【第一篇太陽病】太陽病，是指人體太陽經(jīng)的病變。太陽經(jīng)，包括兩經(jīng)兩腑。兩經(jīng)即足太陽膀胱經(jīng)與手太陽小腸經(jīng)；兩腑即膀胱腑與小腸腑。太陽經(jīng)經(jīng)脈稟天之陽氣最足，應(yīng)天之巨陽而為人身巨陽，故太陽經(jīng)脈為三陽之經(jīng)，亦即太陽經(jīng)具“標(biāo)陽〞之性。膀胱為人體州都之官，為寒水之府，故其性寒，加之其秉承先天之本腎臟的寒水之氣，故其生理寒性甚強(qiáng)；小腸為傳化物之腑，其秉心火之余氣，性亦屬火，而能傳化物，泌別清濁。兩腑之氣相較，膀胱之氣強(qiáng)于小腸之氣；“兩經(jīng)一氣〞合化的結(jié)果，是火從水化，熱從寒化，最終形成的太陽本氣為“寒氣〞，故內(nèi)經(jīng)會說：“太陽之上，寒氣主之〞〔《素問·天元紀(jì)大論》〕。由此可見，太陽經(jīng)的“兩經(jīng)一氣〞為足經(jīng)司令。綜上所述，太陽經(jīng)的生理性質(zhì)，是本寒而標(biāo)陽。“陽者，衛(wèi)外而為固也〞〔《素問·生氣通天論》〕。太陽經(jīng)為人身巨陽，自然肩負(fù)衛(wèi)外之功，假設(shè)要衛(wèi)外，那么又必具統(tǒng)營衛(wèi)之力，始能固護(hù)人身肌膚之表，而太陽經(jīng)正具此力，故又云太陽統(tǒng)營衛(wèi)，主皮毛，為人身藩籬而主表。外邪傷人，多首傷太陽，原因即緣于此?！秱摗肥菫橛懻撏夂畟怂赂鞣N病變的專書。外寒為陰邪，最易傷陽；加之外寒傷人，必從表入，故傷寒之為病，多首傷太陽經(jīng)形成太陽病變，故張仲景云：“傷寒一日，太陽受之〞〔第4條〕，且將“太陽病〞列于《傷寒論》之首。太陽既主表，外邪傷人既多首傷太陽，而外邪又有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之別，故太陽病中理應(yīng)包括六淫傷太陽的六大類病證。事實(shí)亦復(fù)如此，臨床確有六淫分別引起的太陽病，為此，張仲景在《傷寒論》中分別載述了除“燥證〞以外的風(fēng)〔太陽中風(fēng)〕、寒〔太陽傷寒〕、暑〔太陽中暍〕、濕〔太陽風(fēng)濕〕、“火〞〔太陽風(fēng)溫〕的太陽病。然因《傷寒論》系專論外寒致病者，故其只詳論太陽傷寒與中風(fēng)，其余三種太陽病只簡單列敘或列為附篇，主要用作與太陽傷寒及太陽中風(fēng)相鑒別。第一章太陽主證“太陽之上，寒氣主之〞。寒氣既為太陽經(jīng)的生理主氣，而外寒傷人又多首犯太陽經(jīng)，故外寒傷人易產(chǎn)生“同氣相求〞的效應(yīng)，促使太陽經(jīng)寒化太過形成太陽經(jīng)的寒邪，導(dǎo)致太陽傷寒證。由于太陽傷寒證的病因性質(zhì)與太陽主氣之寒氣一致，故太陽傷寒證即為太陽之主證。另外，“……風(fēng)者，百病之始也〞〔《素問·生氣通天論》〕，外寒傷人，多挾風(fēng)邪，合而為風(fēng)寒中人；加之仲景當(dāng)年氣候溫度甚低，寒邪流行，即使是風(fēng)邪傷人，亦多為挾寒之風(fēng)，性屬寒風(fēng)，易形成寒風(fēng)犯太陽之表的太陽中風(fēng)證，故太陽中風(fēng)證亦屬太陽主證；水之氣即為寒，故太陽寒水〔飲〕之證，亦為太陽主證。有鑒于此，本章的太陽主證，包括太陽傷寒、太陽中風(fēng)及太陽寒水〔飲〕三類證候。而其它淫邪〔包括風(fēng)溫和暑濕等〕所致太陽病變，那么列入太陽變證中討論。第一節(jié)太陽主證表證外感風(fēng)寒之邪傷人，太陽經(jīng)首當(dāng)其沖，而太陽經(jīng)本身亦有表里之分，然那么風(fēng)寒淫邪多先傷太陽之表還是太陽之里呢？從理論和臨床事實(shí)來看，風(fēng)寒外淫多先傷太陽之表。所謂太陽之表，指的是屬膀胱的足太陽經(jīng)脈、屬小腸的手太陽經(jīng)脈、統(tǒng)屬于手足太陽經(jīng)標(biāo)陽的體表營衛(wèi)、以及由體表營衛(wèi)營養(yǎng)和主司的皮毛〔有時亦涉及肌肉〕；所謂太陽之里，指的是膀胱腑與小腸腑、以及運(yùn)佈于其中的氣血陰陽。從理論上講，外感風(fēng)寒之邪屬外淫，傷人必從表入，傷太陽經(jīng)亦應(yīng)首傷太陽之表，形成太陽表證，然后邪氣才會“隨經(jīng)〞〔127條〕入里，傳為太陽里證，或循經(jīng)傳至其它經(jīng)形成它經(jīng)之證。從臨床來看，事實(shí)即是如此。所以，《傷寒論》的第一條，即通過列敘太陽風(fēng)寒表證的共同主癥，開始討論太陽病乃至傷寒病，本書亦首列太陽主證中的傷寒表證，以后才逐次展開太陽經(jīng)的其它證候以及《傷寒論》中的各種病證的討論?！惨γ俘g整理〕一．傷寒〔表實(shí)〕【相關(guān)原文】1.太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。〔1〕2.太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒、體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名曰傷寒?！?〕3.脈浮，宜以汗解……?！?19〕4.脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出而愈……?！?9〕5.脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯。〔51〕6.太陽病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無汗而喘者，麻黃湯主之。麻黃湯方：麻黃三兩〔去節(jié)〕桂枝二兩〔去皮〕甘草一兩〔炙〕杏仁七十個〔去皮尖〕。右四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升半，去滓，溫服八合，覆取微微似汗，不須啜粥。余如桂枝法將息。〔35〕7.久病，假設(shè)發(fā)汗……陰陽自和者，必自愈?！?7〕8.太陽病，十日以去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也……脈但浮者，與麻黃湯。〔37〕9.太陽病未解，脈陰陽俱停，必先振慄，汗出而解。但陽脈微者，先汗出而解……〔95〕10.太陽病，脈浮緊，無汗，發(fā)熱，身疼痛，八九日未解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也。麻黃湯主之?！?6〕11.傷寒脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之?！?4〕12.太陽病，發(fā)汗后，大汗出，胃中干，煩燥不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和那么愈……〔70〕13.大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。〔58〕14.桂枝本為解肌，假設(shè)其人脈浮緊，發(fā)熱，汗未出者，不可與也，當(dāng)須識此，勿令誤也?！?7〕15.太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆……〔44〕16.傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解者，不可與白虎湯……〔173〕17.脈浮緊者，法當(dāng)身疼痛，宜以汗解之，假令尺中遲者，不可發(fā)汗，何以知其然，以營氣缺乏、血少故也?！?0〕18.淋家，不可發(fā)汗……〔85〕19.瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗……〔86〕20.衄家，不可發(fā)汗……〔87〕21.亡血家，不可發(fā)汗……〔88〕22.咽喉枯燥者，不可發(fā)汗?！?4〕23.……欲自解者，必領(lǐng)先煩，乃有汗而解。何以知之，脈浮故知汗出解也?！?19〕24.太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也?！?3〕25.太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈。〔47〕26.太陽病，欲解時，從巳至未上。〔9〕27.太陽病頭痛，至七日以上自愈者，以行其經(jīng)盡故也。假設(shè)欲再經(jīng)者，針足陽明，使經(jīng)不傳那么愈?！?〕28.病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也……發(fā)于陽者，7日愈……以陽數(shù)七……故也。〔7〕29.傷寒二三日，陽明少陽證不見者，為不傳也?！?〕30.傷寒一日，太陽受之，脈假設(shè)靜者，為不傳也。頗欲吐，假設(shè)燥煩，脈數(shù)急者，為傳也?！?〕【原文解釋】1．“脈陰陽俱緊〞〔見上述【相關(guān)原文】2．所引《傷寒論》原文3條〕：此處脈陰陽分別指脈沉取和浮取。意即此時緊脈不只現(xiàn)于浮部，即使按至沉部，仍然顯緊脈。2．“衄〞〔見上述【相關(guān)原文】11．所引《傷寒論》原文54條〕：此條“衄〞指鼻衄，乃因寒閉太陽之表，衛(wèi)陽被遏漸盛，化為一時性的熾熱與表寒相爭，在熱勝寒卻之際，可因熾熱上炎傷及陽絡(luò)而致鼻衄，且衄后火亦自除，故衄后太陽表寒證可自愈。也正因于此，原文54條的“麻黃湯主之〞數(shù)字應(yīng)緊接于“不發(fā)汗〞之后〔漢代書籍常有倒置行文法〕，即在鼻衄之前就當(dāng)投以麻黃湯，否那么其病自愈后再服麻黃湯，于理于實(shí)均不符，更何況麻黃湯中的桂枝本身就有辛溫動血之虞。3．“尺中遲〞〔見上述【相關(guān)原文】17．所引《傷寒論》原文50條〕：指寸口脈一息缺乏四至，且兼尺部無力之象，多屬營陰缺乏之征。4．“圊便〞〔見上述【相關(guān)原文】24．所引《傷寒論》原文23條〕：如廁解大便之意。5．“欲再經(jīng)〞〔見上述【相關(guān)原文】27．所引《傷寒論》原文8條〕：指病變將傳經(jīng)于陽明。6．“脈假設(shè)靜者〞〔見上述【相關(guān)原文】30．所引《傷寒論》原文4條〕：“脈靜〞是指脈既不數(shù)，且不彈指。假設(shè)脈略彈指，或脈數(shù)，甚至數(shù)疾者，即為“脈不靜〞。假設(shè)脈彈指明顯，甚至鼓指，那么脈不僅是“不靜〞，而應(yīng)直接寫明“脈彈指〞或“脈鼓指〞。7．《傷寒論》原文之中，尚有大量有關(guān)太陽傷寒表證失治或誤治之后變生他證〔包括太陽經(jīng)與他經(jīng)的兼證，以及其他五經(jīng)的證候〕的條文，不能說與本證無關(guān)，但由于一那么條文太多，二那么變化之后的證候已不屬本證或不屬單純的太陽傷寒表證，故此處均舍去未列。此后各證的【相關(guān)原文】均仿此例?！九R床現(xiàn)癥】患者在患病之前，往往有感受外風(fēng)外寒的病史，且往往是感受外寒的第一二日即發(fā)病。主癥：惡風(fēng)寒，發(fā)熱，頭痛，骨節(jié)疼痛，無汗，脈浮?；颥F(xiàn)癥：項(xiàng)強(qiáng)、身疼腰痛；不欲食、嘔逆；咳喘，或胸滿；或初病之日患者暫時未發(fā)熱而僅惡寒〔其實(shí)此時量體溫多半有發(fā)熱〕，半日后或第二日即感到發(fā)熱而惡寒也；脈浮兼緊，或脈浮數(shù)，或但浮而不弱；舌質(zhì)多正紅，舌苔一般為薄白苔?！静∫虿C(jī)】太陽經(jīng)統(tǒng)營衛(wèi)而主肌膚，主一身之表。風(fēng)寒之邪傷人，太陽必首當(dāng)其沖。而太陽經(jīng)以寒為本氣，即所謂“太陽之上，寒氣主之〞〔《素問·天元紀(jì)大論》〕，風(fēng)寒客邪復(fù)從外犯，以寒引寒，內(nèi)外相引，導(dǎo)致太陽經(jīng)本氣寒化太過，形成太陽表寒，遂成太陽傷寒表證。寒郁肌膚，衛(wèi)陽被遏，故“必惡寒〞，此為太陽傷寒表證必具之主癥?；颊唠m厚衣覆被，亦覺寒冷難忍。寒邪閉表，營衛(wèi)被郁，那么衛(wèi)陽必奮起以驅(qū)陰寒，以行營氣，正邪相爭，以致發(fā)熱。所謂“或未發(fā)熱〞，乃屬初起惡寒顯著，患者暫時沒有感到發(fā)熱，原因是寒風(fēng)閉表，衛(wèi)陽被壓抑過甚，一時不得伸張而暫時無法與寒邪劇爭所致，其實(shí)此時往往會現(xiàn)尺膚熱，體溫表亦可發(fā)現(xiàn)體溫已升高。但本證屬邪實(shí)正盛，寒閉愈甚，那么衛(wèi)陽與之相爭也就愈烈，因而，臨床常表現(xiàn)為惡寒愈甚，發(fā)熱愈甚。發(fā)熱，是機(jī)體抵抗疾病的應(yīng)有現(xiàn)象。太陽經(jīng)脈從頭下項(xiàng)，挾脊抵腰，行人身之表，寒邪凝閉，太陽經(jīng)氣郁阻，營氣亦因之阻滯不行，不通那么痛，故見“頭痛〞、“項(xiàng)強(qiáng)〞、“身體疼痛〞、“骨節(jié)疼痛〞、“腰痛〞；且因寒性收引凝斂，其疼痛的特點(diǎn)是多為緊束牽強(qiáng)感。衛(wèi)氣閉遏，毛竅那么闔而不開，故身雖有發(fā)熱卻無汗，甚至“不能得小汗出〞〔23條〕。寒邪在表，衛(wèi)氣起而抗?fàn)幱诒?，其脈當(dāng)??；緊脈之形成，緣于寒邪外束有力，衛(wèi)氣與之抗?fàn)?，而現(xiàn)左右彈指有力之象；癥現(xiàn)發(fā)熱，那么可脈數(shù)，可表現(xiàn)為脈浮緊而躁動，當(dāng)屬躁動彈指之象。本證正氣尚實(shí)，故脈必不弱。太陽主衛(wèi)氣、主皮毛，肺亦主衛(wèi)氣、主皮毛，肺司呼吸，寒邪閉表遏衛(wèi)，既可使太陽經(jīng)氣失常，亦可致肺氣失宣，進(jìn)而壅阻失降，太陽經(jīng)病變與肺之病變相互干擾也就缺乏為怪了，故太陽表寒證亦可見咳喘，甚至兼現(xiàn)輕度胸滿。嘔逆是因表寒閉阻肌膚，而肌肉又為胃所主，肌表之氣被閉可間接影響胃氣不舒，失去正常受納順降之功，故可致不欲食而嘔逆。綜上所述，本證屬太陽主證表證，傷寒表實(shí)之證?！捐b別診斷】1．診斷主要依據(jù)是惡寒發(fā)熱同現(xiàn)、脈浮、頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、無汗。2．確診依據(jù)：〔1〕凡臨床表現(xiàn)符合上述“診斷主要依據(jù)〞者，即可確診為本證。〔2〕假設(shè)發(fā)病的第一日，患者只覺惡寒而未覺發(fā)熱，因第二日必發(fā)熱故可視同發(fā)熱惡寒同現(xiàn)；假設(shè)無明顯項(xiàng)強(qiáng)，只須具備身疼腰痛、骨節(jié)疼，亦可診斷本證；假設(shè)僅微出汗，即屬汗出不徹，亦屬寒閉太陽之表；同時，“陽明少陽證不見者〞〔第5條〕亦可助太陽表寒證確實(shí)診。3．鑒別診斷要點(diǎn)：〔1〕與太陽中風(fēng)〔表虛〕證鑒別。本證無汗，中風(fēng)證時自汗；本證脈不虛，不弱，不軟，甚至脈緊，而中風(fēng)證?！懊}緩〞，且《傷寒論》中的太陽中風(fēng)桂枝湯證的所謂的“脈緩者〞〔第2條〕，有脈軟之意。〔2〕與太陽風(fēng)溫表證鑒別。本證惡寒無汗，而風(fēng)溫表證多汗出不惡寒〔即使初起微惡風(fēng)也會很快自行消失〕；本證多無口渴，而風(fēng)溫表證多口渴?！?〕與太陽風(fēng)濕表證鑒別。本證多為身緊痛而不重，風(fēng)濕表證多為身痠疼而重。〔4〕與少陰傷寒表證鑒別。本證脈常浮而不沉，少陰傷寒表證脈必沉?！局委煼椒ā?.治法：辛溫發(fā)表取微汗。2.方藥：麻黃湯：麻黃10g桂枝6g炙甘草3g杏仁10g。用水適量，服一劑后假設(shè)汗不出，當(dāng)日可繼服一劑。關(guān)于《傷寒論》中有關(guān)麻黃先煎去上沫，以及麻黃煎藥時間較長的問題，本書作者不懂，不敢妄加評判。3.宜忌：〔1〕服藥后的注意點(diǎn)：藥后避風(fēng)，靜臥溫覆取微汗。飲食宜清淡，忌食生冷、葷油厚膩、奶酪、腐敗惡臭之類食品?！?〕凡陰血虧虛、陽虛之體者，如淋家〔濕熱傷陰小便淋疼者〕、瘡家〔身生瘡毒久而傷血〕、衄家〔營血虛而有熱所致的常衄血者〕、亡血家、陰虛內(nèi)熱之體而現(xiàn)咽喉枯燥者、以及營虛血少而現(xiàn)脈尺中遲者等，即使兼有太陽表證，皆禁用麻黃湯辛溫峻汗發(fā)表，以免更傷陰血和陽氣而變生他證。〔3〕太陽病，八九日不解，風(fēng)寒閉表，無汗惡寒、發(fā)熱、脈浮緊仍具，仍當(dāng)服麻黃湯發(fā)其汗。〔4〕本證禁用桂枝湯。因本證屬風(fēng)寒閉表，而桂枝湯不具宣發(fā)之力，缺乏以去寒閉；同時本證屬表實(shí)，衛(wèi)陽振奮，而桂枝湯中桂、姜、棗、草合用以助衛(wèi)陽，略具補(bǔ)性，故服之易助陽化熱，以致熱盛而寒未除，病癥出現(xiàn)寒熱反劇，甚至衄血咽腫等等，變成壞病?！?〕本證不可用下法，因下法逆宣發(fā)之機(jī)，可造成邪氣內(nèi)病情加重的惡果?！?〕禁白虎湯，忌寒涼清熱〔如板蘭根〕。寒涼之品善清里熱，假設(shè)誤用于表寒證，一那么損傷衛(wèi)陽而傷正；二那么助寒閉表，常使病程遷延。〔7〕禁冰敷、冷敷、酒精擦浴。本證雖常有高熱一證，但不宜用冰敷等物理降溫法。理由是：本證為風(fēng)寒閉表之證，且多為感受外寒所致，假設(shè)用冰敷等法治療，是以寒治寒，助邪閉表。從臨床事實(shí)來看，無論是何種疾病，當(dāng)其處于風(fēng)寒閉遏太陽之表的階段，假設(shè)采用此種物理降溫法，雖有局部患者在陽氣尚盛的根底上僥幸漸愈，但就多數(shù)患者而言，其后果輕那么促發(fā)熱難退，延長病程；重那么促邪內(nèi)陷，變生他??；甚至有的老人或小兒，因用此種療法造成多種嚴(yán)重合併癥?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】1.本證邪實(shí)正盛，邪淺在表，只要服藥如法，每可一劑知，二劑已。2.臨床上，亦有局部患者服藥后，會出現(xiàn)一時性的煩熱欲去衣被的現(xiàn)象，且往往伴隨熱多寒少，體溫升高〔甚至超過40℃〕，這是正邪相搏，衛(wèi)陽借藥力欲一鼓驅(qū)散風(fēng)寒的正?，F(xiàn)象，繼那么汗出寒除，熱減而向愈。這與張仲景在119條中所說的“欲自解者，必領(lǐng)先煩，乃有汗解〞是一個道理。此時要注意兩個問題：第一．仍須讓患者溫覆以取汗；第二．不能將一時性的體溫的升高看成病情加重，更不能用冰敷、酒精擦浴、抗炎退熱等方法，否那么可反復(fù)高熱〔體質(zhì)好者〕或漸轉(zhuǎn)低熱難退〔體質(zhì)稍差者〕，終致病程遷延。3.在臨床上，因寒邪閉表進(jìn)而閉肺引起咳喘的患者，在服麻黃湯等辛溫劑后，在一兩天內(nèi)可出現(xiàn)咳反頻繁的轉(zhuǎn)歸，只需聞其咳聲由緊而松，痰易咳出，那么屬病情趨好，咳必漸平，因咳為身體欲使肺氣宣暢的反響，麻黃宣肺助身體之力可促其咳暢。4.此證患者大多在近中午時刻體溫開始明顯升高，因“巳〔9時〕至未上〔13時〕〞是太陽經(jīng)經(jīng)氣旺時，此時營衛(wèi)之氣亦旺于體表而與寒邪相搏較劇，故惡寒、發(fā)熱等癥均較顯著。假設(shè)正能勝邪，也往往是在此段時間內(nèi)，繼病癥頂峰之后隨即汗出寒除熱減乃至痊愈。所以《傷寒論》中9條云：“太陽病，欲解時，從巳至未上。〞另外，也正因此時正邪相搏較劇，假設(shè)正氣尚不能一鼓而勝邪，那么病癥反而更為顯著，故又可出現(xiàn)病得經(jīng)氣旺時而反劇的現(xiàn)象。表現(xiàn)在太陽表證方面，那么中午前后開始高熱伴隨惡寒身痛加劇。5.臨床上有些體質(zhì)不虛的患者，如不傳經(jīng)，雖不治療，亦可六、七日自愈。假設(shè)未愈，可針陽明經(jīng)足三里穴，使邪不傳里即可向愈。6.太陽傷寒表證，雖惡寒發(fā)熱均較甚，假設(shè)脈靜，加之第二第三日陽明少陽證未見者，為邪不傳里；假設(shè)出現(xiàn)頗欲吐、或煩燥，脈數(shù)急而不靜者，是邪欲傳里。7.臨床上每有因用寒涼藥、化學(xué)解熱劑或冰敷之法強(qiáng)行退熱，以致熱暫退而惡寒不除者，那么發(fā)熱必再起。假設(shè)熱暫退而脈不靜者，其后亦必發(fā)熱。8.太陽病多日不解而“嗜臥〞者，可有如下幾種轉(zhuǎn)歸：〔1〕假設(shè)脈由浮而有力變?yōu)楦〖?xì)弱而不躁動，且安然嗜臥，是外邪已解除、正邪同退的現(xiàn)象，可以不必服藥，只須糜粥自養(yǎng)而愈?！?〕假設(shè)脈浮細(xì)弦而嗜臥，且胸滿脅痛，默默而“嗜臥〞者，為病已傳至少陽，當(dāng)與小柴胡湯。這正如《傷寒論》37條所云：“太陽病十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥……設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯……〞〔3〕假設(shè)脈但浮而不細(xì)弱，仍惡寒發(fā)熱無汗，在發(fā)熱較高之時，也往往嗜臥，雖歷時達(dá)十日，仍可用麻黃湯以發(fā)其汗。9.此證服麻黃湯后寒除熱退，卻“大汗出，胃中干，煩燥不得眠，欲得飲水〞〔70條〕者，為汗多傷津，一時不能自復(fù)，可少少與飲之，令胃氣和那么愈。10.此證得一、二日，或延至數(shù)日而未傳經(jīng)，出現(xiàn)自鼻衄者，多能寒除熱退而自愈；此證服麻黃湯后亦可現(xiàn)鼻衄，衄后亦多能向愈。此乃因患者素體陽氣偏盛，陽勝寒卻之際可出現(xiàn)一過性熱象，加之汗血同源，故“衄乃解〞〔46條〕。11.假設(shè)此證失治，或經(jīng)誤治后，可傳變?yōu)樗?jīng)之病，亦可兼他經(jīng)為病。具體內(nèi)容有待后面章節(jié)論述。【方藥加減】麻黃湯臨床加減運(yùn)用如三拗湯〔麻黃、杏仁、炙甘草〕，麻黃加術(shù)湯〔小劑量麻黃湯加白術(shù)〕等，可參考方劑與《金匱要略》。【整理備注】姚老在為研究生講授本證時，曾提出“太陽傷寒表證確實(shí)診依據(jù)為：第一．發(fā)熱惡寒同現(xiàn)；第二．無汗；第三．脈??；第四．頭痛、項(xiàng)強(qiáng)、身痛、骨節(jié)疼痛。臨床上，患者的現(xiàn)癥只須符合前三條，同時出現(xiàn)第四條的一個或一個以上病癥者，即可確診為本證。〞我們的理解是，姚老這是在作一種探索和嘗試，試圖找出一種辨證診斷的方法和標(biāo)準(zhǔn)形式。由于姚老在此后各證的診斷中，并未堅持此種形式，所以我們在整理時未將此段話收進(jìn)【鑒別診斷】之中，而只在此項(xiàng)【整理備注】中列敘，以供同道了解姚老的學(xué)術(shù)思想時作參考。我們在【鑒別診斷】項(xiàng)中所闡述的本證診斷依據(jù)，是根據(jù)姚老在論述本證與后述各證時，以及姚老的其他論著和臨床診療時的觀點(diǎn)，綜合寫成的，也是力求符合姚老本意的。太陽中風(fēng)表虛癥本證屬《傷寒論》中的“太陽中風(fēng)〞，為太陽病表證中的一種病證；同時，“中風(fēng)〞為《傷寒論》中以病因命名的一個病名。中，去聲，讀為“眾〞，中傷的意思。風(fēng)性善行數(shù)變，從外侵犯人身時，如矢石中人，所以論名為中風(fēng)，其實(shí)即后世所謂“傷風(fēng)〞的一種，與《金匱》所載的“中風(fēng)〞屬于卒中經(jīng)絡(luò)臟腑及“類中風(fēng)〞的屬于肝風(fēng)內(nèi)動者不同?！鞠嚓P(guān)原文】1.太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！?〕2.太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名曰中風(fēng)?！?〕3.太陽中風(fēng)，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發(fā)，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之。桂枝湯方：桂枝三兩〔去皮〕芍藥三兩甘草二兩〔炙〕生姜三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕右五味，咀，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫服一升，服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力，溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。假設(shè)一服汗出病差，停后服，不必盡劑。假設(shè)不汗，更服依前法，又不汗，后服小促役其間，半日許，令三服盡。假設(shè)病重者，一日一夜服，周時觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服。假設(shè)汗不出者，乃服至二三劑。禁生、冷、粘、滑、肉、面、五辛、酒酪、臭惡等物?！?2〕4.太陽病，頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng)，桂枝湯主之?！?3〕5.太陽病，外證未解，脈浮弱者，當(dāng)以汗解，宜桂枝湯?！?2〕6.太陽病，發(fā)熱汗出者，此為營弱衛(wèi)強(qiáng)，故使汗出，欲救邪風(fēng)者，宜桂枝湯。〔96〕7.太陽中風(fēng)，……假設(shè)脈微弱，汗出惡風(fēng)，……〔38〕8.太陽病，先發(fā)汗，不解，而復(fù)下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當(dāng)須解外那么愈，宜桂枝湯主之?！?5〕9.傷寒差已后，更發(fā)熱……脈浮者，以汗解之，……〔393〕10.太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆；欲解外者，宜桂枝湯主之?！?4〕11.吐利止而身不休者，當(dāng)消息和解其外，宜桂枝湯小和之?！?86〕12.病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者……此名霍亂……又利止，復(fù)更發(fā)熱也?！?81〕13.太陽病，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法；假設(shè)不上沖者，不可與之?！?5〕14.桂枝本為解肌，假設(shè)其人脈浮緊，發(fā)熱，汗不出者，不可與也。當(dāng)須識此，勿令誤也?！?7〕15.假設(shè)酒客病，不可與桂枝湯，得湯那么嘔，以酒客不喜甘故也?！?8〕16.咽喉枯燥者，不可發(fā)汗。〔84〕17.淋家，不可發(fā)汗，……〔85〕18.瘡家，雖身疼痛，不可發(fā)汗，……〔86〕19.衄家，不可發(fā)汗……〔87〕20.太陽病，十日已去，脈浮細(xì)而嗜臥者，外已解也……?！?7〕21.太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也……〔23〕22.風(fēng)家，表解而不了了者，十二日愈?！?0〕23.太陽病，欲解時，從已至未上。〔9〕24.傷寒一日，太陽受之，脈假設(shè)靜者為不傳也。頗欲吐，假設(shè)躁煩，脈數(shù)急者，為傳也?！?〕【原文詞解】1.陽浮而陰弱〔12條〕：陽與陰在此處分別代表脈之浮取與沉取，原文12條的所謂脈“陽浮而陰弱〞，即脈浮取搏動明顯，且有一定力度，而沉取那么脈搏力度顯著減弱，指下覺軟，屬張仲景對太陽中風(fēng)證“脈浮緩〞的具體描述和解釋。由此可見，中風(fēng)證的緩脈，不宜完全理解為緩慢之緩，而應(yīng)理解為馳緩軟弱之緩，正好與太陽傷寒表證的〞脈陰陽俱緊〞相反。2.翕翕發(fā)熱〔12條〕：翕翕為難開難合之貌，此處形容患者發(fā)熱時高時低，時有時無的自覺病癥。反映在臨床上，汗收時患者覺發(fā)熱或發(fā)熱升高，自汗出時又覺不發(fā)熱或發(fā)熱降低。3.鼻鳴〔12條〕：患者呼吸時鼻中發(fā)出的鳴響聲音。鼻鳴為寒風(fēng)上犯清竅，呼吸之機(jī)為之不利的后果。憑此癥可知外犯與上犯并不能分割，非假設(shè)溫病學(xué)家所強(qiáng)調(diào)，只有溫邪才可以上受。4.漐漐〔12條〕：原意為小雨貌?！皾Z漐微似有汗〞意即身體微汗出，觸之如小雨淋于身而后用手觸皮膚的感覺。5.小促役期間〔12條〕：是指服第二次桂枝湯〔即一劑藥的第二次〕后仍不出汗，可敦促患者進(jìn)行輕微勞動以促彼汗出，然后再服第三次藥〔一劑藥的最后一次〕。6.其氣上沖〔15條〕：此為自覺病癥，即患者自覺氣上沖胸。因太陽之氣出入于心胸，假設(shè)其氣并未因誤下內(nèi)陷而成為結(jié)胸，亦未形成胸中痞硬、氣上沖咽喉不得息之證，反而出現(xiàn)氣上沖正說明氣機(jī)仍欲上行外達(dá)，治法即當(dāng)以桂枝湯導(dǎo)邪外出。廣而言之，“其氣上沖〞還包括咳、喘、胸滿、干嘔，以及郁冒〔陣作頭眩冒〕、頭痛不已、脈促，亦屬患者身體氣機(jī)趨于向上向外之勢?！九R床現(xiàn)癥】主癥：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，惡風(fēng)寒，發(fā)熱，自汗出而不徹，身體痠疼，脈浮緩。或現(xiàn)癥：鼻鳴，干嘔，流清涕，噴嚏，四肢痠疼，腰痠疼，脈浮弱或浮數(shù)，舌苔薄白?！静∫虿C(jī)】本證由感受風(fēng)寒，侵犯太陽經(jīng)所致。太陽經(jīng)脈上額交巔，入絡(luò)腦，還出別下項(xiàng)；而風(fēng)主疏泄、寒性凝斂，風(fēng)邪挾寒束表故仍可壓迫經(jīng)脈而頭痛項(xiàng)強(qiáng)；肌表感受外邪，毛竅仍欲閉拒而嗇嗇惡寒；欲閉而不能自充、藩蘺空疏而淅淅惡風(fēng)；此難開難合形成翕翕發(fā)熱，開那么營弱汗出，而熱勢暫低，合那么汗不得出衛(wèi)陽浮于表與寒邪相爭那么熱勢復(fù)高；同時，也就造成患者一時自汗出，一時又欲汗出而不得汗出，即所謂自汗出而不徹的癥象；毛竅開合不利，鼻亦難獨(dú)任呼吸，壅塞不通而或鼻鳴；肌肉受邪，影響脾胃升降失常而干嘔。邪正相爭于表，衛(wèi)陽較強(qiáng)，故脈浮；營陰偏弱，稍按又覺馳緩無力，故脈又現(xiàn)緩弱之象；邪犯通體之衛(wèi)氣，營血因之阻滯，故而身體四肢及腰痠疼。從以上分析可以看出，本證與太陽傷寒表證在病因病機(jī)方面主要有三點(diǎn)明顯區(qū)別：第一．本證的病因是挾有寒邪的風(fēng)邪，與傷寒表證的病因是挾有風(fēng)邪的寒邪相較，主因有偏風(fēng)與偏寒的不同；第二．導(dǎo)致本證的風(fēng)邪，其性主動，主疏泄，所以即使是挾寒的風(fēng)邪，也沒有寒邪凝閉壓抑衛(wèi)氣的作用強(qiáng)，故本證與太陽傷寒表證無汗不同，時而能自汗；第三．正因?yàn)楸咀C無寒閉衛(wèi)氣較甚的機(jī)理，故衛(wèi)氣奮起與邪爭之力亦不強(qiáng)，衛(wèi)氣盛實(shí)的程度亦較表寒證稍遜，加之本證尚具營弱之機(jī)，那么相對表寒的麻黃湯證而言，常被傷寒注家稱為表虛證，然就其實(shí)質(zhì)而言，本證乃屬以寒風(fēng)之邪偏盛為主，衛(wèi)營缺乏為次的偏實(shí)證候?！捐b別診斷】1.與傷寒表實(shí)證鑒別：本證有汗，傷寒表實(shí)證無汗；本證脈浮緩或浮弱而不緊，傷寒表實(shí)證脈浮而緊，不至于浮而弱；本證因衛(wèi)氣與邪爭之力不強(qiáng)，加之時自汗出，故本證所現(xiàn)之寒熱與肢體疼痛一般均較傷寒表實(shí)證為輕。2.與風(fēng)濕鑒別：太陽風(fēng)濕表證常現(xiàn)頭身疼痛且沉重，或首如裹；同時一般風(fēng)濕證汗出不能下達(dá)，甚至無汗，且寒熱都不太顯著，只是不欲去衣被，手足溫溫發(fā)熱而不能自覺；但風(fēng)濕過重突發(fā)而且體壯實(shí)者，亦有振寒壯熱、頭痛身痛呻吟不已者。此類現(xiàn)癥特征，太陽中風(fēng)證均不具備，故二證不難鑒別?！局委煼椒ā?．治法：辛溫疏風(fēng)散寒，和營解肌。2．方藥：桂枝湯：桂枝10g白芍10g炙甘草8g生姜10g大棗6g〔擘〕。注意此方煎煮宜微火。3．宜忌：〔1〕服藥后宜飲熱粥以助藥力；避風(fēng)寒，增加衣被。在飲食方面應(yīng)忌生冷。其它有關(guān)《傷寒論》桂枝湯方后記載的飲食禁忌，作者研究不夠，只是一般叮囑此類患者飲食宜清淡，盡量少食葷油、過腥、粘膩、酒酪等食物，不吃腐敗惡臭之品?！?〕桂枝本為解肌，假設(shè)其人脈浮緊，惡寒發(fā)熱汗不出者，不可與服之。素喜飲酒者即使患本病亦不可與桂枝湯，因?yàn)橄诧嬀普咄鶟裥皟?nèi)蘊(yùn)，不喜甘味，服桂枝湯易嘔。素體陰虛者應(yīng)慎用桂枝湯，因?yàn)楣鹬π翜兀讉幹鸁釀友??！?〕本證忌物理降溫，理由詳見麻黃湯證“宜忌〞。【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】太陽中風(fēng)表證，可于六七天左右自愈；有少數(shù)患者在病癥減輕后，延至十二天左右方自愈者；有的患者于患病數(shù)天后，轉(zhuǎn)現(xiàn)熱多寒少，一日二三度發(fā)，如瘧狀而不嘔，二便正常，脈微微現(xiàn)弱象者，為欲愈。臨床上太陽中風(fēng)證患者服桂枝湯后，有的先煩而后汗解，先煩之時患者欲去衣被，此屬正常現(xiàn)象；服桂枝湯后戰(zhàn)慄而汗解者，作者平生僅遇過一例?！静“概e例】胡某某，女，32歲，1983年6月2日初診?！参楸式?jīng)治〕患者發(fā)熱5天，體溫波動在38～38.5℃之間，伴頭痛，身體疼痛，口不渴，用西藥治療發(fā)熱不退，乃請我出診。就診時患者發(fā)熱有汗，問其惡風(fēng)否？矢口否認(rèn)，但房間窗戶全關(guān)閉，囑其丈夫開窗，患者訴說怕風(fēng)，視其舌苔白、質(zhì)淡，切其脈浮數(shù)而弱，診斷為表虛受風(fēng)，用桂枝湯治療。桂枝10g白芍10g生姜3片炙甘草6g大棗6枚〔擘〕。二劑，每日一劑。囑：服藥期間避風(fēng)，不食滑膩之物?；颊叻粍嵬藧猴L(fēng)除，再劑諸癥皆平?！菊韨渥ⅰ?、關(guān)于太陽中風(fēng)表證“脈浮緩〞的問題，姚荷生教授在講課和臨床帶教中有屢次的闡述，前面【原文詞解】第一條對“陽浮而陰弱〞的解釋，只是其對“脈浮緩〞中的一種情況的解釋。也就是說由于臨床上“脈浮緩〞的強(qiáng)弱力度尚有多種不同情況，所以《傷寒論》中就有“脈緩〞〔第2條〕、“脈浮弱〞〔第42條〕和“陽浮而陰弱〞〔第12條〕的不同記載與描述，姚老也因此有多種解釋。從總體來說，姚老認(rèn)為太陽中風(fēng)表證的“脈浮緩〞，在臨床多數(shù)情況下，指下的感覺為其脈位為浮，且無論其浮取還是沉取均有緩和軟弱之感。2、《傷寒論》中有關(guān)桂枝湯加減及化裁方治療各種證候，姚荷生教授在為研究生講課時列舉不少，由于內(nèi)容龐雜，且與后面內(nèi)容不少重復(fù)，故整理者未予整理表達(dá)。然而，內(nèi)中有一處屬姚老獨(dú)創(chuàng)，對讀者亦頗有裨益，整理者不忍刪除，故列于此以供同道參考，即：姚老身處江南，遇濕熱陰虛素體者不少；姚老認(rèn)為，即使此類體質(zhì)之人患有“太陽中風(fēng)表證〞，亦當(dāng)慎用甘溫助陽的桂枝湯，尤其當(dāng)患者病癥兼現(xiàn)舌尖邊微紅、脈略細(xì)數(shù)者，更須注意其雖有表風(fēng)，然由于其偏營陰缺乏，此時姚老那么主張用“簡易桂枝湯〞〔姚老語——整理者注〕——秦艽10g、炒白芍10g、炙甘草10g。整理者遵姚老此方法用于臨床，屢用屢效?！竞L(fēng)郁陽正邪相爭】【相關(guān)原文】1．太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒……面色反有熱色者，未欲解也，不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。桂枝麻黃各半湯方：桂枝一兩十六銖〔去皮〕芍藥生姜〔切〕甘草〔炙〕麻黃〔去節(jié)〕各一兩大棗四枚〔擘〕杏仁二十四個〔湯浸，去皮尖及雙仁者〕右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取一升八合，去滓。溫服六合。〔23〕2．服桂枝湯……假設(shè)形如瘧，日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。桂枝二麻黃一湯方：桂枝一兩十七銖〔去皮〕芍藥一兩六銖麻黃十六銖〔去節(jié)〕生姜一兩六銖〔切〕杏仁十六個〔去皮尖〕甘草一兩二銖〔炙〕大棗五枚〔擘〕右七味，以水五升，先煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升，日再服。〔25〕3．脈浮數(shù)者，法當(dāng)汗出愈……〔49〕【原文詞解】1．第25條的“日再發(fā)〞，指一天發(fā)作兩次。2．第23條的“如瘧狀〞與第25條“形如瘧〞，是指發(fā)熱惡寒同時出現(xiàn)同時消失、呈陣發(fā)性，非瘧疾之發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)?！九R床現(xiàn)癥】發(fā)熱惡寒，時作時止，一日發(fā)作二次或數(shù)次而不定時；無汗，或服藥發(fā)汗而不徹；面紅，身癢，不嘔，大小便正常；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈浮?！静∫虿C(jī)】本證的病因病機(jī)寒風(fēng)郁陽，正邪相爭，勢均力敵。寒風(fēng)郁遏衛(wèi)陽，正邪相爭，本當(dāng)惡寒發(fā)熱；今惡寒發(fā)熱時作時止，如瘧之發(fā)作〔即第23、25條所謂“如瘧狀〞、“形如瘧〞，“一日二三度發(fā)〞、“日再發(fā)〞之類〕，提示衛(wèi)陽與表寒相爭而時有進(jìn)退；加之其癥又現(xiàn)無汗、面赤〔面色反有熱色〕、身癢，又提示本證很難順利地自解，因面赤、身癢，是陽氣怫郁在表，寒風(fēng)欲透而不得透之現(xiàn)象〔郁陽上沖那么面赤，汗郁皮下、風(fēng)寒不得外泄那么癢〕。故本證病機(jī)，是寒風(fēng)郁陽，正邪相爭于表，治宜從速因勢利導(dǎo)，發(fā)表宣郁，使體表之風(fēng)寒得以宣散，郁閉于體表之衛(wèi)陽得以宣通，由此邪去正安，邪正相爭之勢亦自然得息，其病那么愈?！捐b別診斷】1.本證表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒陣作“如瘧狀〞，因此有必要與瘧疾鑒別。其主要鑒別點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：〔1〕傷寒病屬外感風(fēng)寒致病，患者多有明顯的感受風(fēng)寒史；瘧病為感受時疫之氣所致，患者多無感受風(fēng)寒史?！?〕瘧病多為邪犯少陽，其癥多有往來寒熱，即惡寒與發(fā)熱二癥交替出現(xiàn)；而本證惡寒發(fā)熱同作，其一日數(shù)次陣發(fā)寒熱，屬寒熱同作同止，此后又同作，復(fù)同止。故二者不同。〔3〕瘧病多數(shù)熱發(fā)有定時；本證寒熱發(fā)無定時?！?〕瘧病不少先寒后熱，繼而汗出熱退，然過一二日又作；本證汗出透徹?zé)嵬酥螅僭O(shè)不復(fù)感風(fēng)寒，即不再發(fā)病?！?〕瘧病脈多弦；本證脈浮。2.太陽風(fēng)寒閉表證與本證，均有風(fēng)寒郁遏衛(wèi)陽、衛(wèi)陽奮起與風(fēng)寒相爭的機(jī)理存在；假設(shè)衛(wèi)陽被郁過久或過甚，甚至衛(wèi)陽奮起過亢、陽復(fù)太過，又反可化熱，進(jìn)而形成表寒閉熱證〔下一節(jié)變證的第一個證候即為“表寒閉熱〞證〕；加之本證與表寒閉熱證〔例如“大青龍湯〞證〕均屬太陽表證，其現(xiàn)癥均有脈浮、惡寒、發(fā)熱、無汗〔常為“不能得小汗出〞〕，甚至二者均可出現(xiàn)“面紅赤〞。然本證的病因病機(jī)僅為風(fēng)寒郁陽，并無內(nèi)熱，其面赤身癢，乃屬陽氣怫郁欲發(fā)越而不得之故。治療仍須辛溫助陽〔故須用桂枝湯辛甘溫助表陽〕散寒〔又須同時用麻黃湯發(fā)散表寒〕，而不能用寒涼之品〔如石膏、芩、連〕壓抑和克伐陽氣，這就與大青龍湯必須加生石膏以清邪熱有本質(zhì)區(qū)別。因此，必須將本證與表寒閉熱的大青龍湯證進(jìn)行鑒別。鑒別要點(diǎn)如下：〔1〕表寒閉熱證因有熱邪內(nèi)擾，一般均會出現(xiàn)心煩一癥，尤其是表寒閉熱的重證大青龍湯證，其心煩甚至使患者明顯煩躁不安；而本證屬表寒郁陽，并無熱邪內(nèi)擾，故無心煩一癥，僅有局部患者在陽欲勝寒、汗欲出的短暫時間內(nèi)，乍覺體表煩熱欲去衣被而已。〔2〕正因本證無熱邪，所以不會出現(xiàn)表寒閉熱證因熱所致的諸如咽痛、口干渴、小便黃、苔黃等病癥?！?〕假設(shè)癥現(xiàn)發(fā)熱惡寒，日二三度發(fā)如瘧狀，然脈微而惡寒較重〔寒多熱少〕者〔參考23條〕，那么屬少陰太陽俱虛，不屬“寒風(fēng)郁陽、正邪相爭〞的實(shí)證，不能采用麻桂合方的發(fā)散之劑，而當(dāng)用桂加附子湯主之?！局委煼椒ā?.治法：助衛(wèi)達(dá)表，小發(fā)其汗。2.方藥：〔1〕已經(jīng)發(fā)汗者，用桂枝二麻黃一湯：桂枝3-9g白芍3-9g生姜3-6g炙甘草3g麻黃0.6-1g大棗5g杏仁5g每日一劑，以水適量，日煎服二次?！?〕未曾發(fā)汗者，用桂枝麻黃各半湯：桂枝3-6g白芍3-6g生姜3-6g炙甘草3g麻黃3-5g大棗4g杏仁6g每日一劑，以水適量，日煎服二次。按：桂麻各半湯與桂二麻一湯，形式上好象是麻黃湯與桂枝湯的合方而力量更大，其實(shí)均屬輕劑，走表更捷，良以邪雖不盛，解之卻應(yīng)從速，勢使然也。兩方所不同者，桂二麻一湯屬已用汗法之后，故麻黃更輕，而桂芍那么較重耳。3.宜忌：〔1〕藥后靜臥取汗，避風(fēng)。〔2〕禁冰敷、冷敷、酒精擦浴等物理降溫療法，以免閉遏或損傷衛(wèi)陽，更助寒郁表?！?〕禁下。正如44條所說：“太陽病，外證未解，不可下也，下之為逆……〞〔4〕忌苦寒清熱。理同麻黃湯禁忌?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】本證假設(shè)不經(jīng)上述治療，可有以下轉(zhuǎn)歸：發(fā)熱惡寒，熱多寒少，如瘧狀，一日二三度發(fā)，假設(shè)脈微緩者，是正勝邪卻，為欲愈也。此時，亦可用桂枝湯小和之?！静“概e例】李某某，女，35歲，1987年4月5日初診。〔伍炳彩治驗(yàn)案〕患者怕冷一周余，伴身癢，但色不甚紅，面色紅赤，口不渴，曾用中藥療效不顯，又用西藥抗過敏無效。乃來求治。來診時仍見身癢，面紅，口不渴，納可，大便日一次，小便清，月經(jīng)正常，苔薄白，舌淡，脈浮。用桂麻各半湯。桂枝6g麻黃5g白芍10g生姜3片炙甘草6g大棗5枚杏仁10g服1劑，諸癥均減，服完2劑，諸癥消失?！菊韨渥ⅰ?.本篇在原書中是作為【附】篇的，之所以如此處理，是因姚老講課稿中原無此篇，此篇文字乃屬根據(jù)姚老《<傷寒論>病癥鑒別診斷學(xué)〔條文類錄〕》中的相關(guān)內(nèi)容整理而成；篇中的理論闡述，亦屬整理者參照姚老平時的講課、論文及論著草稿中的見解匯輯而成。故將本篇作為【附】篇，供同道參考。2.關(guān)于“桂枝二麻黃一湯〞、“桂枝麻黃各半湯〞藥物用量，以及中藥用量的問題，姚老在《<傷寒論>串解〔草稿〕》“23條重點(diǎn)申述〞中有一段話：“桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯之用量，宋林億雖用算法校訂〔見《宋本傷寒論》〕，其算法標(biāo)準(zhǔn)并不統(tǒng)一，算法結(jié)果與各味用量亦不相符；據(jù)桂枝二越婢一湯方注‘本方當(dāng)裁為越婢湯桂枝湯合飲一升，今合為一方桂枝二越婢一’?？梢娭倬八媒怨欧剑溆昧坎⒎怯H手用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)訂定；后世記載方藥多不定量，又可見中醫(yī)藥量并非“標(biāo)準(zhǔn)量〞，而為各醫(yī)臨證隨證按習(xí)用量斟酌。因此，總意對三方用量，可遵龐安時意大致定為“各半者，兩方各取一半；二一者，兩方各取二份與一份〞之法。事實(shí)如何？待定〞。我們載錄姚老原話，除了如實(shí)交代姚老對桂麻合方藥味用量的原意以外，尚有兩個目的：第一﹒通過此段文字，我們可以窺見姚老嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)之一斑；第二﹒對照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)藥物用量，我們固然能發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)中藥用量〔包括單味藥、復(fù)方各藥的定量、甚至包括將來中藥中成藥有效成份的標(biāo)準(zhǔn)含量的標(biāo)定等〕有大量的工作要做；但從大量的臨床事實(shí)來看，患者病變的程度、對藥物的耐受度、體質(zhì)偏向、以及病情變化對藥品配伍用量的要求不同等等，不同患者之間的差異卻是絕對存在的，有的差異還很大。那么，中醫(yī)對藥量掌控的傳統(tǒng)做法，是否有其合理和科學(xué)的一面呢？【太陽主證-表里同病】太陽經(jīng)為寒水之經(jīng)，寒為水之氣，故寒邪很容易引動體內(nèi)水飲形成，導(dǎo)致表有寒邪，里有水飲的表里相兼證。人體感受外寒后引起體內(nèi)形成水飲之邪的具體機(jī)理，是因寒邪阻遏陽氣，或在一定程度上損傷了體內(nèi)的陽氣；一旦陽氣受損或被郁，且可導(dǎo)致氣不布津，水津聚而為水邪，造成體內(nèi)化生停蓄的水邪〔廢水〕和飲邪；另外有些太陽風(fēng)寒表證的患者，因發(fā)汗不當(dāng)，導(dǎo)致表寒不解，甚至寒邪入里傷陽停水；或誤吐誤下傷及里陽而停水；或飲水過多，致心下停水。諸如此類，終致形成表寒里水之證。由于水飲產(chǎn)生和停蓄的部位不同，又可形成各種表寒里水證。概括起來，《傷寒論》中載述的此類表里相兼證有三類：第一．為表寒兼水停心下膈間、水飲犯肺證者，屬水停上焦；第二．為表寒兼水停心下中脘證者，屬水在中焦；第三．為表寒兼水蓄膀胱證者，屬水蓄下焦。水停上焦犯肺證的現(xiàn)癥，以咳喘為特點(diǎn)；水在中脘證的現(xiàn)癥，以心悸、心下逆滿為特點(diǎn)；水蓄下焦膀胱證的現(xiàn)癥，以小便不利、少腹?jié)M、必苦里急〔小便欲通難通、尿意窘迫墜急感〕為特點(diǎn)。故此，各種表寒里水證雖均有太陽表寒與里有寒水的共同現(xiàn)癥，但上述上、中、下三焦水飲的不同現(xiàn)癥特點(diǎn)，那么可供我們作證候鑒別。另外，視此類表寒里水證是否口渴，亦為鑒別上、中、下三焦究屬何部停水的要點(diǎn)之一。即口不渴者，一般屬水飲停于上焦；口渴者，一般屬水飲停于下焦；至于水停中焦是否口渴，那么須視其氣化受阻的程度，或渴或不渴。所以然者，寒邪動水，停于上焦者尚屬水勢較輕，有局部津液因氣化而尚能敷佈于口，故口不渴。而中焦那么病勢稍深一層，加之中焦之水的生源有賴于水谷之海的胃腑，運(yùn)化有賴于后天之本的脾臟，假設(shè)脾胃陽氣缺乏以化氣升津，那么亦現(xiàn)口渴；假設(shè)尚有運(yùn)化升津之力，那么可口不渴，甚那么口泛涎水。假設(shè)寒動其水、水勢在下，那么邪水之勢重且深，腎陽及膀胱之氣的氣化功能受阻或受損的程度必然較重，此時非但氣化排水的功能受阻難行〔故小便不利〕，且人體津液升佈更為受阻，故多現(xiàn)口渴，甚至消渴引飲，只不過因體內(nèi)廢水過多，故其雖渴而反現(xiàn)“水入那么吐〞〔73條〕而已。由上可知，此類表寒里水證，其具體的病位和病機(jī)尚有差異，故可有不同的現(xiàn)癥，亦應(yīng)采取不同的方法來治療。一．水飲犯肺【相關(guān)原文】1.傷寒，表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴、或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。小青龍湯方：麻黃三兩〔去節(jié)〕芍藥三兩五味子半斤干姜三兩甘草三兩〔炙〕細(xì)辛三兩桂枝三兩半夏半升〔湯洗〕。右八味，以水一斗，先煮麻黃減二升，去上沫，納諸藥煮取三升，去滓，溫服一升?！?0〕2.傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發(fā)熱不渴。服湯已渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之?！?1〕3.發(fā)汗后，飲水多，必喘；以水灌之，亦喘?！?5〕4.太陽中風(fēng)，下利、嘔逆……〔155〕【原文詞解】原文75條的“以水灌之〞，應(yīng)理解為用冷水澆淋患者身體?！九R床現(xiàn)癥】發(fā)病經(jīng)過：本證往往因感受外寒、外風(fēng)，加之飲冷過多、或冷水洗浴而起病；亦有因表寒證失治，漸動里水而發(fā)病者。主癥：惡寒，無汗，咳或喘，脈浮弦?；颥F(xiàn)癥：多數(shù)口不渴，或有口渴、得飲嘔逆；或干嘔；或發(fā)熱，或微熱；或微喘，或喘而胸滿；或飲食梗阻而噎；或下利；或小便不利而少腹?jié)M；或脈浮緊，或脈弦?！静∫虿C(jī)】人體感受外寒后，體內(nèi)陽氣受阻，或寒邪傷陽致使陽氣缺乏，進(jìn)而體內(nèi)之水不佈，聚而為廢水飲邪。假設(shè)水停胸膈及心下，甚至犯肺，那么可致表有寒熱，里有咳喘。風(fēng)寒閉表，衛(wèi)陽受遏，那么惡寒、發(fā)熱、無汗；表氣閉阻，加之膈間心下停水、水飲犯肺，那么致肺氣失宣、又難肅降，故上逆而咳，甚那么喘而胸滿；飲阻心下，亦可阻礙胃氣順降，故可阻飲食納降而致噎，飲水入胃那么助飲反致嘔逆，因其飲在膈間尚未“水漬入胃〞故可干嘔；假設(shè)水飲兼泛中焦，或漬入胃腸又可致下利；假設(shè)水飲兼泛及下焦，氣化失司，又可小便不利而少腹?jié)M；表寒閉阻可致脈浮脈緊，飲阻氣機(jī)又常致脈弦。【鑒別診斷】主癥悉具，加之兼以下諸癥之一者，即可確診，并與麻黃湯證之喘咳相鑒別：咳喘而難以平臥；小便不利而色清；或口渴而得飲那么嘔涎水；嘔利純水而脈兼澀。【治療方法】1.治法：表里雙解，散表滌飲。2.方藥：小青龍湯：麻黃10g炒白芍10g五味子8g干姜10g炙甘草10g北細(xì)辛3g桂枝10g法半夏10g每日一劑，煎服兩次。方解：小青龍湯中麻黃發(fā)表散寒，桂枝甘草配芍藥和營衛(wèi)以解表，三藥配麻黃共奏解表寒之力；細(xì)辛那么入至陰之地去寒飲，配五味子一散一收，兼以納氣斂肺，為治飲證的常用藥對；加上半夏與干姜苦溫入里去寒飲，故諸藥共奏散表寒里飲之功。3.宜忌：〔1〕須避風(fēng)寒?！?〕忌生冷及油膩飲食【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】假設(shè)患者口不渴，服小青龍湯后轉(zhuǎn)而口渴者，說明患者寒水已除，其病向愈。二．水停心下【相關(guān)原文】1．傷寒，汗出……不渴者，茯苓甘草湯主之。茯苓甘草湯方：茯苓二兩桂枝二兩〔去皮〕生姜三兩〔切〕甘草一兩〔炙〕右四味，以水四升，煮取二升，去滓，分溫三服?！?2〕2.太陽病，小便利者，以飲水多，必心下悸動……〔130〕3.傷寒，假設(shè)吐、假設(shè)下后，心下逆滿，氣上沖胸，起那么頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。茯苓桂枝白術(shù)甘草湯：茯苓四兩桂枝三兩〔去皮〕白術(shù)二兩甘草二兩右四味，以水六升，煮取三升，去滓分溫三服?！?6〕4.服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方：芍藥三兩甘草二兩〔炙〕生姜茯苓白術(shù)各三兩大棗十二枚右六味咀，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，小便利那么愈?！?8〕5.發(fā)汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。茯苓桂枝甘草大棗湯：茯苓半觔甘草二兩〔炙〕大棗十五枚〔擘〕桂枝四兩〔去皮〕右四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內(nèi)諸藥煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。作甘瀾水法：取水二斗，置大盆內(nèi)，以杓揚(yáng)之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。〔64〕【臨床現(xiàn)癥】病屬表寒里水且水停中焦心下的太陽經(jīng)證候，其病因病機(jī)雖不復(fù)雜、病所亦較明晰，但由于其病有偏表偏里、輕重緩急、是否涉及它經(jīng)等方面的差異，那么其在臨床上的現(xiàn)癥各有不同，治療亦同中有異。歸納起來，《傷寒論》中有關(guān)太陽經(jīng)表寒里水、水停中焦的證候，有以下幾種：1.表寒里水均輕。癥現(xiàn)：惡寒，發(fā)熱，汗出，心下悸，口不渴。2.表寒輕里水重。癥現(xiàn)：心下脹滿、氣上沖逆欲嘔，患者由臥位驟然坐起、甚或由坐位突然起身即覺頭暈眩，微惡風(fēng)寒，脈弦或沉緊。3.表寒里水均重。癥現(xiàn)：頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱而無汗，心下脹滿微痛，小便不利。4.表寒里水倶輕、初動腎氣。癥現(xiàn)：太陽表證發(fā)汗太過，仍微惡寒，而患者覺臍下悸，欲作奔豚而未作奔豚?！静∫虿C(jī)】1.表寒里水均輕。寒風(fēng)犯表，那么可現(xiàn)惡寒發(fā)熱；表邪不重，故寒熱均輕，且可汗出；水停心下，故口可不渴；心下停水，距心不遠(yuǎn)，水氣?？闪栊?，故心悸或心下悸為該類病的常見病癥。2.表寒輕里水重?！秱摗分兴d述的該類病變的案例，系傷寒太陽表證經(jīng)誤吐或誤下后，一那么造成表寒不去，二那么吐下傷陽引邪入里，進(jìn)而導(dǎo)致氣不佈水而水停心下，終致表寒里水證。因其表寒輕，那么身僅微惡風(fēng)寒；復(fù)因心下聚水過多，阻滯氣機(jī)那么致心下脹滿；進(jìn)而可阻胃氣之順降，那么又可致胃氣向上沖逆，甚那么欲嘔或嘔涎水；水飲中阻，可阻礙脾之清陽上升于腦出現(xiàn)眩暈，尤其是當(dāng)患者從臥位起坐、蹲位起立時，陽氣必難驟升于腦而眩暈殊甚，甚那么坐位起立、抬頭晃腦即感天旋地轉(zhuǎn)；飲阻氣機(jī)，其脈可弦。至于“脈沉緊〞，有可能系張仲景所遇見的患者患太陽傷寒表證后，又經(jīng)誤吐誤下，造成陽氣受傷、邪欲內(nèi)陷的一時性的脈象。臨床上，表寒輕而里水稍偏重的苓桂術(shù)甘湯證出現(xiàn)脈沉緊者，非常罕見。另外，太陽之氣出入于心胸，苓桂術(shù)甘湯證雖屬太陽表證誤下而邪氣內(nèi)陷，且以里證為主，但從其現(xiàn)“氣上沖胸〞一癥來看，即說明其仍有表解之機(jī)，誠如《傷寒論》15條所云：“太陽病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯……〞。3.表寒里水均重。寒邪閉表，太陽經(jīng)經(jīng)氣受阻，那么可頭項(xiàng)強(qiáng)痛而無汗；衛(wèi)陽與風(fēng)寒相爭于表，又可翕翕發(fā)熱而必惡風(fēng)寒；水停心下，郁阻氣機(jī)，那么心下脹滿而微痛；假設(shè)水津停蓄中焦，三焦難行決瀆之功，水津難輸下焦膀胱者，那么小便不利。從其“小便不利〞一癥亦可看出，本證已涉及膀胱與腎。4.表寒里水俱輕，初動腎氣。太陽之表的風(fēng)寒經(jīng)過度發(fā)汗后，表之風(fēng)寒雖大減而僅余微惡寒，然因過汗后陽氣稍損，可致中焦水氣微聚，而腎氣欲動未動，出現(xiàn)患者覺臍下悸欲作奔豚，然而終究未發(fā)作“〔氣〕從少腹起，上沖咽喉〞的奔豚癥。【鑒別診斷】1.診斷要點(diǎn)〔1〕在《傷寒論》中，有關(guān)感受外寒形成太陽風(fēng)寒表證，同時引動水飲犯及中焦的病變的診斷要點(diǎn)，是既有太陽風(fēng)寒表證的現(xiàn)癥，同時又有中焦水飲的現(xiàn)癥?！?〕太陽風(fēng)寒表證的主要現(xiàn)癥，我們已在前文太陽傷寒表證〔即習(xí)稱的麻黃湯證〕與太陽中風(fēng)表證〔即習(xí)稱的桂枝湯證〕中已經(jīng)說明，此處不再重復(fù)。中焦水飲的里癥主要有：心下悸、心悸、心下滿或脹、甚那么中焦氣機(jī)欲結(jié)而心下微痛、或水氣上逆而噯氣嘔惡；假設(shè)心下痞悶，那么水飲阻滯中焦氣機(jī)較甚；假設(shè)進(jìn)一步出現(xiàn)心下痞鞕，那么此類因機(jī)治療又當(dāng)參考諸種痞證；假設(shè)中焦水飲過盛且“水漬入胃〞，那么又可現(xiàn)下利與嘔吐，甚至飲入即嘔吐涎水?！?〕在治療前作診斷時，須判明此類證候?qū)俦砥剡€是里偏重。表偏重者，那么以太陽風(fēng)寒證的現(xiàn)癥顯著，其脈可??；假設(shè)里水偏重者，那么中焦水飲的現(xiàn)癥更為明顯，其脈可不浮。2.鑒別診斷〔1〕表寒里〔中焦〕水均輕之證〔習(xí)稱茯苓甘草湯證〕與表寒兼膀胱蓄水之證〔習(xí)稱五芩散證〕的鑒別：前者水飲居于高位，必心下悸或心悸；后者水蓄低位，常無心悸，必小腹或少腹?jié)M，且?？嗬锛?。前者陽受傷甚微，氣化受阻不重，水津敷布障礙不大，所以小便利而口不渴；后者不但蓄水之勢偏盛，且下焦陽氣受傷受阻的程度稍重，氣化功能難行，故常現(xiàn)口渴，甚至水入即吐，其小便必不利?！?〕苓桂術(shù)甘湯證的眩暈與其他證候所致眩暈的鑒別。水飲中阻、清陽不升，是苓桂術(shù)甘湯證出現(xiàn)“起那么頭眩〞一癥的病因病機(jī)癥結(jié)所在，這種眩暈與一般的風(fēng)邪犯表、肝陽上亢、肝風(fēng)上犯、氣血虛、陰虛陽虛等證所引起的眩暈癥有著明顯不同的特征，我們可以依據(jù)這些特征，將苓桂術(shù)甘湯證所致的眩暈與其他證候的眩暈區(qū)別開來。苓桂術(shù)甘湯證中的眩暈一癥的特征主要有四：第一．眩暈的出現(xiàn)常與患者的體位改變相關(guān)聯(lián)，尤其與頭部或上半身的體位驟然升高相關(guān)聯(lián)，在臨床上常表現(xiàn)為患者由臥起坐時、或由蹲位站起時、甚至由坐位站起時即感到眩暈，即張仲景所說的“起那么頭眩〞〔66條〕；第二．眩暈的同時多伴隨著惡心嘔吐，甚那么嘔吐涎水；第三．一般不伴頭痛；第四．患者主觀感覺多為頭暈如坐舟中，視物天旋地轉(zhuǎn)。憑此幾種特征，不難做出苓桂術(shù)甘湯證與其他證候所致眩暈的鑒別。另外，苓桂術(shù)甘湯證的眩暈，尚須與濕痰中阻、清陽不升證〔習(xí)稱半夏天麻白術(shù)湯證〕及脾胃氣虛、脾陽不升證〔習(xí)稱補(bǔ)中益氣湯證〕的眩暈作較為細(xì)致的鑒別。之所以三者鑒別須更為細(xì)致，是三證均可出現(xiàn)“起那么頭眩〞，且一般均無頭痛。苓桂術(shù)甘湯證與補(bǔ)中益氣湯證二者眩暈的鑒別要點(diǎn)為：前者的眩暈機(jī)理屬飲盛于中從而阻礙清陽上升，患者陽氣虛的程度都很輕，故其飲邪越重，那么眩暈越甚，在臨床上那么可現(xiàn)眩暈越甚，那么嘔逆越甚，甚至嘔吐大量涎水，至少在眩暈的同時伴有惡心干嘔，其脈不虛而多弦〔因飲脈多弦故也〕；然后者眩暈的機(jī)理卻系因虛致眩，系因患者驟然起身陽氣缺乏以充養(yǎng)清靈之腦所致之眩，體內(nèi)并無痰飲之邪，故患者之脈多為虛或弱，且眩暈常不伴嘔吐，更不嘔吐涎水。之于半夏白術(shù)天麻湯證患者在發(fā)作眩暈時雖亦可嘔吐痰涎，但此類患者嘔出之物多有白色濃痰，其脈多現(xiàn)滑象；而苓桂術(shù)甘湯證之眩暈嘔吐，其嘔出之物多為清稀涎水，其脈多弦、且可現(xiàn)澀象〔因澀脈亦主飲之故〕，故二者仍可鑒別?！局委煼椒ā?.治法：辛溫解表以祛風(fēng)寒，溫化里飲。2.方藥：〔1〕表寒里水均輕證，宜茯苓甘草湯：桂枝10g茯苓10g炙甘草6g生姜8g每日一劑，水煎服二次。本方桂枝不但解表以祛太陽之表的寒風(fēng)，且溫而助陽，以助化里水之力；其中茯苓滲利運(yùn)化以祛水，且生姜橫散水飲之力頗強(qiáng)；諸藥合用，即可共奏表寒里水雙解之功?！?〕表寒輕里水重證，宜苓桂術(shù)甘湯：茯苓12g桂枝10g白術(shù)6g甘草6g每日一劑，煎服二次。本證具“氣上沖胸〞之癥，說明里水雖重但仍有表解之機(jī)，所以苓桂術(shù)甘湯雖重用茯苓，配以白術(shù)偏于治里水，但仍宜用桂枝兼以解表?！?〕表寒里水均重證，宜桂枝去芍加茯苓白術(shù)湯：桂枝10g炙甘草6g生姜10g茯苓10g白術(shù)10g大棗8g每日一劑，煎服二次。本方在《傷寒論》中的原文為“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯〞，然根據(jù)原文28條的“仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗〞的載述來看，患者表寒仍未解那么是肯定的，故此時的治療不能“去桂〞，更不能在去桂之后反而保存具有收斂營陰的芍藥。有鑒于此，特將“桂枝去桂……〞改成“桂枝去芍……〞，我們在臨床也是采用桂枝湯去芍藥加茯苓白術(shù)來治療此類表寒里水證的?！?〕表寒里水俱輕，初動腎氣證，宜茯苓桂枝甘草大棗湯：茯苓12g桂枝12g炙甘草6g大紅棗10g每日一劑，煎服二次。本證臍下悸，欲奔豚而未作奔豚，說明腎氣僅初動，里水亦不重，故尚缺乏以形成水氣沖逆之勢；本證雖起病于汗后傷陽，但假設(shè)以方測證，可推知其之里水尚多在中焦，并未全入下焦，故未出現(xiàn)小腹或少腹脹滿、小便窘迫而苦里急及小便不利等水停下焦之癥，同時其治療亦以中焦為主，制水以安下焦。3.宜忌：太陽表寒里水證在治療和護(hù)理的宜忌，首先相同于桂枝湯證的宜忌；同時尚須注意，該類證候患者應(yīng)更嚴(yán)格地禁生冷飲食，且忌飲水過多?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】以上諸證，假設(shè)按法治之，療效與預(yù)后一般甚好。三．水蓄膀胱【相關(guān)原文】1.太陽病，發(fā)汗后……假設(shè)脈浮，小便不利，微熱消渴者，與五苓散主之。五苓散方：豬苓十八銖〔去皮〕澤瀉一兩六銖半茯苓十八銖桂半兩〔去皮〕白術(shù)十八銖。右五味，為末，以白飲和服方寸匕，日三服。多飲暖水，汗出愈?！?0〕2.發(fā)汗已，脈浮數(shù)，煩渴者，五苓散主之?！?1〕3.傷寒汗出而渴者，五苓散主之……。〔72〕4.中風(fēng)發(fā)熱，六七日，不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入那么吐者，名曰水逆，五苓散主之?！?3〕5.傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利……?！?29〕6.太陽病……以飲水多……小便少者，必苦里急也?！?30〕7.發(fā)汗后，水藥不得入口，為逆。假設(shè)更發(fā)汗，必吐下不止?！?6〕【原文詞解】1.第70條的“消渴〞指口渴大量飲水的病癥，不是病名。2.第73條的“有表里證〞，指惡寒發(fā)熱之表證仍在，少腹?jié)M小便不利之水蓄里證亦在。3.第130條的“里急〞，是指小便欲通難通，尿意急窘迫感。【臨床現(xiàn)癥】發(fā)病經(jīng)過：本病往往因太陽傷寒表證發(fā)汗不當(dāng)，或飲水過多而致。主癥：惡寒，發(fā)熱，渴欲飲水，水入即吐，小便不利，少腹或小腹?jié)M，脈浮兼數(shù)?；颥F(xiàn)癥：或微惡寒發(fā)熱，或發(fā)熱出汗不徹，或煩渴；甚至消渴引飲；或口渴不多飲，喜熱飲；或少腹?jié)M，欲尿而脹急難忍；或下利；舌質(zhì)淡紅，苔白?！静∫虿C(jī)】太陽為寒水之經(jīng)，膀胱為寒水之府。本證多因太陽表證失治誤治，以致陽氣受傷，表寒不解，反隨經(jīng)入里動水；或表寒未解而飲水過多，水寒相搏，陽氣不化，水蓄膀胱，遂成蓄水證。太陽表寒不解，那么惡寒微熱、汗出不徹、脈??；外寒動水，寒水相搏，陽氣受傷，氣化無力，水蓄膀胱，那么小便不利，小腹或少腹脹滿；廢水不能從尿道正常排出，橫溢谷道那么可下利；陽氣蒸化無力，津液外布缺乏，不能上承于口那么渴欲飲水，甚至消渴引飲；因本屬水停于內(nèi)，故格拒飲入之水，而現(xiàn)“水入那么吐〞，或渴不多飲；寒阻陽氣之蒸化，故欲得溫以助宣暢氣機(jī)，故喜熱飲；癥現(xiàn)發(fā)熱那么脈數(shù)；本證屬風(fēng)邪夾寒致病，“無汗〞為其常例，然寒風(fēng)犯表亦可營衛(wèi)不和，衛(wèi)外失固，加之風(fēng)性松散，故可于發(fā)熱之時鼓津外泄，反出現(xiàn)“汗出〞之變例?！盁┛狮曊撸艘蚩噬踔聼?，加之“水逆欲吐〞，更使心中不適而煩?！捐b別診斷】本證“煩渴〞、“消渴〞應(yīng)與白虎湯證之煩渴引飲鑒別：白虎湯證因里熱熾盛，熱傷津液，故煩渴喜冷飲，得水那么快。而本證因水蓄膀胱，氣不化津上承于口而渴，故渴喜熱飲，或不多飲，多飲反覺不適，甚那么水入即吐，并具小便不利，少腹?jié)M等癥。另外，氣不布津而水蓄所致之口渴與嘔吐并現(xiàn)者，當(dāng)與吐利傷津致渴者相鑒別，前者為先渴后嘔，后者為先嘔后渴，亦不可不知?！局委煼椒ā?.治法：散寒利水、通陽化氣。2.方藥：五苓散：茯苓10~15g，白術(shù)10g，豬苓10g，澤瀉10g，桂枝6~10g。每日一劑，煎服二次。3.宜忌：〔1〕服藥后，多飲暖水，以助去寒通陽化氣之力。〔2〕本證雖太陽表證未罷，但不可用麻黃湯之類過發(fā)其汗，以免進(jìn)一步傷陽，致吐下不止?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】本證只要按法治之，預(yù)后良好?！菊硌a(bǔ)論】1.由于當(dāng)今并無大寒流行，加之稟賦陽氣缺乏的人較少，故此種客〔外〕寒動水而致膀胱蓄水者已屬臨床少見。現(xiàn)在臨床借用五苓散治療的證候多為“素有水飲，新感風(fēng)寒引動〞者，或“下焦陽氣缺乏，氣化不利而水氣內(nèi)停〞者，且后者已不屬太陽表里相兼證，其桂枝當(dāng)易肉桂或桂皮。2.《傷寒論》中應(yīng)用五苓散治療的證候尚有以下幾種：〔1〕“太陽主證表證，水郁肌表〞〔144條〕；〔2〕太陽轉(zhuǎn)“少陽變證里證，水邪內(nèi)郁〞〔159、244條〕；〔3〕“太陽兼太陰，風(fēng)寒閉表，寒水流竄〞〔385條〕。因均不屬本證范疇，故分別在相應(yīng)證候內(nèi)表達(dá)。3.姚老在為研究生講解“水蓄膀胱〞時，參考《傷寒論》162條“……復(fù)利不止，當(dāng)利其小便。〞并進(jìn)一步認(rèn)為此時當(dāng)以五苓散利其小便。故姚老在本證的“癥候〞之中列有“下利〞一癥。而我們在整理編寫時未將《傷寒論》中有關(guān)采用五苓散治療的下利條文收進(jìn)【相關(guān)原文】之中，理由如下：〔1〕姚老在作《傷寒論串解》時，認(rèn)為162條的“復(fù)利不止〞是屬水痞于內(nèi)而表已解，病變的重心已轉(zhuǎn)至少陽下焦焦膜，據(jù)此我們認(rèn)定該條已不屬于“太陽主證表里同病〞之證了；〔2〕《傷寒論》385節(jié)，亦載述了霍亂吐利用五苓散，姚老那么認(rèn)為其證屬“太陰霍亂挾表〞，故亦不屬“太陽主證表里相兼客寒動水〔水蓄膀胱〕〞之證，不宜列為本節(jié)內(nèi)容。這些，我們均會在有關(guān)章節(jié)的其他證候內(nèi)論述?！咎栕冏C-表證-寒風(fēng)閉熱】“太陽之上，寒氣主之〞〔《素問·天元正紀(jì)大論》〕，所以，與太陽主氣寒氣相一致的寒邪或寒風(fēng)之邪，以及寒水〔因?yàn)樗畾庖酁楹乘绿栕C，即為太陽主證。除此以外，當(dāng)視為太陽變證。太陽變證，其產(chǎn)生的原因有二：一、太陽經(jīng)因寒邪以及寒風(fēng)之邪以外的其它邪氣所傷，形成了太陽寒證及寒風(fēng)證之外的其他證〔例如太陽風(fēng)溫證、太陽風(fēng)濕證、太陽中暍、熱結(jié)膀胱等〕；二為太陽傷寒證與中風(fēng)證的病因發(fā)生了變化〔如寒化熱〕，或風(fēng)寒兼挾了它種病因〔如寒閉熱〕，亦可形成太陽經(jīng)的變證。邪犯太陽之表的變證，為太陽變證表證；邪犯太陽之里的變證，為太陽變證里證；除此以外，還有太陽表里相兼的變證。表證-寒風(fēng)閉熱太陽風(fēng)寒表證，因被寒邪郁遏的衛(wèi)陽與風(fēng)寒之邪相爭，才導(dǎo)致發(fā)熱一癥出現(xiàn)。假設(shè)衛(wèi)陽郁遏過甚或太久，那么郁陽可以化熱，成為熱邪；假設(shè)化熱后太陽之表的風(fēng)寒仍未解，那么可導(dǎo)致太陽寒邪閉熱或寒風(fēng)閉熱的證候。從臨床上看，太陽寒風(fēng)閉熱證是一類非常常見的病變。在《傷寒論》中，對于風(fēng)寒之邪傷太陽之表是如何形成太陽寒風(fēng)閉熱證的，有較多的臨床客觀記載；對于寒風(fēng)閉熱程度的輕重不同以及各種不同的具體情況，亦有較細(xì)微的描述，并分別制定了治療護(hù)理方法。雖然從嚴(yán)格的意義上來說，寒風(fēng)閉熱的重證——大青龍湯證是表里同病，不是單純的太陽表證，但考慮到以下問題的存在，故仍將大青龍湯證放置于“太陽變證表證〞中加以討論：第一．大青龍湯證的熱邪，系因太陽表寒閉遏陽氣過甚，郁陽所化之熱。欲解此熱，首先必須以辛溫重劑宣發(fā)表寒以開其閉，寒涼之品在方中僅屬其次，用量不能過重。故本證的癥結(jié)，在于表寒閉遏。第二．從大青龍湯的現(xiàn)癥亦可看出，其大量病癥屬寒邪閉表的重癥，內(nèi)熱所致煩躁雖不輕，然僅具一癥，表里相較，表遠(yuǎn)重于里。第三．“太陽之氣出入于心胸〞，大青龍湯的內(nèi)熱屬于郁閉于心胸地帶之熱，仍未脫離太陽經(jīng)氣表里出入的地帶。第四．與大青龍湯證同屬太陽表寒閉熱的其他病變，有的屬熱邪閉遏于經(jīng)脈之中者，亦未脫離“表熱〞范疇，故一并列于“太陽變證表證〞討論?！鞠嚓P(guān)原文】1.太陽中風(fēng)，脈浮緊，發(fā)熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之……大青龍湯方：麻黃六兩〔去節(jié)〕桂枝二兩〔去皮〕炙甘草二兩杏仁五十個〔去皮尖〕生姜三兩〔切〕大棗十二枚〔擘〕石膏如雞子大〔研碎〕。右七味，以水九升，先煮麻黃減二升，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。汗多亡陽遂虛，惡風(fēng)煩躁、不得眠也。〔38〕2.太陽病二日，反躁……〔112〕3.太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少……宜桂枝二越婢一湯。桂枝二越婢一湯方：桂枝〔去皮〕芍藥甘草各十八銖生姜一兩二銖〔切〕大棗四枚〔擘〕麻黃十八銖〔去節(jié)〕石膏二十四銖〔碎，綿裹〕右七味，咀，以水五升煮麻黃一二沸，去上沫，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，溫服一升。本方當(dāng)裁為越婢湯桂枝湯，合飲一升。今合為一方，桂枝二越婢一方?！?7〕4.太陽病，脈浮緊，無汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表證仍在，此當(dāng)發(fā)其汗。服藥已微除，其人發(fā)煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解。所以然者，陽氣重故也?！?6〕5.傷寒，脈浮緊，不發(fā)汗，因致衄者，麻黃湯主之。〔54〕6.傷寒發(fā)汗，解，半日許復(fù)煩，脈浮緊者，可更發(fā)汗，宜桂枝湯主之?！?6〕7.太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯那么愈?！?4〕8.太陽病，脈浮緊，發(fā)熱，身無汗，自衄者，愈?！?7〕9.太陽病，下之……脈緊者，必咽痛……脈細(xì)數(shù)者，頭痛未止……〔143〕附1.太陽中風(fēng)，……大青龍湯主之。假設(shè)脈微弱、汗出惡風(fēng)者，不可服，服之，那么厥逆，筋惕肉瞤，此為逆也……〔38〕附2.傷寒，脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發(fā)之?！?9〕附3.太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也……面色反有熱色者，未欲解也，不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯……〔23〕【原文詞解】1.第38條的“煩躁〞，煩為心神不安，躁那么影響到了體態(tài)而有躁動。煩躁并稱，意指此時患者不僅感到心煩，而且是心煩的程度較重，甚至同時影響到身體不安而時或躁動。2.第46條“目瞑〞指閉目懶睜，不喜強(qiáng)光。3.第46條“衄〞是指鼻衄。4.第46條“陽氣重〞，是指衛(wèi)陽為寒所郁過甚或太久，陽郁化熱的病機(jī)。5.第39條“乍有輕時〞，指身重偶爾有所減輕。【臨床現(xiàn)癥】1．表寒閉熱重證主癥：發(fā)熱惡寒與頭身疼痛均較顯著突出，不汗出而煩躁不安，脈浮緊?；颥F(xiàn)癥：此證有初起即表寒諸證與煩躁同現(xiàn)者，亦有起病第二日以后始兼現(xiàn)煩躁者；或兼現(xiàn)咽痛。2．表寒閉熱輕證主癥：惡寒發(fā)熱、寒少〔輕〕熱多〔重〕，不汗出而郁郁微煩，口微渴，尿黃，脈浮略數(shù)?；颥F(xiàn)癥：偶有汗出，然汗出不徹；或太陽表寒證數(shù)日、甚至八九日不解，服麻黃湯等辛溫劑之后，表寒引起的惡寒等癥微減，然反增現(xiàn)心煩，目畏光而欲瞑，甚至鼻衄色紅者。3．寒風(fēng)閉表、經(jīng)脈郁熱證現(xiàn)癥：具備太陽中風(fēng)桂枝湯證的現(xiàn)癥，服桂枝湯后，寒熱不解而反煩，頭痛不已而脈數(shù)者；或太陽傷寒表證，服辛溫發(fā)汗劑后病癥已除，半日左右后復(fù)現(xiàn)寒熱，且心微煩、脈浮數(shù)者?！静∫虿C(jī)】風(fēng)為百病之長，善挾它氣為病，故風(fēng)邪為病，可挾寒邪；反之外寒傷人，亦常挾風(fēng)邪。風(fēng)邪與寒邪兼挾致病，有偏重于風(fēng)者，有偏重于寒者；偏重于風(fēng)者，病因?yàn)椤帮L(fēng)寒〞，太陽表證中的桂枝湯證的病因，即屬此類；偏重于寒者，病因?yàn)椤昂L(fēng)〞，太陽表證中的麻黃湯證的病因，即屬此類。統(tǒng)言之，《傷寒論》中的“中風(fēng)〞與“傷寒〞，均指風(fēng)寒之邪而各有偏重而已?！墩摗分?8條大青龍湯證之“太陽中風(fēng)〞，亦為風(fēng)寒致病，然其卻屬寒偏重者，故其現(xiàn)癥為惡寒、身痛、脈浮緊而不汗出等一派寒邪閉表的重癥。太陽寒風(fēng)閉熱證的形成機(jī)理，緣于寒風(fēng)閉表。寒風(fēng)閉表，那么衛(wèi)陽被遏，陽郁化熱而閉表之寒未除，即可形成寒風(fēng)閉熱之證。在寒風(fēng)閉熱證的形成過程中，有因寒閉太甚，郁陽太過，陽即化熱，原發(fā)即為寒風(fēng)閉熱證者〔如38條〕；有寒閉太久，失治移時，陽郁過久而化熱者〔如46條〕；有寒雖閉表，而郁陽化熱不易發(fā)覺，致使醫(yī)者用藥過溫，或誤用火灸之法，反助其化熱者〔如24條〕等等。1.表寒閉熱重證：其癥現(xiàn)發(fā)熱惡寒、脈浮，可知其有寒風(fēng)犯表；從其頭痛身疼顯著而脈緊，即使煩熱而仍不汗出，可知其寒邪閉表甚重；以上現(xiàn)癥不但同于麻黃湯證，且其顯著突出的程度更有甚于麻黃湯證的寒邪閉表的現(xiàn)癥，再參考大青龍湯的麻黃用量是麻黃湯的兩倍，可見其表寒閉遏的程度超過了一般的麻黃湯證；患者因“煩〞而兼“躁〞，可知其熱邪內(nèi)郁的程度不輕；至于咽痛，亦為郁熱上攻所致。因此此證為表寒閉熱之重證。2.表寒閉熱的輕證：發(fā)熱惡寒而脈浮，知其風(fēng)寒犯表；不汗出或汗出不徹，知其寒閉于表；然熱多寒少，又可見其陽氣出表與寒爭之勢不弱而彰顯，故可推知其寒邪閉表與郁陽之勢均不重；正因陽氣內(nèi)郁不重，故其內(nèi)熱亦輕，那么心煩亦不顯著，至多郁郁微煩而已；假設(shè)其熱循經(jīng)上沖，那么目畏光而欲瞑；熾熱上沖傷及陽絡(luò)，又可致鼻衄；其脈略數(shù)，亦為輕度郁熱所致；再結(jié)合《傷寒論》對此證選用的桂枝二越婢一湯來看，其所用之藥與大青龍湯雖僅有一味之差〔本方有芍藥，大青龍湯無芍藥而多一味杏仁〕，但用量卻遠(yuǎn)較大青龍湯為小，假設(shè)將發(fā)表與清里的主藥來比擬：本方麻黃用量僅為大青龍湯的八分之一，桂枝用量僅為三分之一強(qiáng)，石膏用量亦遠(yuǎn)小于大青龍湯，這就從另一方面證實(shí)了本證之表寒及郁熱均較輕。從筆者所居的江南地區(qū)的發(fā)病情況來看，臨床上此類表寒閉熱的輕證遠(yuǎn)較表寒閉熱的重證為多。3.寒風(fēng)閉表、經(jīng)脈郁熱證：患者寒熱不解或寒熱暫解而復(fù)現(xiàn)者，知其寒風(fēng)仍閉于表；心煩脈數(shù)，那么又知尚有郁熱；從張仲景在《傷寒論》中采用“先刺風(fēng)池風(fēng)府〞的治法，推論其是針對經(jīng)脈郁熱的刺法，進(jìn)而推論其熱郁于經(jīng)脈之中。【鑒別診斷】大青龍湯證是寒風(fēng)閉熱的典型病癥，與麻黃湯證比擬，都具備寒風(fēng)閉表的機(jī)理，均會出現(xiàn)惡寒發(fā)熱、無汗、身痛、脈浮緊等癥，鑒別點(diǎn)在于大青龍湯證還存在閉熱的病機(jī)，典型表現(xiàn)是煩躁，麻黃湯證那么無煩躁。大青龍湯證與桂二越一湯證同屬寒風(fēng)閉熱，但兩者輕重不同：大青龍湯證寒邪閉表的程度與熱郁于內(nèi)的程度更重，因而煩躁亦重，并伴有惡寒、無汗、身疼、脈緊等寒閉的現(xiàn)象特別突出；桂二越一湯證寒閉較輕，故其上述大青龍湯證的寒邪閉表諸癥均不突出，同時其煩躁亦輕，因?yàn)楸砗p那么所閉之熱易于外達(dá)，故發(fā)熱重于惡寒而內(nèi)煩反不自覺，故原文27條未提及煩躁一癥。表寒閉熱癥與表里俱熱證，均可出現(xiàn)發(fā)熱、煩躁、脈數(shù)，二者的鑒別主要在于：第一．前者發(fā)熱的同時必惡寒，且無汗；后者那么但熱不寒，且自汗出。第二．二者雖均有煩躁，且均由熱邪所致，但前者的熱是因寒閉所致，故寒邪閉表越重那么內(nèi)熱越重，反響在病癥上那么為惡寒越重，煩躁越甚；而后者屬表里俱熱，故其身熱越甚那么煩躁越甚。桂枝二越婢一湯證與《傷寒論》23條〔見【相關(guān)原文】附3〕均可出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、熱多寒少。而前者為表寒閉熱，必須用藥；后者卻為即將痊愈，或可不治，或當(dāng)其“面色反有熱色〞時才用純辛溫的桂枝麻黃各半湯治療，二者如何鑒別？前者往往有郁郁微煩、脈數(shù)，亦常有口渴尿黃等癥；即將痊愈的熱多寒少之表證，不但無上述熱癥，且脈緩，故可鑒別；桂枝麻黃各半湯證雖可面紅，甚至脈亦浮數(shù)，然其必?zé)o心煩尿黃之癥，口渴亦不明顯，亦可鑒別?！局委煼椒ā?．治法：發(fā)散表寒，兼清里熱2．方藥：〔1〕表寒閉熱重證：大青龍湯麻黃10-15g桂枝6-10g炙甘草6g杏仁10g生姜3片大棗5枚石膏10-30g。〔2〕表寒閉熱輕證：桂枝二越婢一湯桂枝3-5g白芍3-5g炙甘草6g麻黃3-5g生姜3片大棗5枚石膏10g?！?〕寒風(fēng)閉表、經(jīng)脈郁熱證：先刺風(fēng)池、風(fēng)府以泄經(jīng)脈之熱，再與桂枝湯以解表寒。3．宜忌：〔1〕藥后靜臥，取微汗，避風(fēng)。一服汗出者，停后服；汗出多者，溫粉撲之。否那么汗多亡陽，遂虛，惡風(fēng)，煩躁不得眠。〔2〕在臨床中，假設(shè)我們預(yù)測表寒閉熱證有可能鼻衄者，那么應(yīng)在鼻衄之前即服用桂枝二越婢一湯等藥，不必等待其鼻衄后用藥?！?〕禁忌同麻黃湯證“禁忌〞?！?〕假設(shè)脈微而弱，汗出惡風(fēng)者，那么不屬寒風(fēng)閉熱，而屬表虛證，禁用大青龍湯，亦不宜用桂二越一湯?！绢A(yù)后轉(zhuǎn)歸】1.根據(jù)原文46、47、54條，寒風(fēng)閉表，郁陽化熱證，由于失治或發(fā)熱較重而致鼻衄者，均系因衛(wèi)陽為寒閉而化熱所致；假設(shè)自衄者，寒熱之邪可能隨衄而解，病歸自愈。2.表寒閉熱證在服大青龍湯后，假設(shè)脈緊除而轉(zhuǎn)為脈浮緩，身痛消失，但轉(zhuǎn)而感到有時身重，同時又無汗大出，且無惡寒加重、筋惕肉瞤、振振欲擗地及脈沉微的少陰虛寒證者，這是由于經(jīng)過大青龍湯發(fā)散表寒、兼清里熱的治療之后，雖然表寒里熱均除，但因發(fā)汗稍過，體表氣津暫時缺乏所致。此時的身重，只須少與秦艽、白芍、生甘草之類微和之。3.寒風(fēng)閉熱證，寒從熱化，且病由太陽傳入陽明者，當(dāng)參照陽明病治之?！咎栕冏C-素體陰虛風(fēng)寒郁熱】在世界各種醫(yī)學(xué)之中，中醫(yī)對人類體質(zhì)的研究是頗具特色的。在這方面，中醫(yī)研究不但更為全面，而且理論研究淵遠(yuǎn)豐富，尤其難能可貴之處在于，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說一直貫穿于臨床診斷與治療。不同的人具有不同性質(zhì)的身體素質(zhì)，這是客觀存在的。不同身體素質(zhì)的來源，有先天和后天兩途。來源于先天者，是與生俱來的，主要稟賦于父母，即現(xiàn)代所謂遺傳因素；來源于后天者，與其長期的生活環(huán)境〔如氣候與地理環(huán)境因素，《素問·異法方宜論》中所列舉者即屬其例〕、生活條件、生活習(xí)慣〔如飲食起居習(xí)慣等〕乃至長期生病與治療的情況關(guān)系很大。所以，在正規(guī)的中醫(yī)病歷中，家族史與遺傳史是不能遺漏的?！秱摗肥且徊颗R床書籍，其中有關(guān)患者素來體質(zhì)的論述雖然不多，卻甚精當(dāng)，對臨床有很強(qiáng)的指導(dǎo)作用。例如《傷寒論》中的“汗家〞〔89條〕、“衄家〞〔87條〕與“瘡家〞〔86條〕等，即為長期患病造成的陰虛內(nèi)熱或陰虛血熱體質(zhì)，此類人即使新感風(fēng)寒，因其體質(zhì)因素而一般不宜采麻桂等辛溫重劑發(fā)汗；其中“汗家〞本身就可能是因素體氣陰兩虛造成的常自汗或盜汗的患者，假設(shè)峻發(fā)其汗，必更傷氣陰而變生壞病。又如《傷寒論》18條所說的“假設(shè)酒客病，不可與桂枝湯，得之那么嘔，以酒客不喜甘故也〞。察之臨床，大局部長期酗酒之人，身體素質(zhì)轉(zhuǎn)而為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，惡進(jìn)甘溫之品者屢見不鮮，此即屬生活習(xí)慣不良造成的體質(zhì)之偏，亦屬醫(yī)者診治時必知的。再如《金匱》中的“……夫尊榮人骨弱肌膚盛……〞〔<血痹虛勞篇>〕易患“血痹〞，以及“其人素盛今瘦〞之患“痰飲〞，均不能說與素體無關(guān)。為此，筆者本《傷寒論