2024骨與軟組織腫瘤外科治療進(jìn)展骨與軟組織肉瘤是起源于間質(zhì)與結(jié)締組織細(xì)胞的惡性腫瘤，其中原發(fā)惡性骨腫瘤及軟組織肉瘤約占成人所有惡性腫瘤的1%左右，占兒童惡性腫瘤的15%左右[1]。腫瘤進(jìn)展不僅威脅患者生命，還會長期影響患者生活質(zhì)量和肢體功能。目前，外科治療是骨與軟組織腫瘤最主要的治療手段，因此了解骨與軟組織腫瘤領(lǐng)域內(nèi)快速革新的手術(shù)技術(shù)、器械工具以及治療效果是我們關(guān)注的焦點(diǎn)。骨腫瘤外科治療目的是安全邊界切除腫瘤，同時(shí)重建功能。Dieffenbach[2]通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)，對于經(jīng)歷多次手術(shù)負(fù)擔(dān)的晚期Ewing肉瘤和骨肉瘤患者，如需再次手術(shù)可能是為了最大限度減輕瘤負(fù)荷、重建功能，或處理腫瘤相關(guān)的并發(fā)癥，因此手術(shù)抉擇需要更加不同部位的骨腫瘤需選擇不同的手術(shù)方法。約90%肢端骨肉瘤患者接受保肢治療，且術(shù)后應(yīng)用3D定制假體進(jìn)行肢體重建也越來越廣泛；近年通過導(dǎo)航和計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)的截骨導(dǎo)板進(jìn)行了更精確的骨盆等復(fù)雜部位腫瘤切除；對于脊柱原發(fā)惡性骨腫瘤多采用全脊椎切除術(shù) (TotalEnblocSpondylectomy,TES)[3],脊柱轉(zhuǎn)移瘤治療理念推薦分離手術(shù)聯(lián)合立體定向放療綜合控制，減壓聯(lián)合固定手術(shù)的比例有時(shí)要全面謹(jǐn)慎。下述文獻(xiàn)從手術(shù)策略選擇、骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)性骨巨細(xì)胞瘤等多個(gè)方面總結(jié)外科治療相關(guān)研究及診療新思路。一、診療理念和策略由于骨腫瘤形態(tài)各異，為了保留更多肢體功能并確保腫瘤完全切除，patient-specificresectionguides,3DP-PSRGs)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃，以實(shí)現(xiàn)更準(zhǔn)確的腫瘤切除。該研究隊(duì)列結(jié)果顯示患者肢體功能良好，但截骨差異仍需手術(shù)前后影像學(xué)資料全面評估。Whataretheresectiwufittingerrorsassociatedwith3D-ppaticnt-specificresectionguides圖1研究結(jié)果顯示實(shí)際切除邊界和計(jì)劃邊界的相關(guān)性，仍存在截骨差目前NCCN骨腫瘤指南(2023版)認(rèn)為病理性骨折是四肢惡性骨腫瘤患者的保肢手術(shù)禁忌證。然而Gonzalezl?通過回顧性分析發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)病理性骨折的患者在接受保肢或截肢手術(shù)后，局部復(fù)發(fā)率類似。這表明病理性骨折作為保肢禁忌證仍值得商榷。此外，既往研究顯示肩胛骨原發(fā)性骨腫瘤術(shù)后功能結(jié)果取決于盂肱關(guān)節(jié)和三角肌的保留情況，立危險(xiǎn)因素，切緣陽性與局部復(fù)發(fā)顯著相關(guān)，保留盂肱關(guān)節(jié)與肩胛岡2023年CSCO骨與軟組織腫瘤指南相較于此前版本，新增骨盆骨肉瘤的外科治療分層選擇(詳見下表)。分期分層參數(shù)分層I級推薦Ⅱ級推薦無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移關(guān)節(jié)共3項(xiàng)，有0-1項(xiàng)侵犯(2A類)關(guān)節(jié)共3項(xiàng)，有2-3項(xiàng)侵犯(2A類)(1B類)(2B類)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局部手術(shù)+(2A類)(1B類)療局部及轉(zhuǎn)移瘤均進(jìn)展目前，單純的影像學(xué)導(dǎo)航技術(shù)在指導(dǎo)軟組織腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用受限，Henderson[9]使用CT、MRI和熒光成像的組合在人體腫瘤模型上進(jìn)行腫瘤定位，結(jié)果顯示與單獨(dú)的導(dǎo)航模式相比，聯(lián)合導(dǎo)航模式的定位準(zhǔn)確性更高。證明熒光成像聯(lián)合放射學(xué)導(dǎo)航提高了手術(shù)操作的精確度目前已有研究團(tuán)隊(duì)將術(shù)中熒光引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用于骨與軟組織腫瘤領(lǐng)域。Wangl10]在手術(shù)期間對34例骨和軟組織腫瘤患者進(jìn)行了吲哚菁綠 (ICG)熒光成像，在手術(shù)前一天的60分鐘內(nèi)以2mg/kg的劑量靜脈注入ICG。隨后分析每個(gè)腫瘤的染色率，并在腫瘤切除后，對有熒光殘留的部位進(jìn)行活檢?？傮w腫瘤染色率為88%,骨肉瘤特異性染色率為90%,骨巨細(xì)胞瘤特異性染色率為92%。對于惡性腫瘤，總?cè)旧蕿?4%,而對于良性腫瘤，染色率為82%。結(jié)果證明這種成像技術(shù)在識別殘留腫瘤組織方面具有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值。骨科機(jī)器人因其在精準(zhǔn)定位與機(jī)械臂穩(wěn)定性方面的優(yōu)勢也被逐漸應(yīng)用輔助切除和行傳統(tǒng)開放手術(shù)的骨樣骨瘤等良性骨腫瘤患者，顯示機(jī)器人輔助切除組早期療效較好、術(shù)中病灶定位時(shí)間更短、并發(fā)癥更低。惡性骨腫瘤侵襲性更強(qiáng)，手術(shù)安全邊界要求更高，異型切除曲面更復(fù)雜，因此惡性骨腫瘤機(jī)器人輔助手術(shù)仍在不斷完善探索中。圖3顯示骨科機(jī)器人手術(shù)中對于骨盆髖臼腫瘤精準(zhǔn)定位及微創(chuàng)治療RegimensinTumorSurgery,PARITY)試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)雙盲對照研究，旨在確定1天與5天術(shù)后預(yù)防性抗生素治療方案對腫瘤手術(shù)中手術(shù)部位感染(SSI)發(fā)生率的影響，且所有數(shù)據(jù)集于2022年1月在網(wǎng)上向所有研究人員開放。我們通過篩選最終納入10篇關(guān)于骨與軟組織腫瘤外科治療相關(guān)的PARITY二次分析文獻(xiàn)，這些研究主要聚焦于：SSI和下肢假體重建后再手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素、術(shù)后兒童患者與成人患者的功能結(jié)果、負(fù)壓傷口治療和術(shù)后引流的使用和手術(shù)部位感染的風(fēng)險(xiǎn)、下肢假體重建后血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)、以及活檢類型及其對手COPVRIGHT◎2023BYTHEJOURNALOFBOJosephK.Kendal,MD,MSc,DavidSlawaska-Eng,MD,AaronGazendam,MD,PatMichelleGhert,MD,andNicholasM.Bernthal,MD,onbehalfofthePARITYInvestigators*InvestigationperformedattheDepartmentofOrthopaedicSurgery,UniversityofCalifornia,LosAngeles,SantaMonica,California,andtheDivsionofOrthopacdicSurgery,DepartmentofSurgry,MeMasterUmiversiy,Hamilton,Ontario,Camada所有相關(guān)研究中普遍認(rèn)為手術(shù)持續(xù)時(shí)間是許多臨床結(jié)果的重要影響因術(shù)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示與1年內(nèi)再手術(shù)相關(guān)變量包括腫瘤類型、手同樣發(fā)現(xiàn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間長短是再次手術(shù)的獨(dú)立預(yù)測因子；研究還表明，良性骨腫瘤或骨轉(zhuǎn)移瘤患者的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低；接受骨水泥固定的患者在術(shù)后1年表現(xiàn)出具有臨床意義的功能改善，但是否使用骨水泥固定對術(shù)后1年再手術(shù)率沒有影響，因此需要進(jìn)一步隨訪調(diào)查長期存活率。除了會導(dǎo)致再次手術(shù)以外，Zeitlinger[151研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)持續(xù)時(shí)間是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而手術(shù)持續(xù)時(shí)間受多因素影響，如術(shù)中皮瓣覆蓋可延長手術(shù)時(shí)間，但會降低SSI風(fēng)險(xiǎn)。此外，研究認(rèn)為延長術(shù)后抗生素治療并不能降低感染風(fēng)險(xiǎn)。缺損，使用局部皮瓣/肌皮瓣覆蓋，以及術(shù)中使用深部引流。在多變量模型中，原發(fā)性腫瘤切除期間的較大范圍軟組織缺損是唯一顯著相關(guān)變量。Slawaska-Eng[17]研究顯示術(shù)后1年內(nèi)SSI相關(guān)的單變量包括：術(shù)前診斷、手術(shù)時(shí)間、肌肉切除量和住院時(shí)間(LOS);而在多變量分析中，住院時(shí)間是唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床醫(yī)生考慮簡化骨腫瘤患者的出院計(jì)劃可能是合理的，以潛在地降低SSI的風(fēng)險(xiǎn)。獨(dú)立預(yù)測因素。而術(shù)后使用引流管和負(fù)壓傷口治療都不是SSI預(yù)測指綜合上述研究結(jié)果，手術(shù)持續(xù)時(shí)間是SSI最顯著相關(guān)的危險(xiǎn)因素，較大軟組織缺損、術(shù)后引流持續(xù)時(shí)間以及住院時(shí)間也會影響SSI的治療四肢骨骼是良、惡性骨腫瘤的常見部位，惡性骨腫瘤切除后造成的大范圍缺損會顯著影響肢體功能以及生活質(zhì)量。因此，在進(jìn)行腫瘤切除的同時(shí)，重建肢體功能成為臨床治療的關(guān)鍵。為了恢復(fù)患者的生活質(zhì)量和功能，研究人員一直在探索各種生物重建技術(shù)以及假體植入物機(jī)械重建，以重建大范圍骨缺損，使患者能夠恢復(fù)正常的步態(tài)和功能。骨缺損的重建也是目前骨與軟組織腫瘤領(lǐng)域內(nèi)的研究熱點(diǎn)。腫瘤切除術(shù)后骨缺損。對移植骨全長進(jìn)行強(qiáng)有力的內(nèi)固定保護(hù)是移植物長期存活的重要前提，而多維截骨增大接觸面、髓內(nèi)骨水泥加固等也可有效提高移植物存活率和愈合率。Zhangl21]認(rèn)為在近端股骨置換術(shù)中，用合成韌帶重建髖關(guān)節(jié)可改善軟組織功能重建結(jié)果，減少術(shù)后性隊(duì)列研究，結(jié)果顯示冷凍、照射和巴氏滅菌的自體瘤段骨回植術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(5年時(shí)42%,10年時(shí)51%,骨不連和感染最多)、移植成活率(5年時(shí)87%,10年時(shí)81%),與異體骨移植的研究結(jié)果相當(dāng)。因此當(dāng)獲得異體骨困難或患者由于成本或社會宗教等原因不愿接受腫瘤假體和異體骨移植時(shí)，可考慮經(jīng)滅活處理的自體瘤段骨回植。圖4異體骨移植聯(lián)合3D打印截骨導(dǎo)板重建股骨遠(yuǎn)端大段骨缺損[19]帶血管蒂腓骨移植(VFG)是目前肢體功能恢復(fù)較好、并發(fā)癥發(fā)生率的自體半月板和交叉韌帶可作為補(bǔ)充組織瓣回收，以修復(fù)膝關(guān)節(jié)周圍重建后的軟組織缺損。Dail24]研究顯示液氮滅活結(jié)合VFG重建對兒童膝關(guān)節(jié)周圍骨肉瘤進(jìn)行自體骨移植和骨骺保護(hù)是安全有效的，術(shù)后愈合率、肢體長度和功能均較好。Kim[25]認(rèn)為在腫瘤切除術(shù)后使用單側(cè)VFG、內(nèi)側(cè)鎖定板和同側(cè)脛骨進(jìn)行三柱重建治療可以有效重建大段脛骨缺損，且在脛骨代償性增粗和骨愈合前患者就可以實(shí)現(xiàn)早期負(fù)重。Campanaccil261發(fā)表了肱骨腫瘤切除術(shù)后VFG的長期隨訪結(jié)果，(無翻修生存率)5年71%,10年及15年均(復(fù)合移植物生存率)5年10年及15年均為94%;此外，通過使用長跨度板固定，可減少術(shù)后前5年髓內(nèi)和間置)下的骨愈合率，認(rèn)為VFG是所有四肢長骨缺損功能重建的可靠選擇，但常伴并發(fā)癥。在即刻進(jìn)行股骨重建患者中，相較于外置方法，髓內(nèi)腓骨放置并發(fā)癥發(fā)生率較低，并更快實(shí)現(xiàn)早期骨愈合。Lesenskyl28]比較了VFG與單純活力的腓骨可增強(qiáng)同種異體骨的結(jié)合，并降低結(jié)構(gòu)失效和感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，作者使用連續(xù)CT掃描評估腓骨活力和重建結(jié)果。結(jié)果顯示單純同種異體移植組發(fā)生不愈合和感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，但不具備統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而VFG成功率為70%(3例移植失敗),且分析結(jié)果認(rèn)為骨發(fā)育成熟或發(fā)育水平較高的患者失敗風(fēng)險(xiǎn)增加。機(jī)械重建對于機(jī)械重建，目前主要報(bào)道了假體失敗和翻修的影響因素以及長期隨訪結(jié)果中的假體存活率。Geigerl29]報(bào)告了267名初次或翻修的水泥型股骨遠(yuǎn)端假體的預(yù)后結(jié)果，發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端翻修水泥假體相比初次手術(shù)更容易出現(xiàn)假體失敗，主要的原因是假體骨折(37%)與無菌性松動(15%)。進(jìn)一步的分析指出<15mm的假體柄直徑是所有原因翻修的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=4),因此提出要盡量植入更大尺寸假體柄，并使用抗扭轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)(如定制橫向螺釘)來降低無菌松動發(fā)生率。Arnold[301利用假體數(shù)據(jù)庫研究術(shù)前或術(shù)后放射治療與各類骨與軟組織腫瘤假體置換失敗率之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示接受高劑量放射療法(總劑量>3000Gy)的患者與低劑量或未接受放射療法的患者相比，平均假體失敗率更高、有效時(shí)間更短，表明了高劑量放射對假體置換的影Johnson[311評估了肱骨和股骨骨干假體重建的生存率，1年和5年假體翻修的累積發(fā)生率分別為11%和16%,認(rèn)為在該患者群體中假體生者與進(jìn)行肌腱附著點(diǎn)重建的患者在功能上前者的脫位率較低。Sadekl331隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)使用組配式假體重建的股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤患者結(jié)果較好，5年假體生存比例超過2/3,10年假體生存比例超過一半。AnnalsgfWaelMohamedSafwatSadck,MD'O,WalldAtefEbeld,MD'O,AhmedEIGhonEmadEbeid,MD2,andWessamGamalAbouSenna,MD1'DepartmentofOrthopacdiesandTraumatology.CairoUniversity,Cairo,Egypt;?DepartmentofPaediatricOncologyandHaematology.NationalCancerInstitute,CairoUniversity,Cairo,Egypt打印技術(shù)設(shè)計(jì)了個(gè)性化、解剖學(xué)匹配、抗生素骨水泥占位器模具，用算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和3D打印個(gè)性化髓針鋼板復(fù)合固定假體精確翻修了出現(xiàn)無菌性松動甚至導(dǎo)致嚴(yán)重骨質(zhì)溶解的假體置換患者。Hu(371通過文獻(xiàn)綜述提出目前3D打印技術(shù)定制骨盆假體雖然存在價(jià)格昂貴、耗時(shí)，但這項(xiàng)技術(shù)具有顯著改善假體融合、長期穩(wěn)定性和適型匹配的優(yōu)勢，個(gè)骨科中心使用LUMiC假體進(jìn)行骨盆重建的中期結(jié)果，顯示假體無菌松動發(fā)生率低，脫位和感染是最常見的并發(fā)癥。Hinckleyl391回顧性地研究了接受3D打印骼骨假體重建的患者，結(jié)果顯示2年隨訪期內(nèi)患者存活率92%,且假體可提供堅(jiān)強(qiáng)的短期固定。Anterior圖6髖臼周圍軟骨肉瘤3D打印骼骨假體重建示意圖[39]對于假體植入材料、結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)和固定方式的改進(jìn)也在探索中。Bhashyam[40]研究顯示對于大段骨切除且使用小量殘存骨和大塊骨水泥填充的肱骨干骨腫瘤，遠(yuǎn)端由于應(yīng)力作用易發(fā)生失敗。因此建議植入較大直徑的碳纖維增強(qiáng)聚醚醚酮(CFR-PEEK)髓內(nèi)釘(IMN),且植入期間使用間置同種異體骨代替骨水泥間隔填充物，并在遠(yuǎn)端附加鈦板增加強(qiáng)度。Tanaka[41]對36位股骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤患兒，進(jìn)行了CompressCompliantPre-Stress(CPS)主軸骨整合假體與OrthopedicSalvageSystem(OSS)可延長裝置結(jié)合的置換，結(jié)果顯示CPS的骨整合率與穩(wěn)定性高(94.3%),但可延長裝置的失敗率較高(22%)?？傮w實(shí)現(xiàn)了更高的保肢率(91%),提示可延長假體可作實(shí)現(xiàn)兒童骨成熟前有效的機(jī)械重建。RESEARCHARTICLE|白OpenAccessJamesB.HaydenMD,Yee-CheenDuongMD,Raff綜合上述文獻(xiàn)，對于生物重建和假體重建，回顧性隊(duì)列研究仍然是評估療效的普遍研究方法，結(jié)合假體結(jié)構(gòu)優(yōu)化以及移植物改善，目前已經(jīng)可以滿足大部分骨腫瘤患者的生存與生活需求。未來研究聚焦于兒童可延長假體、新型假體材料等方面。雖然保肢手術(shù)是目前的主要治療方法，但對于不具備保肢條件的惡性于下肢骨肉瘤患兒，初次截肢和復(fù)發(fā)后截肢都會明顯降低生活質(zhì)量，且后者風(fēng)險(xiǎn)更大。Huynh[43]認(rèn)為，旋轉(zhuǎn)成形術(shù)、骨融合、靶向肌肉神經(jīng)分布重建(TMR)和再生性外周神經(jīng)接口(RPNI)可提供比傳統(tǒng)截肢更好的功能恢復(fù)效果。Ramsey144)報(bào)道了11例使用旋轉(zhuǎn)成形術(shù)治療腫瘤假體重建后發(fā)生慢性感染的病例。表明這種手術(shù)可以重建一定肢體功能，并且是一種替換高位大腿截肢或髖關(guān)節(jié)離斷的方案。Kapoorl451認(rèn)為尺骨中心化與尺腕關(guān)節(jié)融合術(shù)是一種簡單有效的橈骨遠(yuǎn)端腫瘤切除后重建方式，且治療后握力良好、并發(fā)癥少。目前，旋轉(zhuǎn)成形術(shù)和關(guān)節(jié)融合已經(jīng)被證而TMR和RPNI作為前沿技術(shù)產(chǎn)物也將逐漸應(yīng)用于骨與軟組織腫瘤領(lǐng)域。大腦發(fā)出的肢體運(yùn)動意圖(LMI)經(jīng)過大腦-脊髓-外周神經(jīng)-骨骼肌通路進(jìn)行傳導(dǎo)，而截肢患者的傳導(dǎo)通路在外周神經(jīng)這一環(huán)節(jié)中斷。TMR手術(shù)將離斷的外周神經(jīng)轉(zhuǎn)位至殘端或軀干的肌肉組織，以重建截有效減少上下肢截肢后的相關(guān)疼痛。RPNI是一種神經(jīng)接口技術(shù)，由已被切割并被植入肌性移植物中的外周神經(jīng)組成，且已經(jīng)在動物模型。(LDH)和堿性磷酸酶(ALP)水平，增加截肢和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)、降低生發(fā)惡性骨腫瘤；而軟組織肉瘤則病理類型復(fù)雜，亞型有50余種。因骨肉瘤是最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤，約20%患者為轉(zhuǎn)移性骨肉瘤，孤立性肺轉(zhuǎn)移患者5年無事件生存率(EFS)<40%;多發(fā)性肺轉(zhuǎn)移或其他部位放射學(xué)可檢測到的轉(zhuǎn)移性疾病的患者，5年EFS<20%[50]。Kuo[51]納入61例在初次治療期間或首次復(fù)發(fā)時(shí)接受骨肉瘤肺轉(zhuǎn)移切手術(shù)(胸腔鏡為首選方法，后續(xù)轉(zhuǎn)為開胸手術(shù))在內(nèi)的手術(shù)方式對患盡管三種方法在患者生存率上并無差異，但在確保病灶完全清除的前提下胸腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率更低。Mettmann[52]認(rèn)為對于骨肉瘤首次復(fù)發(fā)時(shí)的孤立性肺轉(zhuǎn)移患者，完全手術(shù)切除病灶可顯著提高長期生存率。上述研究中納入的患者生存率都較低，因此目前對于骨肉瘤對于良性骨腫瘤的外科手術(shù)需要慎重選擇。D?ring[531納入119名單房性骨囊腫(UBC)患者，研究發(fā)現(xiàn)兒童UBC患者更可能出現(xiàn)開放性手術(shù)治療失敗,研究者認(rèn)為UBC的開放性手術(shù)適應(yīng)癥為病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)高、伴廣泛骨質(zhì)溶解、生長活躍及影像學(xué)診斷困難需要組織活檢的腫瘤刮除術(shù)后是否填充空腔仍存在爭議。骨巨細(xì)胞瘤(giantcelltumor,GCT)是一種原發(fā)交界性骨腫瘤，常通過病灶刮除填充手術(shù)和腫瘤骨切除重建術(shù)治療,然而GCT常因腫瘤殘留術(shù)后復(fù)發(fā)。盡管有研究認(rèn)為[55ICT引導(dǎo)下射頻消融治療復(fù)發(fā)性GCT在術(shù)后初期展現(xiàn)出較好的治療效果，但隨訪時(shí)間較短、病例數(shù)較少，目前針對骨巨細(xì)胞瘤的文獻(xiàn)更多聚焦于復(fù)發(fā)性GCT的治療選擇及比較。Aoudel561回顧性分析了接受保留關(guān)節(jié)手術(shù)(刮除植骨或整塊切除)的GCT局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素。研究發(fā)現(xiàn)與切除相比，刮除術(shù)的局部復(fù)發(fā)率較高。年齡較小(<30歲)和發(fā)病部位在橈骨遠(yuǎn)端是局部復(fù)發(fā)的高危因素。再次手術(shù)可有效治療復(fù)發(fā)性GCT。Kouchekil571對13項(xiàng)研究包括373名患者進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),同樣顯示在橈骨遠(yuǎn)端GCT手術(shù)治療中，與整塊切除重建相比，刮除術(shù)會增加局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，但會顯著減少并發(fā)癥、降低疼痛評分，并改善功能結(jié)果。水泥填充初次治療效果較好，但會出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)Lengl59研究顯示應(yīng)盡可能對脊柱復(fù)發(fā)性GCT患者實(shí)施擴(kuò)大邊界的全隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果顯示GCT患者刮除術(shù)(IC)比整塊切除術(shù)(EBR)的二次復(fù)發(fā)率更高。在IC組中，使用骨水泥填充而非骨移植術(shù)時(shí)，二次復(fù)發(fā)率較低，功能結(jié)果較好。在EBR組中，使用異體骨移植物重建骨缺損比使用假體結(jié)果更好。因此研究認(rèn)為EBR或IC聯(lián)合骨水泥是相較于惡性成骨腫瘤，軟骨源性腫瘤侵襲性較小且死亡率較低，目前報(bào)道主要關(guān)注治療后的早期功能恢復(fù)、減少并發(fā)癥以及肢體畸形矯正。Wangl611認(rèn)為廣泛邊界的瘤段截除是中高級別軟骨肉瘤首選的手術(shù)治療方法；而在高分化軟骨肉瘤中，刮除術(shù)后結(jié)合局部輔助治療(如苯酚、液氮或氬氣刀處理),并用骨移植填充更為合適。此外，對于腫瘤較大或位于關(guān)節(jié)內(nèi)或骨盆無法充分刮除的低級別軟骨肉瘤患者，廣泛切除仍然是局部治療首選。Muratoril62]回顧分析接受病灶內(nèi)刮除術(shù)治療的69例軟骨母細(xì)胞瘤 (CBL)和接受切除術(shù)治療的6例CBL,認(rèn)為超過90%的CBL可通過擴(kuò)大刮除術(shù)治療。在極少病例中，長期隨訪有骺板損傷和關(guān)節(jié)炎的發(fā)也有新的治療策略出現(xiàn)。Scholte[63]研究發(fā)現(xiàn)，由于惰性臨床行為，ACT治療方式正在從病灶切除/刮除術(shù)轉(zhuǎn)向定期影像學(xué)隨訪(首選ONCOLOGYClaireH.J.ScholteDesiree骨樣骨瘤是由骨母細(xì)胞及其所產(chǎn)生的骨樣組織形成的良性腫瘤，約占良性骨腫瘤的1.66%～10%。目前普遍認(rèn)為CT引導(dǎo)下微創(chuàng)切除術(shù)和經(jīng)皮射頻消融術(shù)基本可以完全治愈骨樣骨瘤，且中期隨訪顯示結(jié)果良率，但射頻消融術(shù)可更快恢復(fù)日?；顒?，而無需活動限制或支具保護(hù)。Balbaal65]同樣評估了CT引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)(PRFA)治療兒童關(guān)節(jié)內(nèi)骨樣骨瘤的安全性和有效性。研究發(fā)現(xiàn)整個(gè)隨訪期間100%患者癥狀緩解、臨床治療成功，且隨訪期間未發(fā)生疼痛持續(xù)、復(fù)發(fā)以及不良反應(yīng)。除了常見的四肢骨樣骨瘤外，Liul661采用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航全可視化脊柱內(nèi)窺鏡治療腰椎骨樣骨瘤，通過計(jì)算機(jī)規(guī)劃路徑和術(shù)中可視化內(nèi)窺鏡，成功切除L3椎體后緣的腫瘤，最大限度減少了對脊柱骨盆也是骨腫瘤的好發(fā)部位之一，然而由于骨盆手術(shù)的位置特殊、手術(shù)難度大，2023相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少。Zhang[67]對髖臼周圍骨肉瘤接受骨盆半切除術(shù)后髖移位的患者進(jìn)行了多中心回顧，大多數(shù)患者在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)能夠重新獲得步行功能，并提出髖移位是骨盆假體重建的后30天內(nèi)的軟組織并發(fā)癥。共有770名患者納入研究。軟組織并發(fā)癥發(fā)生率為12.6%,包括4.9%的表淺和4.7%的深部手術(shù)部位感染，與下肢和上肢手術(shù)相比，骨盆手術(shù)的軟組織并發(fā)癥率分別高出1.5倍和3倍。年齡超過30歲、血細(xì)胞比容低于30%、腫瘤最大徑>5cm、手術(shù)時(shí)間1-3小時(shí)以上是軟組織并發(fā)癥的高危因素。Bensaid[691分析了10年間146例骨盆腫瘤手術(shù)后的術(shù)區(qū)感染率(SSI),其中SSI為41%,并且術(shù)后延長抗生素使用并未降低感染率，SSI的風(fēng)險(xiǎn)因素包括手術(shù)持續(xù)時(shí)間、術(shù)后ICU停留超過2天等。SSI主要由腸桿菌科細(xì)菌(57.4%)和腸球菌(45%)引起。復(fù)發(fā)的患者，發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后5年總存活率僅為39%。再次手術(shù)對于病人改進(jìn)的超聲骨刀行胸腰段腫瘤的椎板切除術(shù)，采用骨對骨保留韌帶 癥狀產(chǎn)生長期獲益。栓塞前的安全規(guī)范包括術(shù)前脊髓血管化圖譜和通過術(shù)前造影評估腫瘤內(nèi)無危險(xiǎn)的血管吻合。圖9右側(cè)肋間動脈栓塞(采用高強(qiáng)度聚乙烯醇行遠(yuǎn)端栓塞、可拆卸線骨轉(zhuǎn)移瘤(metastaticbonecancer)是指原發(fā)于某器官或組織的惡性腫瘤的癌細(xì)胞通過血液循環(huán)等途徑經(jīng)過游走、擴(kuò)散、種植到某些部位的骨組織上所形成的繼發(fā)性腫瘤。納入文獻(xiàn)中主要針對脊柱轉(zhuǎn)移瘤。脊柱轉(zhuǎn)移瘤好發(fā)部位為腰椎、胸椎及骶椎，尤以腰椎多見，這主要與腰骶豐富的靜脈叢有關(guān)。對于轉(zhuǎn)移瘤患者實(shí)施TES手術(shù)需要慎重考慮，Vargas174]比較了在沒有脊髓壓迫的情況下，手術(shù)是否比放療更有效。研究顯示接受手術(shù)的脊柱腫瘤不穩(wěn)定性評分(SINS)值為7-12的脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者在Karnofsky體能狀態(tài)(KPS)評分上比僅接受放療的患者有更大的改善，但在東部腫瘤合作組(ECOG)評分上沒有改善。此外,研究建議放療過程中出現(xiàn)骨折的患者應(yīng)轉(zhuǎn)為手術(shù)等介入性治療。然而，Yamadal75]研究顯示TES和術(shù)前不可行走狀態(tài)是影響脊柱轉(zhuǎn)移瘤手術(shù)后行走狀態(tài)不良的重要因素。因此對TES手術(shù)實(shí)施的術(shù)前評估NEUROSURGERYEnriqueVargasBS,SamanShabaniMD,PrMBA,ChristinePark相較于傳統(tǒng)手術(shù)治療，目前放療聯(lián)合手術(shù)在椎體轉(zhuǎn)移瘤中應(yīng)用較多，新型治療方式不僅可以提高腫瘤局部控制率，還能有效保護(hù)脊髓。目前，脊柱轉(zhuǎn)移瘤行立體定向放療(SRBT)最好的劑量分割方式尚無統(tǒng)一定論，Wongl76]報(bào)道了49例脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者(共61個(gè)轉(zhuǎn)移病灶)接受照射劑量為10~16Gy的單次放療。結(jié)果顯示疼痛緩解的中位時(shí)間為14天、緩解率85%、復(fù)發(fā)率僅7%;隨訪結(jié)果顯示1年生存率74.3%,且2年隨訪期間無脊髓損傷發(fā)生。Zengl?71分析SBRT治療脊柱轉(zhuǎn)移瘤患者，并將劑量增加至28Gy、每日2次，結(jié)果顯示局部控制改善，且不增加椎體壓縮性骨折(VCF)風(fēng)險(xiǎn)。除立體定向放療外，研究顯示手術(shù)聯(lián)合放射性125I粒子植入能更好控制腫瘤生長延緩或行放射性125I粒子植入聯(lián)合經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous者手術(shù)均成功術(shù)后1、3、6個(gè)月腫瘤控制有效率分別為70.0%、70.0%和88.9%。微創(chuàng)通道(TheTrans-TubularApproach)進(jìn)行減壓手術(shù)對椎體轉(zhuǎn)列腺切除術(shù)(cRP)可能會提高低前列腺特異性抗原(PSA)且未接盡管近年來對于軟組織肉瘤的文獻(xiàn)報(bào)道多聚焦于放療和新輔助治療，但Rothermundtl851明確指出，手術(shù)治療仍然是軟組織肉瘤的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，但需避免在未行充分術(shù)前影像學(xué)檢查、病理活檢或缺乏切除Ryu[86研究了開始治療時(shí)間對軟組織肉瘤患者預(yù)后的影響，發(fā)現(xiàn)診斷到手術(shù)之間的時(shí)間間隔越長，預(yù)后越差。對于STS患者的手術(shù)管理也在不斷的發(fā)展和細(xì)化。Sparber-Sauerl87]針對兒童非橫紋肌肉瘤軟組織肉瘤(NRSTS)做出專家共識，提出NRSTS陰性切緣為5mm,且熒光引導(dǎo)和超聲等術(shù)中可視化技術(shù)有助于實(shí)現(xiàn)手術(shù)切緣陰性。Novakl88]比較了大腿內(nèi)收肌群軟組織肉瘤切除后采用皮瓣重建(FlapReconstruction,FR)與一期縫合(PrimaryClosure,PrC)患者的傷口并發(fā)癥、腫瘤學(xué)及功能結(jié)果，顯示盡管FR延長了住院時(shí)間，但對于較大腫瘤可有效減少傷口愈合并發(fā)癥。在所有大小的腫瘤中，F(xiàn)R顯示出與PrC相似的功能性和腫瘤學(xué)結(jié)果?；谶@些發(fā)現(xiàn)，研究者認(rèn)為對于≥15cm或體積≥800ml的腫瘤行皮瓣重建(FR)更易實(shí)現(xiàn)無并發(fā)癥的傷口愈合。AnnalsofORIGINALARTICLE-RECONSTRUCTIVEONORIGINALARTICLE-RECONSTRUCTIVE