2024年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能歷年高頻考點試卷專家薈萃含答案（圖片大小可自由調(diào)整）第1卷一.參考題庫(共25題)1.男性，62歲，低熱、乏力及雙下肢水腫半年，加重1個月。患者半年前無明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫波動在37.2℃~37.5℃，伴乏力，雙下肢水腫。曾自服消炎藥、利尿藥（具體不詳）癥狀略有改善。1個月前患者出現(xiàn)聲音嘶啞，上腹部悶脹，活動后喘憋，經(jīng)常有心前區(qū)尖銳性疼痛。患者自發(fā)病以來，睡眠差，無咳嗽、咯血及胸痛，大、小便正常。既往糖尿病6年，控制飲食，平時不監(jiān)測血糖。有多飲、消瘦。無高血壓病史，否認肝炎等傳染病史。自訴青霉素過敏。無煙酒嗜好。查體：T37.4℃，P95次／分，R22次／分，BP110/75mmHg，神志清，消瘦，半臥位，可見頸靜脈怒張。淺表淋巴結未觸及腫大。甲狀腺不大，未觸及腫物，無血管雜音。雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕啰音。心界向兩側擴大，心率95次／分，律齊，心音遙遠，未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹軟，無壓痛，肝肋下3cm，質(zhì)軟，無壓痛，脾未及，移動性濁音可疑。雙下肢可凹性水腫。無奇脈。輔助檢查：超聲心動圖示中等量心包積液。心臟X線檢查：左右心緣變直，可見心包鈣化。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。2.病歷摘要女性，31歲。跌傷后右肩關節(jié)疼痛2小時。患者2小時前摔倒后右手掌著地，傷后右肩關節(jié)疼痛不敢活動，來診時左手托著右肘關節(jié)，頭向息肩傾斜。傷后無腹痛，無呼吸困難，未排大小便。既往身體健康。查體：T36.8℃，P92次／分，R16次份，BP100/60mmHg。神志清楚，頭頸部及胸腹部檢查未見明顯異常。骨科專科檢查：右肩部方肩畸形、彈性固定、關節(jié)盂空虛、Dugas征陽性。患肢的感覺、運動和血液循環(huán)情況未見異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。3.腸結核的概述4.體格檢查考試項目：腸鳴音聽診。5.簡述慢性心力衰竭的診斷6.女性，33歲。主訴：反復心悸、氣促3年，加重3天就診。有“心臟瓣膜病”病史8年。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。7.簡述胃食管反流病的治療原則8.患者，男，28歲。3天前受涼后咳嗽咳痰，胸部CT平掃如右圖。應診斷為（）A、大葉性肺炎B、小葉性肺炎C、肺結核D、肺癌E、胸腔積液9.簡要病史：男性，58歲?？人?月余，間斷咯血1周門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。10.女性，54歲，突發(fā)性胸痛、憋氣、咯血10h。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。11.簡述異位妊娠的鑒別診斷12.男性，72歲。主訴：間斷咳嗽、咳痰、氣喘10余年，加重伴呼吸困難10天。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。13.病歷摘要男性，47歲。持續(xù)上腹痛6小時。6小時前朋友聚餐進食大量肉食并飲酒較多，其后出現(xiàn)上腹痛，持續(xù)性鈍痛并陣發(fā)性加重，向腰背放射，彎腰能略減輕，伴惡心、嘔吐、大汗，嘔吐3次，為胃內(nèi)容物，嘔吐后腹痛無緩解。無發(fā)熱、呼吸困難，大、小便正常。既往史：高脂血癥3年，無心臟病、消化性潰瘍、膽石病病史，無手術史、藥物過敏史。查體：T37℃，P86次／分，R20次／分，BP130/80mmHg，痛苦面容，屈曲臥位，無皮疹、發(fā)紺，淺表淋巴結未觸及，鞏膜無黃染，心肺未見異常。腹部飽滿，無胃腸型、蠕動波，無Cullen征，無Gray-Turner征，腹軟，中上腹壓痛（+），無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。輔助檢查：血WBC12.8×109／L，N0.78，Hb142g/L，HCT0.40，血淀粉酶20IU/L，尿淀粉酶980U/L，心電圖大致正常，腹部X線平片示結腸脹氣，未見膈下游離氣體，未見氣液平面。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。14.男性，66歲。主訴：反復咳嗽、咳痰9年，加重1周就診。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。15.胃、十二指腸穿孔的進一步檢查16.請演示如何辨別腹壁靜脈曲張血流方向（須口述檢查內(nèi)容）17.簡要病史：患者，男，56歲，咳嗽、咳痰，痰中帶血2個月。初步診斷：支氣管肺癌。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。18.心電圖診斷為19.男性，28歲，因中上腹不適3年就診。患者因學習緊張，經(jīng)常熬夜，飲食不規(guī)律，3年前開始出現(xiàn)間斷中上腹部隱痛不適，時伴泛酸、噯氣及腹脹；與季節(jié)、進餐及排便無關，休息后可緩解，飲酒可加重。未行檢查，自認為"胃炎"，自服"達喜"等治療，疼痛可減輕。發(fā)病以來患者體重下降不明顯，大小便正常，沒有排過黑色大便。否認既往有肝炎、結核病史，否認有外傷史。吸煙5年，5~10支／日。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。20.簡要病史：患者，男，26歲，間斷性咯血7天。初步診斷：支氣管擴張。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。21.病歷摘要女性，32歲。轉移性右下腹痛10小時?；颊?0小時前于早餐后不久出現(xiàn)上腹脹痛，伴惡心，未嘔吐，排大便1次正常，便后腹痛未緩解。4小時后轉為右下腹痛，伴發(fā)熱。發(fā)病以來排尿2次，尿色深黃，無血尿。既往史：月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)為10天前。無肝炎、結核病史，無藥物過敏及手術、外傷史。無特殊嗜好。查體：T38.5℃，P98次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性病容，皮膚鞏膜無黃染，心肺檢查未見異常。腹平坦，右下腹肌緊張，局限性壓痛伴反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部未觸及包塊，叩診移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：血WBC16.5×109／L，N0.89，Hb11Og/L，PLT260×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。22.病歷摘要男性，47歲。疲乏無力3年，嘔血2小時。患者近3年感疲乏無力，曾于當?shù)蒯t(yī)院診斷為"慢性肝炎"，未正規(guī)治療。2小時前進食干果后，嘔暗紅色血性物2次，總量700～800ml，感頭暈、心悸、多汗，嘔血后未排便、排尿。急診來院。查體：T35.5℃，P120次／分，R20次／分，BP80/60mmHg。神志清楚，精神差，慢性病容，瞼結膜蒼白，淺表淋巴結未觸及。雙肺未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率120次／分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝未觸及，脾肋下2cm，移動性濁音可疑陽性，腸鳴音活躍，雙下肢無水腫。實驗室檢查：血WBC4.9×109/L，N0.66，L0.34，Hb1OOg/L，PLT135×109/L。AST38U/L，ALT40U/L，A/G0.9，HBsAg陽性，腎功能正常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。23.簡述肺尖叩診24.男性，30歲。主訴：規(guī)律性上腹痛1年，昨日排黑糞3次。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。25.患者女性，27歲，已婚。主訴：停經(jīng)3個月。病史：27歲已婚女性，停經(jīng)3個月，既往月經(jīng)正常。查體：子宮如孕3個多月大小，子宮前壁突出直徑約5cm的質(zhì)硬結節(jié)，無觸痛。輔助檢查：尿HCG陽性，彩超示宮腔內(nèi)可見胎兒，胎心搏動好，羊水量正常，子宮前壁探及直徑5.5cm的低回聲團塊，邊界清。第2卷一.參考題庫(共25題)1.簡述慢性腎小球腎炎的鑒別診斷。2.一位醫(yī)生，每到查房后，都坐在患者的病床上，親熱、耐心、面對面地向老大娘解釋病情。患者感到很滿意，還表揚醫(yī)生像自己的親人。對此事的看法有何意見（）A、不論采取什么形式向患者解釋，只要患者滿意就可以B、患者是位老大娘，坐在床上沒關系，更顯得親熱C、醫(yī)生不應該坐在患者床上D、患者要主動請醫(yī)生坐在床上，可以坐，不然會傷感情3.患者女性，36歲。主訴：雙下肢皮膚瘀點1個月，加重并鼻出血3天。病史：患者于1個月前洗澡時發(fā)現(xiàn)雙下肢脛前少量瘀點，未行診治，近3天病情加重，下肢瘀點較前增多并延及上肢及頸部，出現(xiàn)口腔血皰，遂來診。既往：否認高血壓、冠心病史、腎臟病等慢性病史。否認肝炎、結核等傳染病病史。否認藥物及食物過敏史。查體：T36.5℃，P78次／分，R19次／分，BP105/60mmHg，神志清楚，精神可。全身皮膚散在瘀點，雙下肢為著。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，右側鼻腔滲血，胸骨無壓痛，肝、脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)示"WBC4.5×109／L，RBC3.55×1012/L，Hb119g/L，PLT10×109/L"；血小板抗體PAIgG、PAIgA、PAIgM均升高；骨穿示全片見243個巨核細胞，顆粒型巨核占21／25，粒紅兩系未見明顯異常。4.簡要病史：患者，女，30歲，腰痛、血尿2天。初步診斷：尿路結石。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。5.患者女性，30歲。主訴：腹痛2天。病史：患者于2天前突然出現(xiàn)全腹痛，以右下腹最明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，開始嘔吐物為綠色物，以后嘔吐物有糞臭味。2天來未進食，亦未排便、排氣，尿少，無發(fā)熱，有闌尾切除手術史。查體：急性病容，神智清楚，T37.8℃BP108/68mmHg，P120次／分，皮膚無黃染，干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音亢進，有氣過水音。輔助檢查：Hb160g／L，WBC10.6×109／L。尿常規(guī)陰性。腹部透視示有多個液氣平面。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。6.簡述便秘的病因7.簡要病史：女性，49歲。間斷咳痰、痰中帶血2年，咯血1天急診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。8.男性，28歲。發(fā)現(xiàn)左側頸部淋巴結腫大10天，加重伴發(fā)熱3天?；颊哂?0天前無意中發(fā)現(xiàn)左側頸部淋巴結腫大，呈無痛性、進行性腫大，無其他不適。能照常上班，未到醫(yī)院檢查，3天前加重，并出現(xiàn)發(fā)熱和右側頸部淋巴結腫大，到億元就診，測體溫38.5℃，行左側頸部淋巴結活檢，今日已出報告，收入院診治。發(fā)病以來進食、睡眠好，大便、小便正常，體重下降不明顯。既往無結核和肝、腎疾病痛史，無藥物過敏史，無煙酒嗜好，家族中無類似患者。查體：T38.6℃，P90次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。無皮疹和皮膚出血點，左側頸部有手術疤痕，左側頸部可觸及1個腫大淋巴結，右側頸部可觸及2個腫大淋巴結，最大約2×1.5cm大小，均活動，無壓痛，其余淺表淋巴結未觸及腫大，鞏膜未見黃染，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，甲狀腺不大，心肺查體未見異常，腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動性濁音（-），雙下肢無水腫。實驗室檢查：血常規(guī)：Hb126g/L，WBC8.5×109/L，分類N0.58，10.38，M0.04，Plt285×109/L，尿常規(guī)（-），糞常規(guī)（-），糞隱血（-）。左側頸部淋巴結活檢：淋巴結結構完全破壞，可見大量單一異常的大細胞，細胞免疫表型為CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）。 要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。9.病歷摘要：女性，25歲，技術員，因尿頻、尿急、尿痛3天來診?；颊?天前無明顯誘因發(fā)生尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無肉眼血尿，不腫，無腰痛，不發(fā)熱，因怕排尿而不敢多喝水，同時服止痛藥，但癥狀仍不好轉來診。發(fā)病以來飲食、睡眠可，大便正常。既往體健，無排尿異常病史，無結核病史和結核病接觸史，無藥物過敏史。個人史和月經(jīng)史無特殊，半個月前結婚。查體：T36.8℃，P80次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。一般情況可，無皮疹，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，咽（-）。心肺（-），腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，腎區(qū)無叩痛，下肢不腫。實驗室檢查：Hb130g/L，WBC9.2×109/L，N70%，L30%，PLT230×109/L；尿蛋白（-），WBC30～40/HP，RBC0～3/HP；糞便常規(guī)（-）。（病例題）10.醫(yī)生張某，在對老年女性農(nóng)村患者進行問診的過程中，由于老年人對病史的敘述雜亂，重點不明確，很多枝節(jié)問題反復嘮叨不休。此時，張某毫不客氣地中斷患者的談話，同時結束了對發(fā)病過程的深入了解，為患者開了一張化驗單，叫她立刻去檢查。患者對此很不理篇，很不滿意。假如你遇到此種情況，將采取什么態(tài)度（）A、讓患者按照醫(yī)生指示辦理B、耐心聽患者敘述完畢，根據(jù)臨床表現(xiàn)開化驗單C、耐心聽患者敘述完畢，核對患者敘述的臨床癥狀后，再確定下一步檢查D、處理完其他患者后再耐心聽這位患者的敘述11.簡述一氧化碳中毒的鑒別診斷12.男性，23歲。腹痛、腹脹12小時?；颊?2小時前因撞車，被木柱擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解。半日后腹壁又開始疼痛，持續(xù)鈍痛，伴有腹脹，逐漸加重，遂來院就診。查體：T37.6℃，P80次／分，R20次／分，BP118/78mmHg。神清，查體合作，頭頸、心、肺未見異常，腹稍脹，腹式呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較明顯，肝濁音界存在，移動性濁音（±），腸鳴音減弱，聽不清。輔助檢查：Hb120g/L，WBC11×109/L。腹部X線平片：膈下未見明顯游離氣體；B超顯示腸間隙增寬，腹腔穿刺有少量淡黃色混濁液體。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。13.簡述子宮肌瘤的進一步檢查。14.簡述主動脈瓣狹窄的鑒別診斷15.男性，39歲。主訴：大便后滴鮮血2周。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。16.簡述特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷要點。17.簡述缺鐵性貧血鑒別診斷。18.男性，35歲。主訴：間斷咳嗽、咳大量膿痰10年，加重2天入院。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。19.簡述卵巢腫瘤的進一步檢查。20.女性，36歲。主訴：低熱、四肢關節(jié)痛3周就診。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。21.簡述惡心與嘔吐的嘔吐的表現(xiàn)22.請指出胸骨線、腋后線、鎖骨下窩、肩胛下區(qū)體表位置。（須邊指示邊口述檢查內(nèi)容）23.男孩，9歲。主訴：發(fā)熱、頭痛3天，噴射性嘔吐4次，來院急診。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。24.女孩，1歲半。主訴：消瘦1年，加重半年，伴食欲差、間斷腹瀉，就診。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。25.心電圖診斷為第3卷一.參考題庫(共25題)1.簡述肺炎的SARS癥狀、體征及臨床診斷2.簡述惡心與嘔吐的病史采集要點3.簡述白血病的治療原則。4.男孩，生后10天。鞏膜、皮膚黃染7天，母乳喂養(yǎng)，伴吃奶欠佳，偶有吐奶。足月順產(chǎn)，出生體重3250g。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。5.心電圖診斷為6.尿路感染的概念。7.男性，55歲，低熱2周，胸悶1周。2周前無明顯誘因出現(xiàn)低熱、乏力、輕咳，體溫波動于37.4℃～37.8℃，多于下午明顯，服用"感冒藥"體溫可降至正常。1周來感右側胸脹悶，活動后明顯，伴乏力，為進一步診治而入院。否認咯血和呼吸困難。發(fā)病以來食欲差，大小便正常，睡眠尚可，偶有盜汗，體重下降約3kg。既往史：曾于體檢時發(fā)現(xiàn)雙上肺鈣化灶。2型糖尿病病史2年，口服降糖藥治療，血糖控制尚可。吸煙史20年，每天約20支，已戒2年。查體：T37.4℃，P85次／分，R20次／分，BP110/70mmHg，神志清楚。皮膚黏膜無出血點。淺表淋巴結不大，鞏膜無黃染，口唇無發(fā)紺。右肩胛線第8肋間以下叩診呈實音，呼吸音明顯減弱，未聞及干、濕啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率85次／分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。輔助檢查：胸部X線片示右下肺大片狀陰影，密度均勻，肋膈角消失，上緣呈外高低弧形。雙上肺可見不規(guī)則鈣化灶及纖維素條影。血WBC7.2×109/L，N0.64，Hb132g/L。ESR73mm/h。Glu7.8mmol/L（空腹）。要求：根據(jù)以上病理摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。8.膽石病、膽道感染的鑒別診斷9.簡述惡心與嘔吐的病因10.簡述急性化膿性膽管炎的輔助檢查11.消化道穿孔的臨床表現(xiàn)12.女性，34歲，已婚。停經(jīng)45天，右下腹痛3天。患者45天前末次月經(jīng)。停經(jīng)第39天出現(xiàn)頭暈、惡心、乏力等不適，自測尿妊娠試驗（+）。近3天來自覺右下腹脹痛不適，不影響日常生活。13歲初潮，平素月經(jīng)規(guī)律，周期4~5/29天，量中，無痛經(jīng)，25歲結婚。孕1產(chǎn)0，近5年不孕。既往體健。查體：T36℃，P80次／分，R20次／分，BP100/60mmHg。心肺查體未見異常。全腹壓痛、反跳痛不明顯，移動性濁音（-）。婦科檢查：外陰（-），陰道通暢，后穹隆不飽滿，宮頸舉痛（+），子宮中位、正常大小、稍軟，右側附件區(qū)可觸及約4cm×3cm×3cm的不規(guī)則包塊，質(zhì)軟，左側附件區(qū)未觸及異常。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷、診斷依據(jù)（如有兩個以上診斷，應分別寫出各自診斷依據(jù)，未分別寫出扣分）、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。13.腹外疝的斜疝與直疝的鑒別14.患者男性，65歲。主訴：尿頻、尿分叉10多年，間斷血尿2年多。病史："前列腺增生"病史10多年。尿頻，尿分叉10多年，間斷尿血2年多，一度每天尿血伴小腹脹，尿不盡，每次尿解2～3次才能解完，伴尿痛，伴腰痛、乏力、行走無力。夜尿6～8次。否認肝炎、結核等病史及其密切接觸史。查體：患者老年男性，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，皮膚鞏膜無蒼白黃染，淺表淋巴結未觸及腫大，心肺無異常。腹平軟，肝脾、雙腎未及。雙側附睪尾部可及小指頭大小硬結，前列腺指診約雞蛋大小，中央溝很淺、質(zhì)中壓痛。輔助檢查：血常規(guī)正常；前列腺液常規(guī)：紅細胞滿視野，白細胞7～10，卵磷小體5～10/HP；尿常規(guī)：淡紅色、糖（弱陽性）、蛋白質(zhì)（++），隱血試驗（+++）、紅細胞35～50/HP。B超：前列腺大6.5cm×6．0cm×5.5cm，其內(nèi)見點狀強回聲，分布不均勻。15.病歷摘要男性，42歲。反復出現(xiàn)上腹痛6年，再發(fā)1周，嘔血、黑糞1天?；颊?年來每于初冬季節(jié)反復出現(xiàn)上腹痛，多為空腹痛，進食可緩解，服用法莫替丁有效。1周來因受涼和勞累再次出現(xiàn)上述癥狀，自服中藥無明顯好轉。1天來嘔吐1次咖啡樣物，約200ml，排黑色不成形糞便共3次，總量約900ml。自覺乏力、心悸。體重無明顯下降。既往史：無肝膽疾病史。不飲酒，吸煙3年，10支／日。查體：T36.8℃，P96次／分，R18次／分，BP120/80mmHg。神清合作，自動體位，輕度貧血貌。未見肝掌及蜘蛛痣，鞏膜無黃染，結膜輕度蒼白。心、肺無異常。腹平軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未觸及，腸鳴音10次／分。實驗室檢查：WBC6.5×109／L，N0.70，Hb92g/L，PLT200×109/L。要求：根據(jù)以上病歷摘要，請寫出初步診斷及診斷依據(jù)、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則。16.簡要病史：患者，女性，35歲。產(chǎn)后便秘10年，體重無減輕門診就診。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。17.簡述顱骨骨折18.女性，68歲。發(fā)熱、腹瀉5天，伴意識障礙4小時，既往有糖尿病病史多年，未系統(tǒng)治療。請針對該案例，說明問診內(nèi)容與技巧。19.體格檢查考試項目：乳房觸診檢查。20.簡要病史：患者，男，30歲，發(fā)熱、腹瀉、下腹痛3天門診入院。初步診斷：細菌性痢疾。要求：你作為住院醫(yī)師，請圍繞以上簡要病史，寫出應該詢問的患者現(xiàn)病史及相關病史的內(nèi)容。21.簡述心房顫動22.腹外疝的進一步檢查23.病歷摘要：男性，25歲，發(fā)熱伴咳嗽1周，加重伴出血傾向3天?；颊?周前前無明互誘因出現(xiàn)發(fā)熱38.5℃，伴全身酸痛，輕度咳嗽，無痰，給一般抗感冒藥治療無效，1周來病情加重，刷牙時牙齦出血。病后一般狀態(tài)差。既往體健，無藥物過敏史。查體：T38.9℃．P100次／分，R20次／分，Bp110/80mmHg，胸部皮膚有少許出血點，鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及，咽充血（+），扁桃體不大，胸骨輕壓痛，心率96次／分，律齊，肺部叩診清音，右下肺少許濕啰音，腹平軟，肝脾未及?；灒篐b：80g/L，網(wǎng)織紅細胞：0.5%，WBC://4.4×109/L，原幼細胞25%，Plt：25×109/L。24.簡述蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則25.簡述慢性胃炎的臨床表現(xiàn)第1卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷 1.結核性心包炎 2.心包積液（中量） 3.2型糖尿病 （二）診斷依據(jù) 1.結核性心包炎①糖尿病控制不理想；②低熱，伴乏力，心前區(qū)尖銳性疼痛；③心臟X線檢查可見心包鈣化。 2.心包積液①喘憋，聲音嘶啞，上腹部悶脹，雙下肢水腫；②心界向兩側擴大，心音遙遠；③肝大質(zhì)軟，移動性濁音可疑，雙下肢可凹性水腫；④超聲心動圖示中等量心包積液。3.2型糖尿病有多飲、消瘦及糖尿病病史。 二、鑒別診斷 1.腫瘤性心包炎 2.肝臟病變 3.慢性肺源性心臟病 4.慢性腎功能不全或腎病綜合征 三、進一步檢查 1.心電圖除外急性心肌梗死。 2.血常規(guī)，血沉，電解質(zhì)，結核菌素試驗。 3.痰涂片檢抗酸桿菌，心包穿刺積液檢查。 4.尿常規(guī)及腎功能檢查。 5.乙肝五項、肝功全套。 6.磁共振顯像除外腫瘤等占位性病變。 7.心包鏡及心包活檢，必要時右心導管檢查。 四、治療原則 1.非藥物治療控制液體入量，吸氧等。 2.抗結核藥物治療。 3.如出現(xiàn)心臟壓塞綜合征，應行心包穿刺緩解癥狀。 4.心包縮窄時應早期施行心包切除術。2.參考答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：右肩關節(jié)脫位（前脫位） 診斷依據(jù)：1.病史：（1）摔倒后手掌著地受傷史。（2）癥狀：右肩關節(jié)疼痛。2.查體：右肩部方肩畸形、彈性固定、關節(jié)盂空虛、Dugas征陽性?；贾母杏X、運動和血液循環(huán)情況未見異常。 鑒別診斷：1.右肱骨外科頸骨折2.右肱骨大結節(jié)骨折3.右肩鎖關節(jié)脫位進一步檢查右肩關節(jié)正位X線片。 治療原則：1.手法復位，復位成功后三角巾固定3周。2.手法復位失敗則切開復位。3.功能鍛煉。3.參考答案: 腸結核是結核分枝桿菌引起的腸道慢性特異性感染。腸結核主要位于回盲部，臨床上主要見潰瘍型腸結核、增生型腸結核及混合型腸結核。4.參考答案: 1.體格檢查 （1）考生站住正確，告知被檢者體位、姿勢正確被檢者取仰臥位，腹部放松，考生站在被檢者右側。 （2）檢查方法正確、規(guī)范將聽診器體件置于被檢者腹壁，在臍周或右下腹聽診，聽診時間不少于1分鐘。 （3）口述檢查結果正確被檢者腸鳴音正常，為×次／分（考生報告實測次數(shù)）。 2.提問①何謂腸鳴音亢進？何謂腸鳴音消失？答：正常腸鳴音4~5次／分。腸鳴音>10次／分且響亮、高亢，稱為腸鳴音亢進。連續(xù)3~5分鐘聽不到腸鳴音，稱為腸鳴音消失。②瞳孔擴大常見于哪些臨床病癥？答：瞳孔擴大常見于腦疝、視神經(jīng)萎縮、阿托品等藥物反應。 3.職業(yè)素質(zhì)①體檢前能向被檢者告知。與被檢者溝通時態(tài)度和藹，體檢中動作輕柔，能體現(xiàn)愛護被檢者的意識。體檢結束后能告知，有體現(xiàn)關愛被檢者的動作。②著裝（工作服）整潔，儀表舉止大方，語言文明，體檢認真細致，表現(xiàn)出良好的職業(yè)素質(zhì)。5.參考答案: 根據(jù)臨床表現(xiàn)、呼吸困難和心源性水腫的特點，結合輔助檢查一般不難診斷。美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA.分級：Ⅰ級：體力活動不受限，日?；顒硬灰疬^度的乏力、呼吸困難或心悸。 Ⅱ級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，日?；顒蛹纯梢鸱α?、心悸、呼吸困難或心絞痛。 Ⅲ級：體力活動明顯受限，休息時無癥狀，輕于日常的活動即可引起上述癥狀。 Ⅳ級：不能從事任何體力活動，休息時亦有充血性心衰或心絞痛癥狀，任何體力活動后加重。6.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）病因與誘因：有無劇烈運動、精神緊張、感染及受涼。 （2）心悸發(fā)作的特點：發(fā)作時情況、持續(xù)時間，加重及緩解因素。 （3）氣促（呼吸困難）的特點：氣促發(fā)生的緩急、持續(xù)時間、發(fā)作情況（呼氣相還是吸氣相、有無哮鳴音、有無夜間呼吸困難發(fā)作）、緩解及加重因素。 （4）伴隨癥狀：有無頭暈、暈厥、胸痛，有無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、咯血、聲嘶，有無雙下肢水腫，有無易饑、消瘦、多汗等。 （5）飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：胸部X線片、心電圖、超聲心動圖等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無冠心病、甲狀腺功能亢進癥、貧血病史，有無結核病、支氣管哮喘史。有無煙酒嗜好。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷心臟瓣膜病、心律失常7.參考答案: 1.一般治療（1）抬高床頭、避免進餐后立即臥床。 （2）戒煙、禁酒，避免高脂飲食、刺激性食物。 2.藥物治療 （1）抑酸治療。 （2）促動力藥。 （3）胃黏膜保護藥。 （4）維持藥物治療。 3.內(nèi)鏡治療。 4.外科手術治療。 5.并發(fā)癥的治療。8.參考答案:A9.參考答案: 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染。②咳嗽：性質(zhì)、音色、程度，發(fā)生的時間和規(guī)律。加重或緩解因素。有無咳痰，痰的性狀和量。③咯血：性狀和量。④伴隨癥狀：有無聲音嘶啞，有無發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，有無頭暈、頭痛、暈厥，有無雙下肢水腫，有無其他部位出血。 （2）診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：胸部X光片（或胸部CT）、痰病原學檢查、支氣管鏡。②治療情況：是否用過抗菌、止咳、止血藥物治療，療效如何。 （3）一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 2.其他相關病史①有無藥物過敏史。②與該病有關的其他病史：有無肺結核及其他慢性肺部疾病病史，有無心臟病、糖尿病、肝病、腎病、血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。 3.問診技巧①條理性強，能抓住重點；②能圍繞病情詢問。10.參考答案: 1.問診內(nèi)容（13分） （1）現(xiàn)病史（10分）①根據(jù)主訴及相關鑒別詢問（8分）發(fā)病誘因，有無長時間坐位、長期臥床、手術等。（1分）胸痛的部位、性質(zhì)，是否放射，胸痛的持續(xù)時間及與呼吸和體位的關系。（2.5分）咯血的顏色、量及緩急。（1.5分）呼吸困難的程度，加重和緩解的方式。（2分）有無發(fā)熱、咳嗽、下肢水腫等伴隨癥狀。（1分）②診療經(jīng)過（2分）是否到醫(yī)院就診過，做過哪些檢查。（1分）治療用藥情況。（1分） （2）相關病史（3分）是否有藥物過敏史。（1分）與該疾病有關的其他病史，有無心、肺疾病史，有無腫瘤、創(chuàng)傷及手術史，個人職業(yè)情況，是否長期服用避孕藥，有無下肢靜脈血栓病史。（2分） 2.問診技巧（2分）條理性強、能抓住重點。（1分）能夠圍繞病情詢問。（1分）11.參考答案: （1）流產(chǎn)①有停經(jīng)史，停經(jīng)后少量陰道流血。②腹痛為下腹正中陣發(fā)性脹痛。③查體子宮增大變軟，宮口松弛，排出物可見絨毛。④后穹隆穿刺一般為陰性。⑤HCG陽性。⑥B型超聲檢查宮腔內(nèi)有妊娠囊。 （2）黃體破裂①一般在月經(jīng)后半期發(fā)病，無停經(jīng)史，無陰道流血。②查體子宮正常大小，質(zhì)地中等。③HCG陰性。④后穹隆穿刺有不凝血。 （3）卵巢囊腫扭轉①常有卵巢囊腫病史，無停經(jīng)史，發(fā)病急，部分患者在體位急劇變化時發(fā)病。②伴惡心、嘔吐，無陰道流血及肛門墜脹。③盆檢子宮正常大小，患側附件捫及觸痛明顯，張力較大的包塊。④HCG陰性。⑤B超附件包塊。 （4）子宮內(nèi)膜異位囊腫破裂①有子宮內(nèi)膜異位癥病史，一般在經(jīng)前或經(jīng)期發(fā)病。②突發(fā)下腹一側劇痛，無陰道流血。③下腹壓痛、反跳痛，宮骶韌帶可及觸痛結節(jié)，患側附件區(qū)壓痛。④B超可見后穹隆積液，可穿刺出巧克力液體。 （5）急性盆腔炎①無明顯停經(jīng)史，常有不潔性生活史。②發(fā)熱，下腹持續(xù)疼痛，一般無陰道流血。③下腹壓痛，宮頸舉痛。④血WBC數(shù)明顯增高，Hb含量正常。⑤尿HCG陰性。⑥后穹隆穿刺液可抽出膿液或滲出液，有大量白細胞。 （6）急性闌尾炎①無停經(jīng)史，無陰道流血。②轉移性右下腹痛，伴惡心、嘔吐。③麥氏點壓痛。④發(fā)熱，血WBC數(shù)增高，血紅蛋白量正常。⑤HCG陰性。12.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：過勞、緊張、受涼、上呼吸道感染。 （2）咳嗽、咳痰的發(fā)作規(guī)律，是否有季節(jié)性，持續(xù)時間，痰的性狀及痰量，加重和緩解因素。 （3）氣喘、呼吸困難呈持續(xù)性還是發(fā)作性，與體位及活動的關系，加重和緩解的方式。 （4）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咯血，有無胸痛、心悸、雙下肢水腫，有無嗜睡或意識障礙。 （5）發(fā)病后飲食、大小便、睡眠、體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.相關的其他病史：有無慢性肺部疾病史，有無結核病、心臟病史，有無吸煙史，職業(yè)（特殊職業(yè)環(huán)境）。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷慢性支氣管炎13.參考答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 1.急性胰腺炎（輕型） 2.高脂血癥 診斷依據(jù)： 1.病史：（1）中年男性，高脂血癥，急性起病。（2）典型的臨床表現(xiàn)：高脂高蛋白飲食后出現(xiàn)持續(xù)性上腹痛，向腰背部放射，彎腰可減輕，伴惡心、嘔吐。 2.查體：中上腹壓痛（+），無反跳痛。 3.輔助檢查：血WBC升高（12.8×109／L），血、尿淀粉酶升高（血淀粉酶20IU/L，尿淀粉酶980U/L），心電圖正常，腹部X線平片未見膈下游離氣體，未見氣液平面。 鑒別診斷 1.消化性潰瘍。 2.膽石病、膽囊炎。 3.急性腸梗阻。 4.急性心肌梗死。 進一步檢查 1.動態(tài)觀察血常規(guī)、血和尿淀粉酶變化、血脂肪酶、心電圖和糞隱血。 2.血轉氨酶、血糖、尿素氮、電解質(zhì)（Ca2+）、血氣分析。 3.腹部B超或CT。 治療原則 1.監(jiān)測生命征，維持水、電解質(zhì)平衡。 2.減少胰腺外分泌：禁食、胃腸減壓；抑酸；抑制胰液分泌。 3.對癥及抗菌藥物治療。14.參考答案: 問診內(nèi)容現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）誘因：有無受涼感冒、過度勞累、吸入刺激性氣體等。 （2）咳嗽的特點：有無刺激性咳嗽，有無雞鳴樣或金屬音樣咳嗽。 （3）痰的性狀（顏色、是否膿性、氣味）和痰量。 （4）咳嗽、咳痰每年發(fā)作的次數(shù)，持續(xù)時間，有無季節(jié)性。 （5）伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱，有無咯血胸痛、呼吸困難，有無聲音嘶啞，有無雙下肢水腫。 （6）飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、胸部X線片、肺功能、心電圖等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無肺結核及其他系統(tǒng)疾病史。有無煙酒嗜好。工作性質(zhì)及環(huán)境。 3.家族中有無類似疾病。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷慢性支氣管炎急性發(fā)作期15.參考答案: 立位腹平片檢查可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出含有消化液及食物殘渣的混濁液體，涂片可見細菌及白細胞。16.參考答案: （1）考生站位、告知被檢者體位和姿勢正確（1分）被檢者仰臥位，雙腿屈曲，考生站在右側，充分暴露腹部。 （2）檢查手法正確，動作規(guī)范（3分）考生將一只手示指和中指并攏壓在靜脈上，然后一只手指緊壓靜脈向外滑動，擠出該段靜脈內(nèi)血液，至一定距離（3～4cm）放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否迅速充盈，如迅速充盈，則血流方向是從放松的一端流向緊壓手指得一端（1分）。再同法放松另一手指，即可看出血流方向（1分）。正常時，臍水平線以上得腹壁靜脈血流自下而上；臍水平線以下得腹壁靜脈血流自上而下（1分）。（無口述內(nèi)容扣3分） 問題與解答 腹壁靜脈曲張常見于哪些情況？如何判斷？答：腹壁靜脈曲張見于肝硬化門靜脈高壓癥或上下腔靜脈回流受阻而有側支循環(huán)建立時，門靜脈高壓時，腹壁靜脈曲張常以臍為中心向四周伸展。下腔靜脈阻塞時，曲張靜脈大都分布在腹壁兩側，有時在臀部及股部外側，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向向上。上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸壁的淺靜脈曲張，血流方向均向下。17.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無勞累、受涼、上呼吸道感染史。 （2）咳嗽的性質(zhì)和程度（有無刺激性干咳），咳嗽發(fā)生時間，咳嗽的音色，咳痰的形狀和痰量，痰中所帶血的顏色、量。 （3）伴隨癥狀：有無呼吸困難、胸痛，有無發(fā)熱、乏力、盜汗，有無其他部位的出血。 （4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化。 2.診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院看過，做過哪些檢查：如血常規(guī)、胸部X線片等。 （2）治療用藥情況。 （二）相關病史 1.有無藥物過敏史。 2.與該疾病有關的其他病史有無慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結核病、高血壓、心臟病、糖尿病病史，有無過敏史（過敏性鼻炎等），吸煙的量（年支），職業(yè)。18.參考答案: 三度房室傳導阻滯。 ①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②P波與QRS波無關，呈"夫妻離婚"狀態(tài)。 口訣1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。 P波缺如室上速，心律整齊難不住。 V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。19.參考答案: 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）診斷慢性胃炎 （二）診斷依據(jù)1.年齡、發(fā)病時間、發(fā)病部位。2.消化道癥狀。3.胃藥可減輕癥狀。4.無黑糞及體重下降史等報警癥狀。 二、鑒別診斷1.消化性潰瘍2.胃食管反流病3.膽石癥4.胃癌 三、進一步檢查1.血常規(guī)。2.大便常規(guī)及潛血。3.胃鏡檢查，包括幽門螺桿菌（Hp）檢查。4.B超檢查。5.必要時行血PCA及IFA檢查。6.24小時食管pH測定及食管下端括約肌功能測定。 四、治療原則1.減輕生活壓力，消除精神緊張，戒煙、戒酒。2.明確反復發(fā)作原因，如存在幽門螺桿菌（Hp）感染，應酌情行根治治療。20.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因及加重因素：有無受涼、疲勞、上呼吸道感染、氣候變化。 （2）咯血情況：咯出還是嘔出，咯出血的性狀、量及顏色，血中混雜物。 （3）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗、咳嗽、咳痰及呼吸困難，有無惡心、嘔吐及腹痛，有無黑糞，皮膚有無出血點。 （4）二便、睡眠、食欲、體重變化。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如胸部X線片、肺功能等。 （2）治療用藥情況。 （二）相關病史 1.有無藥物過敏史。 2.有無心臟病、慢性支氣管炎、結核病、全身出血性疾病、上消化道疾病病史、用藥史。21.參考答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 1.急性化膿性闌尾炎 2.局限性腹膜炎 診斷依據(jù)： 1.轉移性右下腹痛伴惡心。 2.中度發(fā)熱，右下腹肌緊張，局限性壓痛伴反跳痛。 3.WBC計數(shù)增高（WBC16.5×109/L），核左移（N0.89）。 鑒別診斷 1.消化性潰瘍穿孔 2.急性胃腸炎 3.右側輸尿管結石 4.腸梗阻 5.婦科（如右側輸卵管移位妊娠破裂等）急腹癥 進一步檢查 1.立位X線腹部平片或腹部透視。 2.尿、糞常規(guī)。 3.腹部B超。 治療原則 1.靜脈輸液，術前準備。 2.抗生素治療。 3.闌尾切除術。22.參考答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷：1.乙肝肝硬化失代償期合并食管-胃底曲張靜脈破裂出血2.失血性休克3.失血性貧血 診斷依據(jù)：1.病史：（1）慢性肝炎病史，嘔血前曾進食粗糙食物。（2）臨床表現(xiàn)：乏力，嘔大量暗紅色血液及體循環(huán)不足的表現(xiàn)。2.查體：血壓80/60mmHg，慢性病容，心動過速，脾大，腹水征可疑陽性。3.實驗室檢查：血紅蛋白降低，A/G倒置，HBsAg陽性，腎功能正常。 鑒別診斷：1.門脈高壓癥性胃病合并出血2.急性糜爛出血性胃炎3.消化性潰瘍合并出血 進一步檢查：1.肝炎病毒學檢查，查血型、血電解質(zhì)，交叉配血。2.檢測血常規(guī)、糞常規(guī)+隱血、腎功能變化。3.待生命體征穩(wěn)定后，可行胃鏡檢查。4.酌情行腹部B超，腹部CT或MRI。 治療原則：1.臥床休息、吸氧、禁食水。2.輸血、補液、抗休克，維持水、電解質(zhì)平衡。3.合理應用藥物止血，如抑酸藥、生長抑素等。4.條件允許，可行內(nèi)鏡下止血治療，如注射硬化劑、套扎術等。5.必要時，放置三腔二囊管、手術治療。23.參考答案: 自斜方肌前緣中央開始，逐漸叩向外側和內(nèi)側，直至清音變濁為止。正常人其內(nèi)側為頸肌，外側為肩胛帶。兩者之間距離即肺尖的寬度，正常為5~6cm。24.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無進食刺激性食物、飲酒、服用藥物（需詢問有無服用非甾體抗炎藥）、精神緊張等。 （2）腹痛具體部位、性質(zhì)，有無放射，與進食的關系，加重與緩解因素。 （3）糞便性狀及便血量。 （4）伴隨癥狀：有無反酸、胃灼熱、嘔血、心悸、頭暈、多汗、意識障礙。 （5）飲食、小便、睡眠及體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血、糞常規(guī)及隱血檢查，消化道造影、胃鏡檢查等。 （2）治療情況。 相關病史： 1.有無藥物過敏史 2.與該病有關的其他病史：有無胃炎、消化性潰瘍、肝炎、肝硬化病史。有無腫瘤家族史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷潰瘍病合并消化道出血25.參考答案:1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：子宮肌瘤合并妊娠。（2）診斷依據(jù)①育齡期已婚婦女，停經(jīng)3個月。②子宮如孕3個多月大小，子宮前壁突出直徑約5cm的質(zhì)硬結節(jié)，無觸痛。③尿HCG陽性，彩超示宮腔內(nèi)可見胎兒，胎心搏動好，羊水量正常，子宮前壁探及直徑5.5cm的低回聲團塊，邊界清。2.鑒別診斷（5分）①子宮腺肌病。②卵巢腫瘤。③子宮畸形。3.治療原則（3分）定期產(chǎn)前查體，如有先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)需注意保胎。肌瘤紅色變性者，行保守治療。分娩時密切觀察產(chǎn)程，如有產(chǎn)科指征行剖宮產(chǎn)，若條件允許可同時行肌瘤挖出術。第2卷參考答案一.參考題庫1.參考答案:（1）隱匿性腎小球腎炎：無癥狀性血尿和（或）蛋白尿，無水腫、高血壓或腎功能損害。（2）急性腎小球腎炎：常有1～2周的潛伏期，血清補體降低，并在8周內(nèi)恢復正常，有自愈傾向。（3）原發(fā)性高血壓腎損害：先有長期持續(xù)性高血壓，而后出現(xiàn)蛋白尿和腎功能損害，伴有高血壓眼底病變和心、腦血管并發(fā)癥。2.參考答案:C3.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：特發(fā)性血小板減少性紫癜。 （2）診斷依據(jù) ①出血傾向雙下肢皮膚瘀點1個月，加重并鼻出血3天。 ②查體T36.5℃，全身皮膚散在瘀點，雙下肢為著。淺表淋巴結未觸及腫大。鞏膜無黃染，右側鼻腔滲血，胸骨無壓痛，肝、脾肋下未及。 ③血常規(guī)血小板減少；血小板抗體PAlgG、PAIgA、PAIgM均升高；骨穿示巨核細胞明顯增多，顆粒型巨核為主，粒紅兩系未見明顯異常。 2.鑒別診斷（5分） ①藥物、感染、自身免疫系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等繼發(fā)性血小板減少。 ②再生障礙性貧血。 ③脾亢。 3.進一步檢查（4分） ①復查血常規(guī)。 ②ANA譜，血清蛋白電泳，血清IgG、IgA、C3定量。 ③甲狀腺功能，HBV、腹部彩超和血糖檢查。 4.治療原則（3分） ①首選糖皮質(zhì)激素。 ②切脾或免疫抑制藥。 ③對癥治療。4.參考答案: （一）現(xiàn)病史 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）是否進食引起紅色尿的藥物、食物，是否與月經(jīng)、外傷等有關。 （2）是否全程血尿及血尿的顏色和尿量等。 （3）伴隨癥狀：排尿困難或中斷、膀胱刺激征、發(fā)冷發(fā)熱、腎區(qū)包塊.疼痛有無放射等，有無水腫。 （4）食欲、睡眠、體重變化等一般情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：如尿常規(guī)、KUB（泌尿系平片）等。 （2）治療用藥情況。 （二）相關病史 1.有無藥物過敏史。 2.與該疾病有關的其他病史泌尿系疾病史、外傷史、結核病史等。5.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分）（1）診斷：急性粘連性低位腸梗阻。（2）診斷依據(jù)①急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進。②腹脹，嘔吐，嘔吐物有糞臭味。停止排便與排氣2天。③有腹部手術史。④腹透有多個液氣平面。 2.鑒別診斷（5分）①急性胃腸炎。②輸尿管結石。③其他外科急腹癥：如消化道穿孔、膽囊炎等。 3.進一步檢查（4分）①尿常規(guī)及沉渣鏡檢。②腹部B超。③血酸堿度及電解質(zhì)檢查。 4.治療原則（3分）①禁食，胃腸減壓，應用抗生素。②輸液，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。③必要時行手術治療。6.參考答案: 慢性便秘病因較復雜，一般可無明顯癥狀。按發(fā)病部位分類，可分為兩種：①結腸性便秘。由于結腸內(nèi)、外的機械性梗阻引起的便秘稱之為機械性便秘。由于結腸蠕動功能減弱或喪失引起的便秘稱之為無力性便秘。由于腸平滑肌痙攣引起的便秘稱之為痙攣性便秘。②直腸性便秘。由于直腸黏膜感受器敏感性減弱導致糞塊在直腸堆積。見于直腸癌、肛周疾病等。習慣性便秘多見于中老年和經(jīng)產(chǎn)婦女。7.參考答案: 1.現(xiàn)病史 （1）根據(jù)主訴及相關鑒別詢問①發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、上呼吸道感染。②咯血：痰中帶血的量和顏色。此次咯血的急緩、性狀和量。③咳痰：痰的性狀和量，有無異味。有無季節(jié)性，加重或緩解因素。④伴隨癥狀：有無發(fā)熱、盜汗，有無心悸、暈厥、呼吸困難，有無其他部位出血，有無雙下肢水腫。 （2）診療經(jīng)過①是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查：血常規(guī)、胸部X線片（或胸部CT）、支氣管鏡。②治療情況：是否用過抗菌藥物、止咳、祛痰及止血藥物治療，療效如何。 （3）一般情況發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。 2.其他相關病史①有無藥物過敏史。②與該病有關的其他病史：有無幼年呼吸道感染病史（麻疹肺炎、百日咳等），有無肺結核、心臟病、肝病、腎病及血液病病史。工作性質(zhì)及環(huán)境，有無煙酒嗜好。月經(jīng)與婚育史。 3.問診技巧①條理性強，能抓住重點；②能圍繞病情詢問。8.參考答案: 1.初步診斷 （1）非霍奇金淋巴瘤；（2）彌漫性大B細胞型；（3）Ⅱ期B組。 2.診斷依據(jù) （1）非霍奇金淋巴瘤： ①病史：雙側頸部進行性、無痛性淋巴結腫大伴發(fā)熱。 ②查體：雙側頸部淋巴結腫大，均活動、無壓痛。 ③左側頸部淋巴結病理：淋巴結結構完全破壞，可見大量單一異常的細胞。 （2）彌漫性大B細胞型：病理見單一異常的大細胞，其免疫表型為CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）。 （3）Ⅱ期B組：根據(jù)目前資料病變局限于橫膈一側，至少累及兩個淋巴結區(qū)，發(fā)熱體溫達38.0℃以上。 3.鑒別診斷 ①頸淋巴結結核； ②系統(tǒng)性紅斑狼瘡； ③壞死性淋巴結炎。 4.進一步檢查 ①骨髓細胞學檢查； ②胸部X線片或CT； ③腹部B超或CT； ④血清學檢查：乳酸脫氫酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反應蛋白。 ⑤ANA、抗ENA抗體、抗雙鏈DNA抗體檢查； ⑥肝腎功能檢查。 5.治療原則 ①首選CHOP方案化療。 ②有條件者加用CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）。 ③完全緩解后可考慮行造血干細胞移植治療。9.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：急性膀胱炎。（4分） （2）診斷依據(jù)：（4分） ①青年女性，急性起病。 ②有明顯尿路刺激癥狀和恥骨弓上不適，無腰痛和全身感染癥狀。 ③既往半個月前結婚。 ④查體T36.8℃，腎區(qū)叩痛（-）。 ⑤化驗尿WBC30～40/HP，RBC0～3/HP，尿蛋白（-）。 2.鑒別診斷（6分） （1）急性腎盂腎炎：除有尿路刺激癥狀外，有腰痛和腎區(qū)叩痛，有全身感染癥狀，化驗除有白細胞尿外，還常有白細胞管型和蛋白尿，血白細胞數(shù)和中性粒細胞比例均增高。 （2）腎結核：多為慢性病程，常有腎外結核感染，有低熱、乏力、盜汗、消瘦等結核中毒表現(xiàn)，尿培養(yǎng)結核桿菌陽性，一般抗菌藥物治療無效。 （3）尿道綜合征：雖有尿路刺激癥狀，但多次檢查均無真性細菌尿。 3.進一步檢查（4分） （1）尿涂片鏡檢。 （2）清潔中段尿培養(yǎng)。 （3）尿抗體包裹細菌。 （4）腹部B超。 （5）如持續(xù)不愈可行IVP。 4.治療原則（4分） （1）抗感染治療。 （2）祛除病因，多飲水。10.參考答案:C11.參考答案: （1）急性腦卒中：意識障礙，有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征。頭顱CT等檢查異常。 （2）腦炎，腦膜炎：發(fā)熱，有腦膜刺激征或神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，腦脊液及頭顱CT等輔助檢查異常。 （3）糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷：有糖尿病史或血、尿糖，血pH值異常，尿酮體可陽性等。 （4）其他中毒：全身性疾病引起的昏迷，其相關的臨床表現(xiàn)與輔助檢查異常。12.參考答案: 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷1.腹部閉合性損傷，空腔臟器破裂（腸管破裂）2.彌漫性腹膜炎 （二）診斷依據(jù)1.腹部閉合性損傷，空腔臟器破裂（腸管破裂）腹中部直接受力的外傷史，并有臍周傷痕，此處為小腸所在處。腹腔穿刺抽出液體，外觀類似小腸液。2.彌漫性腹膜炎外傷初期疼痛緩解后6小時，腹痛、腹脹再次逐漸加重，為腸內(nèi)容物溢出導致腹膜炎的表現(xiàn)。全腹有腹膜炎刺激體征。 二、鑒別診斷1.其他腹內(nèi)臟器損傷2.單純腹壁損傷3.腹內(nèi)實質(zhì)性臟器損傷 三、進一步檢查1.重復診斷行腹腔穿刺，并做穿刺液常規(guī)檢查和鏡檢。2.必要時可行腹部CT檢查。 四、治療原則1.開腹探查，為明確診斷及時處理。2.視腸管損傷情況，行破裂腸管壁縫合或腸段切除吻合術。13.參考答案: （1）B型超聲。 （2）宮腔鏡。 （3）腹腔鏡。 （4）子宮輸卵管造影。14.參考答案: 動脈瓣狹窄與其他左室流出道梗阻疾病的鑒別： （1）先天性主動脈瓣上狹窄的雜音在胸骨右緣第2肋間，偶聞舒張期雜音，雜音在胸骨右緣1、3肋間最響亮，無收縮期噴射音及主動脈瓣反流性雜音，因同時有肺動脈多發(fā)性狹窄，可聞連續(xù)性雜音。 （2）先天性主動脈瓣下狹窄常合并二尖瓣反流。由于其無收縮期噴射音，且收縮期雜音近于收縮晚期，常聞及第4心音。 （3）肥厚梗阻性心肌病雜音以胸骨左下緣與心尖之間最響，位置較低，不向頸部和鎖骨下區(qū)傳導，多無收縮期震顫，無收縮期噴射音。以上疾病UCG檢查最有診斷價值。15.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：勞累、受涼、進食辛辣食物、飲酒。 （2）便血情況：糞便滴血顏色、出血量多少和排便的關系；有無疼痛；有無包塊脫出。 （3）伴隨癥狀：是否伴有腹痛、肛門痛、里急后重、腹部包塊；是否有頭暈、眼花、無力。 （4）食欲、睡眠、體重變化等一般情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查。 （2）治療情況，做何處理。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無痔、肛裂史，胃腸手術史、服用抗凝藥物史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷內(nèi)痔16.參考答案: 臨床主要根據(jù)出血表現(xiàn)、血小板降低、脾臟無腫大、骨髓巨核細胞成熟障礙及存在抗血小板抗體來診斷ITP。17.參考答案: 主要與其他表現(xiàn)為小細胞低色素性的貧血鑒別。 （1）珠蛋白異常所致貧血：包括異常血紅蛋白病和海洋性貧血，屬遺傳性疾病，常有家族史。查體可有脾腫大。血片中可見靶形紅細胞。血清鐵、鐵蛋白和運鐵蛋白飽和度不降低。 （2）慢性病性貧血：多數(shù)患者為正常細胞正常色素性貧血，部分患者呈小細胞低色素性貧血。血清鐵降低，但總鐵結合力不增加；血清鐵蛋白和運鐵蛋白受體升高；骨髓鐵粒幼細胞減少，巨噬細胞內(nèi)鐵增加。 （3）鐵粒幼細胞性貧血：骨髓中鐵粒幼細胞增多，并出現(xiàn)特征性環(huán)形鐵粒幼細胞，計數(shù)>15%有診斷意義。血清鐵、鐵蛋白升高。18.參考答案: 問診內(nèi)容現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因（重點是本次發(fā)?。河袩o受涼、疲勞、上呼吸道感染、氣候變化。 （2）咳嗽的性質(zhì)?？忍档男誀詈土?。發(fā)作有無季節(jié)性，加重和緩解的因素。 （3）有無發(fā)熱、胸痛、咯血、呼吸困難，有無乏力、盜汗，有無下肢水腫。 （4）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、胸部X線片、肺功能等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無肺結核、糖尿病病史。有無幼年時期肺部感染（百日咳、麻疹、肺炎史等）。有無吸煙史。職業(yè)。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷支氣管擴張、肺膿腫。19.參考答案: （1）影像學檢查：①B型超聲；②腹部平片；③CT檢查。 （2）腫瘤標志物：①CA125；②AFP；③HCG；④性激素。 （3）腹腔鏡檢查。 （4）細胞學檢查：腹水或腹腔沖洗液找癌細胞。20.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無受涼、勞累、呼吸道感染等。 （2）發(fā)熱的起病方式、程度、熱型。 （3）發(fā)生疼痛的關節(jié)部位，疼痛性質(zhì)，有無紅腫、活動障礙、關節(jié)畸形。 （4）伴隨癥狀：有無咳嗽、咳痰，有無腹痛、腹瀉，有無頭痛，有無乏力、盜汗，有無皮疹、光過敏、脫發(fā)，有無肌痛、肌無力。 （5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便和體重變化情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何種檢查：血常規(guī)、血沉、胸部X線片、關節(jié)X線片、自身抗體等。 （2）治療情況。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無結核病、結締組織病、糖尿病、痛風或腫瘤病史。外傷手術史。月經(jīng)史、流產(chǎn)或分娩史等。職業(yè)。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷結締組織疾病21.參考答案: ①嘔吐的時間晨起嘔吐-早期妊娠、鼻竇炎、功能性消化不良等。晚上或夜間嘔吐-幽門梗阻。②嘔吐與進食的關系餐后即刻嘔吐-神經(jīng)性嘔吐。餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病-食物中毒。餐后1小時以上嘔吐-胃張力下降。餐后較久或數(shù)餐后嘔吐-幽門梗阻。③嘔吐的特點噴射性嘔吐-顱高壓。④嘔吐物的性質(zhì)及量隔夜宿食-幽門梗阻。糞臭味-低位小腸梗阻。不含膽汁-梗阻在十二指腸乳頭以上。大量酸性液體-胃泌素瘤或十二指腸潰瘍。無酸-賁門狹窄。22.參考答案: （1）考生站位、告知被檢查者體位和姿勢正確（1分）考生站于被檢查者右側，請被檢查者取坐位，充分暴露前胸和背部。 （2）視診檢查時指點正確并必須口述檢查內(nèi)容（3分）①胸骨線（0.5分）沿胸骨邊緣與前正中線平行的垂直線。②腋后線（0.5分）通過腋窩后皺襞沿后側胸壁向下的垂直線。③鎖骨下窩（1分）鎖骨下方的凹陷，下界為第3肋骨下緣。④肩胛下區(qū)（1分）肩胛下角連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。后正中線將此區(qū)域分為左右兩部分。23.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無受涼、蚊蟲叮咬等。 （2）發(fā)熱及頭痛程度、持續(xù)時間及演變過程。 （3）嘔吐與進食的關系及嘔吐物的量、性質(zhì)。 （4）伴隨癥狀：有無寒戰(zhàn)、咽痛、咳嗽、惡心、抽搐、驚厥、皮膚瘀斑及意識障礙等。 （5）發(fā)病以來飲食、睡眠、大小便情況。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到醫(yī)院就診，做過何檢查：血常規(guī)、腦脊液檢查、頭顱CT或MRI等。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.與該病有關的其他病史：有無類似發(fā)作，近期有無上呼吸道感染癥狀，有無流腦或乙腦患者接觸史。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病--腦膜炎24.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)主訴及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：飲食習慣不良，嬰兒期喂養(yǎng)不當。 （2）生長發(fā)育情況：體重的變化，何時不增、何時減輕；智能與運動功能發(fā)育情況。 （3）目前膳食情況：飲食狀態(tài)，進食量、種類、選擇。 （4）腹瀉情況：時間、程度、大便性狀，有無嘔吐，程度、嘔吐物性質(zhì)等。 （5）伴隨癥狀：有無發(fā)熱、咳嗽、面色蒼白、煩躁。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到其他醫(yī)院就診，做過何種檢查。 （2）治療情況：用藥、效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史、某些食物過敏史。 2.出生情況：是否早產(chǎn)、雙胎，有無先天性畸形（唇裂、腭裂、幽門梗阻等）。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良、遷延性腹瀉25.參考答案: 房性早搏。①RR間距不等，故本例心律不齊，選用口訣2解題。②Ⅱ導聯(lián)第3、第5個QRS波提前出現(xiàn)，其前有正立的P波。請注意，大多數(shù)情況下由于P波很小，很難看清，考試時應仔細辨認，實在看不清楚時可借助QRS波反推P波。本例不能誤認為QRS波提前出現(xiàn)而診斷為室早，因為室早的QRS波群一般寬大畸形，而本例正常。③發(fā)生早搏的RR間距較正常RR間距縮短，此為不完全性代償間歇?？谠E2：房早室早瞥一眼，室速室顫怪簡單。房顫P波月亮彎，二度阻滯不難看。第3卷參考答案一.參考題庫1.參考答案: （1）流行病學史 ①發(fā)病前2周曾密切接觸過同類病人或者有明確的傳染給他人的證據(jù)。 ②生活在流行區(qū)或發(fā)病前2周到過SARS正在流行的地區(qū)。 （2）癥狀與體征：發(fā)熱（>38℃）和咳嗽、呼吸加速，氣促，或呼吸窘迫綜合征，肺部啰音或有肺實變體征之一以上。 （3）實驗室檢查：早期血WBC計數(shù)不升高，或降低。 （4）肺部影像學檢查：肺部不同程度的片狀、斑片狀浸潤性陰影或呈網(wǎng)狀改變。 （5）抗菌藥物治療無明顯效果。 （6）SARS的臨床診斷：根據(jù)病例的流行病學資料、癥狀與體征、實驗室檢驗、肺部影像學檢查綜合判斷進行臨床診斷，一旦病原確定，檢測方法特異，即建立確診病例的定義。 疑似病例：（1）①+（2）+（3）或（1）②+（2）+（3）+（4） 臨床診斷病例：（1）①+（2）+（3）+（4）或（1）②+（2）+（3）+（4）+（5） SARS重癥病例診斷標準：SARS病例符合下列標準的其中1條可診斷為SARS的重癥病例： ①多葉病變或X線胸片48小時內(nèi)病灶進展>50%。 ②呼吸困難，呼吸頻率>30次／分。 ③低氧血癥，吸氧3～5升／分條件下，SaO2<93%，或氧合指數(shù)<300mmHg。 ④出現(xiàn)休克、ARDS或多器官功能障礙綜合征（MODS）。2.參考答案: 1.惡心和嘔吐的特點 （1）病程。 （2）發(fā)病：急性或慢性，持續(xù)性或間歇性。 （3）嘔吐的頻率、量和劇烈程度。 （4）嘔吐與進餐的關系：餐后立即發(fā)生，早期發(fā)生，晚期發(fā)生。 （5）前驅癥狀：吐前惡心；不伴惡心，突發(fā)噴射性嘔吐。 （6）嘔吐物的性狀：無色或淡黃色，膽綠色，咖啡色，暗紅色，鮮紅色；含咖啡樣沉渣，血塊，未消化食物，隔夜食物，糞便；酸味，苦味，腐臭味。 2.伴隨癥狀：有無腹瀉，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，腹痛，消化不良，食欲不振，消瘦，乏力，皮膚、鞏膜黃染，三多癥狀，頭痛，眼痛，鼻竇壓痛，眩暈，耳鳴，聽力障礙，頭暈，意識障礙，感覺運動障礙。3.相關疾病和病史 （1）不潔食物史，傳染病接觸史。 （2）消化系統(tǒng)疾病史（幽門梗阻、腸梗阻、急腹癥、胃輕癱、賁門失弛緩癥、膽總管結石等）。 （3）急性中樞系統(tǒng)感染，腦血管意外，基底動脈供血不足。 （4）內(nèi)分泌代謝?。禾悄虿∷嶂卸?，甲狀腺功能亢進危象，腎上腺危象，尿毒癥等。 （5）梅尼埃病，內(nèi)耳迷路炎，急性青光眼，急性鼻竇炎。 （6）飲酒史，藥物史（胃黏膜刺激性藥物，化療藥，洋地黃，阿片肽類藥物等）。 （7）神經(jīng)性嘔吐。 （8）妊娠。 （9）急性心肌梗死。 （10）腎絞痛。 （11）腹部手術外傷史。3.參考答案: （1）一般治療：防治感染；糾正貧血；控制出血；防治高尿酸血癥腎病；營養(yǎng)支持。 （2）化學治療 ①全身性化療：急性白血病：應盡早、多藥聯(lián)合、劑量個體化、規(guī)則化療。某些特殊類型白血病，如急性早幼粒細胞白血病，可先給予維甲酸、砷劑等誘導緩解治療。慢性粒細胞白血?。焊鶕?jù)疾病的不同階段選用不同藥物，如：慢性期，首選羥基脲、馬利蘭或酪氟酸激酶抑制劑（STI571）等藥物治療；加速期或急變期：可參照急性白血病治療。慢性淋巴細胞白血?。嚎蛇x用單一烷化劑（瘤可寧、環(huán)磷酰胺等）治療，或參照淋巴瘤的多藥聯(lián)合方案化療。 ②局部化療：鞘內(nèi)注射化療適用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵犯者。 （3）髓外白血病治療：①中樞神經(jīng)系統(tǒng)、睪丸等局部受累者，除全身和局部化療外，必要時應考慮局部化療。②淋巴結腫大發(fā)生壓迫癥狀或化療后淋巴結、脾、扁桃體縮小不滿意者，可考慮局部化療。 （4）α-干擾素治療：適用于慢性白血病。 （5）造血干細胞移植治療。（6）白細胞單采去除術：適用于高白細胞所致白細胞淤滯癥。4.參考答案: 問診內(nèi)容 現(xiàn)病史： 1.根據(jù)簡要病史及相關鑒別詢問 （1）發(fā)病誘因：有無新生兒窒息、產(chǎn)傷。 （2）黃疸開始出現(xiàn)的時間、部位、進展情況。 （3）吐奶頻率、程度、量、嘔吐物性狀。 （4）大小便的情況：大便顏色、性狀、次數(shù)。尿色、尿量情況。 （5）有無發(fā)熱、咳嗽、腹脹、面色蒼白。 2.診療經(jīng)過 （1）是否曾到其他醫(yī)院就診，做過何種檢查。 （2）治療情況，效果。 相關病史： 1.有無藥物過敏史。 2.母親和嬰兒的血型。 3.同胞中新生兒期是否有重癥黃疸、肝病患者。 問診技巧 1.條理性強，能抓住重點。 2.能圍繞病情詢問。參考診斷新生兒黃疸5.參考答案: 右心室肥大。 ①RR間距基本相等，故本例心律整齊，選用口訣1解題。②V1導聯(lián)R波為16小格即3.2大格，V導聯(lián)R波高尖>1.0mV（即2大格）。v5導聯(lián)的R波正常。③Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波群的主波"尖對尖， 向右偏"，提示心電軸右偏。結合②、③診斷為右心室肥大。 口訣1：小三大五竇速緩，三五之間無異變。一度三度阻滯劑，缺血梗死ST。 P波缺如室上速，心律整齊難不住。 V1和V5區(qū)分右和左；v1上為右，V5上為左；寬大是完束，高尖為室肥。6.參考答案:尿路感染是指各種病原微生物在泌尿系統(tǒng)生長繁殖所致的尿路急、慢性炎癥反應。多見于育齡女性、老年人、免疫功能低下、腎移植和尿路畸形者。根據(jù)感染發(fā)生的部位，臨床可分為腎盂腎炎、膀胱炎和尿道炎。95%為上行感染，多發(fā)生于尿道插管、尿路器械檢查及性生活后，全身抵抗力低下及尿流不暢者更易發(fā)生。此外，還有血行感染、直接感染和淋巴道感染途徑。7.參考答案: 一、初步診斷及診斷依據(jù) （一）初步診斷 1.右側結核性滲出性胸膜炎 2.雙上肺結核（陳舊性） 3.2型糖尿病 （二）診斷依據(jù) 1.亞急性起病。表現(xiàn)為低熱、干咳和胸悶。 2.有午后發(fā)熱、乏力、盜汗、體重下降等結核中毒癥狀。 3.糖尿病為結核易患因素。 4.病史及胸部X線片提示陳舊性肺結核。 5.查體及胸X線片示右側胸腔積液征象。 6.血常規(guī)正常，ESR明顯增快。 二、鑒別診斷 1.惡性胸腔積液 2.類肺炎性胸腔積液 3.其他原因所致胸水（結締組織病等） 三、進一步檢查 1.胸腔穿刺常規(guī)+生化（含ADA、CEA.，找結核菌、脫落細胞檢查。 2.PPD皮試、結核抗體等。 3.定期復查血常規(guī)、血糖、肝腎功能。 4.必要時胸部CT及支氣管鏡檢查。 5.胸膜活檢，必要時胸腔鏡檢查。 四、治療原則 1.一般治療休息、營養(yǎng)支持。 2.執(zhí)行傳染病報告制度。 3.抗結核治療（早期、適量、聯(lián)合、規(guī)律、全程）。 4.反復穿刺抽取胸腔積液。8.參考答案: （1）胃十二指腸穿孔：突發(fā)劇烈腹痛，多數(shù)患者既往有胃病或潰瘍病史，腹部有腹膜刺激征，腹肌高度強直，立位腹部平片可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體。 （2）急性胰腺炎：突發(fā)劇烈腹痛，但血清淀粉酶常升高。 （3）肝膿腫，結腸肝曲癌。 （4）右側肺炎，胸膜炎，肝炎。9.參考答案: 常見病因有： （1）反射性嘔吐：咽部受到刺激，胃腸道疾病，肝膽胰疾病，腹膜及腸系膜疾病，其他如泌尿系結石及炎癥等。 （2）中樞性嘔吐：神經(jīng)系統(tǒng)疾病如顱內(nèi)感染、腦血管疾病、顱腦損傷等，全身性疾病如尿毒癥、肝昏迷、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺功能亢進、低血糖等，藥物中毒以及精神因素。 （3）前庭障礙性嘔吐：常見疾病有迷路炎、梅尼埃病等。10.參考答案: （1）血白細胞及中性粒細胞均明顯增高。尿膽紅素陽性，血清總膽紅素升高，直接膽紅素升高明顯。ALP升高，肝功能異常。寒戰(zhàn)時做血培養(yǎng)，多有細菌生長。 （2）B超：可見肝內(nèi)外膽管不同程度的擴張，膽總管或肝內(nèi)膽管結石、膽管壁增厚，膽囊增大等。 （3）診斷困難者，可選用CT、MRCP、ERCP、超聲內(nèi)鏡等檢查。11.參考答案: 多有長期潰瘍病史和近期加重病史。典型潰瘍急性穿孔表現(xiàn)為驟發(fā)性劇烈腹痛，呈持續(xù)性或陣發(fā)性加劇。疼痛初始位于上腹部或劍突下，很快波及全腹。劇烈腹痛可使病人出現(xiàn)面色蒼白，四肢冰涼，冷汗，脈快，呼吸淺等，常伴惡心、嘔吐。如未及時治療，可出現(xiàn)發(fā)熱、心跳加快、血壓下降、白細胞增高等全身感染中毒癥狀。查體：全腹有壓痛、反跳痛，腹肌緊張可呈"木板樣"強直?？捎懈螡嵋艚绮磺宄蛳?，移動性濁音可陽性。腸鳴音減弱或消失。立位腹平片可見膈下游離氣體。12.參考答案: 1.初步診斷 （1）右側輸卵管妊娠；（2）繼發(fā)性不孕。 2.診斷依據(jù) （1）右側輸卵管妊娠： ①有停經(jīng)、妊娠反應，尿妊娠試驗（+），右下腹脹痛不適。 ②宮頸舉痛（+），子宮正常大小，質(zhì)稍軟，右側附件區(qū)可觸及約4cm×3cm×3cm的不規(guī)則包塊，質(zhì)軟。 （2）繼發(fā)性不孕：孕3產(chǎn)0，近5年不孕。 3.鑒別診斷 ①黃體囊腫破裂；②卵巢囊腫蒂扭轉或破裂。 ③急性闌尾炎；④急性輸卵管炎。 4.進一步檢查 ①婦科B超；②陰道后穹隆穿刺。 5.治療原則 剖腹探查、手術治療。13.參考答案: 14.參考答案: 1.診斷及診斷依據(jù)（8分） （1）診斷：前列腺良性增生。 （2）診斷依據(jù) ①尿頻、尿分叉10多年，間斷血尿3年多。 ②血常規(guī)正常；前列腺液常規(guī)：紅細胞滿視野，白細胞7～10，卵磷小體5～10/HP；尿常規(guī)：淡紅色、糖（弱陽性）、蛋白質(zhì)（++）、潛血（+++）、紅細胞35～50/HP。 ③雙側附睪尾部可及小指頭大小硬結，前列腺指診約雞蛋大小，中央溝很淺、質(zhì)中壓痛。 ④B超所見：前列腺大6.5cm×6.0cm×5.5cm，其內(nèi)見點狀強回聲，分布不均勻。 2.鑒別診斷（5分） ①膀胱頸攣縮。 ②前列腺癌。 ③尿路感染。 3.進一步檢查（4分） ①前列腺特異性抗原（PSA.檢測。 ②靜脈尿路造影。 ③膀胱鏡檢查。 ④前列腺穿刺活檢。 4.治療原則（3分） 經(jīng)尿道前列腺切除術。15.參考答案: 初步診斷及診斷依據(jù) 初步診斷： 1.上消化道出血 2.十二指腸潰瘍（？） 3.失血性貧血 診斷依據(jù)： 1.病史： （1）明確的誘因：季節(jié)變化、勞累、受涼。 （2）典型臨床表現(xiàn)：慢性、周期性發(fā)病，規(guī)律性上腹痛（空腹痛），進食后緩解；嘔吐咖啡樣物，排黑糞。乏力、心悸。 2.查體：貧血貌，劍突下輕度壓痛，腸鳴音活躍。