第十八章

治療藥物濃度監(jiān)測主要內(nèi)容第一節(jié)

概述第二節(jié)

治療藥物濃度監(jiān)測第一節(jié)概述治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmonitoring，TDM）是自本世紀(jì)60年代起，在臨床藥理學(xué)、藥代動力學(xué)和臨床化學(xué)基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代分析檢測技術(shù)，形成和發(fā)展的一門應(yīng)用性邊緣學(xué)科。第一節(jié)概述

一、藥物在體內(nèi)的代謝過程

二、影響血液藥物濃度的因素一、藥物在體內(nèi)的代謝過程（一）藥物吸收（二）藥物分布（三）藥物代謝（生物轉(zhuǎn)化）（四）藥物排泄

二、影響血液藥物濃度的因素

（一）患者合作影響（二）藥物吸收的影響（三）藥物分布的影響

1.藥物與血漿蛋白的結(jié)合率

2.體液的PH3.藥物的理化性質(zhì)

4.藥物與組織的親和力（四）藥物代謝的影響

1.藥物或毒物對生物轉(zhuǎn)化的抑制作用

2.藥物或毒物對生物轉(zhuǎn)化的誘導(dǎo)作用

3.年齡、種族、個體差異

4.食物成分（五）藥物排泄第二節(jié)治療藥物監(jiān)測一、治療藥物監(jiān)測的常用范圍1.安全范圍狹窄、治療指數(shù)低的藥物2.治療的開始階段3.患有某些影響藥物代謝的疾病時4.長期使用的藥物5.生理改變6.病情變化7.懷疑不按時服藥或濫用違禁藥品8.常規(guī)劑量出現(xiàn)毒性反應(yīng)的藥物9.中毒癥狀與疾病癥狀不易區(qū)分的藥物二、治療藥物監(jiān)測與藥動學(xué)（一）常用的藥動學(xué)參數(shù)及其意義

1.半衰期

2.生物利用度

三、治療藥物濃度監(jiān)測標(biāo)本的采集（一）治療藥物監(jiān)測標(biāo)本類型：

1.血清、血漿

2.唾液

3.尿液、CSF血清、血漿----

在藥物的體內(nèi)過程中，血漿中的藥物（血藥）起了中央樞紐的作用，因此有關(guān)藥動學(xué)的資料幾乎均是通過對血藥的研究獲取的。另一方面，絕大多數(shù)藥物在達到分布平衡后，雖然不是均勻分布，但血藥濃度和靶位藥物濃度成比例，故也和效應(yīng)間存在量效依存關(guān)系。血液是TDM工作中最常使用的標(biāo)本。許多藥物的對比研究證實血漿和血清中的濃度相等。為避免抗凝劑與藥物間可能發(fā)生的化學(xué)反應(yīng)及對測定過程的干擾，TDM工作中通常以血清為檢測標(biāo)本。唾液----1.唾液可無損傷地采集，為病人樂意接受。2.以反映靶位藥物濃度較總血藥濃度更適合。

(1)由于血漿中未與蛋白質(zhì)結(jié)合的游離藥物，尤其是高脂溶性的游離藥物，以被動擴散的方式進入唾液。

(2)唾液中蛋白量甚少，并且為粘蛋白、淀粉酶、免疫球蛋白等不與藥物結(jié)合的蛋白質(zhì)，因此唾液中的藥物幾乎均以游離態(tài)存在，并和血漿中游離藥物濃度關(guān)系密切。3.唾液pH的波動將導(dǎo)致與穩(wěn)定的血漿pH間的差值變動，從而改變藥物在兩種體液間產(chǎn)生不穩(wěn)定的解離度和分配比。4.唾液分泌量及成分受機體功能狀態(tài)影響，若處于高分泌狀態(tài)，將產(chǎn)生大量稀薄唾液，一些擴散慢的藥物將難以和血藥達分布平衡。尿液、CSF----1.隨著尿液生成過程中的濃縮，尿藥濃度逐漸升高，大多遠(yuǎn)遠(yuǎn)高出血藥濃度，因此易于測定。2.尿液pH改變對其中的藥物解離度的影響所致被動擴散重吸收的變化。3.尿液pH隨飲食成份、水電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)的改變而變化，可有較唾液pH更大的波動。4.對用作治療泌尿道感染的藥物，及可產(chǎn)生腎小管損害的藥物，檢測尿藥濃度則有其特殊意義。（二）標(biāo)本采集時間

1.監(jiān)測、調(diào)整用藥方案時：穩(wěn)態(tài)濃度后取樣

2.急性藥物中毒時：立即取樣

3.治療效果觀察時：根據(jù)臨床需要四、

藥物濃度測定常用技術(shù)一、光譜法二、色譜法：HPLC三、免疫化學(xué)法一、光譜法用光譜法和色譜法檢測藥物時，可根據(jù)待測物的化學(xué)結(jié)構(gòu)和檢測方法的要求，通過化學(xué)衍生化反應(yīng)，特異性地引入顯色（可見光分光法）、發(fā)光（紫外、熒光、磷光）基團，提高檢測的靈敏度和特異性。多數(shù)藥物或代謝物本身在紫外光區(qū)即存在吸收峰，一些藥物或代謝物受激發(fā)后，本身即可發(fā)射熒光；而另外一些藥物還可通過特異的顯色反應(yīng)用分光法檢測。缺點：存在靈敏度低、特異性差的缺點，特別是易受代謝物干擾。優(yōu)點：但光譜法操作簡便，所需儀器一般臨床實驗室都具備，檢測成本低，便于推廣。對治療血藥濃度水平較高，經(jīng)適當(dāng)方法改良光譜法能滿足臨床需要的藥物測定。二、色譜法：HPLC色譜法又稱層析法。系通過層析作用，使樣品中理化性質(zhì)不同的組分得以分離，若再配以適當(dāng)?shù)臋z測器，則可同時完成定性、定量工作。特異性高，可同時檢測同一樣本中的不同組分，是色譜法的共同優(yōu)點，這在TDM中尤有意義。薄層色譜法（TLC）----

靈敏度及重復(fù)性仍低于其他色譜法，除用于毒物的檢測外，在TDM工作中較少應(yīng)用。氣相色譜法（GC）高效液相色譜法（HPLC）GC和HPLC這類先進可靠的檢測方法的應(yīng)用，促進了TDM的形成和發(fā)展。特別是HPLC已成為TDM的重要檢測技術(shù)，并常用作評估其他方法的參考方法。但兩法所用儀器都昂貴尚難普及。三、免疫化學(xué)法：不少藥物都是半抗原或抗原，所以可引起過敏反應(yīng)。若能制備這些藥物相應(yīng)的特異性抗體，即可根據(jù)抗原-抗體反應(yīng)的特異性，應(yīng)用免疫化學(xué)法檢測這些藥物。優(yōu)點：免疫化學(xué)法靈敏度極高，大