全。

2.醫(yī)院感染管理委員會每季度召開一次例會，研究、協(xié)調(diào)和解決有

關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項。會議由(醫(yī)院)感染委員會主任主

持，全體委員參加。

3.醫(yī)院感染管理委員主要議定的事項：

(1)根據(jù)有關(guān)的法律、法規(guī)，制訂全院控制醫(yī)院感染的規(guī)劃和管

理制度；

(2)參與醫(yī)院消毒藥、械的購入，并對其購入、使用、保管進行

監(jiān)督管理；

(3)對照醫(yī)院感染控制的標(biāo)準，對醫(yī)院的擴建、改建和新建提出

建設(shè)性意見；

(4)對醫(yī)院感染管理科擬定的全院感染管理工作計劃進行審定，

對其工作進行考評；

(5)遇到緊急問題和突發(fā)事件隨時召開會議，討論處理措施及應(yīng)

急預(yù)案。

4.每次會議均有記錄，保存3年。

醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度

1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)所經(jīng)管的病人出現(xiàn)醫(yī)院感染時，須及時填寫“醫(yī)院感

染病例報告卡(登記表)”，并于兩天內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職

能科室。出院時應(yīng)在病歷首頁“院內(nèi)感染名稱”欄上填寫醫(yī)院感染部

位的診斷。

2.醫(yī)院感染專職人員至少每2天一次下到病房和微生物室查閱、收集、

核實感染病例。確系醫(yī)院感染后填寫“醫(yī)院感染病例登記表”。

3.醫(yī)院感染專職人員每周到病案室查閱所有的出院病歷，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感

染病例漏報應(yīng)及時進行登記，并反饋給漏報科室。

4.各病區(qū)（科室）加強環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的自檢工作，每月定期做好七項標(biāo)本

的監(jiān)測（滅菌物品，消毒物品，使用中的消毒液、物體表面、工作人

員手、空氣、紫外線燈管）。特殊科室加強特殊項目的監(jiān)測（如：供應(yīng)

室對高壓鍋的監(jiān)測、血透室對透析器、透析液的監(jiān)測等）。

5.醫(yī)院感染專職護士每月對重點病區(qū)（科室X如：供應(yīng)室、血透室、手

術(shù)室、產(chǎn)房、愛嬰?yún)^(qū)、外科病區(qū)、監(jiān)護病房、治療室等）進行微生物

學(xué)監(jiān)測，非重點科室每季度監(jiān)測一次。

6.為有效地控制醫(yī)院感染，醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)每月對本院住院

病人的醫(yī)院感染發(fā)病情況進行統(tǒng)計及流行病學(xué)分析，內(nèi)容包括全院的

醫(yī)院感染發(fā)病率、各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染率，各部位的感染發(fā)生率,

全院及各科室的醫(yī)院感染病例漏報率，以及醫(yī)院感染易感因素、醫(yī)院

感染病原體分布及藥敏試驗結(jié)果、醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測等項目的統(tǒng)

計、分析。

7.醫(yī)院感染專職人員每月把統(tǒng)計分析出來的結(jié)果及時反饋給各科室，

并及時上報給主管院長和有關(guān)部門如醫(yī)務(wù)科、護理部等，并幫助不合

格的科室查找原因，提出控制措施。

8.每月的醫(yī)務(wù)例會上主管院長應(yīng)在會上通報上個月全院醫(yī)院感染的

情況，并提出進一步的要求。

9.一周內(nèi)發(fā)現(xiàn)同一病區(qū)（科室），發(fā)生三例同種病原體引起的感染，病

區(qū)應(yīng)在24小時內(nèi)及時上報給醫(yī)院感染管理科或相應(yīng)職能部門，并進

一步做病原體的分型鑒定。如確定為醫(yī)院感染暴發(fā)流行，醫(yī)院感染管

理科或相應(yīng)職能部門應(yīng)在24小時內(nèi)上報給醫(yī)院管理委員會或小組，

同時上報上一級衛(wèi)生行政部門。醫(yī)院感染管理委員會（小組）要立即召

開緊急會議，制定措施。

10.醫(yī)院感染專職人員以及各病區(qū)（科室）如監(jiān)測出滅菌物品、消毒物

品、使用中的消毒液等出現(xiàn)不合格的情況時應(yīng)在24小時內(nèi)查找原因，

并上報醫(yī)院感染管理委員會（或小組）及時制定整改措施。

1.各病區(qū)（科室）的醫(yī)院感染管理小組要做好科室醫(yī)院感染的日常監(jiān)測

工作。

醫(yī)院感染在職教育與培訓(xùn)制度

一、對醫(yī)院感染科專業(yè)人員必須加強在職教育，提高醫(yī)院感

染專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，每季專題講座外出學(xué)習(xí)一次。

二、對醫(yī)院感染監(jiān)控員的培訓(xùn)。由各臨床科室挑選有實際工作經(jīng)驗、

有威信的醫(yī)師和護師擔(dān)任醫(yī)院感染監(jiān)控員，由醫(yī)院感染

科對他們進行定期業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

三、做好全員醫(yī)院感染知識再教育，每年對全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)院感

染知識普及教育，強化醫(yī)院感染預(yù)防意識。培訓(xùn)方式可采用學(xué)習(xí)醫(yī)院

感染管理的文件、書刊或講義，觀看醫(yī)院感染控制教學(xué)錄像片，請專

家作專題講座，舉辦學(xué)術(shù)報告，醫(yī)院感染知識考試等。

四、凡在臨床科室任總住院醫(yī)師或即將晉升主治醫(yī)師者，均應(yīng)到醫(yī)院

感染科短期學(xué)習(xí)一周。

五、新分配來院的醫(yī)護人員在崗前教育課程中應(yīng)接受醫(yī)院感染知識培

訓(xùn)，未經(jīng)培訓(xùn)不得上崗。

六、有針對性的開展各種專業(yè)培訓(xùn)班，對其他人員進行培訓(xùn)。如醫(yī)生

抗生素學(xué)習(xí)班、護士消毒滅菌學(xué)習(xí)班、行政人員醫(yī)院感染管理學(xué)習(xí)班、

清潔工的保潔培訓(xùn)等。

醫(yī)院感染管理監(jiān)測制度

1.感染管理辦公室必須對病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測，以掌握本院醫(yī)院感

染發(fā)病率、、多發(fā)部位、多發(fā)科室、高危因素、病原體特點及耐藥

性等，為醫(yī)院感染控制提供科學(xué)依據(jù)。

2.醫(yī)院感染管理辦公室應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測方法進行全面綜合性監(jiān)

測。每月對監(jiān)測資料進行匯總、分析，每季度向院長、醫(yī)院感染管理

委員會書面匯報和反饋。

3.每年對監(jiān)測資料進行評估，開展醫(yī)院感染的漏報調(diào)查，調(diào)查樣本

量應(yīng)不少于每年監(jiān)測人數(shù)的10%,漏報率低于20%。

4.對醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監(jiān)測。

5.有條件的醫(yī)院可開展目標(biāo)性監(jiān)測。監(jiān)測目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本院的特點、

醫(yī)院感染的重點和難點決定。

6.對重點部位醫(yī)院感染（呼吸機相關(guān)性肺炎、留置導(dǎo)尿管所致尿路

感染、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、手術(shù)部位感染）制定監(jiān)控指標(biāo)。

7.消毒滅菌效果的監(jiān)測

醫(yī)院必須對消毒、滅菌效果定期進行監(jiān)測。滅菌效果合格率必須達到

100%,不合格物品不得進入臨床使用部門。監(jiān)測方法執(zhí)行《醫(yī)院消

毒技術(shù)規(guī)范》。進入人體無菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)

療用品和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準》

8.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測

環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體表面和醫(yī)護人員手的監(jiān)測。手術(shù)

室、重癥監(jiān)護病房、產(chǎn)房、母嬰室、新生兒病房、骨髓移植病房、血

液透析室、消毒供應(yīng)中心、感染性疾病科、檢驗科。

醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度

1、按國家衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》的要求，對本醫(yī)院內(nèi)發(fā)生3

例同種同源或5例以上臨床癥候群相似或懷疑有相同感染源感染的，

各臨床醫(yī)院感染管理小組必須立即報告院感科。

2、醫(yī)院感染管理科接到報告應(yīng)于2小時內(nèi)報告主管院長，協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)

處、護理部、檢驗科等相關(guān)部門參與調(diào)查及救治工作。

3、經(jīng)調(diào)查證實發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)時，醫(yī)院應(yīng)于12小時內(nèi)報告當(dāng)?shù)匦l(wèi)

生行政管理部門及疾控部門。

4、臨床科室必須及時查找原因，協(xié)助調(diào)查，對感染病人進行隔離并

采取相應(yīng)消毒措施，切斷感染途徑。

5、確診為傳染病的病例，按《傳染病防治法》有關(guān)規(guī)定進行管理和

報告。

6、醫(yī)院感染管理科必須及時進行流行病學(xué)調(diào)查處理，證實流行或暴

發(fā)計算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，確定傳播途徑，

制定、組織、落實控制措施，分析調(diào)查資料，寫出調(diào)查報告。

7、調(diào)查報告及時報主管院長，以便進一步采取措施，降低醫(yī)院感染

造成的危害。

8、其他醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)時，應(yīng)對本院同類潛在危險因

素進行調(diào)查并采取相應(yīng)措施。

醫(yī)院感染的消毒隔離制度

1.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫(yī)

療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫(yī)療

器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染

癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或

滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

2.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進行消毒滅菌。耐熱、耐濕

物品滅菌首選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等

首選壓力蒸氣滅菌；油、粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種

導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌

等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物

理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。

3.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、

低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方

法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求

進行監(jiān)測。更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌

處理。

4.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、

管路和嬰兒溫箱等要一人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消

毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水，每日更換或消毒。呼吸機的螺紋管、

濕化器、接頭、活瓣通氣筏等可拆卸部分應(yīng)定期更換消毒。

5.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部《消毒技術(shù)規(guī)范》（2002年版）。

消毒藥械管理制度

1.醫(yī)院感染管理委員會負責(zé)全院使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。

2.醫(yī)院感染管理科（辦公室）按照國家有關(guān)規(guī)定，對擬購入的消毒、

滅菌藥械的資質(zhì)進行審核，并具體負責(zé)醫(yī)院消毒、滅菌藥械的購入、

存儲和使用進行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)

3.醫(yī)院感染管理科負責(zé)對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查，對存在

的問題及時匯報醫(yī)院感染管理委員會并提出改進措施。

4.采購部門應(yīng)根據(jù)臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會的對審核意見進

行采購，按國家規(guī)定查驗所需證件，監(jiān)督進貨質(zhì)量。

5.醫(yī)院必須建立消毒、滅菌藥械的采購和出入庫登記制度并由專人負

責(zé)。

6.醫(yī)院自配消毒藥時，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊，登記配制濃度、配

制日期、有效日期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴格按照無菌技術(shù)操作程

序和所需濃度配制。

7.醫(yī)院使用消毒器械時也應(yīng)建立使用登記冊，登記消毒對象、消毒時

間、操作者和定期消毒效果的監(jiān)測結(jié)果以備查驗。

8.使用部門應(yīng)嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項;

掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對象、更換時間、

影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題及時報告醫(yī)院感染管理科。

9.禁止醫(yī)院使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度

1.醫(yī)院所用一次性使用無菌醫(yī)療用品必須統(tǒng)一采購，臨床科室不得自

行購入和試用。一次性使用無菌醫(yī)療用品只能一次性使用。

2.醫(yī)院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購

管理、臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督檢查職責(zé)。

3.醫(yī)院采購的一次性無菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理

辦公室備案，即《醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》

《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》，建立一次性使用無菌醫(yī)療用品的采購登記

制度。

4.在采購一次性使用無菌醫(yī)療用品時，必須進行驗收，除訂貨合同、

發(fā)貨地點及貨款匯寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)相一致，查驗每箱

（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無損，包裝標(biāo)識應(yīng)符合國

家標(biāo)準，進口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識。

5.醫(yī)院設(shè)置一次性使用無菌醫(yī)療用品庫房，建立出入庫登記制度，按

失效期的先后存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，禁止與其它物品

混放，不得將標(biāo)識不清、包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放到臨床使

用。

6.臨床使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符

合標(biāo)準，包裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無不潔等不得使用；若使用中

發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它異常情況時，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定

詳細記錄現(xiàn)場情況，必須及時留取樣本送檢，均應(yīng)及時報告醫(yī)院感染

醫(yī)院感染的分級防護管理制度

1.根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》及《消毒技術(shù)規(guī)范》制定以下

內(nèi)容：

1.1工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣，必要時戴口罩、手

套、隔離褲、隔離鞋、防護鏡、防護面罩）。

1.2工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時報告醫(yī)

院感染管理辦公室應(yīng)立即報告醫(yī)院感染管理辦公室。

1.3在進行消毒工作時工作人員應(yīng)采取自我防護措施，防止因消毒操

作不當(dāng)可能造成的人身傷害。

2.各類人員均應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度，做好個人防護和公共

環(huán)境的保護，完成操作或離開工作區(qū)域時應(yīng)及時摘手套，嚴禁工作人

員穿工作服進入食堂、宿舍和醫(yī)院外環(huán)境。

3.醫(yī)院感染實行分級防護的原則

3.1基本防護

適用對象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)

護技人員防護配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴

工作帽和醫(yī)用口罩。防護要求：按照標(biāo)準預(yù)防的原則。

3

預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度

1.呼吸機相關(guān)性肺炎

1.1嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用

早

脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

1.2有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并

對

相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

1.3對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

1.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求,

每周更換1?2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

1.5聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。

1.6定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診

斷

標(biāo)準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢

查。

1.7有完整的操作與觀察處置記錄。

1.8有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分

析

與反饋。

2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染

2.1嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并

盡早拔除。

2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操

作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與

授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、

弄臟時，能及時更換。

2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。

2.5定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感

染”診斷標(biāo)準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)

病

原學(xué)檢查。

2.6有完整的操作與觀察處置記錄。

2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分

析與反饋。

3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染

3.1嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早

拔除。

3.2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并

對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3.3插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管,

并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引

流。

3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水

平,

不接觸地面。

3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

3.7定期進作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿

管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感

染”診斷標(biāo)準時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。

3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)

測、分析與反饋。

4.手術(shù)部位感染

4.1擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前有感染癥

狀

的應(yīng)暫緩手術(shù)。

4.2如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。

4.3避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采

用不損傷皮膚的脫毛方法。

4.4嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性

抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

4.5有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應(yīng)嚴格無

菌操作技術(shù)。

4.6按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位

感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

5.血液凈化（逶析）相關(guān)感染

5.1嚴格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。

5.2有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方

法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

5.3血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

5.4嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)

品，

有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄

5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)

毒素檢測達標(biāo)。

5.7有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）

的監(jiān)測、分析與反饋。

預(yù)防重點部位醫(yī)院感染制度

1.呼吸機相關(guān)性肺炎

1.1嚴格執(zhí)行人工機械通氣的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，早用

早

脫機，盡量采用無創(chuàng)通氣的措施。

1.2有人工機械通氣操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并

對

相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

1.3對建立人工氣道患者，有嚴格的無菌操作規(guī)程。

1.4重復(fù)使用的呼吸回路管道、霧化器，達到滅菌或高水平消毒要求,

每周更換1?2次，回路管道如有明顯分泌物污染則及時更換。

1.5聯(lián)接呼吸機的管道上的冷凝水應(yīng)及時引流、傾去，并有制度保證。

1.6定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“呼吸機相關(guān)性肺炎”診

斷

標(biāo)準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢

查。

1.7有完整的操作與觀察處置記錄。

1.8有呼吸機相關(guān)性肺炎（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分

析

與反饋。

2.血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染

2.1嚴格執(zhí)行留置血管內(nèi)導(dǎo)管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并

盡早拔除。

2.2有留置血管內(nèi)導(dǎo)管（尤其是中心靜脈導(dǎo)管和周圍動脈導(dǎo)管）的操

作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與

授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

2.3應(yīng)用半透明的半浸透性的聚亞安酯敷料，覆蓋紗布或覆膜變濕、

弄臟時，能及時更換。

2.4三通鎖閉保持清潔，發(fā)現(xiàn)污垢或殘留血跡時，能及時更換。

2.5定期進作重點部位病原學(xué)檢查，在符合“血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感

染”診斷標(biāo)準時，應(yīng)在4小時內(nèi)獲得抗菌藥治療，72小時無效重復(fù)

病

原學(xué)檢查。

2.6有完整的操作與觀察處置記錄。

2.7有導(dǎo)管相關(guān)血流感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分

析與反饋。

3.留置導(dǎo)尿管所致尿路感染

3.1嚴格執(zhí)行留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用，并盡早

拔除。

3.2有留置導(dǎo)尿管的操作常規(guī)、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方法，并

對相關(guān)人員進行培訓(xùn)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

3.3插管時應(yīng)注意無菌操作，動作輕柔，避免損傷，正確固定導(dǎo)尿管,

并采用連續(xù)密閉的尿液引流系統(tǒng)。

3.4導(dǎo)尿管與集尿袋的接口不要輕易脫開。應(yīng)保持尿流不受阻斷的引

流。

3.5不使用抗菌藥物作連續(xù)膀胱沖洗預(yù)防感染。集尿袋低于膀胱水

平，

不接觸地面。

3.6保持會陰部清潔干燥，尤其是尿道口。

3.7定期進作重點部位病原學(xué)檢查，采集尿標(biāo)本作培養(yǎng)時，應(yīng)在導(dǎo)尿

管遠端接口處用無菌空針抽取尿液，在符合“留置導(dǎo)尿管所致尿路感

染”診斷標(biāo)準時，應(yīng)及時獲得治療，72小時無效重復(fù)病原學(xué)檢查。

3.8有完整的操作、觀察與處置記錄。

3.9有留置導(dǎo)尿管所致尿路感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)

測、分析與反饋。

4.手術(shù)部位感染

4.1擇期手術(shù)病人，術(shù)前住院日應(yīng)少于3天，I切口手術(shù)前有感染癥

狀

的應(yīng)暫緩手術(shù)。

4.2如無指征，應(yīng)術(shù)前洗澡，并使用抗菌皂。

4.3避免不必要的術(shù)前備皮?；蛟谑中g(shù)當(dāng)天或手術(shù)室內(nèi)備皮。備皮采

用不損傷皮膚的脫毛方法。

4.4嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中有關(guān)圍手術(shù)期預(yù)防性

抗菌藥物的使用規(guī)范要求使用抗菌藥。

4.5有手術(shù)切口護理和引流的操作規(guī)程，并嚴格實施；換藥應(yīng)嚴格無

菌操作技術(shù)。

4.6按照手術(shù)風(fēng)險程度（NNIS）分級登記手術(shù)術(shù)后感染，有手術(shù)部位

感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）的監(jiān)測、分析與反饋。

5.血液凈化（逶析）相關(guān)感染

5.1嚴格執(zhí)行血液凈化（逶析）的適應(yīng)癥，只有在必須時才能使用。

5.2有血液凈化（逶析）的操作指南、護理規(guī)范及相關(guān)感染的控制方

法，并對相關(guān)人員進行培訓(xùn)與授權(quán)，使其能夠熟知和嚴格遵循。

5.3血液透析機與水處理設(shè)備應(yīng)符合國家產(chǎn)品質(zhì)量規(guī)定的要求。

5.4嚴格按照血液透析器及管路產(chǎn)品說明使用，對可重復(fù)使用的產(chǎn)

品,

有嚴格的操作與檢測規(guī)范，定期進行病原學(xué)檢查，有完整的監(jiān)測記錄

5.5有完整的血液凈化所致的相關(guān)感染應(yīng)急管理預(yù)案與處理程序。

5.6透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)

毒素檢測達標(biāo)。

5.7有血液凈化（逶析）所致相關(guān)感染（發(fā)病率、病原菌及其耐藥性）

的監(jiān)測、分析與反饋。

抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度

一、醫(yī)院抗菌藥物管理工作組加強對醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用情

況的監(jiān)督檢查。

二、醫(yī)院建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制

度。對各臨床科室和醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等

情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發(fā)現(xiàn)嚴重問題

的部門負責(zé)人、醫(yī)師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

三、醫(yī)院組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員對抗菌藥物處方、醫(yī)囑實施點

評，并將點評結(jié)果作為臨床科室和醫(yī)務(wù)人員績效考核依據(jù)。

四、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對出現(xiàn)抗菌藥物超常處方3次以上且無正當(dāng)

理由的醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方

權(quán)；限制處方權(quán)后，仍連續(xù)出現(xiàn)2次以上超常處方且無正當(dāng)理由的,

取消其抗菌藥物處方權(quán)。

五、醫(yī)師出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)取消其抗菌藥物

處方權(quán):

（一）抗菌藥物培訓(xùn)考核不合格的；

（二）未按照規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規(guī)定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

六、藥師連續(xù)3次以上未按照規(guī)定審核抗菌藥物處方與醫(yī)囑，

或者發(fā)現(xiàn)處方不適宜、超常處方未進行干預(yù)且無正當(dāng)理由的，取消其

抗菌藥物調(diào)劑資格。

七、醫(yī)師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照

《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條的規(guī)定給予警告或者責(zé)令暫定六個月以

上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，

依法追究刑事責(zé)任：

（一）未取得抗菌藥物處方權(quán)或者被取消抗菌藥物處方權(quán)后仍開具

抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規(guī)定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經(jīng)批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)財物或者通過開具抗菌藥物

牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他規(guī)定的。

八、藥師出現(xiàn)以下情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門按照

《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定，給予警告或者責(zé)令暫定六個月以上一年

以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構(gòu)成

犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規(guī)定，違法

購入未經(jīng)批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規(guī)定，未調(diào)劑審核處方、

醫(yī)囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規(guī)定，私自增加抗菌藥物品種和規(guī)格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規(guī)定，在藥品購銷、臨床

應(yīng)用中牟取不正當(dāng)利益的；

（五）違反本辦法其他

對多重耐藥菌監(jiān)測管理制度

多重耐藥菌是指對頭抱菌素類等5類抗生素中的2類及以上耐藥

者，與抗生素的濫用有關(guān)，是引起院感死亡的主要病原菌。為了做好

多重耐藥菌的監(jiān)測與管理，保障患者的安全，特制定本制度：

一、臨床醫(yī)生在接診感染性疾病患者后，及時送檢相應(yīng)的病原學(xué)標(biāo)

本，并追蹤檢驗結(jié)果；

二、微生物實驗室對標(biāo)本進行細菌培養(yǎng)、鑒定、藥敏后，如發(fā)現(xiàn)多

重耐藥菌株，立即通知所在科室和醫(yī)院感染管理科，并及時發(fā)出書面

報告。

三、一旦檢出受感染者，所在病區(qū)及時對患者進行接觸隔離，并嚴

格做好消毒隔離措施，對MRSA、VRE、泛耐藥或全耐藥感染的患者

嚴格實施單間隔離，對其他多重耐藥菌實行床邊隔離。

四、醫(yī)院對新入院及轉(zhuǎn)入院的每一位感染性疾病患者進行耐藥菌培

養(yǎng)及監(jiān)測，及早診斷和排除多重耐藥菌感染，確診一個隔離一個。隔

離期間限制病人活動范圍，在隔離間或床頭粘貼接觸隔離標(biāo)識，提醒

醫(yī)務(wù)人員以及家屬。

五、醫(yī)務(wù)人員在接觸病人時必須戴手套，有必要時需穿隔離服，對

病人接觸或使用的醫(yī)療器械和日常用品做到嚴格消毒及專人專用。

六、各科室要加強抗菌藥物的合理應(yīng)用，嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)

用的基本原則，正確、合理地實施抗菌藥物給藥方案。

七、院感管理科定期到各科室進行督查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，認真

指導(dǎo)，對感染患者進行追蹤直至解除隔離。

醫(yī)務(wù)人員洗手制度

一、全院醫(yī)護人員在下列情況下必須認真按照“六步洗手法”

清潔洗手：

（一）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體

的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后。

（二）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后。

（三）穿脫隔離衣前后，摘手套后。

（四）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污染

物品之后。

（五）當(dāng)醫(yī)護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體液

污染后。

二、醫(yī)護人員洗手時應(yīng)當(dāng)徹底清洗容易污染微生物的部位，如指

甲、指尖、指甲縫、指關(guān)節(jié)等，洗干凈的手不得配戴飾物。

三、醫(yī)護人員使用肥皂洗手時，必須保證肥皂干燥。禁止將肥皂

直接浸泡在不漏水的肥皂盒中。

四、醫(yī)護人員手無可見污染物時，可以使用速干型手消毒劑消毒

雙手來代替洗手。

五、醫(yī)護人員在下列情況時必須進行手消毒：

（-）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前。

（二）出入隔離病房、重癥監(jiān)護病房、燒傷病房、新生兒重癥病

房和傳染病病房等醫(yī)院感染重點部門前后。

（三）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病

微生物污染的物品后。

（四）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳染

病人污物之后。

（五）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

六、醫(yī)護人員手被感染性物質(zhì)污染以及直接為傳染病病人進行檢

查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應(yīng)當(dāng)先用流動水沖凈,

然后使用手消毒劑消毒雙手。

七、醫(yī)護人員進行侵入性操作時應(yīng)當(dāng)戴無菌手套，戴手套前后應(yīng)

當(dāng)洗手，一次性無菌手套不得重復(fù)使用。

重點部門、科室醫(yī)院感染控制制度

一、門診科醫(yī)院感染控制制度

(一)診室的一般消毒制度

1、工作人員要求

(1)工作人員上崗衣帽整齊，給患者檢查及操作前后應(yīng)洗手或用

消毒液擦拭。

(2)普通患者和特殊感染患者分室就診，醫(yī)護人員接觸傳染病患

者后應(yīng)更換診查床單，物體表面用含有效氯500~1000mg/L的消毒

劑溶液消毒，醫(yī)護人員的手可用快速手消毒劑或75%酒精擦拭1?3

分鐘，流動水沖洗。

(3)無菌操作應(yīng)戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和規(guī)程，做到一

人一針一巾一帶。

2、清潔處理與空氣消毒

(I)堅持每日的衛(wèi)生清潔和月大掃除制度，診前10分鐘開窗通風(fēng),

保持診室、換藥室、治療室的清潔整齊。

(2)每日擦拭診查床，更換床單、枕套。

(3)治療室、換藥室每日用空氣消毒機消毒，每月對空氣、物表

及醫(yī)務(wù)人員的手進行培養(yǎng)一次并有記錄。

3、非一次性管道的消毒

(1)非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在含氯消

毒液內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，送供應(yīng)室滅菌后備用。

(2)霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒(螺旋管、面罩、霧化罐

各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用)方能用

于他人。

4、一次性物品的處理一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、

彎盤、吸氧管、胃管、導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后

分類收集，統(tǒng)一回收焚燒處理。

5、各種瓶類消毒

(1)氧氣濕化瓶：持續(xù)吸氧者必須每日更換濕化瓶及無菌水，濕

化瓶用含氯消毒液浸泡，然后再用清水沖洗、晾干、備用。吸氧管專

用，24小時進行更換，一次性的用后進行焚燒，重復(fù)使用的用畢重

新消毒。

(2)電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內(nèi)容物滿后隨時

傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒，再清洗干凈備用。

(3)密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層

包布包裹，送供應(yīng)室滅菌。

(4)碘伏、酒精溶液每周更換2次，容器每周滅菌2次。

6、器械、敷料的消毒

(1)換藥盤(碗”鑲子用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、擦

干，然后送供應(yīng)室高壓滅菌。

(2)經(jīng)滅菌的各種敷料桶(紗布、棉球)、無菌包，開封后的確效時

間為24小時，并注明開封日期和時間。

(3)無菌持物鉗干式保存，每4小時更換一次，并注明啟用日期

和時間。

(二)專科特殊消毒制度

1、接診室

(1)每日用消毒液擦拭桌子、凳子等。

(2)體溫計用75%酒精浸泡消毒，指甲刀用75%酒精擦拭消毒。

(3)患者入院前檢查衣服、頭發(fā)是否清潔，條件許可可用按比例

配制的酒精進行沐浴、更衣。

2、婦產(chǎn)科

(1)患者用后的檢查床墊和漏斗等每日用消毒液擦拭一次，檢查

患者均用一次性紙墊、手套，內(nèi)窺器一人一用一滅菌。

(2)檢查陰道出血患者醫(yī)生需戴無菌手套，外陰用1%新潔爾滅棉

球消毒后方可內(nèi)診。

(3)顯微鏡玻片用畢及時浸泡在消毒液內(nèi)，定期測試消毒液的濃

度。

(4)內(nèi)窺器用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒后清水沖凈擦干，然后送供

應(yīng)室高壓滅菌。

3、中醫(yī)科針灸針做到一人一穴一針，一次性使用的用后統(tǒng)一回

收進行焚燒。重復(fù)使用的先進行高壓滅菌后再進行清潔，然后再送供

應(yīng)室進行高壓滅菌。

4、眼科有流行性結(jié)膜炎時設(shè)專病診室，醫(yī)護人員操作前后必須

用消毒液消毒雙手。眼壓計用后必須消毒，方能用于他人。

5、門診治療室及門診其他?？频南就鲜鲇嘘P(guān)條例。

二、急診科醫(yī)院感染控制制度

1、醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行各項消毒隔離措施，無菌操作前衣帽整齊,

戴口罩并洗手。

2、醫(yī)護人員如有特殊感染不得進入治療室或進行無菌操作。

3、進人人體組織或無菌器官的醫(yī)療器械必須滅菌，注射器、輸液器

應(yīng)一人一針一管，用后按要求統(tǒng)一回收處理。

4、凡疑為特殊感染敷料、廢棄物及一次性無菌手套、棉簽等醫(yī)用垃

圾應(yīng)裝入黃色垃圾袋內(nèi)封閉，醫(yī)院統(tǒng)一焚燒處理。

5、治療室每日用空氣消毒機進行消毒，每月空氣培養(yǎng)一次（菌落應(yīng)

<500cfu/m3）,拖布專用并有標(biāo)志，每日擦拭地面；冰箱每周除霜

一次，不得存放私人物品。

6、治療車上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)，止血帶一人一用，用后

含氯消毒劑浸泡消毒，晾干備用。

7、地面及床頭桌濕式擦拭，并濕式掃床，一桌一布，一床一套，用

后用含氯消毒劑浸泡消毒；拖布標(biāo)記明確，清洗后懸掛晾干。

8、碘伏、酒精注明日期和時間，每周更換2次，容器每周滅菌2

次。

9、無菌物品與有菌物品應(yīng)分開放置，并有明顯標(biāo)志和日期，有效期

為1周，開啟的無菌包有效期為24小時，已抽取的藥液有效期為

2小時。

10、醫(yī)護人員應(yīng)了解消毒劑的性能及作用，有效濃度及作用時間，

配制方法，使用中的消毒液應(yīng)保持有效濃度，定期更換及監(jiān)測。

11、呼吸機管路應(yīng)專人專用，使用中的管路定期更換，按規(guī)定進行

消毒處理。

12、霧化藥杯及口服藥杯做到一用一消毒，用畢應(yīng)用含氯消毒劑浸

泡消毒，清洗后擦干備用。

13、氧氣管專用，使用中的氧氣濕化瓶每日消毒并更換無菌水，用

畢終末消毒，干燥保存。

14、體溫表做到一用一消毒，用含氯消毒劑浸泡消毒后干燥保存。

15、血壓計及聽診器用75%酒精擦拭，袖帶用含氯消毒劑浸泡消毒,

清洗后晾干備用。如被血液及體液污染應(yīng)隨時清洗消毒。

16、床單位終末消毒：

(1)清理床頭桌及壁柜，并用含氯消毒劑溶液擦拭床頭桌、床檔

及壁柜。

(2)臭氧消毒床墊及被褥。

(3)各種儀器用75%酒精擦拭并保持其備用狀態(tài)。

三、治療室、注射室醫(yī)院感染控制制度

(一)操作前醫(yī)護人員的準備

1、操作前衣帽整齊，戴口罩、洗手，嚴格執(zhí)行各項無菌操作規(guī)

程。

2、進行無菌操作前后要洗手，或用75%酒精消毒雙手，方能進

行下一項操作。

3、醫(yī)護人員發(fā)生特殊感染不得進入治療室。

(二)清潔處理

1、堅持每日清潔制度，定時通風(fēng)，確保室內(nèi)物品(包括污物桶)

清潔干凈。

2、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭桌面、臺面、治療車和治

療盤等。

3、治療室的拖布專用并有明顯標(biāo)志，地面每日用浸有消毒液的

拖布擦拭。

4、每日用空氣消毒機消毒。

5、每月大掃除1次，每月進行空氣培養(yǎng)1次，菌落計數(shù)

<500cfu/m3o

6、治療室護士負責(zé)冰箱每周清潔除霜1次，藥用冰箱不得放置

私人物品。

7、靜脈注射止血帶做到一人一帶，用后消毒液浸泡消毒。

（三）無菌措施

1、無菌、有菌物品分開放置，無菌物品有標(biāo)志及滅菌日期。

2、治療室護士每日清點并檢查無菌物品（包括一次性物品有無過

期）的有效期，過期物品需要重新滅菌方能使用。

3、無菌敷料桶（紗布、棉球）開封后有效期為24小時工

4、注射、治療時，應(yīng)鋪無菌盤，盤內(nèi)的治療巾每4小時更換一

次。

5、抽取的藥液、開啟的無菌溶液須在2小時內(nèi)使用，各種溶酶

不得超過24小時，并注明啟用時間。

6、注射、采血一人一針一管，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。

7、治療車物品擺放；上層為清潔區(qū)；下層為污染區(qū)。

8、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。

9、一次性物品的處理同病房消毒隔離制度。

四、換藥室醫(yī)院感染控制制度

1、換藥室的清潔、一般物品及室內(nèi)消毒制度同治療室。

2、器械使用后先用消毒液浸泡，再刷洗、擦干送供應(yīng)室高壓滅菌。

3、各種治療、護理、換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷

口依次進行，特殊感染傷口（如氣性壞疽、破傷風(fēng)等）應(yīng)就地（診室或病

室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室；感染性

的敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污物袋內(nèi)，及時焚燒處理。

4、一切廢棄敷料放在黃色塑料袋內(nèi)密封焚燒處理。

5、每月大掃除，并做空氣培養(yǎng)一次。菌落計數(shù)S500cfu/m3。

五、普通病房醫(yī)院感染控制制度

（一）空氣消毒

1、經(jīng)常打掃衛(wèi)生，保持清潔。每月衛(wèi)生大掃除一次，包括玻璃、

墻壁、吊燈及點滴架等。

2、病房采用濕式清掃，如濕式拖布、濕毛巾、濕掃帚套，以保

持空氣清潔。

3、普通病房每日開窗通風(fēng)，上、下午各1次，每次30分鐘。

4、特殊感染患者出院或死亡后，封閉病房，進行終末消毒，空

氣用臭氧消毒。

5、病房、治療室、換藥室采用空氣消毒機消毒。

（二）一般物品消毒

1、病室、治療室、廁所拖布專用，并有明顯標(biāo)記，清洗后分開

放置，懸掛晾干。如擦拭血跡、嘔吐物、排泄物等用消毒液浸泡，清

洗，懸掛晾干。

2、抹布一桌一布，掃床一床一套，用消毒液浸泡，洗滌后備用。

3、患者出院后，行終末消毒，床、床頭柜、凳子用消毒液擦拭,

被褥用臭氧消毒，特殊感染被服放黃色塑料袋內(nèi)，集中處理，或盡量

使用一次性用品或按有關(guān)規(guī)定進行消毒處理。

4、臉盆、便器用后消毒，提倡一次性容器，固定使用。

5、餐具用后消毒。

6、病室暖瓶每周擦洗兩次，以保持清潔光亮，瓶塞煮沸消毒。

床邊隔離患者暖瓶專用，終末進行消毒處理。

7、體溫表用含氯消毒劑消毒，清洗擦干后備用。床邊隔離患者

體溫表專用。

8、各種監(jiān)護儀或血壓計的袖帶每周清洗1次，特殊污染隨時清

潔消毒。

（三）非一次性管道的消毒

1、非一次性胃管、吸痰管、導(dǎo)尿管、肛管用后分別放在消毒液

內(nèi)浸泡，再刷洗、晾干，送供應(yīng)室滅菌后備用。

2、霧化吸入器專人使用后，必須經(jīng)消毒（螺旋管、面罩、霧化罐

各關(guān)節(jié)拆開，用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈、晾干備用）方能用

于他人。

（四）一次性物品的處理

一次性注射器、針頭、輸液器、輸液袋、彎盤、吸氧管、胃管、

導(dǎo)尿管、氣管插管、引流管、內(nèi)窺器等，用后醫(yī)院統(tǒng)一回收進行無害

化處理。

（五）各種瓶類消毒

1、碘伏、酒精瓶每周滅菌2次。

2、氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。

正在應(yīng)用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，24小時進行更換,

一次性的進行焚燒，重復(fù)使用的用畢重新消毒。

3、藥杯用消毒液浸泡，再用清水沖洗干凈，擦干備用。

4、電動吸引器、胃腸減壓器、洗胃機容器里的內(nèi)容物用后隨時

傾倒，做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡，再清洗干凈備用。

5、密閉引流瓶用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗干凈、用雙層

包布包裹送供應(yīng)室滅菌。

（六）器械、敷料的消毒

1、換藥盤（碗）、鐐子、剪刀用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，再刷洗

干凈、擦干送供應(yīng)室高壓滅菌。

2、經(jīng)滅菌的各種敷料桶（紗布、棉球）、無菌包，開封后的有效

時間為24小時，并注明開封時間。

3、無菌持物鉗干式保存，每4小時更換1次，并注明起始日期

和時間。

（七）床邊消毒隔離制度

1、床頭要有隔離標(biāo)記（黃色布條）。

2、操作完畢，用消毒液消毒雙手。

3、餐具、藥杯等用后放消毒液中浸泡后再刷洗、晾干。

4、患者接觸過的器械，用消毒液浸泡后，再送供應(yīng)室處理。

5、血壓表、聽診器、體溫表要單獨使用，用后消毒處理。

6、手術(shù)患者需通知手術(shù)室，以采取隔離措施。

7、廢棄污染物放黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。

（A）隔離病房制度（除床邊隔離制度外）

1、病房門把手每日用含有效氯1000mg/L的消毒劑溶液擦。

2、進入隔離室，穿隔離衣、戴手套、口罩和一次性鞋套。

3、便器專用，排泄物按規(guī)定用含氯消毒劑進行混合浸泡，放置

2小時后倒入下水道。

4、凡乙肝患者血液、分泌物污染的器械、拖布，用含氯消毒劑

消毒后進行處理。

5、患者出院后，行終末密閉消毒。嚴密隔離患者用過的被服應(yīng)

焚燒處理。

6、廢棄污物放入黃色塑料袋，統(tǒng)一回收焚燒處理。

（九）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測

監(jiān)護室、母嬰室、新生兒病房、治療室、換藥室等每月做空氣培

養(yǎng)。定期監(jiān)測物體表面及醫(yī)護人員手。

六、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染控制制度

重癥監(jiān)護病房（ICU）的消毒隔離除病房消毒隔離制度外還應(yīng)遵守

以下規(guī)定：

1、布局合理，分治療室（區(qū)）和監(jiān)護區(qū)。治療室（區(qū)）內(nèi)應(yīng)設(shè)流動水

洗手設(shè)施，監(jiān)護區(qū)每床使用面積不少于9.5m2。

2、每天進行空氣消毒。

3、患者的安置應(yīng)將感染患者與非感染患者分開，特殊感染患者

單獨安置。診療護理活動應(yīng)采取相應(yīng)的隔離措施，控制交叉感染。

4、工作人員進入ICU要穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口罩、

洗手，患有感染性疾病者不得進入。

5、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程，認真洗手或消毒，必要時戴手

套。

6、注意患者各種留置管路的觀察、局部護理與消毒，加強醫(yī)院

感染監(jiān)測。

7、加強抗感染藥物應(yīng)用的管理，防止患者發(fā)生菌群失調(diào)；加強

細菌耐藥性監(jiān)測。

8、加強急救設(shè)備的管理與消毒，保證各急救物品的完好，防止

交叉感染。

9、嚴格探視制度，限制探視人數(shù)；探視者應(yīng)更衣、換鞋、戴帽

子、口罩，與患者接觸前要洗手。

10、對特殊感染或高度耐藥菌感染的患者，嚴格執(zhí)行消毒隔離措

施。

11、ICU的空氣、物表、工作人員手每月做生物監(jiān)測1次，

并保存化驗單貼在監(jiān)測本上。

七、高危新生兒室醫(yī)院感染控制制度

（一）對工作人員的要求

1、工作人員入室要求衣帽整齊，更換拖鞋。非本室人員不得隨

意進入。

2、工作人員如患上呼吸道感染應(yīng)戴口罩，如患腸炎、痢疾、肝

炎或皮膚感染應(yīng)調(diào)離新生兒室，防止交叉感染。

3、工作人員進行各項操作前后洗手，并用消毒液消毒雙手。

（二）清潔處理與空氣消毒

1、堅持每日清潔制度，定時開窗通風(fēng)，保持桌面、窗臺、墻面

等處的清潔整齊，每周大掃除、定期進行空氣消毒。

2、嬰兒出院后更換墊子套、床圍、被套、枕套，用消毒液擦拭

小床。

3、空氣培養(yǎng)每月1次，并監(jiān)測物體表面和醫(yī)護人員雙手。

（三）物品消毒與隔離

1、凡院外分娩新生兒，未消毒接生的不得進入母嬰同室與高危

新生兒室。

2、產(chǎn)婦為澳抗陽性，新生兒進入高危室應(yīng)進行床旁隔離，洗澡

護理使用單獨操作臺。

3、早產(chǎn)兒暖箱每周更換后用75%酒精擦拭、通風(fēng)、空氣消毒機

消毒，水槽每日更換水。

4、嬰兒粉、眼藥水等單獨使用，一嬰一份。

5、嬰兒盛奶器、小匙用后清洗干凈，壓力蒸汽滅菌或煮沸消毒。

6、其他消毒隔離制度同病房和治療室。

八、產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度

（一）清潔處理與消毒制度

1、工作人員人產(chǎn)房衣帽整齊，換拖鞋。

2、工作人員人分娩室，必須穿手術(shù)衣褲，戴一次性口罩、帽子。

嚴格遵守各項無菌操作規(guī)程。

3、產(chǎn)房分區(qū)明確，無菌物品與有菌物品分開放置，并有明顯標(biāo)

志。

4、產(chǎn)婦宮口開全，入產(chǎn)房分娩，需穿醫(yī)院衣褲，并換入室拖鞋。

5、堅持每日的清潔制度，分娩室每日拖地，每晨通風(fēng)30分鐘，

保持空氣新鮮、清潔、無血跡。并定期進行空氣消毒。

6、每周大掃除，用肥皂水和消毒液刷洗地面、墻面、產(chǎn)床及其

他物品，空調(diào)保持無塵，空氣消毒機消毒空氣。

7、每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測1次，并有記錄。

8、患者用過的便器清洗后，用含氯消毒劑溶液浸泡消毒，并保

持消毒液的有效濃度。

9、拖鞋每日、拖布每次用后用含氯消毒劑溶液浸泡消毒后，沖

洗、晾干、備用。

（二）醫(yī)療用品的消毒及無菌技術(shù)

1、手刷用后清洗干凈并晾干，送供應(yīng)室滅菌。

2、無菌產(chǎn)包打開30?60分鐘未用，需重新更換。無菌敷料桶一

經(jīng)開封，24小時內(nèi)有效。

3、無菌持物鉗干式保存，4小時更換一次。夾取無菌物必須用

無菌持物鉗，禁止跨越無菌區(qū)。

4、嬰兒臍帶結(jié)扎線需壓力蒸汽滅菌。

5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。氧氣濕化瓶

每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。正在應(yīng)用的濕化瓶

每日更換無菌水，吸氧管專用，用畢重新消毒。

6、一次性醫(yī)療用品用后，醫(yī)院統(tǒng)一回收焚燒處理。

（三）隔離分娩室

1、肝功能異?；蚧几鞣N性病的產(chǎn)婦在隔離分娩室分娩，各種污

染器械用含有效氯2000mg/L的消毒劑溶液浸泡后再刷洗、滅菌。

2、各種注射用品、敷料及其他廢棄物放黃色塑料袋內(nèi)，密封、

標(biāo)記、統(tǒng)一焚燒。

3、分娩后用含氯消毒劑溶液擦拭地面、產(chǎn)床等污染物品，關(guān)閉

門窗臭氧消毒2小時。

九、手術(shù)室醫(yī)院感染控制制度

（一）工作人員

1、嚴格控制手術(shù)室人員數(shù)量，私人物品一概不得進入無菌區(qū)。

面部、頸部、手部有感染者不得進人手術(shù)室。上呼吸道感染者，如必

須進入手術(shù)室時，應(yīng)戴雙層口罩。

2、凡進入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)衣褲、鞋、帽、戴口罩，

頭發(fā)、內(nèi)衣領(lǐng)及袖邊、褲邊不得外露；外出必須穿外出衣鞋。手術(shù)完

畢，衣褲、鞋等須放到指定地點。

3、手術(shù)室一切物品概不外借，防止發(fā)生院內(nèi)交叉感染。

4、手術(shù)室人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)。

（二）清潔與消毒

1、手術(shù)室嚴格劃分無菌區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，拖布及一切衛(wèi)生

用品要分開使用，并有明顯標(biāo)志。

2、每周徹底清洗手術(shù)間一次。室內(nèi)物品全部用含氯消毒劑溶液

擦拭；空氣消毒機進行空氣消毒。

3、每日用含氯消毒劑擦拭器械車、升降臺、麻醉桌、無影燈、

窗臺等。保持地面、桌面、墻壁及手術(shù)間各種物品清潔，無塵，無血

跡。

4、手術(shù)完畢及時打掃手術(shù)間，桌面、地面，物品表面用含氯消

毒劑溶液擦拭，并行空氣消毒。

5、每月對滅菌器進行生物監(jiān)測一次，空氣、手、物體表面進行

細菌培養(yǎng)一次，發(fā)現(xiàn)問題及時采取措施，再次復(fù)查。

6、無菌與有菌物品分開放置。無菌物品由專室或?qū)９癖４?，?/p>

有明顯滅菌標(biāo)記及滅菌日期。無菌物品一經(jīng)開封不得超過24小時。

干式無菌持物鉗有效時間為4小時一，并注明開封日期及時間。

7、手術(shù)間使用原則為先做無菌手術(shù)，后做污染手術(shù)，特殊感。

污染手術(shù)應(yīng)在專用手術(shù)間進行。手術(shù)開始后，各手術(shù)臺的一切物品不

得交叉使用。

8、手術(shù)臺上的各種物品必須一用一滅菌（壓力蒸汽或環(huán)氧乙烷）,

使用前必須經(jīng)兩人核查滅菌日期或滅菌標(biāo)志。

9、手術(shù)室平車內(nèi)外不得交叉使用。

10、凡污染敷料、廢棄組織等應(yīng)放在黃色防滲漏塑料袋內(nèi)，集中

焚燒處理。

(三)特殊感染手術(shù)終末消毒措施

特殊感染患者手術(shù)，各科室應(yīng)提前與手術(shù)室聯(lián)系，并在手術(shù)通知

單上注明感染名稱，以便于合理安排手術(shù)。處理原則：嚴密隔離，選

用敏感的消毒液；先行預(yù)消毒，后清洗、滅菌，必要時行雙滅菌。

1、澳抗陽性手術(shù)處理

(1)手術(shù)間掛隔離標(biāo)志，專用消毒物品及浸泡桶，門口備隔離鞋

套。

(2)嚴禁參觀手術(shù)。

(3)手術(shù)人員要穿手術(shù)鞋套(必要時穿一次性手術(shù)衣，戴雙層手

套)，不得隨意出入手術(shù)間，室內(nèi)外設(shè)兩名巡回護士，所需物品均由

室外護士傳遞。

(4)術(shù)后處理：

①被服和布類敷料：放入黃色塑料袋中，扎緊袋口、做標(biāo)記，送

洗衣房處理。

②器械、吸引器瓶：用含氯消毒劑溶液浸泡后清洗。

③一次性物品及廢棄物品：放雙層黃色塑料袋內(nèi)，標(biāo)記，焚燒處

理。

④手術(shù)間地面、桌椅、器械臺、手術(shù)床等用消毒液擦拭，空氣消

毒機消毒2小時。

2、特殊感染(綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌、炭疽桿菌)和氣性壞疽等

患者手術(shù)的處理

(1)同澳抗陽性手術(shù)處理。

（2）手術(shù)應(yīng)在其他手術(shù)完畢后開始，手術(shù)前將非手術(shù)用物移至室

外，術(shù)畢房間消毒密閉12小時后方可開放，進一步處理。其他術(shù)后

處理同4o

十、透析室醫(yī)院感染控制制度

（一）工作人員要求

1、工作人員上崗衣帽整齊、換工作鞋，無菌操作時必須戴口罩,

操作前后應(yīng)洗手。

2、嚴格執(zhí)行各項無菌操作原則和操作規(guī)程，保護患者的血管，

防止交叉感染。

3、因工作需要進入透析室者，需套一次性鞋套。

4、接收澳抗陽性患者透析，對透析患者定期復(fù)查澳抗，陽性者

立即聯(lián)系轉(zhuǎn)院。

（二）透析器材的消毒

1、透析器、管路專人使用。

2、使用后的透析器、管路等一次性醫(yī)療用品進行焚燒。

3、消毒液濃度的監(jiān)測工作，專人負責(zé)并有記錄。

4、機器在透析結(jié)束后每日用3%次氯酸鈉消毒。

5、技術(shù)員負責(zé)水處理容器和管道的消毒工作，每月用甲醛徹底

消毒，并做水培養(yǎng)，保存原始記錄。

（三）室內(nèi)清潔衛(wèi)生、空氣和其他物品的消毒

1.每日堅持室內(nèi)清潔制度，保持清潔、整齊、空氣新鮮，每月大

掃除1次。

2、無菌物品和非無菌物品分開放置，每日檢查1次，防止過期。

3、透析間每日用空氣消毒機消毒，每月做空氣培養(yǎng)1次，并有

記錄。

4、無菌持物鉗干式保存，4小時更換1次。

5、碘伏、酒精每周更換2次，容器每周滅菌2次。

6、氧氣濕化瓶每日用消毒液浸泡后，再用清水沖洗、晾干備用。

正在應(yīng)用的濕化瓶每日更換無菌水，吸氧管專用，用畢重新消毒。

（四）血液透析系統(tǒng)監(jiān)測

標(biāo)本采集：單通道透析系統(tǒng)一采集點為透析液進口和出口，疑

有透析液污染應(yīng)增加采樣點，如原水口、軟化水出口及逆滲透水出口

及透析液配液出口海月監(jiān)測一次。透析液進水:細菌總數(shù)W200cfii/ml,

離開透析器的透析液細菌總數(shù)02OOOcfii/ml。

十一、供應(yīng)室醫(yī)院感染控制制度

（一）一般消毒隔離制度

1、工作人員上崗衣帽整齊，進入無菌室要更換鞋，嚴格遵守各

項操作規(guī)程和消毒隔離制度，周圍環(huán)境無污染源。

2、供應(yīng)室分為生活區(qū)和工作區(qū)，工作區(qū)又分為無菌、清潔、污

染區(qū)。區(qū)域間應(yīng)有實際屏障，路線及人流、物流由污到潔，不得逆行。

3、各室桌面、地面每日用消毒液擦拭，每月大掃除1次，保持

各室的清潔整齊。

4、凡回收的彎盤、鏡子、引流瓶、導(dǎo)尿管等均再用消毒液浸泡

后刷洗、擦干、消毒。

5、供應(yīng)室對各科帶有標(biāo)記的特殊感染（如綠膿桿菌、破傷風(fēng)桿菌）

和氣性壞疽患者用過的物品均采用雙蒸高壓滅菌法。

6、供應(yīng)室無菌送貨車與回收車分開，并有明顯標(biāo)記，用后消毒

液擦拭。

7、各種包布一用一洗一一更換，保證無缺損。

（二）滅菌器消毒效果的監(jiān)測

1、每日晨對所用滅菌鍋作B-D試驗，監(jiān)測滅菌鍋的壓力、溫度,

B-D包內(nèi)指示卡和包外指示膠帶均勻變色視滅菌鍋運轉(zhuǎn)正常。

2、所有滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測1次，無菌生長證明滅菌鍋合

格。

3、消毒員隨時檢查滅菌鍋運轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄，確保消毒滅

菌效果。

4、高壓滅菌與環(huán)氧乙烷滅菌物分開放置，以免錯放滅菌鍋。

（三）一次性注射用品擺放

專室、專柜放置。

（四）無菌室檢測

1、無菌室地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。

2、無菌室每日進行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)1次，記錄完整。

3、無菌室護士嚴格復(fù)查滅菌效果、有效時間，證明無誤方可下

發(fā)。

十二、口腔科醫(yī)院感染控制制度

1、工作人員上崗衣帽整齊，操作前后必須洗手。

2、醫(yī)生操作時嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)規(guī)程。

3、口腔器械盤（鏡子、口鏡、探針）、注射器、口杯、手套、吸

托器均為一次性使用，用后統(tǒng)一回收無害化處理。

4、手機頭、超聲波治療頭一人一用一消毒，清潔、干燥、塑封

后高壓蒸汽滅菌。

5、鉆針、拔罐針、洗髓針、根管鋰等，一人一機一消毒。（預(yù)消

毒一超聲清洗一環(huán)氧乙烷或高壓蒸汽滅菌）。

6、口內(nèi)器械（充填器、針柄、成形夾）、口外器械（剪子、拔牙鉗、

鑿子、挺子）、修復(fù)用托盤等均采用含氯消毒劑消毒——清洗——滅

菌。

7、方紗布、棉球、縫合針等采用高壓蒸汽滅菌。

8、無菌持物鉗采用于式保存，每4小時更換一次，若有污染隨

時更換。

9、漱口盂保持清潔，每日用含氯消毒劑溶液刷洗。

10、診室工作臺面、地面等每日用含氯消毒劑擦拭。

11、診室空氣每日用空氣消毒機消毒，每月監(jiān)測并記錄。

12、高壓蒸汽滅菌鍋每月進行生物監(jiān)測。

13、廢棄敷料一律焚燒處理。

十三、輸血科醫(yī)院感染控制制度

1、布局合理，應(yīng)有清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)。血液儲存、發(fā)

放處、成分室、采血室和輸血治療室設(shè)在清潔區(qū)，血液檢驗和處置室

設(shè)在污染區(qū)，辦公室在半清潔區(qū)。

2、進入輸血科的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥

品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證。

3、必須嚴格按衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試

行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定的程序進行管理和操作。

4、各區(qū)潔凈度的要求：采集患者的血樣、儲存、發(fā)放血液應(yīng)分

室在n類環(huán)境中進行，血漿置換術(shù)應(yīng)在n類環(huán)境中進行，并配備有相

應(yīng)的隔離設(shè)施。

5、保持環(huán)境清潔，每日清潔桌面、地面、被血液污染的臺面應(yīng)

用高效消毒劑處理。

6、儲血冰箱應(yīng)專用于儲存血液及血液成分，定期清潔和消毒，

防止污染。每月冰箱的內(nèi)壁進行生物學(xué)監(jiān)測，不得檢出致病性微生物

和真菌。

7、感染患者自體采集的血液應(yīng)隔離儲存，并設(shè)明顯標(biāo)志。

8、工作人員上崗前應(yīng)注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗

體水平。接觸血液必須戴手套，脫手套后洗手。發(fā)生體表污染或銳器

刺傷，應(yīng)及時處理。

9、一次性使用醫(yī)療用品、廢血和血污染物必須分類收集，統(tǒng)一

回收焚燒處理。

十四、胃鏡室醫(yī)院感染控制制度

1、設(shè)檢查區(qū)和清潔區(qū)，每天工作后含氯消毒劑錯液擦拭臺面及

地面。

2、每日空氣消毒機進行空氣消毒。

3、工作人員操作戴一次性手套，一人一用一消毒。

4、彎盤、口墊、口杯一人一用。

5、患者用后的胃鏡要按衛(wèi)生