心血管病防治的緊迫性

和我們的任務(wù)

新疆高血壓診斷治療研究中心李南方1中國高血壓患病率a:@:Accordingtonationalcensusdatain1964andWHOdiagnosiscriteriain1978.#:SBP≥141mmHgorDBP≥91mmHg,withoutconsiderationonuseofmedication.*:SBP≥140mmHgorDBP≥90mmHgoronmedicationin2weeks.2高血壓控制狀況美國NHANESI1976-80美國NHANESII1988-91中國高血壓調(diào)查1991知曉率51%73%27%治療率31%55%12%控制率10%29%3%美國資料為18-74歲人群，中國資料為15歲以上人群。資料來源：JNCVI；陶壽淇等，中國高血壓雜志1995。*:內(nèi)部資料。中國高血壓調(diào)查2002*30.2%24.7%6.1%3高血壓發(fā)病的危險因素

不可改變的危險因素可改變的危險因素

年齡超重、肥胖性別膳食高鹽、低鉀、低鈣遺傳因素長期超量飲酒缺乏體力活動長期精神緊張4高血壓的危害大動脈及周圍動脈病變危險增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險增加

心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高5高血壓預(yù)防6社區(qū)健康教育廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健知識，引導(dǎo)社會對高血壓防治的關(guān)注；倡導(dǎo)“合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社區(qū)人群高血壓及其并發(fā)癥防治的知識和技能，樹立高血壓及其并發(fā)癥可以預(yù)防和控制的信念；鼓勵社區(qū)人群改變不良行為和生活方式，減少高血壓危險因素的流行，預(yù)防和控制高血壓及相關(guān)疾病的發(fā)生，改善社區(qū)人群生活質(zhì)量，提高健康水平。目的7易患高血壓的高危對象的確定標準收縮壓130-139mmHg和/或舒張壓85-89mmHg；BMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰圍男≥85厘米，女≥80厘米）；高血壓家族史（一、二級親屬）；長期過量飲酒〔每日飲白酒≥100ml（2兩）〕；男性≥55歲，更年期后的女性；長期膳食高鹽。8血壓測量標準方法測量工具：水銀柱式血壓計、電子血壓計。袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。袖帶下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。聽診器胸件置于肘窩肱動脈處。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。

9血壓測量標準方法被測量者測量前一小時內(nèi)應(yīng)避免進行劇烈運動、進食、喝含咖啡的飲料、吸煙、服用影響血壓的藥物；精神放松、排空膀胱；至少安靜休息5分鐘。確定血壓讀數(shù)：所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果。12歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相(變音)作為舒張壓讀數(shù)。10坐位袖帶血壓計11高血壓的檢出機會性篩查在診療過程中發(fā)現(xiàn)血壓增高者。利用各種公共活動場所，隨時測量血壓。重點人群篩查在各級醫(yī)療機構(gòu)門診對35歲以上的首診患者應(yīng)測量血壓；高危人群篩查。健康體檢篩查通過各類從業(yè)人員體檢、單位及個人健康體檢等測量血壓。其他建立健康檔案、進行基線調(diào)查、高血壓篩查、義診等進行血壓測量。12高血壓的定義

在未用抗高血壓藥的情況下，非同日三次測量，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg為單純性收縮期高血壓。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診為高血壓。

132.高血壓的常規(guī)檢查初診者詢問病史，家族史，生活習(xí)慣。體格檢查：雙上肢血壓，心率，聽診（心肺、血管雜音）。實驗室檢查：血常規(guī)，尿常規(guī)，空腹血鉀、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心電圖等。必要檢查：X線、腎素，醛固酮、超聲，影像。14血壓水平分級級別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120～13980～89高血壓≥140≥901級高血壓（輕度）140～15990～992級高血壓（中度）160～179100～1093級高血壓（重度）≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90注：1、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的分級為準。2、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。15影響預(yù)后因素心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平（1~3級）男性>55歲

女性>65歲吸煙血脂異常TC≥5.7mmol/L

（220mg/dL）或LDL-C>3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史，一級親屬發(fā)病年齡<50歲腹型肥胖或肥胖腹型肥胖

腰圍男性≥85cm，女性

≥80cm

肥胖BMI≥28kg/m2缺乏體力活動高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L左心室肥厚心電圖超聲心動圖：LVMI

或X線動脈壁增厚頸動脈超聲IMT≥0.9mm

或動脈粥樣硬化斑塊的超聲表現(xiàn)血清肌酐輕度升高男性115~133

mol/L

（1.3~1.5mg/dL）女性107~124

mol/L

（1.2~1.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白：

30~300mg/24h

尿白蛋白/肌酐比：男性≥22mg/g

（2.5mg/mmol）女性≥31mg/g

（3.5mg/mmol）空腹血糖≥7.0mmol/L

（126mg/dL）餐后血糖≥11.1mmol/L

（200mg/dL）

腦血管病

缺血性卒中腦出血

短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死史

心絞痛

冠狀動脈血運重建

充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功受損：（血清肌酐）男性＞133

mol/L

（1.5mg/dL）女性＞

124

mol/L

（1.4mg/dL）尿蛋白＞300mg/24h

外周血管疾病視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫16按患者的心血管危險絕對水平分層其它危險因素和病史血壓（mmHg）1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或BP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110Ⅰ無其它危險因素低危中危高危Ⅱ1~2個危險因素中危中危很高危Ⅲ≥3個危險因素高危高危很高危靶器官損害或糖尿?、舨⒋娴呐R床情況很高危很高危很高危注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。1低3中3高5很17高血壓患者的臨床評估高血壓的臨床評估是要為確定高血壓病因、潛在危險的大小及適宜的治療措施等，采集資料，并做出決定。臨床評估的目的進一步確診高血壓，并了解血壓水平；排除繼發(fā)性高血壓；了解有無可能影響預(yù)后和治療的危險因素；明確患者有無臨床伴隨情況；明確有無靶器官損傷及定量估計其程度。18明確有無其他心血管病危險因素

1.

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲2.

男性3.

吸煙4.

總膽固醇≥5.72mmol/L（220mg/dL）5.

超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）6.早發(fā)心血管疾病家族史（一級親屬發(fā)病年齡：男性<55歲，女性<65歲）

須注意心血管疾病危險因素與高血壓危險因素有所不同

19明確是否存在靶器官損害

1.左心室肥厚2.蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高3.視網(wǎng)膜動脈普遍或灶性動脈狹窄20明確是否存在并存的相關(guān)疾病腦血管疾病心臟疾病糖尿病4.腎臟疾病5.重度高血壓性視網(wǎng)膜病變21排除繼發(fā)性高血壓常見繼發(fā)性高血壓如下：腎臟病腎動脈狹窄原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤大動脈疾病藥物引起的高血壓22以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能：發(fā)病年齡小于30歲；高血壓程度嚴重（達3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；降壓效果差，不易控制。排除繼發(fā)性高血壓23當(dāng)懷疑患者為繼發(fā)性高血壓時，

應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級綜合醫(yī)院進一步檢查確診

24高血壓分級管理內(nèi)容項目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶：秃芨呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪觀察6個月后仍≥140/90mmHg即開始可隨訪觀察3個月后仍≥140/90mmHg即開始立即開始作為主要治療手段常規(guī)監(jiān)測血壓3個月一次2個月一次至少1個月一次測BMI、腰圍1－2年一次6月一次3月一次檢測血脂1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測血糖1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測尿常規(guī)1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要檢測腎功能1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要心電圖檢查1－2年一次1年一次根據(jù)病情需要眼底檢查選做選做選做超聲心動圖檢查選做選做選做轉(zhuǎn)診為排除繼發(fā)性高血壓；必要時必要時必要時25高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。26高血壓非藥物治療的內(nèi)容平衡膳食適量運動戒煙限酒控制體重終身治療定期隨訪心理平衡預(yù)防為主27非藥物治療的意義有效降低血壓2-10mmHg減少抗高血壓藥物的使用量最大程度地發(fā)揮抗高血壓藥物治療效果降低其它心血管危險因素28非藥物治療目標控制體重：BMI（kg/m2）<24；腰圍：男性<85cm；女性<80cm。合理膳食：減少鈉鹽，每人每日食鹽量逐步降至6g；控制總熱量；減少膳食脂肪；多吃新鮮蔬菜和水果；增加膳食鈣攝入。戒煙：限制飲酒，白酒<1兩/日，葡萄酒<2兩/日，啤酒<5兩/日。適量運動：每周3～5次，每次持續(xù)30分鐘左右。心理平衡：減輕精神壓力，保持平衡心理。29一線降壓藥物治療利尿劑β-受體阻斷劑鈣通道阻滯劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素II受體阻滯劑α-受體阻滯劑30單藥治療和聯(lián)合用藥的選擇考慮：治療前的血壓水平有無TOD和危險因素以下兩種方案選擇其一低劑量單藥治療兩種藥物低劑量聯(lián)用如果仍未達到目標血壓將正在使用的藥物加至足量換用另一種藥物（低劑量）將正在使用的藥物加至足量增加第三種藥物（低劑量）如果仍未達到目標血壓2-3種藥物聯(lián)用足量單藥治療三種藥物聯(lián)（有效治療劑量）JournalofHypertension2003,Vol21No6P103031降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑AIIACCBACEIβ阻滯劑α阻滯劑有效且耐受性好按需使用和3-4藥聯(lián)用325-14天5-14天5-14天5-14天5-14天加用雙氫克尿噻片12.5mgqd或25mgqod血壓仍≥140和/或90mmHg卡托普利12.5-25mg每日8小時一次尼群地平5-10mg每日8小時一次血壓仍≥140和/或90mmHg心率≥80次/分者,加維拉帕米40-80mg每日8小時一次心率≥80次/分者,加阿替洛爾12.5-25mg每日12小時一次心率＜80次/分者,加尼群地平5-10mg每日8小時一次心率＜80次/分者,加卡托普利12.5-25mg每日8小時一次血壓＜140/90mmHg者維持原治療,長期監(jiān)測隨訪血壓、心率，仍不達標者轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院血壓＜140/90mmHg血壓＜140/90mmHg血壓仍≥140和/或90mmHg對收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg，自愿接受降壓藥治療者可互換5-14天5-14天33高血壓治療目標高血壓治療主要目標是血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率；目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下；老年收縮期高血壓患者的收縮壓降至150mmHg以下；年輕人或糖尿病及腎病患者降至130/80mmHg以下；如能耐受，還可進一步降低。在治療高血壓的同時，干預(yù)其他心血管病危險因素，并適當(dāng)處理病人同時存在的各種臨床情況。34不可變因素性別年齡早發(fā)CVD家族史心血管病危險因素可變因素吸煙飲酒不良飲習(xí)慣久坐不動的生活方式肥胖高血壓糖尿病血脂異常35糖尿病的治療適當(dāng)體力活動合理膳食、科學(xué)營養(yǎng)降糖藥物胰島素治療36糖尿病控制指標指標良好一般血糖（mmol/L)空腹餐后兩小時糖化Hb(%)尿糖（%）血脂（mmol/L)TCTGHDLLDL體重指數(shù)（Kg/m2)男女血壓（mmHg）<6.1<8.0<6.50<4.5<I.5>1.1<2.5<25<24<130/80≤7.0≤106.5~7.5<0.5≥4.5<2.21.1~0.92.5~4.4<27<26<140/9037人群血脂檢查對象中國《血脂異常防治建議》（2007）已有冠心病、腦血管病或周圍動脈硬化者。有高血壓、糖尿病、肥胖及吸煙者。有冠心病及動脈粥樣硬化家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者。有黃色瘤或黃疣者。有家族性高脂血癥者。40歲以上的男性絕經(jīng)后女性38脂質(zhì)代謝紊亂的治療改善膳食控制體重增加體力活動戒煙藥物治療39調(diào)脂藥物按其功能分類