人身保險傷殘評定規(guī)范及運用制定背景本規(guī)范制定的法律根據(jù)本規(guī)范的根本架構(gòu)本規(guī)范傷殘評定的根本原那么本規(guī)范實操中的方法和建議法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系制定背景——原有規(guī)范的特點條目分布神經(jīng)系統(tǒng)的條目和精神功能--3條；眼、耳和有關(guān)的構(gòu)造和功能--6條；消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的構(gòu)造和功能--1條；發(fā)音和言語的構(gòu)造和功能--1條；神經(jīng)肌肉骨骼和運動有關(guān)的構(gòu)造和功能--24條。心血管、免疫和呼吸系統(tǒng)的構(gòu)造和功能，泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)構(gòu)造和功能的條目沒有。條目內(nèi)容強調(diào)缺失、喪失、顯著缺損、顯著妨礙失明和眼球缺失、關(guān)節(jié)機能的喪失、咀嚼、吞咽機能的喪失、為維持生命必要之日常生活活動，全需他人扶助、手指缺失和手指機能的喪失以及足趾缺失、聽覺機能的喪失、言語機能的喪失、兩眼眼瞼顯著缺損、鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著妨礙。條目的界定和商榷中樞神經(jīng)系統(tǒng)機能或胸、腹部臟器機能極度妨礙，終身不能從事任何任務(wù)，為維持生命必要的日常生活活動，全需他人扶助的。鼻部缺損且嗅覺機能遺存顯著妨礙。制定背景——市場需求的階段性產(chǎn)物條目的設(shè)置和給付比例不被社會廣泛接受七級34項中規(guī)定的賠償給付條件根本上都是器官和肢體的缺失、功能喪失、顯著缺損、顯著功能妨礙等，受害人廣泛以為過于嚴厲，普通損傷不能到達。條目太少，列舉之外的損傷不能得到類比賠償；社會不測損傷保證性欠缺和不測保險需求的社會提高性表達社會在職人員的保證體系普遍存在的五險一金、醫(yī)療、養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、生育和住房公積金。鄉(xiāng)村人口、流動人口自在職業(yè)人員占一定比例；針對不測損傷的保證時間、保證規(guī)范存在宏大的需求缺口；商業(yè)性質(zhì)的保險保證無論單位還是個人購買，都被予以更為廣泛充分的保證；更好的收入和風險認識，需求更廣泛深化的保險產(chǎn)品。不同賠償規(guī)范之間不具備通用認可性與不測損傷相關(guān)的，比如<道路交通事故受傷人員傷殘評定>、<不測損傷賠償規(guī)范>、<工傷賠償規(guī)范>等廣泛被社會運用和認可的規(guī)范存在較大的差別。理賠糾紛眾多，規(guī)范的科學性公正性遭到質(zhì)疑工傷事故、交通事故、人身侵權(quán)事故中的受害人根據(jù)不同的規(guī)范評定后獲得賠償，與此同時不測險人身保險懇求傷殘賠償不能獲得賠償或者不能獲得同等級賠償，理賠糾紛較多，七級34項的科學公正性遭到社會普遍質(zhì)疑。制定背景——參與機構(gòu)和主要參考資料參與機構(gòu)：中國法醫(yī)學會、中國康復(fù)研討中心參與專家：醫(yī)學專家咨詢委員會〔包括：北京地域全國知名醫(yī)院專家教授、法醫(yī)鑒定機構(gòu)專家〕、法院系統(tǒng)專家、保險業(yè)內(nèi)核保理賠和精算專家等。主要參考資料：GB/T16180-2006勞動才干鑒定，職工工傷與職業(yè)病致殘等級GB18667-2002道路交通事故受傷人員傷殘評定規(guī)范GB/T26341-2021殘疾人殘疾分類和分級〔殘聯(lián)等〕國家隊運發(fā)動傷殘保險事故程度分級規(guī)范〔國家體委〕運動創(chuàng)傷與運動致病事故程度分級規(guī)范〔國家體育總局〕人體細微損傷的鑒定〔公安部〕人體重傷鑒定規(guī)范〔司法部等〕人體損傷致殘程度鑒定規(guī)范〔北京司法鑒定業(yè)協(xié)會〕人身保險不測損傷殘疾給付規(guī)范〔中國人民保險公司〕歐盟殘疾評定量表臺灣新版<殘廢程度與保險金給付表>本規(guī)范制定的創(chuàng)新性——特點和意義特點新規(guī)范對原規(guī)范的門類、條款進展了充分的“擴容〞，由原來的7個傷殘等級、34項殘疾條目，大幅擴展為八大類別，10個傷殘等級、281項傷殘條目。針對1-10個等級明確了100%-10%的給付比例。意義<人身保險傷殘評定規(guī)范>出臺實施，可以說為當前國內(nèi)尚無普通損傷及不測損傷的鑒定規(guī)范，填補了一個空白。雖然這是用于商業(yè)不測險的一個特定的“傷殘鑒定〞規(guī)范，但在司法實際中如能顯顯露它的科學性、合理性、公正性，能夠會被其它損傷案件的鑒定所自創(chuàng)、借用，為理賠及司法審問效力。本規(guī)范制定的法律根據(jù)——保險法1995年6月30日第八屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第八屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議經(jīng)過根據(jù)2002年10月28日第九屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第三十次會議<關(guān)于修正<中華人民共和國保險法>的決議>修正2021年2月28日第十一屆全國人民代表大會常務(wù)委員會第七次會議修訂第十三條投保人提出保險要求，經(jīng)保險人贊同承保，保險合同成立。保險人該當及時向投保人簽發(fā)保險單或者其他保險憑證。保險單或者其他保險憑證該當載明當事人雙方商定的合同內(nèi)容。當事人也可以商定采用其他書面方式載明合同內(nèi)容。本規(guī)范的根本架構(gòu)——八大類別八類傷殘的內(nèi)容按照不同傷殘的部位，本規(guī)范傷殘區(qū)分為八個類別。“神經(jīng)系統(tǒng)的構(gòu)造和精神功能〞；“眼、耳和有關(guān)的構(gòu)造和功能〞；“發(fā)音和用言語的構(gòu)造和功能〞；“心血管、免疫和呼吸的構(gòu)造和功能〞；“消化、代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)有關(guān)的構(gòu)造和功能〞；“泌尿和生殖系統(tǒng)有關(guān)的構(gòu)造和功能〞；“神經(jīng)肌肉骨骼有關(guān)的構(gòu)造和功能〞；“皮膚和有關(guān)的構(gòu)造和功能〞。在每個類別里，按照遺留傷殘的嚴重程度不同，從重到輕列明傷殘等級。按照傷殘部位分類的緣由和有利緣由：按照國際ICF傷病歸類編碼分類原那么有利：按照傷殘存在的組織器官所屬的類別直接查找到傷殘的所屬類別，根據(jù)遺留功能妨礙、構(gòu)造異常程度，確定傷殘等級、容易了解、掌握和查詢同一部位傷殘等級的對比關(guān)系。歸類舉例：無論顱腦外傷還是本身外傷引起的肢體功能妨礙，都在肢體損傷的章節(jié)中找到對應(yīng)損傷的傷殘等級。本規(guī)范的根本架構(gòu)——八大類別281條傷殘等級的劃分根據(jù)：本規(guī)范劃分根據(jù)是生理功能妨礙和構(gòu)造異常。這是由商業(yè)性保險的損失量化、費率厘定等根本特征決議的，因此性別、職業(yè)等要素未計入。規(guī)范的條目以列舉的方式窮盡，不適用類比的原那么本規(guī)范共涉及條目281條，一切涉及傷殘的條目采取列舉的方法一一列明，未列明的傷殘條目，原那么上不適用類比的方法。傷殘評定的形狀有原發(fā)性損傷和治療終結(jié)形狀兩種原發(fā)性損傷有三種情況：胸廓的構(gòu)造損傷中，胸部損傷導致的大于等于4根肋骨骨折。只需損傷后影像資料等輔助檢查資料證明骨折的肋骨數(shù)目，即可確定傷殘。另外一種情況，外傷性腦脊液鼻漏，耳漏是顱底骨折的典型臨床表現(xiàn)這條規(guī)范的真實意思表示是顱前窩、顱中窩和顱后窩的顱底穿透性骨折數(shù)以該條目的賠償范圍，屬于原發(fā)性損傷。沒有腦脊液漏的，即使有影像資料證明，也不可定殘。燒傷的章節(jié)完全按照險種需求開發(fā)，以燒傷的即時表現(xiàn)確定。治療終結(jié)形狀：比如關(guān)節(jié)功能完全喪失指的是受傷人員經(jīng)過臨床治療和充分的功能鍛煉后遺留的功能妨礙。本規(guī)范傷殘評定的根本原那么——評定原那么評定原那么應(yīng)以不測事故人體損傷后治療效果為根據(jù)，分析傷與事故的因果關(guān)系，實事求是的評定。不測事故發(fā)生在保險有效期內(nèi)，不測事故呵斥的人體損傷屬于保險賠償責任范圍，只是本規(guī)范傷殘評定的體系根底。本規(guī)范的評定須綜合思索不測事故原始損傷、治療效果、后遺妨礙。原有傷病剔除的原那么要對損傷部位、程度予以甄別，這是判別損傷與后遺妨礙關(guān)系的根據(jù)。同時也是排除原有傷病的重要根底。1、原有傷病與本次事故呵斥的損傷相對獨立的情形，例如：原有一手指缺失，本次不測事故呵斥另外一手指缺失；2、原有傷病與本次事故呵斥的損傷對同一部位共同作用遺留妨礙的情形，例如：原有腰椎退行性改動、椎體骨質(zhì)增生、間盤突出、椎管狹窄等受傷后腰椎骨折、腰椎活動受限。本規(guī)范傷殘評定的根本原那么——原有傷病參與度傷病關(guān)系遇存?zhèn)￡P(guān)系者〔同一部位或同一功能系統(tǒng)存在原發(fā)疾病或者既往損傷〕應(yīng)先行損傷參與度的評定，后根據(jù)參與度確定傷殘等級的賠償系數(shù)?？勺詣?chuàng)的方法我國法醫(yī)界很早就提出傷病參與度的實際，以為原有傷病與本次事故損傷共同呵斥人體傷殘須剔除原有傷病。本方法的特征在于需求詳盡的既往傷病資料、客觀的病情記錄、全面延續(xù)的客觀檢查資料。本規(guī)范的傷病關(guān)系分類〔六類4種對應(yīng)關(guān)系〕第一種對應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果全部由原有傷病呵斥，賠償0%，全部由事件呵斥，賠償100%；第二種對應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果由事件與原有傷病共同呵斥，難分伯仲，賠償50%；第三種對應(yīng)關(guān)系：傷殘結(jié)果主要由原始傷病呵斥，賠償參考25%；主要由事件呵斥，賠償參考75%；第四種對應(yīng)關(guān)系：傷殘有原始傷病呵斥，事件僅起到誘發(fā)和加重的作用，賠償參考10%。本規(guī)范傷殘評定的根本原那么——評定時機關(guān)于評殘時機普通了解，評殘時機就是治療終結(jié)。本規(guī)范部分條目以損傷的即時表現(xiàn)。治療終結(jié)應(yīng)為傷者損傷后經(jīng)采取醫(yī)療手段對傷情進展診治，損傷痊愈、好轉(zhuǎn)或者穩(wěn)定，愈后普通不需求再進展特殊治療。同一次事故呵斥不同損傷的治療終結(jié)時間。以最重的損傷到達治療終結(jié)時間為準。評定時機為原發(fā)性損傷的，以損傷發(fā)生后確定診斷為準。原發(fā)性損傷的情況有3中：1、確定客觀檢查為根據(jù)的損傷，比如肋骨骨折；2、確定病史和體征，比如腦脊液漏；3、燒傷。本規(guī)范評定時機的特殊性本規(guī)范設(shè)計的傷殘，為不測傷殘產(chǎn)品的保險責任、不測傷殘往往與不測醫(yī)療保險是組合產(chǎn)品，歷史上不測醫(yī)療的時間限制都是180天，承襲這種慣例，本規(guī)范認可損傷發(fā)生后180天未到達治療終結(jié)時的形狀定殘。本規(guī)范傷殘評定的根本原那么——多等級傷殘計算類型1、相加原那么多處不同的傷殘等級的賠償比例相加得到一個傷殘賠償比例，相加之和大于100%時，取100%。我們的原7級34項人身保險殘疾程度與保險金給付比例規(guī)范就是運用相加的原那么。2、提升原那么日本采用，即對二處以上傷殘者以及最重要的等級向上提升1個等級到3個等級。3、晉級原那么<職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定>GB/T16180—2006第3.5條規(guī)定：對于同一器官或者系統(tǒng)多處損傷者，應(yīng)先對單項傷殘程度進展鑒定。如幾項傷殘程度等級不同，以重者定級；兩項以上等級一樣，最多提升一級。4、累積法設(shè)某一事件有N個要素：X1、X2、X3、……Xn，每一要素發(fā)生的程度為P1、P2、P3、…...Pn，計算該事件發(fā)生的累積度P，是吧X2看做時在X1發(fā)生的余值1-P1根底上發(fā)生的，X3是在X1、X2均已發(fā)生的余值的根底上又發(fā)生的，余依此類推。有公式1-〔1-P1〕〔1-P2〕〔1-P3〕……〔1-Pn〕，此公式對于恣意多個要素同時發(fā)生均適用，且計算結(jié)果不會超越100%。目前，保險公司采用較多。本規(guī)范傷殘評定的根本原那么——本規(guī)范的晉級計算本規(guī)范的晉級計算方法:對于同一器官或系統(tǒng)多處損傷，或一個以上器官同時遭到損傷者，應(yīng)先對單項傷殘程度進展鑒定。如幾項傷殘等級不同，以重者定級；兩項以上等級一樣，最多提升一級。本晉級計算的緣由兩項傷殘等級一樣，方可提升一級；強調(diào)最重傷殘等級，多部位傷殘等級低的不思索。容易掌握、不易分歧；客觀規(guī)范厘定費率，科學公正。本規(guī)范實操中的方法和建議本規(guī)范的運用〔1〕本規(guī)范強調(diào)可量化的損失以及客觀的評定根據(jù)；比如骨關(guān)節(jié)損傷一節(jié)，不再強調(diào)關(guān)節(jié)功能的喪失，而是近關(guān)節(jié)的骨折為評定根據(jù)，強調(diào)骨折經(jīng)過或者接近關(guān)節(jié)面，經(jīng)治療后遺留關(guān)節(jié)功能妨礙，不再強調(diào)某個關(guān)節(jié)的四肢功能占比，而是關(guān)注關(guān)節(jié)功能的部分喪失和完全喪失。再比如關(guān)于臟器的損傷，評定傷殘等級強調(diào)臟器切除的多少占比，而不是臟器的功能變化，實驗室檢查和對全身整體的影響。因此，在本規(guī)范的執(zhí)行過程中，確定傷殘等級容易、客觀和公平，很多損傷的情況經(jīng)過有專業(yè)背景的理賠人員和客戶共同確認可以到達共同認可的傷殘結(jié)果。本規(guī)范實操中的方法和建議本規(guī)范的運用〔2〕關(guān)于評定根據(jù)包括病史、病癥體征和實驗室檢查。病史確實定非常重要，一切的損傷都有可以追溯確實切的損傷來源，及損傷是確切存在的。病癥是受傷人員的本人感受，這種感受的描畫與個人的耐受才干、表達才干、和表達的對象都有關(guān)系，因此需求綜合各方面的要素思索。體征分為病理體征、異常體征。病理體征比如角弓反張、Babinski征等，佐證遺留損傷的位置和嚴重程度，有一定的參考根據(jù)；異常體征包括肌力、關(guān)節(jié)和椎體活動度等，需求受害人客觀配合。輔助檢查根據(jù)包括血液檢查、功能檢測、組織病理、影像資料和神經(jīng)電生理等。相對于病癥體征而言，客觀的檢查對一定類型的損傷更有參考價值。比如骨折后的關(guān)節(jié)功能妨礙等。本規(guī)范實操中的方法和建議本規(guī)范的運用〔3〕本規(guī)范按照八大類損傷分別列明，便于記憶、了解和運用；由于可根據(jù)受傷人員提供的、保險公司查勘后認定的損傷對比本規(guī)范進展確定傷殘等級，不引薦每一個案件都到法醫(yī)鑒定機構(gòu)進展傷殘評定。本規(guī)范配套用于不測傷殘類保險產(chǎn)品，因此須與保險客戶、法醫(yī)、法院等就其制定的背景和運用特點進展充分溝通，保證認識上的一致。本規(guī)范發(fā)布實施后，七級34項規(guī)范廢止。法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

法醫(yī)鑒定在保險理賠所涉及方面一、自然災(zāi)禍及不測事故二、交通事故三、傷殘事故四、中毒事故五、高墜事故六、溺水事故七、電擊死亡八、精神疾病九、疾病斷定十、外傷與疾病并存法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

法醫(yī)鑒定在保險理賠所涉及內(nèi)容及作用內(nèi)容：當事人身份的鑒定；出現(xiàn)人死亡時間的推定；死亡時間的分析；起火緣由、爆炸緣由、事故緣由的鑒定；身體形狀、傷殘等級的鑒定；毒品、毒物、酒精等的定性、定量檢驗與鑒定；筆跡鑒定〔如病歷真實性、簽名真實性〕作用第三方介入〔獨立、中立性〕提供技術(shù)支持為客觀、合理、公正、快速、調(diào)和理賠提供根據(jù)。法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

理賠相關(guān)鑒定工程傷殘程度評定；受傷后誤工、護理、營養(yǎng)費的評定〔簡稱“三期〞評定〕；致殘后護理依賴程度評定；醫(yī)療救治工程及醫(yī)藥費用合理性的評定；殘疾輔助器具費的評定；后續(xù)治療費的評定；如何對待法醫(yī)鑒定的結(jié)果法醫(yī)鑒定結(jié)論是給付理賠額度的一個根據(jù)。有的法醫(yī)鑒定結(jié)論，會讓核賠人員感到很棘手。如運用鑒定結(jié)果會出現(xiàn)高額賠付。會出現(xiàn)雙方當事人有一方不稱心。如遇這種情況核賠人員可根據(jù)本人業(yè)務(wù)程度進展綜合分析判別，如有疑義可再向法醫(yī)進展咨詢，或提出復(fù)核鑒定。法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

理賠人員案件審核應(yīng)留意問題過度醫(yī)療檢查，醫(yī)療用藥的問題；偽病、詐病、造作傷、自傷、自殘等問題；傷病關(guān)系問題影像學資料一致認定的問題；病歷仔細審核，從中發(fā)現(xiàn)問題；法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

理賠人員案件審核應(yīng)留意問題案例1〔過度醫(yī)療〕某女，50歲。因交通事故呵斥8根肋骨骨折。于2021年4月15日-6月10日在某一部隊醫(yī)院住院救治〔共住院55天〕。在住院期間拍攝影像學檢查片合計25張。其中胸部三維CR片14張、CT片7張、其它部位CT片4張〔入院6天后，平均每3-5天拍一張CT/CR〕。另入院前6天，平均每天CT/CR5張〔合計拍片30余張〕。保守治療共破費醫(yī)藥費5萬多元。法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

理賠人員案件審核應(yīng)留意問題案例2〔造作傷〕張某，男。某日執(zhí)某醫(yī)院出具的一份“外傷性鼓膜穿孔〞的診斷證明書到司法鑒定部門要求進展“傷殘〞鑒定。法醫(yī)鑒定人員對其傷耳進展檢查后發(fā)現(xiàn)“鼓膜穿孔〞不具有“外傷性鼓膜穿孔〞特征，穿孔部破裂整齊、周圍僅有很小血痂。隨后在公安機關(guān)的訊問壓力下張某成認：某日與鄰居王某發(fā)生矛盾，被王某打了一記耳光，多日心中氣悶。為報仇王某，找到在醫(yī)院耳鼻喉科任務(wù)的孫某，孫某用耳科針在張某的鼓膜上穿了一個孔。法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

理賠人員案件審核應(yīng)留意問題案例2〔造作傷〕張某，男。某日執(zhí)某醫(yī)院出具的一份“外傷性鼓膜穿孔〞的診斷證明書到司法鑒定部門要求進展“傷殘〞鑒定。法醫(yī)鑒定人員對其傷耳進展檢查后發(fā)現(xiàn)“鼓膜穿孔〞不具有“外傷性鼓膜穿孔〞特征，穿孔部破裂整齊、周圍僅有很小血痂。隨后在公安機關(guān)的訊問壓力下張某成認：某日與鄰居王某發(fā)生矛盾，被王某打了一記耳光，多日心中氣悶。為報仇王某，找到在醫(yī)院耳鼻喉科任務(wù)的孫某，孫某用耳科針在張某的鼓膜上穿了一個孔。法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

理賠人員案件審核應(yīng)留意問題案例3某被保險人在索賠醫(yī)療險保險金是被疑心有冒名住院的景象，在住院期間曾拍攝過胸片，因此，可請法醫(yī)鑒定此張胸片能否為被保險人本人的。法醫(yī)鑒定與保險理賠關(guān)系——

理賠人員案件審核應(yīng)留意問題案例4〔病歷審核〕王某，男，54歲。2021年7月17日因交通事故受傷，入住某中醫(yī)院診斷為：左股部外傷性血管瘤。與7月24日行“左股部外傷血管瘤探查病灶去除術(shù)〞，手術(shù)后一級護理。8月4日王某達標后突發(fā)胸悶、胸痛，伴全身大汗，神智模糊，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)鑒定，王某左股動、經(jīng)脈損傷系交通事故所致，其死亡緣由符合肺動脈栓塞致死〔急性肺栓塞的栓子