PAGEPAGE5醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)（非手術(shù)科室100分手術(shù)科室120分）項(xiàng)目分值基本要求缺陷內(nèi)容及扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分得分質(zhì)量管理15分21、科主任負(fù)責(zé)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，建立科室質(zhì)量管理小組及工作制度，體現(xiàn)全面質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作缺科室質(zhì)量管理小組及制度扣1分2、科室質(zhì)量存在問(wèn)題改進(jìn)力度不夠，相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)扣1分22、每月底召開(kāi)科室質(zhì)控小組會(huì)議，內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理，有記錄未按規(guī)定召開(kāi)科室質(zhì)控管理小組會(huì)議每缺一次扣0.5分缺改進(jìn)工作措施記錄每缺一次扣0.5分43、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師法、在未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，不能獨(dú)立值班、手術(shù)、有創(chuàng)操作發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立值班每發(fā)生一次扣0.5分發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立會(huì)診每發(fā)生一次扣0.5分發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立手術(shù)每發(fā)生一次扣0.5分發(fā)現(xiàn)無(wú)資格醫(yī)師獨(dú)立有創(chuàng)操作每發(fā)生一次扣0.5分4、積極引進(jìn)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論、記錄和操作規(guī)程、有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)工作培訓(xùn)加5分有開(kāi)展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的討論記錄和操作規(guī)程加5分有代表科室特色及水平的技術(shù)項(xiàng)目加5分25、有“三基”培訓(xùn)計(jì)劃有“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄有“三基”操作考核記錄1、無(wú)“三基”培訓(xùn)計(jì)劃扣0.5分2、無(wú)“三基”培訓(xùn)落實(shí)記錄扣1分3、無(wú)“三基”操作考核記錄扣0.5分36、臨床路徑落實(shí)規(guī)范1、根據(jù)疾病第一診斷應(yīng)入徑而無(wú)入徑的每一例扣0.5分2、入徑病歷未按治療方案執(zhí)行每一例扣0.5分3、發(fā)生變異病歷要進(jìn)行登記，病程記錄中要詳細(xì)記錄并與醫(yī)囑相符，其中一項(xiàng)未做到扣0.5分27、重新修訂科內(nèi)常見(jiàn)疾病診療常規(guī)各種手術(shù)操作常規(guī)并落實(shí)1、未按時(shí)限要求修訂診療常規(guī)扣0.5分2、未按時(shí)限要求制定各種手術(shù)操作扣0.5分3、在醫(yī)療工作中未落實(shí)常規(guī)發(fā)生一次扣1分醫(yī)療文書(shū)4有運(yùn)行病歷自查情況記錄（每月至少5份）2、有終末病歷自查情況記錄（每月至少5份）1、無(wú)運(yùn)行病歷自查情況記錄扣1分2、記錄不完善扣1分3、無(wú)終末病歷自查情況記錄扣1分4、記錄不完善扣1分醫(yī)療文書(shū)15分63、住院病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、單項(xiàng)否決病歷及≤75分病歷不能出科室，每出科一份病歷扣0.5分2、病歷中的缺陷內(nèi)容要在3至7日內(nèi)，到病案室進(jìn)行修正，超期一例扣0.5分。5門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)規(guī)范1、抽查門(mén)診病人未按規(guī)定書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷沒(méi)發(fā)生一例扣0.5分2、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范沒(méi)發(fā)生一次扣0.5分3、門(mén)診處方開(kāi)具不規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一次扣0.5分醫(yī)療規(guī)范20分41、有醫(yī)療規(guī)章制度有診療常規(guī)有技術(shù)操作規(guī)范有患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范1、無(wú)醫(yī)療規(guī)章制度扣1分2、無(wú)診療常規(guī)扣1分3、無(wú)技術(shù)操作規(guī)范扣1分4、無(wú)患者入、出重癥監(jiān)護(hù)室標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范扣1分62、有合理使用抗生素的規(guī)范，使用抗生素要有用藥指征。按分級(jí)原則用藥，無(wú)越級(jí)用藥，治療用藥要有細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏檢查結(jié)果的支持，預(yù)防用藥要符合規(guī)范缺合理使用抗生素的規(guī)范扣1分無(wú)用藥指征扣1分未按分級(jí)原則用藥，有越級(jí)用藥扣1分住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%；門(mén)診患者抗菌藥物使用率不超過(guò)20%，每增一個(gè)點(diǎn)扣0.5分治療用藥無(wú)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏率不達(dá)標(biāo)扣0.5分預(yù)防用藥不規(guī)范扣1分53、合理檢查、合理用藥、合理治療。檢查、治療、用藥要符合臨床診斷，病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程相符。用藥適應(yīng)癥、劑量、療程和用藥途徑要符合藥品說(shuō)明書(shū)的規(guī)定，病程中有記錄檢查、治療、用藥與臨床診斷不符，病程記錄中未體現(xiàn)因果關(guān)系，醫(yī)囑與病程不相符1份病歷扣1分2、超藥品說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥，劑量、療程一份病歷扣0.5分54、嚴(yán)格落實(shí)臨床用血管理制度醫(yī)師對(duì)規(guī)范內(nèi)容不了解抽查每一人扣0.5分無(wú)合理使用血液和血液制品的督查記錄及處理措施（科室輸血病歷自查記錄及整改措施）扣0.5分病歷出科不合格為單項(xiàng)否決病歷每一例扣3分醫(yī)療效率指標(biāo)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)實(shí)際達(dá)標(biāo)治愈好轉(zhuǎn)率≥75%病房危重病人搶救成功率≥84%平均住院天數(shù)手術(shù)科室≤16天非手術(shù)科室≤18天病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥20次／年藥品占收入比例手術(shù)科室≤50%非手術(shù)科室≤55%出院病歷24小時(shí)歸檔率≥90%出科病歷合格率≥95%輸血病歷合格率≥95%甲級(jí)病案率≥90%入院診斷符合率≥98%手術(shù)前后診斷符合率≥98%注：1、各病區(qū)醫(yī)療組長(zhǎng)每月自查運(yùn)行病歷10份。2、科主任每月抽查各醫(yī)療組終末病歷一份。以上環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量檢查結(jié)果于每月30之前上交病案室。3、科室每月自查記錄于5日前上交質(zhì)控辦，以上三項(xiàng)過(guò)期未交單項(xiàng)扣罰10分。4、每季度科室三基考核（試卷及成績(jī)單）上交質(zhì)控辦，過(guò)期未交單項(xiàng)扣罰10分。醫(yī)療質(zhì)量自查工作月報(bào)科室年月日項(xiàng)目項(xiàng)目出院病歷3天歸檔率醫(yī)療事故終末病歷自查（病案號(hào)）質(zhì)控小組活動(dòng)運(yùn)行病歷自查（病案號(hào)“三基”培訓(xùn)輸血病歷自查抗生素合理使用自查治療用藥藥敏試驗(yàn)率藥品占收入比例三級(jí)醫(yī)師查房制度落實(shí)交接班制度落實(shí)（特別白班下班前交班）疑難、危重病例討論死亡病歷討論中等以上手術(shù)術(shù)前討論醫(yī)療安全管理各項(xiàng)告知落實(shí)圍手術(shù)期管理每月5日前交醫(yī)務(wù)科科主任：質(zhì)控員：麻醉科質(zhì)量自查工作月報(bào)年月日項(xiàng)目項(xiàng)目本月手術(shù)人數(shù)全麻危重術(shù)后病人交班其中全麻人數(shù)麻醉告知落實(shí)情況硬外麻人數(shù)突發(fā)事件緊急人員替代落實(shí)腰麻人數(shù)醫(yī)療糾紛臂叢麻醉人數(shù)醫(yī)療事故局麻人數(shù)病區(qū)人員手術(shù)通知單書(shū)寫(xiě)情況麻醉記錄單自查病區(qū)人員遵守手術(shù)室制度情況質(zhì)控小組活動(dòng)病區(qū)人員手術(shù)準(zhǔn)入情況“三基”培訓(xùn)合理使用麻醉藥品自查麻醉術(shù)前術(shù)后訪視落實(shí)情況每月5日前交醫(yī)務(wù)科科主任：質(zhì)控員：臨床輸血病歷檢查表項(xiàng)目檢查內(nèi)容扣分檢查結(jié)果輸血治療同意書(shū)執(zhí)行情況20分無(wú)知情同意書(shū)5無(wú)患者和家屬簽字5檢測(cè)項(xiàng)目填寫(xiě)不全2檢測(cè)項(xiàng)目填寫(xiě)不正確2無(wú)簽字時(shí)間2無(wú)醫(yī)師簽字2急診輸血檢查結(jié)果未回報(bào)，簽字時(shí)未注明2輸血前九項(xiàng)檢測(cè)執(zhí)行情況20分未檢測(cè)5先輸血后抽樣檢測(cè)5檢查項(xiàng)目不全4報(bào)告單報(bào)告時(shí)間無(wú)時(shí)效性3有檢測(cè)醫(yī)囑，無(wú)檢測(cè)報(bào)告單3有輸血治療，病程記錄無(wú)輸血相關(guān)記載4有輸血治療，病程記錄不完整4手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄無(wú)出入血量記錄4手術(shù)記錄、麻醉記錄、手術(shù)護(hù)理記錄病程記錄出入血量不符4臨時(shí)醫(yī)囑和病程記錄不相符4輸血指征掌握情況20分無(wú)特殊情況記錄，血色素＞100g／