心內(nèi)科永久起搏器的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)主講人：XXX1相關(guān)知識(shí)(Relatedknowledge)2護(hù)理原則(NursingPrecautions)3健康教育(HealthEducation)目錄Contents主要內(nèi)容11相關(guān)知識(shí)(Relatedknowledge)心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池提供能量的電脈沖，通過導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng)和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。1概述在成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬患者生命的同時(shí)，起搏器也開始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰竭等。1概述主要包括兩部分：脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線電極導(dǎo)線是外有絕緣層包裹的導(dǎo)電金屬線，其功能是將起搏器的電脈沖傳遞到心臟，并將心臟的腔內(nèi)心電圖傳輸?shù)狡鸩鞯母兄€路。2組成根據(jù)電極導(dǎo)線植入部位分三類：單腔起搏器：起搏電極導(dǎo)線單獨(dú)植入心房或心室（AAIR／VVR）;雙腔起搏器：起搏電極線分別植入心房和心室（DDDR）;多腔起搏器：起搏電極導(dǎo)線除常規(guī)植入右心房和右心室外，通常尚需通過心臟靜脈植入電極導(dǎo)線分別起搏左心房和（或）左心室.3起搏器類型脈沖發(fā)生器定時(shí)發(fā)放一定頻率的脈沖電流，通過導(dǎo)線和電極傳輸?shù)诫姌O所接觸的心肌，使局部心肌細(xì)胞受到外來電刺激而產(chǎn)生興奮，并通過細(xì)胞間的縫隙連接或閏盤連接向周圍心肌傳導(dǎo)，導(dǎo)致整個(gè)心房或心室興奮并進(jìn)而產(chǎn)生收縮活動(dòng)。4起搏原理5適應(yīng)證I類適應(yīng)證主要包括竇房結(jié)功能不全者；成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯（AVB）者慢性雙分支阻滯的患者；急性心肌梗死伴房室傳導(dǎo)阻滯；頸動(dòng)脈竇過敏和心臟神經(jīng)性暈厥者。Ⅱa類適應(yīng)證主要包括竇房結(jié)功能不全者；成人獲得性AVB者；慢性雙分支阻滯的患者。22護(hù)理原則心理護(hù)理根據(jù)患者的情況，對(duì)患者進(jìn)行有針對(duì)性的心理護(hù)理；向患者講解手術(shù)的基本過程、患者所要安裝的起搏器的型號(hào)、使用壽命；讓患者了解手術(shù)的安全性必要性以及注意事項(xiàng)，消除患者的顧慮，取得患者的配合。術(shù)前護(hù)理2.術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前3h停用低分子肝素鈉阿司匹林等具有抗凝作用的藥物；術(shù)前描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖備案；術(shù)前一天備皮，備皮時(shí)動(dòng)作輕柔，一般備皮范圍是左右兩側(cè)前胸和腋下;術(shù)前6h禁食，如緊急情況可隨時(shí)手術(shù);術(shù)前做好藥物過敏試驗(yàn)；指導(dǎo)患者練習(xí)床上排便排尿。術(shù)前護(hù)理協(xié)助患者仰臥，連接監(jiān)護(hù)裝置；手術(shù)區(qū)消毒、鋪巾，協(xié)助醫(yī)生局部麻醉；協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行起搏閾值、起搏系統(tǒng)阻抗等項(xiàng)目測(cè)試；嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心律、心率、呼吸及血壓的變化；觀察患者手術(shù)中有無疼痛等不適情況，并做好解釋工作，保證手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)中護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征術(shù)后密切觀察患者的血壓心率、脈搏體溫的變化；術(shù)后每6h監(jiān)測(cè)一次體溫，如果體溫正常三天以后可改為每12h監(jiān)測(cè)一次；密切觀察心電圖，了解起搏效果，如有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。術(shù)后護(hù)理2.切口護(hù)理術(shù)后遵醫(yī)囑給予抗生素，并用沙袋壓迫4-6h，注意放置要穩(wěn)固，防止滑脫；注意觀察皮膚顏色溫度，注意切口有無出血滲血血腫等，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，換藥1次/d，保持敷料干燥清潔，告知患者在術(shù)后24h內(nèi)避免打噴嚏劇烈咳嗽避免牽動(dòng)傷口而出血。術(shù)后護(hù)理3.體位護(hù)理術(shù)后24h絕對(duì)臥床取平臥位或左側(cè)臥位，禁止右側(cè)臥位，防止電極脫落；24-48h后可以取半臥位；指導(dǎo)患者家屬適當(dāng)?shù)慕o予患者腰背部的按摩，72h后可允許患者下床在室內(nèi)輕度活動(dòng)，指導(dǎo)患者肩關(guān)節(jié)及上肢前后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，循序漸進(jìn)，幫助患者盡早恢復(fù)肢體功能。術(shù)后護(hù)理4.飲食護(hù)理告知患者避免用力排便導(dǎo)致電極脫落；給予患者高維生素高蛋白低鹽易消化的食物，增加患者機(jī)體抵抗力，促進(jìn)傷口的愈合；多飲水，按摩下腹部，保持大便通暢，必要時(shí)給予通便藥物；在患者排便排尿時(shí)要注意保護(hù)患者隱私，注意遮擋屏風(fēng)，減輕患者的緊張心理。術(shù)后護(hù)理5.術(shù)后心理護(hù)理告知患者手術(shù)很成功，心率增快是正?，F(xiàn)象，講解起搏器安置后不會(huì)影響患者的正常生活，減輕患者的焦慮心理，建立良好的心理狀態(tài)，更好的配合術(shù)后的護(hù)理工作，以促進(jìn)患者康復(fù)。術(shù)后護(hù)理1.心律失常術(shù)后心律失常發(fā)生率較術(shù)中明顯下降，但也應(yīng)嚴(yán)密觀察，術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)心律失常及時(shí)處理。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防2.電極脫位多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，而大部分患者發(fā)生在術(shù)后24h內(nèi)。術(shù)后患者要持續(xù)心電監(jiān)護(hù)48～72h，監(jiān)測(cè)患者心率、心律的變化，觀察起搏信號(hào)是否清晰、脈搏次數(shù)和起搏頻率是否一致。手術(shù)后患者要平臥位休息，術(shù)后早期頭、頸及手術(shù)側(cè)肢體要少活動(dòng)嚴(yán)禁右側(cè)臥位，防止?fàn)坷鸩姌O。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防3.感染感染是常見并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后2～4天。術(shù)后應(yīng)更換被服，房間、床單元消毒，嚴(yán)格無菌操作，保持切口清潔。密切觀察體溫變化及切口愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)體溫升高、切口紅腫、發(fā)熱、疼痛，應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防4.囊袋血腫多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，以術(shù)后2～3天最為常見。應(yīng)注意切口敷料滲血情況，局部用鹽袋壓迫4～6h。術(shù)前停用抗凝藥物，術(shù)中徹底止血，如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動(dòng)感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時(shí)處理。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防5.人工心臟起搏器綜合征見于心室起搏的患者，由于房室收縮不同步，心排出量減少，脈搏減弱，患者可出現(xiàn)心悸、乏力、胸悶、胸痛。一般通過調(diào)整起搏器工作狀態(tài)、藥物對(duì)癥治療后癥狀即消失。術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防33出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)在患者出院時(shí)為患者制定保健卡，標(biāo)明患者的姓名、年齡、疾病、電話、起搏器的品牌型號(hào)、使用年限、安裝時(shí)間、起搏頻率、主治醫(yī)生及聯(lián)系方式、復(fù)查時(shí)間等囑患者隨身攜帶，妥善保管，以便出現(xiàn)意外及時(shí)就醫(yī);定期做心電圖檢查;出院指導(dǎo)教會(huì)患者自測(cè)脈率，每天早晚各一次，若發(fā)現(xiàn)脈率少于起搏頻率次以上或者有頭暈暈厥乏力等不適應(yīng)及時(shí)就醫(yī);注意保暖，避免受涼;不去高壓電場(chǎng)，不做各種電療，避免電磁場(chǎng)干擾起搏器功能，健側(cè)使用手機(jī)，避免尖銳的物體碰撞起搏器，術(shù)側(cè)肢體避免提重物;按時(shí)到醫(yī)院復(fù)查，最初半年每個(gè)月復(fù)查一次，半年后沒個(gè)月復(fù)查一次。出院指導(dǎo)植入起搏器后的最初1～3個(gè)月，要避免劇烈運(yùn)動(dòng)，一般日?；顒?dòng)沒有關(guān)系，適度的體育鍛煉如散步，慢跑也可以。需要注意的是，起搏器植入側(cè)的上肢要避免大幅度活動(dòng)，以免起搏器的脈沖發(fā)生器和或電極導(dǎo)線發(fā)生移位。糖尿病口服用藥的指導(dǎo)姓名：XXX口服降糖藥分類促胰島素分泌劑磺脲類藥物：如優(yōu)降糖非磺脲類藥物：如諾和龍胰島素增敏劑類藥物雙胍類藥物：如二甲雙胍胰島素增敏劑：如吡格列酮葡萄糖苷酶抑制劑類藥物如阿卡波糖、伏格列波糖口服降糖藥適應(yīng)癥用于治療2型糖尿病經(jīng)飲食控制和運(yùn)動(dòng)治療，血糖控制仍不滿意者2型糖尿病患者出現(xiàn)某些情況時(shí)宜采用胰島素治療酮癥酸中毒高滲性非酮癥性酸中毒合并感染，創(chuàng)傷或大手術(shù)妊娠使用口服降糖藥血糖控制不滿意者糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征急性心梗，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重肝腎功能不全患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人第3代磺脲類：格列美脲，早餐前服用，每日一次。雙胍類：在餐前、餐中、餐后服用都可以，在餐中服對(duì)胃腸道刺激小，不影響藥物吸收。噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑）：空腹服用，每日一次。諾和龍：進(jìn)餐服藥，不進(jìn)餐不服藥?？诜堤撬幏脮r(shí)間調(diào)整的依據(jù)：是否嚴(yán)格飲食控制與運(yùn)動(dòng)；是否按時(shí)服藥；根據(jù)監(jiān)測(cè)血糖譜、糖化血紅蛋白水平調(diào)整的時(shí)間：1月～2月口服降糖藥物的調(diào)整磺脲類作用機(jī)制：磺脲類藥物與胰島B細(xì)胞膜的藥物受體結(jié)合，促使胰島素分泌。此外，磺脲類藥物尚可改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性?；请孱愃幬镒饔脵C(jī)制磺脲類藥物分類第一代磺脲類甲磺丁脲氯磺丙脲第二代磺脲類格列苯脲（優(yōu)降糖）格列奇特（達(dá)美康）格列吡嗪（美吡達(dá)）格列喹酮（糖適平）第三代磺脲類：格列美脲（亞莫利、伊瑞）磺脲類藥物治療適應(yīng)癥胰腺β細(xì)胞仍舊有功能—胰腺仍能分泌足夠的胰島素在18歲以后被診斷為2型糖尿病的患者新診斷的非肥胖的2型糖尿病患者能夠規(guī)律進(jìn)食不會(huì)忘記進(jìn)餐的2型糖尿病患者，并且對(duì)飲食治療掌握較好的患者不需要胰島素治療的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用雙胍類、噻唑烷二酮類、α糖苷酶抑制劑效果不滿意或不能耐受不宜應(yīng)用磺脲類藥物的患者1型糖尿病患者妊娠或哺乳期婦女需要接受大手術(shù)的糖尿病患者處于嚴(yán)重創(chuàng)傷或者應(yīng)激狀態(tài)的糖尿病患者以往服用磺脲類藥物出現(xiàn)問題的患者，或者對(duì)磺脲類藥物過敏的患者存在肝腎功能不全的患者急性心梗、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)糖尿病視網(wǎng)膜病變至增殖期，糖尿病腎臟病變，糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致嚴(yán)重腹瀉吸收不良綜合征患者同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素顯著消瘦的病人磺脲類藥物的不良反應(yīng)低血糖胃腸道反應(yīng)小肝腎功能不全的病人慎用少數(shù)病人發(fā)生皮疹、多形性紅斑水腫二甲雙胍改善外周組織和肝臟對(duì)胰島素的敏感性減少腸道葡萄糖吸收。抑制肝臟糖原異生。增加外周組織無氧酵解二甲雙胍的降糖機(jī)制不宜使用二甲雙胍的糖尿病患者心臟病慢性呼吸系統(tǒng)疾病腎臟病變肝臟病變酗酒者有胃腸道疾病患者二甲雙胍的不良反應(yīng)和禁忌癥消化道反應(yīng)惡心，嘔吐腹脹，腹瀉腹痛、反酸乳酸性酸中毒腎功能不全肝功能不全心功能不全胰島素增敏劑格列酮類藥物主要作用于脂肪細(xì)胞，也作用于骨骼肌和其它胰島素敏感組織，通過一種受體而起作用。胰島素增敏劑的作用機(jī)制主要副作用是水腫、體重增加肝功能不全者禁用育齡期婦女注意避孕低血糖較少發(fā)生貧血與紅細(xì)胞減少胰島素增敏劑的副作用a-糖苷酶抑制劑α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制α-葡萄糖苷酶，使單糖的形成速度減慢，從而明顯延緩碳水化合物在消化道的吸收速度，從而降低餐后血糖。a-糖苷酶抑制劑的作用機(jī)理主要為腹脹、排氣增多偶有腹瀉、腹痛a-糖苷酶抑制劑的不良反應(yīng)引起口服藥物失效的原因體重大幅度增加缺少體育運(yùn)動(dòng)出于某種應(yīng)激狀態(tài)下除糖尿病以外的某些其他疾病，如感染可以引起藥物的失效胰腺β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭各種復(fù)雜原因，使得身體細(xì)胞對(duì)胰島素抵抗加重口服藥失效的分類原發(fā)性失效繼發(fā)性失效原發(fā)口服藥失效的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)飲