傷寒

歷史傷寒是一種古老的傳染病，1659年，英國內(nèi)科醫(yī)生ThomasWillis首先描述具有持續(xù)發(fā)熱、相對緩脈、神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀、脾腫大、玫瑰疹，少數(shù)病例可并發(fā)腸出血和腸穿孔等臨床特征的疾病，稱之為typhoidfever?！⑽拿Q的由來1873

英國內(nèi)科醫(yī)生William

Budd闡明了傷寒的發(fā)病本質(zhì)，認(rèn)識到它的傳染性，基本病理變化是小腸淋巴組織的增生、壞死。

概論傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病。臨床特征：持續(xù)發(fā)熱、表情淡漠、相對緩脈、玫瑰疹、肝脾腫大與白細(xì)胞減少等。主要的嚴(yán)重并發(fā)癥：腸出血、腸穿孔。其基本的病理變化是全身單核—吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)。尤其以回腸下段淋巴組織變化最為明顯。是我國法定的乙類傳染病。一、病原學(xué)1、細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)：傷寒桿菌屬于腸道桿菌沙門菌屬中的D群，G—。長0.6-1umx2~3um，呈短桿狀，有鞭毛，能運(yùn)動。2、感染性：只感染人類，不感染動物，不產(chǎn)生外毒素，菌體裂解時產(chǎn)生內(nèi)毒素引起發(fā)病。一、病原學(xué)3、在普通培養(yǎng)基上能生長，在含有膽汁的培養(yǎng)基中生長較好。

4、抗原：菌體O抗原、鞭毛H抗原、表面Vi抗原，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，不是保護(hù)性抗體。傷寒沙門菌純培養(yǎng)的鏡下形態(tài)傷寒桿菌電鏡照片一、病原學(xué)5.傷寒桿菌在自然界中的生活力較強(qiáng)，在水中一般可存活2～3周，在糞便中能維持1～2月，在牛奶中不僅能生存，且可繁殖，能耐低溫，在冰凍環(huán)境中可持續(xù)數(shù)月，但對光、熱、干燥及消毒劑的抵抗力較弱，日光直射數(shù)小時即死，加熱至60℃經(jīng)15分鐘或煮沸后立即死亡。二、流行病學(xué)（一）傳染源：病人和帶菌者均是傳染源。病人2-4周排菌量最多，傳染性最大。傷寒病人在潛伏期時稱為潛伏期帶菌者；

排菌期限在3個月以內(nèi)稱為暫時性帶菌者；3個月以上稱為慢性帶菌者，成為主要傳染源。二、流行病學(xué)（二）傳播途徑：通過糞口途徑感染人體污染的水、食物；日常生活接觸、蒼蠅等傳播。二、流行病學(xué)（三）人群易感性：人普遍易感;病后免疫力持久。與抗體效價無關(guān)。傷寒與副傷寒之間無交叉免疫。（四）流行特征：本病終年可見，夏秋季節(jié)多。兒童及青少年多見。世界各地均有發(fā)生，熱帶、亞熱帶多見。散發(fā)為主，部分地區(qū)仍有爆發(fā)。三、發(fā)病機(jī)制和病理解剖傷寒的發(fā)病主要取決于傷寒沙門菌的感染量、毒力和人體的免疫力。傷寒桿菌攝入量達(dá)1.0＋5E發(fā)病。傷寒桿菌攝入量達(dá)1.0＋7E典型疾病經(jīng)過。發(fā)病機(jī)制傷寒桿菌消化道腸腔腸道淋巴

膽囊

組織、腸

全身

系膜淋巴結(jié)

2~3周血流（菌血癥

）

肝膽脾骨髓

血流（菌血癥）

初期潛伏期病理特點(diǎn)：主要為單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)?；啬c下段的集合淋巴結(jié)與孤立淋巴濾泡病變最具特征。病理解剖第一周：(肉眼)淋巴組織增生腫脹—傷寒結(jié)節(jié)（鏡下）可見淋巴結(jié)內(nèi)有大量巨噬細(xì)胞增生，胞漿內(nèi)可見被吞噬的LC、RBC、傷寒桿菌及壞死組織—傷寒細(xì)胞第二周：腫大的淋巴結(jié)壞死。第三周：壞死組織脫落，形成潰瘍，波及血管造成腸出血，侵入肌層和漿膜層導(dǎo)致腸穿孔。第四周：潰瘍愈合，不留疤痕。

傷寒小結(jié)病理解剖脾臟顯著腫大，包膜緊張，質(zhì)軟。肝細(xì)胞混濁腫脹，變性和灶性壞死。皮膚表層毛細(xì)血管充血、擴(kuò)張、單核細(xì)胞浸潤—玫瑰疹四、臨床表現(xiàn)潛伏期一般為7~14天。分為4期：初期極期緩解期恢復(fù)期（一）初期：病程第一周。起病緩慢，最早出現(xiàn)的癥狀為發(fā)熱；可伴有全身不適、乏力食欲減退、咽痛、咳嗽等；隨病情加重，體溫呈階梯形上升，在3-7d內(nèi)高達(dá)39~40oC。發(fā)熱前可有畏寒，少有寒戰(zhàn)，出汗不多。（二）極期病程2-3周，常出現(xiàn)腸出血、腸穿孔等并發(fā)癥。1、發(fā)熱：稽留高熱，少數(shù)為弛張熱或不規(guī)則熱，發(fā)熱持續(xù)10-14d。2、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：由內(nèi)毒素所致，與病情輕重相關(guān)。精神恍惚、表情淡漠、呆滯、反應(yīng)遲鈍—傷寒面容（無欲征），聽力減退，重者可出現(xiàn)譫妄、昏迷等中毒性腦病表現(xiàn)。3、循環(huán)系統(tǒng)癥狀：相對緩脈或重脈，并發(fā)心肌炎則相對緩脈不明顯。（二）極期4、玫瑰疹：淡紅色小斑丘疹，病程7-14d，直徑2~4mm，壓之褪色（充血性皮疹），10個以下，分批出現(xiàn)，多見于胸腹部，2-4天內(nèi)消失。5、消化道癥狀：食欲減退、腹部不適、腹脹、多有便秘，少有腹瀉。右下腹可有輕壓痛。6、肝脾腫大：病程第1周末可有脾腫大，質(zhì)軟有壓痛，肝臟腫大，質(zhì)軟有壓痛，并發(fā)中毒性肝炎時，肝功有改變。（三）緩解期病程第4周，體溫逐漸下降，各項(xiàng)癥狀好轉(zhuǎn)，但仍可出現(xiàn)各種并發(fā)癥。（四）、恢復(fù)期病程第5周，體溫恢復(fù)正常，食欲好轉(zhuǎn)，在1個月左右完全康復(fù)。臨床類型（一）輕型：發(fā)熱38℃左右，全身毒血癥狀輕，病程短，1~2周即可恢復(fù)。見于早期應(yīng)用抗菌素者及年幼兒童。（二）普通型：典型臨床表現(xiàn)。（三）遷延型：由于機(jī)體免疫力低，發(fā)熱持續(xù)長，可達(dá)5周以上。肝脾腫大較明顯。常見于合并慢性血吸蟲病者。（四）逍遙型：毒血癥狀輕，以腸穿孔或腸出血首發(fā)。（五）暴發(fā)型：起病急，毒血癥狀嚴(yán)重，畏寒、高熱、休克、中毒性腦病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。小兒傷寒的特點(diǎn)臨床癥狀不典型，起病較急，發(fā)熱以弛張熱為多，胃腸道癥狀明顯，肝脾腫大常見，易并發(fā)支氣管肺炎。玫瑰疹少見，外周血白細(xì)胞增高。病情輕，病死率較低。隨年齡增長，逐漸近似成人傷寒。老年傷寒特點(diǎn)臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)熱不高，神經(jīng)系統(tǒng)和心血官系統(tǒng)中毒癥狀重。持續(xù)的胃腸功能紊亂，記憶力減退；病程遷延，恢復(fù)慢，病死率較高。并發(fā)支氣管肺炎及心力衰竭多見。復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)：少數(shù)患者退熱后1~3周臨床癥狀再現(xiàn)，血培養(yǎng)陽性。原因：因免疫力低，潛伏在病灶中巨噬細(xì)胞內(nèi)的傷寒桿菌繁殖活躍，再次侵入血流所致。多見于抗生素療程過短的患者，少數(shù)病人可有兩次以上的復(fù)發(fā)。表現(xiàn)：癥狀一般較輕，病程短，并發(fā)癥少見。再燃在病后2-3周（即緩解期）體溫開始下降但尚未恢復(fù)正常時，體溫又再上升，血培養(yǎng)陽性，持續(xù)5-7d后體溫恢復(fù)正常。原因：可能與菌血癥仍未被完全控制有關(guān)。表現(xiàn)：臨床癥狀加重五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象：WBC減少，中性粒細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，隨病情好轉(zhuǎn)恢復(fù)正常。（二）傷寒沙門菌培養(yǎng)（1）血培養(yǎng)：病程第1-2周陽性率最高（80%~90%），第三周約為50%。（2）骨髓培養(yǎng)：陽性率高于血培養(yǎng)，持續(xù)時間長，對已應(yīng)用抗菌藥物治療，血培養(yǎng)陰性者適用。（3）糞便培養(yǎng)：全程可陽性，陽性率﹤血培養(yǎng)。第3~4周陽性率較高。（4）尿培養(yǎng)：早期為陰性，病程第3~4周可獲得陽性結(jié)果。（5）十二指腸引流膽汁培養(yǎng)：很少使用。（6）玫瑰疹吸取物培養(yǎng)。（三）肥達(dá)反應(yīng)：應(yīng)用傷寒桿菌O與H抗原、副傷寒甲、乙、丙的鞭毛抗原（A、B、C）通過凝集反應(yīng)檢測患者血清中相應(yīng)的抗體。輔助診斷傷寒和副傷寒。病后2周左右出現(xiàn)陽性，第4－5周陽性率達(dá)80%。標(biāo)準(zhǔn)：O抗體凝集效價在1/80及H抗體1/160或以上時為陽性；鞭毛抗原H、A、B、C用于區(qū)分不同菌群肥達(dá)反應(yīng)結(jié)果的判定及注意事項(xiàng)1、“O”與“H”抗體效價的變化：①同時升高（O為IgM、H為IgG）②“O”升高而“H”不高③“H”升高而“O”不高2、早期應(yīng)用抗菌素者抗體效價可能不高；3、傷寒與副傷寒可產(chǎn)生抗體交叉反應(yīng)；4、假陽性與假陰性反應(yīng)，5-7天復(fù)查1次。5、Vi抗體大于1：40對慢性帶菌者調(diào)查有參考意義。六、并發(fā)癥（一）腸出血：常見的嚴(yán)重并發(fā)癥。多見于病程第2-3周，飲食不當(dāng)、腹瀉為誘因。出血少可無癥狀或僅有頭暈、脈快，便潛血陽性或少量黑便。出血量多表現(xiàn)為休克：體溫驟降，休克表現(xiàn)：血壓下降、頭暈、煩躁、面色蒼白、冷汗、脈快等。大量黑便或暗紅色血便。（二）腸穿孔：最嚴(yán)重的并發(fā)癥。多見于病程第2~3周，多發(fā)于回腸末段。表現(xiàn)為突然腹痛，右下腹為重，冷汗、脈快、體溫與血壓下降—休克期；隨后表現(xiàn)為明顯腹脹、腹部壓痛、反跳痛、腹肌強(qiáng)直等腹膜炎征象—腹膜炎期。查體：肝濁音界縮小或消失，WBC增高，X線檢查可見膈下游離氣體。（三）中毒性肝炎：40%~50%，常見于病程第1~3周，肝腫大，壓痛，ALT升高，隨傷寒的好轉(zhuǎn)，肝功逐漸恢復(fù)正常。（四）中毒性心肌炎：病程2~3周，嚴(yán)重毒血癥者。表現(xiàn)為心率加快，S1低鈍，期前收縮、血壓下降等。ECG可有P-R間期延長、T波改變與ST段下降、平坦等改變。（五）溶血性尿毒綜合癥：常見于病程第1~3周，表現(xiàn)為溶血性貧血和腎功能衰竭，纖維蛋白降解產(chǎn)物增加，PLT、RBC碎裂。（六）支氣管炎或支氣管肺炎：主要由繼發(fā)感染引起。（七）其他：中毒性腦病、溶血性尿毒綜合征、溶血性貧血、急性膽囊炎（易轉(zhuǎn)為慢性帶菌者）等。七、診斷與鑒別診斷（一）診斷依據(jù)：1、流行病學(xué)資料：流行地區(qū)、季節(jié)，預(yù)防接種史及與患者接觸史等，有參考價值。2、臨床表現(xiàn)：傷寒六大主征：為診斷要點(diǎn)

（1）持續(xù)高熱（2）相對脈緩（3）傷寒面容（4）玫瑰疹（5）肝脾腫大（6）白細(xì)胞減少（嗜酸細(xì)胞減少或消失）（一）診斷依據(jù)：3、實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC減少，淋巴細(xì)胞相對增多，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失。肥達(dá)反應(yīng)陽性。確診依據(jù)是檢出傷寒沙門菌。確診標(biāo)準(zhǔn)：①血、骨髓、尿、糞便、玫瑰疹刮取物中分離到傷寒桿菌。②傷寒血清凝集試驗(yàn)（肥達(dá)反應(yīng)）1）肥達(dá)反應(yīng)陰性不能排除傷寒2）雙份血清抗體效價遞增4倍，可確診。3）單份血清抗體效價O≥1：80，H、A、B、C≥：160，有診斷價值。（二）鑒別診斷：1、病毒感染：如上呼吸道感染等，病程1~2周。少神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、少脾腫大、無玫瑰疹，肥大反應(yīng)與血培養(yǎng)陰性。2、瘧疾：寒戰(zhàn)-發(fā)熱-大汗，脾腫大明顯，質(zhì)較硬，有貧血表現(xiàn)。血涂片檢查可見瘧原蟲。七、診斷與鑒別診斷3細(xì)菌性痢疾發(fā)熱、腹痛、腹瀉與傷寒相似。左下腹痛、里急后重、排粘液膿血便大便培養(yǎng)痢疾桿菌七、診斷與鑒別診斷4、粟粒性結(jié)核?。喊l(fā)熱不規(guī)則，盜汗、脈快、消耗表現(xiàn)，中毒癥狀明顯，痰涂片及培養(yǎng)可獲結(jié)核桿菌，X線檢查有助診斷。5、G-桿菌敗血癥：起病急，有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、多汗、全身中毒表現(xiàn)，早期出現(xiàn)休克，持續(xù)時間長，多可查到原發(fā)病灶。WBC可正常或下降，N伴核左移，血培養(yǎng)可查到致病菌。八、預(yù)后病死率4%；老年人、嬰幼兒、營養(yǎng)不良、明顯貧血者預(yù)后較差；并發(fā)腸穿孔、心肌炎、嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)者病死率較高；病后可獲得持久免疫力。3%患者成為慢性帶菌者。九、治療（一）一般治療（二）病原治療（三）并發(fā)癥治療（四）慢性帶菌者的治療（一）一般治療1、隔離與休息：消化道隔離，徹底消毒糞便，發(fā)熱期絕對臥床休息，以免誘發(fā)腸出血、腸穿孔。2、護(hù)理與飲食：注意體溫、脈搏、血壓、腹部情況及大便性狀變化。給予易消化、少纖維的飲食。3、對癥處理：高熱者不宜藥物降溫；便秘者禁用瀉藥；腹瀉者忌用鴉片制劑；腹脹者忌用新思地明；少量短療程激素。（二）病原治療1、喹諾酮類：首選。氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星。體溫正常后繼續(xù)10~14天；嬰幼兒及孕婦不宜應(yīng)用。2、頭孢菌素：三代頭孢菌素。頭孢哌酮、頭孢他啶。療程10~14天；3、氯霉素：成人1.5~2g/天，分3~4次口服，退熱后減半，再用10~14d。注意血象變化。（三）慢性帶菌者的治療①氧氟沙星0.3，一日兩次，療程4－6周；②新諾明一次2片，一日兩次，療程1~3個月；③氨芐西林3~6g/日+丙黃舒1~1.5g/日，連用4~6周。④內(nèi)科療效不佳、合并膽道炎癥、膽石癥時可手術(shù)切除膽囊。（三）并發(fā)癥治療1、腸出血：①嚴(yán)格臥床、禁食水或少量流食；②適當(dāng)補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；③止血藥物④輸血⑤外科手術(shù)2、腸穿孔：①禁食水，胃腸減壓②水電解質(zhì)及熱量—抗休克③腹膜炎治療—抗菌素④外科手術(shù)3、中毒性心肌炎：①激素（有效抗菌素應(yīng)用下）②營養(yǎng)心肌藥③小劑量洋地黃類藥物。十、預(yù)防（一）控制傳染源：患者隔離至體溫正常后15天或每隔5天作糞便培養(yǎng)1次，連續(xù)2次陰性，解除隔離。接觸者要進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察3周。（二）切斷傳播途徑：加強(qiáng)飲食、飲水及糞便管理；消滅蒼蠅、蟑螂；注意個人衛(wèi)生。（三）提高免疫力：易感人群進(jìn)行預(yù)防接種。口服減毒活疫苗。

Ty21A口服減毒活菌苗Vi莢膜多糖抗原菌苗。副傷寒副傷寒甲、乙：成人甲為主，兒童乙為主副傷寒丙：膿毒血癥型為主副傷寒副傷寒是副傷寒桿菌甲、乙、丙引起的急性消化道傳染病。副傷寒甲、乙的癥狀與傷寒相似，但一般病情較輕，病程較短，病死率較低。本病分布中國各地，常年散發(fā)，以夏秋季最多，發(fā)病以兒童，青壯年較多。成人甲為主，兒童乙為主.副傷寒副傷寒丙的癥狀較為不同，可表現(xiàn)為輕型傷寒，急性胃腸炎或膿毒血癥。

總結(jié)

重點(diǎn)：①傷寒、副傷寒的病原、傳染源、傳播途徑；②傷寒的病理特點(diǎn)及基本病理改變；③傷寒的病程分期，極期典型的臨床表現(xiàn)，常見并發(fā)癥；④傷寒不同病期病原學(xué)檢查標(biāo)本的合理采集；肥達(dá)反應(yīng)的意義判定及注意事項(xiàng)；⑤傷寒治療的首選藥物及其療程。

難點(diǎn)：①復(fù)發(fā)、再燃的定義；②肥達(dá)反應(yīng)的意義判定。病例女，35歲，反復(fù)發(fā)熱35天，患者持續(xù)高熱10天時，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院曾給予氯霉素治療，5天后熱退出院，出院后未接受任何治療，2周后再次出現(xiàn)發(fā)熱，體查：體溫38.5℃，肝在肋下2cm,脾在肋下1.5cm，血象：WBC3.0×109/L，N0.70，L0.30，肝功能檢查：ALT200U/L,TBIL16μmol/L,大便隱血實(shí)驗(yàn)＋＋，最可能的診斷是

A、革蘭