03.100.01CCS

C

003713

3713/T

314—2024雙通道藥品醫(yī)保管理規(guī)范Specification

dual-channel

drugs

臨沂市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)

布DB3713/T

—2024本文件按照GB/T

—《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則 第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專利的責(zé)任。本文件由臨沂市醫(yī)療保障局提出、歸口并組織實(shí)施。DB3713/T

—20241 范圍本文件規(guī)定了雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和雙通道定點(diǎn)零售藥店的管理要求、雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程、運(yùn)行管理和考核評(píng)價(jià)的內(nèi)容。程的規(guī)范。2 規(guī)范性引用文件文件。GB/T

22081 信息技術(shù)

安全技術(shù)

信息安全控制實(shí)踐指南GB/T

28842 藥品冷鏈物流運(yùn)作規(guī)范GB/T

30335藥品物流服務(wù)規(guī)范GB/T

社會(huì)保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)

第4部分：醫(yī)療保險(xiǎn)3 術(shù)語(yǔ)和定義GB/T

界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。3.1雙通道藥品

dual-channel

drugs使用需求，并同步納入醫(yī)保支付的國(guó)家醫(yī)保談判藥品。3.2雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

dual-channel

medical

institutions通道醫(yī)保協(xié)議”），為參保人員提供雙通道藥品醫(yī)療服務(wù)的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。3.3

dual-channel

retail

pharmacies道藥品處方外配等服務(wù)的協(xié)議定點(diǎn)零售藥店。4 雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理4.1 申請(qǐng)條件雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)條件詳見附錄

A.1。DB3713/T

—20244.2申請(qǐng)流程4.2.1 申請(qǐng)受理。符合

4.1

規(guī)定的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，采取自愿申報(bào)或直接確認(rèn)方式確定。4.2.2 審核備案。對(duì)于符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單按要求上報(bào)，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。4.2.3 簽訂協(xié)議。對(duì)經(jīng)公開發(fā)布無異議的雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂雙通道醫(yī)保協(xié)議，明確雙方的責(zé)任與義務(wù)。4.3 退出機(jī)制雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的退出機(jī)制詳見附錄

A.2。5 雙通道定點(diǎn)零售藥店管理5.1 申請(qǐng)條件雙通道定點(diǎn)零售藥店的申請(qǐng)條件詳見附錄

B.1。5.2 申請(qǐng)流程5.2.1

5.1

各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)資料進(jìn)行審核，符合條件的納入評(píng)估范圍。5.2.2 綜合評(píng)估。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)申請(qǐng)藥店的資質(zhì)、信譽(yù)以及服務(wù)、管理、供應(yīng)保障、存儲(chǔ)配送等能力進(jìn)行綜合評(píng)估，確定雙通道定點(diǎn)零售藥店名單。5.2.3 結(jié)果公示。對(duì)于評(píng)估合格的，各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將擬定名單向社會(huì)公示；對(duì)于評(píng)估不合格的應(yīng)告知其理由，并提出整改措施。5.2.4 公開發(fā)布。各縣區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將雙通道定點(diǎn)零售藥店名單按要求上報(bào)，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后發(fā)布。5.2.5 簽訂協(xié)議。對(duì)經(jīng)公開發(fā)布無異議的雙通道定點(diǎn)零售藥店，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂雙通道醫(yī)保協(xié)議，明確雙方的責(zé)任與義務(wù)。5.3 退出機(jī)制雙通道定點(diǎn)零售藥店的退出機(jī)制詳見附錄

B.2。6 雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程6.1 處方開具6.1.1 雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)責(zé)任醫(yī)師對(duì)參?；颊卟∏樵\斷后，應(yīng)對(duì)患者是否符合藥品使用說明書適應(yīng)合的應(yīng)向患者進(jìn)行明確告知，告知患者不符合醫(yī)保支付的原因。6.1.2 符合雙通道藥品醫(yī)保支付條件的，由責(zé)任醫(yī)師核實(shí)參保患者身份信息（身份證件/醫(yī)?？?告、免疫組化報(bào)告等材料，上報(bào)雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門進(jìn)行審核。DB3713/T

—20246.2審核備案報(bào)。6.3 購(gòu)藥途徑保部門負(fù)責(zé)審核報(bào)銷。雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)無備藥的，參?；颊呖傻诫p通道定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥。6.4 信息確認(rèn)雙通道定點(diǎn)零售藥店對(duì)參保患者身份證件、醫(yī)保電子憑證或代辦人本人身份證件及參保患者身份證、醫(yī)保電子憑證進(jìn)行核對(duì)并做好參保患者及代辦人的身份證明信息登記。6.5處方審核、結(jié)算報(bào)銷費(fèi)用核算與支付，審核未通過流程退返至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重新審核。6.6 處方調(diào)配信息。6.7用藥指導(dǎo)藥品調(diào)配完成后，應(yīng)由雙通道定點(diǎn)零售藥店執(zhí)業(yè)藥師對(duì)藥品使用進(jìn)行指導(dǎo)。6.8 復(fù)查評(píng)估按規(guī)定時(shí)限進(jìn)行復(fù)查，或復(fù)查評(píng)估不符合雙通道藥品標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊撸辉傧硎茚t(yī)保報(bào)銷待遇。6.9 資料存檔

2

流程圖見附錄

C。7 運(yùn)行管理7.1 標(biāo)識(shí)

D的規(guī)定。7.2 制度7.2.1應(yīng)制定責(zé)任醫(yī)師、執(zhí)業(yè)藥師崗位責(zé)任說明，明確工作范圍和職責(zé)。DB3713/T

—20247.2.2 應(yīng)制定雙通道服務(wù)流程，對(duì)患者服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)做出明確指引。7.2.3 應(yīng)建立雙通道培訓(xùn)考核制度，定期開展政策解讀、業(yè)務(wù)流程、專業(yè)知識(shí)、系統(tǒng)操作等培訓(xùn)，并記錄培訓(xùn)考核結(jié)果，作為晉升的依據(jù)之一。7.2.4 藥品的陳列應(yīng)符合《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范》的規(guī)定；藥品的貯存、運(yùn)輸應(yīng)符合

30335

有溫控要求的藥品應(yīng)符合

GB/T

的規(guī)定。7.2.5 應(yīng)建立雙通道藥品檔案管理制度，對(duì)雙通道藥品的目錄變更、采購(gòu)、銷售情況及處方等材料的檔案進(jìn)行電子或紙質(zhì)存檔。7.3 數(shù)據(jù)7.3.1 應(yīng)實(shí)現(xiàn)雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和雙通道定點(diǎn)零售藥店的信息系統(tǒng)對(duì)接，確保參保人員就醫(yī)購(gòu)藥和醫(yī)保支付全過程可追溯，數(shù)據(jù)安全應(yīng)符合

的相關(guān)要求。7.3.2雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和雙通道定點(diǎn)零售藥店宜配備配送管理及冷鏈全程實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，為患者提供用藥提醒、用藥指導(dǎo)、隨訪跟蹤等服務(wù)管理信息化系統(tǒng)。7.3.3 應(yīng)通過門戶網(wǎng)站、微信公眾號(hào)等形式開通雙通道線上查詢服務(wù)，實(shí)時(shí)更新雙通道定點(diǎn)零售藥店及藥品配備等信息。7.3.4 宜通過宣傳欄、電子屏、海報(bào)等形式向參保人員公布雙通道醫(yī)保政策、服務(wù)流程、投訴監(jiān)督渠道等信息。8考核評(píng)價(jià)8.1 考核

8.1.1 機(jī)構(gòu)考核8.1.1.1 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全雙通道考核機(jī)制，定期對(duì)雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和雙通道定點(diǎn)零售藥店工作開展情況進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查和集中考核。8.1.1.2 未通過考核的雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和雙通道定點(diǎn)零售藥店應(yīng)限期整改，通過考核后方可繼續(xù)開展雙通道相關(guān)工作。8.1.2 人員考核8.1.2.1 應(yīng)通過日常檢查、專項(xiàng)檢查、培訓(xùn)考試等形式，定期對(duì)雙通道相關(guān)崗位工作人員進(jìn)行考核，并形成考核記錄。8.1.2.2 未通過考核的工作人員應(yīng)限期整改，通過考核后方可繼續(xù)從事雙通道相關(guān)工作。8.2 評(píng)價(jià)價(jià)等多種方式進(jìn)行，同時(shí)通過信息公開的形式接受公眾監(jiān)督。DB3713/T

—2024

附

錄 A（規(guī)范性）臨沂市雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)A.1 申請(qǐng)條件符合下列條件和標(biāo)準(zhǔn)的，遴選確定為雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：——已取得定點(diǎn)資格且規(guī)范經(jīng)營(yíng)

2

年（含）以上的實(shí)體的公立或民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；注射治療和藥品保管等相關(guān)工作的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；——應(yīng)遵守醫(yī)療保障各項(xiàng)規(guī)定，建立醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理制度；——具備責(zé)任醫(yī)師資質(zhì)，開具雙通道藥品的責(zé)任醫(yī)師具備診斷、用藥申請(qǐng)、病情評(píng)估、開具處方、隨診跟蹤、嚴(yán)格把握藥品適應(yīng)癥及限定支付范圍的能力；對(duì)超出醫(yī)保限定支付范圍用藥的，能向患者做好解釋說明，并簽訂超范圍用藥自費(fèi)知情同意書；——具有符合雙通道醫(yī)保協(xié)議要求的管理制度，包括藥品“進(jìn)、銷、存”全流程記錄和管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度等，確保藥品、耗材出入庫(kù)可實(shí)行電子追溯；及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；——應(yīng)設(shè)置雙通道藥品醫(yī)保服務(wù)辦理相關(guān)崗位，配備專職人員，明確職責(zé)，規(guī)范流程；——按功能定位和臨床需求，做到雙通道藥品按需配備、應(yīng)采盡采，保證臨床用藥安全；級(jí)改造工作；——為參保患者提供雙通道藥品的治療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算相關(guān)證明材料；——上級(jí)有關(guān)政策規(guī)定的其他條件。A.2 退出機(jī)制雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在以下情形之一的，退出雙通道管理：到位后繼續(xù)開展雙通道藥品醫(yī)保相關(guān)工作；為的責(zé)任醫(yī)師，取消其雙通道藥品醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師資格。DB3713/T

—2024

附

錄B（規(guī)范性）臨沂市雙通道定點(diǎn)零售藥店評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)B.1申請(qǐng)條件則，建立準(zhǔn)入機(jī)制，符合下列條件和標(biāo)準(zhǔn)的，擇優(yōu)遴選確定雙通道定點(diǎn)零售藥店：——應(yīng)為臨沂市醫(yī)療保障定點(diǎn)零售藥店；——配備至少

2

名注冊(cè)在本藥店的執(zhí)業(yè)藥師；——貫徹執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，具有完善的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和進(jìn)銷存管理系統(tǒng)；——藥品銷售價(jià)格不高于國(guó)家醫(yī)保談判支付標(biāo)準(zhǔn)和山東省藥械集中采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)價(jià)格；立藥品電子追溯系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)全流程可追溯，確保藥品質(zhì)量安全，并做好記錄存檔備查；及時(shí)通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)全面準(zhǔn)確傳送醫(yī)療保障基金使用有關(guān)數(shù)據(jù)；判藥品不少于

個(gè)品種，縣域內(nèi)雙通道定點(diǎn)零售藥店配備談判藥品不少于

個(gè)品種，優(yōu)先滿足“兩病”用藥藥品供應(yīng)；——申請(qǐng)雙通道定點(diǎn)零售藥店（綜合店）應(yīng)配備重特大疾病和“兩病”藥品數(shù)量不少于

90

種，其余品種要保證參保群眾預(yù)約后兩日內(nèi)供應(yīng)到位；實(shí)現(xiàn)藥品陳列、儲(chǔ)存、配送等環(huán)境溫濕度實(shí)時(shí)有效檢測(cè)和調(diào)控，保證藥品質(zhì)量數(shù)據(jù)直鏈（系統(tǒng)看到實(shí)時(shí)溫度與第三方的冷鏈認(rèn)證報(bào)告）；雙通道藥品的注射制劑，雙通道藥店負(fù)責(zé)安全、及時(shí)地配送至參保人員就診的雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；算區(qū)、患者休息區(qū)等功能區(qū)；

3號(hào)令）和有關(guān)醫(yī)保政策規(guī)定和聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算要求，近

3

年內(nèi)無因違法違規(guī)或嚴(yán)重違反協(xié)議被解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議記錄。具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度；道藥品使用信息；——上級(jí)有關(guān)政策規(guī)定的其他條件。B.2 退出機(jī)制零售藥店存在以下情形之一的，退出雙通道管理：——服務(wù)協(xié)議終止、失效或被解除的；——以偽造申請(qǐng)資料、弄虛作假等不正當(dāng)手段獲取雙通道醫(yī)保協(xié)議的；取醫(yī)?；鸬?；——要求或誘導(dǎo)參保人員到指定藥店購(gòu)藥，造成不良社會(huì)影響的；DB3713/T

—2024——為參保人員享受雙通道藥品醫(yī)保待遇，提供虛假證明材料的；——為參保人員轉(zhuǎn)賣雙通道藥品獲取非法利益，提供便利的；——超過規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和省掛網(wǎng)價(jià)格銷售雙通道藥品的；——簽訂雙通道醫(yī)保協(xié)議后，6

少于

人的；——造成醫(yī)?；饟p失或嚴(yán)重不良社會(huì)影響的其他違法違規(guī)、違反雙通道醫(yī)保協(xié)議的情形；——上級(jí)有關(guān)政策規(guī)定的其他情形。

附

錄 C（規(guī)范性）雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程圖雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程如圖

所示。雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程圖參保患者到責(zé)任醫(yī)師處就診形成《備案表》、佐證材料、開具處方參?；颊呔驮\資料備案

DB3713/T

—2024雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備藥情況

雙通道定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)取藥、報(bào)銷結(jié)算

指定雙通道定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥身份核對(duì)及信息登記處方審核及醫(yī)保支付藥品調(diào)配及用藥指導(dǎo)定期進(jìn)行復(fù)查評(píng)估資料存檔圖C.1

雙通道藥品醫(yī)保經(jīng)辦流程DB3713/T

—2024

附

錄 D（規(guī)范性）雙通道藥店標(biāo)識(shí)D.1 雙通道定點(diǎn)零售藥店D.1.1 標(biāo)牌規(guī)格為

600mm400mm

20mm，材質(zhì)為拉絲不銹鋼。D.1.2

160值為

C:0M:100Y:100K:0。D.1.3 左上角“CHS

中國(guó)醫(yī)療保障”標(biāo)志，字體及標(biāo)準(zhǔn)色嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的使用規(guī)范，采用橫版方案，標(biāo)識(shí)示意圖見圖

D.1。圖

D.1“雙通道定點(diǎn)零售藥店”標(biāo)識(shí)示意圖D.2 雙通道定點(diǎn)零售藥店（綜合店）D.2.1 標(biāo)牌規(guī)格為

600mm400mm

20

mm，材質(zhì)為拉絲不銹鋼。D.2.2

160值為

C:0M:100Y:100K:0

120，色值為

100Y:100K:0。D.2.3左上角“CHS

中國(guó)醫(yī)療保障”標(biāo)志，字體及標(biāo)準(zhǔn)色嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的使用規(guī)范，采用橫版方案，標(biāo)識(shí)示意圖見圖

D.2。DB3713/T

—2024圖

D.2“雙通道定點(diǎn)零售藥店（綜合店）”標(biāo)識(shí)示意圖10DB3713/T

—2024參 考 文

獻(xiàn)[1]

《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令（第號(hào)））[2]

《關(guān)于