脊柱外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：姓名：現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：年月日脊柱外科腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例分析專題報(bào)告腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例在臨床上非常少見，患者臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛，伴下肢疼痛、腫脹。其主要原因?yàn)樯窠?jīng)根受機(jī)械性和無菌性炎癥刺激，徹底的神經(jīng)根、椎管松解減壓可明顯改善患者癥狀，取得滿意療效。病例資料患者，男，43歲，農(nóng)民，因腰背部疼痛5個(gè)月再發(fā)加重伴左下肢疼痛半個(gè)月，左下肢腫脹6d，于2014年5月5日入院?；颊哂?013年12月無明顯誘因，自覺腰背部疼痛，伴左下肢疼痛、麻木，無尿頻、尿急、大小便失禁等，當(dāng)時(shí)未予以重視，未曾診治，半月前患者腰背痛及左下肢疼痛、麻木加重，并出現(xiàn)左下肢腫脹，患者至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診療，行腰椎CT檢查提示:L3～S1腰椎椎間盤突出。予對(duì)癥支持治療，具體治療措施不詳，2d后，左下肢腫脹在1h之內(nèi)自行消退，痛疼、麻木也隨之減輕。6d前患者無明顯誘因再次約1h之內(nèi)出現(xiàn)左下肢腫脹，左下肢疼痛、麻木也隨之加重，為進(jìn)一步診治來我院門診就診，查體:患者攙扶入病房，彎腰體位，不能平躺，因疼痛查體欠配合，脊柱區(qū)無畸形，雙側(cè)腎區(qū)無叩痛，L4、L5水平腰背部局部壓痛、叩擊痛，壓之向左下肢放射，左下肢中重度腫脹，壓之為凹陷性，皮膚無色素沉著、無破潰，觸之皮溫較對(duì)側(cè)低，左踝關(guān)節(jié)平面以下感覺明顯減退，左踇背伸肌力0級(jí)，踇屈肌力2級(jí)，右下肢運(yùn)動(dòng)、感覺未見異常，左直腿抬高試驗(yàn)陽性(10°)，左浮髕試驗(yàn)陰性，生理反射存在，病理反射未引出。腰椎X線檢查示:腰椎退行性改變。予收住院，病程中，精神、睡眠欠佳，飲食可，大小便正常，體重?zé)o明顯改變。入院診斷:腰椎間盤突出癥。入院后患者始終保持彎腰位，自訴該體位可減輕左下肢疼痛、麻木情況。行血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血、心電圖、胸片檢查、腹部B超、腹部CT平掃、盆腔MRI平掃、雙下肢動(dòng)靜脈血管B超、左下肢經(jīng)皮選擇性靜脈造影未見明顯異常；超聲心動(dòng)圖示左室后壁運(yùn)動(dòng)幅度偏低，左室舒張功能減退，輕度主動(dòng)脈瓣返流，主動(dòng)脈瓣增厚、鈣化；腰椎MRI顯示腰椎退行性改變，L3～4椎間盤膨出，L4～S1椎間盤突出，L4～S1間盤層面雙側(cè)側(cè)隱窩變窄，L3～S1間盤層面椎管變窄。予甘露醇注射液125mLBid×4d，甘油果糖氯化鈉注射液250mLQd×4d，腦苷肌肽注射液5mLQd×4d治療，患者腰背痛，左下肢疼痛、麻木、腫脹無明顯緩解。5月12日，患者無明顯誘因左下肢腫脹在1h之內(nèi)消退，雙下肢等粗，左下肢疼痛、麻木情況也有所緩解，肌力無緩解。于5月14日在全麻下行“后路L3～S1椎管減壓，L3～4、L4～5、L5～S1椎間盤切除并椎間融合術(shù)”，術(shù)中見L3～5水平黃韌帶明顯增厚，約0.7cm，硬脊膜受壓呈圓椎狀，神經(jīng)根受壓變細(xì)，均予充分松解減壓。術(shù)中甲潑尼龍500mg沖擊治療，術(shù)后予甘露醇注射液125mLBid×6d，甘油果糖氯化鈉注射液250mLQd×6d，甲鈷胺注射液0.5mgBid×6d治療。術(shù)后第1天患者左下肢肌力1級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陽性(10°)，感覺正常，無水腫；術(shù)后第2天左下肢肌力2－級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陽性(40°)；術(shù)后第3天左下肢肌力2+級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陽性(45°)；術(shù)后1周左下肢肌力3級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陽性(60°)；術(shù)后10d左下肢肌力4級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陰性。術(shù)后3個(gè)月電話隨訪，左下肢無疼痛、麻木，肌力5級(jí)，左直腿抬高試驗(yàn)陰性，未出現(xiàn)水腫(見圖1～9)。討論腰椎間盤突出伴神經(jīng)血管性水腫病例臨床報(bào)道非常少見，該病例是我院近20多年來發(fā)現(xiàn)的唯一1例，該患者表現(xiàn)腰椎間盤突出癥伴有左下肢水腫，且為單側(cè)性，有突發(fā)突止的特征?；颊呷朐汉笱甸g盤突出診斷明確，但由于伴有下肢水腫，遲遲未行手術(shù)治療。通過病例分析排除以下其他疾病:a)局部炎癥引起的水腫，患者左下肢皮膚顏色、皮溫正常，體溫?zé)o升高，血常規(guī)檢查白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞均無異常，排除該疾病；b)下肢靜脈曲張，患者左下肢無靜脈隆起、擴(kuò)張，無蚯蚓樣外觀皮膚未出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，靜脈B超和血管造影未見明顯異常，排除該疾??；c)下肢靜脈血栓形成及血栓性靜脈炎，患者凝血功能正常，下肢靜脈B超和血管造影未見明顯異常，且有突發(fā)突止的特征，故排除該疾??；d)淋巴回流受阻，患者無皮下組織增生、皮皺加深、皮膚增厚變硬粗糙，無橡皮樣腫，排除該疾??；e)變態(tài)反應(yīng)引起的血管神經(jīng)性水腫，患者無過敏史，此次發(fā)病前否認(rèn)接觸過特殊過敏原，變態(tài)反應(yīng)引起的血管神經(jīng)性水腫一般發(fā)生在如眼瞼、嘴唇、咽喉部等處，故不考慮該疾??；f)神經(jīng)營養(yǎng)障礙所致的局限性水腫，該患者無表情淡漠、嗜睡、消瘦、體力虛弱等癥狀，血常規(guī)示血紅蛋白正常，血生化示總蛋白、白蛋白正常，故也可排除該疾??；g)肝源性和腎源性水腫，患者肝腎功檢查、腹部CT檢查示肝臟、腎臟均無明顯異常，排除肝源性和腎源性水腫；h)心源性水腫，心源性水腫患者往往有各種原因所致的心臟病，首先表現(xiàn)為尿量減少，水腫先從身體的下垂部位開始，逐漸發(fā)展至全身，且為對(duì)稱性，該患者無以上表現(xiàn)，故可排除該疾病。綜上，考慮該患者為腰椎間旁突出壓迫脊神經(jīng)根導(dǎo)致左下肢神經(jīng)血管性水腫，分析原因?yàn)樯窠?jīng)根受機(jī)械性和無菌性炎癥刺激，發(fā)生黏連水腫，影響交感神經(jīng)、椎竇神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，發(fā)生異常短路，下肢相應(yīng)的血管神經(jīng)調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂而產(chǎn)生神經(jīng)血管性水腫?；颊咚[消失發(fā)生在使用脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療后的第4天，考慮水腫消失原因主要為住院期間患者體位改變引起神經(jīng)根機(jī)械性受壓減輕所致，當(dāng)然，也不排除4d前經(jīng)過脫水、神經(jīng)營養(yǎng)治療減輕神經(jīng)根黏連水腫，神經(jīng)功能恢復(fù)的