易栓癥診斷與防治中國指南（2021年版）要點(diǎn)

易栓癥是指因各種遺傳性或獲得性因素導(dǎo)致容易發(fā)生血栓形成和血栓栓

塞的病理狀態(tài)。易栓癥的主要臨床表現(xiàn)為靜脈血栓栓塞癥（VTE）:如深靜

脈血栓形成、肺栓塞、顱內(nèi)靜脈血栓形成、門靜脈血栓形成、腸系膜靜脈

血栓形成等；某些類型的易栓癥可表現(xiàn)為年輕早發(fā)的急性冠脈綜合征、缺

血性卒中等動脈血栓事件。易栓癥導(dǎo)致的血栓事件反復(fù)發(fā)作顯著增加了患

者的致殘率和致死率，嚴(yán)重危害人類健康。

一、易栓癥的發(fā)病機(jī)制與病因分類

（一）發(fā)病機(jī)制

Virchow提出血栓形成三要素：血管壁因素（內(nèi)皮細(xì)胞損傷\血流淤滯、

血液成分異常（血小板、凝血因子、抗凝蛋白、纖維蛋白溶解系統(tǒng)、炎癥

因子等）因此，能夠直接或間接影響上述三個基本環(huán)節(jié)的各種病理生理

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變化都可導(dǎo)致易栓癥的發(fā)生，通常主要因凝血-抗凝血、纖溶-抗纖溶失衡

引起的血液高凝狀態(tài)所致。

（二）病因分類

易栓癥可分為遺傳性和獲得性。

常見的易栓癥相關(guān)獲得性疾病/獲得性危險因素包括抗磷脂綜合征、自身免

疫性疾病、惡性腫瘤、急性卒中、慢性心肺疾病、慢性腎病、高齡、肥胖、

手術(shù)、肢體制動或長期臥床、多發(fā)性外傷、骨折等。

二、易栓癥的診斷和病因篩杳

(—)病史采集

1.根據(jù)易栓癥常見病因詢問既往有無基礎(chǔ)疾?。篤TE病史、感染、手術(shù)、

外傷、充血性心力衰竭、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、自身免疫疾病、血液系統(tǒng)疾

病及實(shí)體腫瘤等。

2.用藥史：了解患者有無口服避孕藥、雌激素替代治療、化療、靶向藥、

免疫調(diào)節(jié)劑等。

3.是否正在妊娠、近期分娩或剖宮產(chǎn)、既往有無不良妊娠史等。

4.家族史：患者近親有無VTE相關(guān)病史，父母有無近親結(jié)婚、遺傳性疾

病等。

(二)實(shí)驗室檢杳

1.全血細(xì)胞分類與計數(shù)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計數(shù)及外周血涂片。

2.尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、球蛋白、血脂、乳酸脫氫酶、血

型、血糖、同型半胱氨酸等。

3.凝血指標(biāo)：凝血酶原時間（PT）,活化部分凝血活酶時間（APTT）,

凝血酶時間（TT）,D-二聚體，纖維蛋白/纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）,

纖維蛋白原（Fg）,內(nèi)外源性凝血因子水平，血管性血友病因子（VWF）

水平，抗凝血酶活性，蛋白C活性，蛋白S游離抗原。

4.免疫指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率，C反應(yīng)蛋白，狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體,

抗02-糖蛋白（抗陽-GP）抗體，其他自身免疫抗體以及免疫球蛋白、補(bǔ)

體水平。

5.易栓癥的高通量測序基因診斷[2B]:

（三）VTE的臨床診斷

1.下肢深靜脈血栓形成（DVT）:下肢不對稱腫脹、疼痛和淺靜脈曲張

是下肢DVT的三大癥狀。疼痛性質(zhì)多為鈍痛或脹痛。確診DVT的方法主

要是下肢靜脈加壓超聲顯像；靜脈造影為有創(chuàng)性檢杳，只用于高度疑診但

超聲檢查陰性者。

2.肺栓塞（PE）:多為急性發(fā)病，臨床表現(xiàn)多樣、缺乏特異性，包括胸

痛、咯血、呼吸困難、氣促、心悸、暈厥等，嚴(yán)重時可發(fā)生低血壓休克甚

至猝死。慢性PE可形成肺動脈高壓和肺心病。確診通常應(yīng)用計算機(jī)斷層

掃描肺動脈造影（CTPA）,特殊情況下可用核素肺通氣/灌注顯像、磁共振

肺動脈造影替代。

3.顱內(nèi)靜脈血栓形成（CVT）:根據(jù)急性、亞急性或慢性起病，血栓形

成的部位、性質(zhì)、范圍以及繼發(fā)性腦損害的程度等，臨床癥狀不一、表現(xiàn)

多樣。常出現(xiàn)頭痛、視力障礙、視乳頭水腫、嘔吐等顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，嚴(yán)重

時出現(xiàn)意識障礙甚至腦疝危及生命。對疑似CVT的患者，計算機(jī)斷層掃描

（CT）/計算機(jī)斷層掃描靜脈造影（CTV）和磁共振成像（MRI）/磁共振

靜脈造影（MRV）為主要的檢杳方法。

4.門靜脈血栓形成（PVT）:部分PVT患者無血栓相關(guān)癥狀。最常見

的臨床表現(xiàn)為腹痛和消化道出血（嘔血、黑便或鮮血便）；可出現(xiàn)膽管病

變或腸缺血癥狀（發(fā)熱、黃疸、皮膚瘙癢、膽絞痛、腹痛、腹水等）；門

脈高壓時可出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張和脾腫大。腹部影像學(xué)檢查可先行多普

勒超聲篩查，再行CT/CTV或MRI/MRV確診。

5.腸系膜靜脈血栓形成（MVT）:急性期表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)小時至數(shù)周不等、

與腹部體征不相稱的臍周絞痛。與腸系膜缺血相比，這種絞痛發(fā)作不是突

然發(fā)生，呈持續(xù)性鈍痛，可伴有陣發(fā)性加重，可有惡心和嘔吐。亞急性期

或慢性期疼痛逐漸減輕。腹部檢杳可能有腹部膨隆等體征，大便隱血可能

呈陽性?；颊咄ǔo腹膜炎征象，但腸擴(kuò)張進(jìn)展時可出現(xiàn)腸缺血壞死，腸

鳴音消失，并出現(xiàn)壓痛反跳痛等。診斷MVT最準(zhǔn)確的方式是MRV,緊

急情況下推薦CTV作為初始篩查。

（四）易栓癥病因篩查的指征[1C]

1.小于50歲的VTE或無動脈粥樣硬化危險因素的發(fā)病年齡較低的動脈血

栓形成患者；

2.無明顯誘因的特發(fā)性VTE患者；

3.有明確家族史的VTE患者；

4.復(fù)發(fā)性VTE患者；

5.少見部位的VTE（脾靜脈、顱內(nèi)靜脈、門靜脈、腸系膜靜脈、肝靜脈、

腎靜脈、上肢深靜脈）或多部位、累及范圍廣的VTE患者；

6.標(biāo)準(zhǔn)方案抗栓過程中出現(xiàn)皮膚壞死、血栓加重或復(fù)發(fā)的患者；

7.新生兒暴發(fā)性紫瘢；

8.不明原因的多次病理性妊娠（習(xí)慣性流產(chǎn)、胎兒發(fā)育停滯、死胎、子癇

前期、胎盤早剝等）;

9.有VTE病史或家族史者，擬行大型手術(shù)、妊娠、使用性激素類藥物及

頻繁長途飛行前可進(jìn)行篩查。

（五）易栓癥病因篩查的時機(jī)

1.VTE急性期和抗凝用藥會影響抗凝蛋白水平的檢測（表2）,此時抗凝

血酶、蛋白C、蛋白S的檢測結(jié)果僅供排除性參考。因此，抗凝蛋白水平

檢測應(yīng)在血栓急性期后、停止抗凝治療2周以上進(jìn)行［1A］0

2.抗凝蛋白活性水平還受其他獲得性因素影響出現(xiàn)一過性降低（表3）,

因此不應(yīng)該僅憑一次實(shí)驗室檢測結(jié)果確診遺傳性抗凝蛋白缺陷［1AL

3.LA的檢測應(yīng)在抗凝治療前或停用口服抗凝藥至少1周后進(jìn)行，陽性結(jié)

果應(yīng)在12周后復(fù)測排除一過性異常［1AL

4.基因檢測可在任意時間點(diǎn)進(jìn)行，高通量測序的陽性結(jié)果需再次采集樣本

用一代測序驗證［2A］0

（六）易栓癥病因篩查流程

三、易栓癥的治療和長期管理

遺傳性易栓癥目前尚無根治方法，治療主要針對血栓栓塞癥進(jìn)行抗栓治療;

除了抗栓治療以外,獲得性易栓癥應(yīng)積極治療原發(fā)疾病，祛除和糾正誘發(fā)因

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VTE的治療包括藥物抗凝（口服或胃腸外用藥X溶栓（系統(tǒng)溶栓或?qū)Ч?/p>

接觸溶栓）、介入治療和手術(shù)治療；預(yù)防措施包括基礎(chǔ)預(yù)防（下肢活動、

避免脫水等）、物理預(yù)防（腔靜脈濾器植入、分級彈力襪、足底靜脈泵、

間歇性充氣加壓裝置等）和藥物抗凝預(yù)防。根據(jù)血栓形成不同部位，具體

抗栓用藥細(xì)則可參考其他?？浦改虾凸沧R。易栓癥長期管理的主要目標(biāo)為

預(yù)防血栓事件復(fù)發(fā)，應(yīng)遵循以下基本原則（圖2）

（1）建議進(jìn)行多學(xué)科評估，結(jié)合患者的易栓癥病因、年齡、性別、合并

癥和依從性，確定抗凝藥物種類、劑量、用藥途徑、抗凝時程，探索個體

化防治方案[1A],常用的抗凝藥物見表4。

（2）VTE急性期治療結(jié)束后，對于是否需要延長、長期/終生抗凝預(yù)防，

應(yīng)充分評估患者血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險和出血可能性，權(quán)衡風(fēng)險和獲益【1A】；如

需要延長、長期/終生抗凝，應(yīng)定期、規(guī)律對血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、

D-二聚體、抗凝血參數(shù)（如抗Fa活性\血栓影像學(xué)進(jìn)行監(jiān)測，評估預(yù)防

效果和出血風(fēng)險[1C]0

（3）對于尚未發(fā)生血栓事件的易栓癥，只需進(jìn)行基礎(chǔ)預(yù)防，通常無須采

取預(yù)防性抗凝，但應(yīng)避免VTE誘發(fā)因素［1C］;在暴露于危險因素時，如

高齡、長途飛行、大手術(shù)、使用特殊藥物或妊娠，應(yīng)預(yù)防性藥物抗凝，存

在抗凝禁忌時考慮采用物理預(yù)防［2CL

（4）對于血栓初次發(fā)生的易栓癥患者，抗凝治療3~6個月，同時積極

祛除誘發(fā)因素和糾正病因［1C］;若病因暫時無法祛除,應(yīng)延長抗凝（如

6~12個月），之后再次評估［1CL

（5）對于血栓反復(fù)發(fā)作且無明顯出血風(fēng)險的易栓癥患者應(yīng)進(jìn)行長期/終生

抗凝【2C】；小劑量艾多沙班（30mg每日1次、阿哌沙班（2.5mg每

日2次）可作為預(yù)防性抗凝的初始選擇［1B］,這些藥物可在不增加大出

血風(fēng)險的情況下顯著降低VTE復(fù)發(fā)率。

（6）某些特定的易栓癥在選擇抗凝藥物時應(yīng)予特殊注意：抗凝血酶缺陷

患者使用普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）效果不佳［1C］,

胃腸外抗凝可選擇阿加曲班等凝血酶直接抑制劑【2C】；蛋白C和蛋白S

缺陷患者不能使用華法林等香豆類抗凝劑作為初始抗凝治療，因可引起血

栓傾向加重、皮膚壞死［1A］;對于同時存在出血風(fēng)險或圍手術(shù)期預(yù)防的

患者，建議使用阿加曲班等半衰期短的抗凝藥物【2C】。

（7）抗凝治療的主要不良反應(yīng)是出血，嚴(yán)重者可致殘甚至危及生命，相

對于歐美人群而言，我國人群普遍屬于較"低凝"或"易出血"體質(zhì)，需警惕

出血風(fēng)險［1CL出血評估需考慮的因素見表5。

（8）對于危及生命的VTE事件（伴有休克的肺栓塞、嚴(yán)重顱內(nèi)壓升高的

靜脈竇血栓形成、腸壞死風(fēng)險的門靜脈/腸系膜靜脈血栓等），高出血風(fēng)險

的抗凝絕對禁忌可視為相對禁忌［2AL

（9）抗凝治療過程中VTE加重或抗凝預(yù)防過程中VTE復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮以下

因素評估VTE是否確實(shí)加重或復(fù)發(fā)非血栓栓塞（如癌栓、細(xì)菌等栓子）；

確認(rèn)患者用藥的依從性；發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（正在使用肝素或

低分子量肝素）；用藥種類是否合適（如抗凝血酶缺陷癥使用低分子量肝

素效果不佳）；用藥方案是否合適（如標(biāo)準(zhǔn)劑量利伐沙班需隨餐口服）；藥

物相互作用降低抗凝藥物濃度；慢性腹瀉導(dǎo)致脫水以及影響口服藥物吸；

存在附加的易栓癥因素因而高凝狀態(tài)較重（如合并惡性腫瘤或多種易栓癥

相關(guān)基