醫(yī)療質量目標及醫(yī)療質量連續(xù)改善方案1.質量方針：醫(yī)院堅持“以病人為中心，以提升醫(yī)療服務質量為專題”指導思想。開拓進取，求精奉獻，連續(xù)改善醫(yī)療服務質量，為就醫(yī)者提供安全、快捷、舒適、合理醫(yī)療保健服務。2.質量目標：2.1.臨床醫(yī)療：1.病床使用率≥80％～≤105%2.病床周轉次數≥25次/年3.平均住院日≤15天4.入院病人三日確診率≥95%5.入出院診療符合率≥95％6.臨床關鍵診療、病理診療符合率≥60％7.急危重癥搶救成功率≥85％8.好轉率≥90％9.甲級病案率≥95％（無丙級病案）10.無發(fā)生定性為完全或關鍵責任一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故11.三級、四級醫(yī)療事故發(fā)生率≤0.1/‰12.醫(yī)療事故爭議協(xié)商處理，進行補賠償（含減免、法院判決），每十二個月不超出業(yè)務收入3‰；13.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故匯報率100％14.院內急會診到位時間≤10分鐘15.特殊檢驗、特殊診療推行患者通知率100％16.法定傳染病匯報率100％17.門診非藥品中醫(yī)技術診療率≥10%18.中醫(yī)辨證論治正確率100%19.中成藥辨證使用率≥90%20.病房中醫(yī)使用率≥80%21.門診中醫(yī)飲片、中成藥、院內制劑處方占門診處方≥60%22.中藥飲片占門診總處方數≥40%2.2.搶救：23.搶救物品完好率100％24.器械、儀器完好率90%25.病區(qū)留觀時間≤48小時2.3.門診：26.處方合格率≥95％27.門診病歷書寫格式合格率≥90％28.門診和出院診療符合率≥90％29.一般門診含有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格本院醫(yī)師百分比≥60％30.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘2.4.醫(yī)技：2.4.1.共性質量目標（包含其它輔助科室）：31.醫(yī)技科室檢驗匯報科學性和正確率≥95%32.檢驗匯報誤診率≤3％33.匯報立即性≥95%34.大型設備檢驗項目自開具檢驗匯報申請單到出具檢驗結果時間≤4小時35.檢驗、心電圖常規(guī)檢驗檢驗項目自檢驗開始到出具結果時間，急診≤30分鐘；平診≤2小時；特殊檢驗出匯報（細菌培養(yǎng)、染色體檢驗除外）24-48小時36.B超查完即發(fā)匯報37.影像科平片出匯報：急診＜30分鐘；平診＜1小時38.萬元以上醫(yī)療設備、儀器完好率≥95％39.萬元以上醫(yī)療設備、儀器使用時間≥30小時/周2.4.2.各?？瀑|量目標：2.4.2.2.影像科：40.甲片率≥80％41.廢片率≤1%42.大型檢驗設備陽性率≥70％2.4.2.3.檢驗科：43.臨床化學室間質評整年平均及格（ＶＩＳ≤80）44.臨床化學室內質控各項CV值，在許可誤差范圍內達成要求標準45.血液學室間質評整年平均及格（改良偏離指數ＤＩ≤２）46.尿沉渣鏡檢率達100%，沉渣分析儀復檢率達60%47.匯報單審核率達100%2.4.2.4.藥劑科：48.處方復核率達成100％49.調配處方出門差錯率≤1/1000050.中藥處方飲片誤差≤±5%51.無假冒偽劣藥品52.藥品供給滿足率≥95%53.藥品收入占總收入百分比≤40％54.門診病人人均醫(yī)療費用西藥費所占百分比≤40％55.出院病人人均醫(yī)療費用西藥費所占百分比≤45％56.每100張?zhí)幏绞褂每咕幤钒俜直取?5％57.煎藥合格率100%2.5.繼續(xù)教育和“三基”培訓：58.醫(yī)務人員參與繼續(xù)教育≥90%59.業(yè)務培訓聽課率≥80%60.“三基”考試及格率100%2.6.綜合指標：61.社會對醫(yī)療服務滿意度≥90％62.出院病人對醫(yī)院綜合滿意度≥98%（其中食堂滿意度≥95%；保衛(wèi)安全滿意度≥95%；保潔滿意度≥95%；洗衣房滿意度≥95%）63.平時考評出院病人滿意度≥98%64.供給病人膳食價格和膳食質量合格性應達成100％65.職員對膳食滿意率≥85％66.職員對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意度≥90%67.患者、醫(yī)師和護理人員對檢驗科服務滿意度≥98％68.患者、醫(yī)師和護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度≥98％69.患者和醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度≥98％100.患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院后勤服務滿意度≥98％101.職員對工作滿意度≥95%102.完成政府指令性任務百分比100％103.年意外事故發(fā)生次數（如：火災、爆炸、建筑物坍毀、患者人身傷害等）為零3.醫(yī)療質量管理和連續(xù)改善：醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理關鍵內容和永恒專題，是不停完善、連續(xù)改善過程。完善醫(yī)療服務質量管理體系。要建立健全醫(yī)療質量管理組織，嚴格實施規(guī)章制度、技術操作規(guī)范、常規(guī)、標準，加強基礎質量、步驟質量和終末質量管理，建立和完善可追溯制度、監(jiān)督評價和連續(xù)改善機制，提升醫(yī)療服務能力，為患者提供優(yōu)質、安全醫(yī)療服務，提升醫(yī)院關鍵競爭力。3.1.臨床醫(yī)療質量管理：制訂醫(yī)療質量管理和連續(xù)改善方案并組織實施。目標明確，關鍵突出，方法具體，責任到人。3.1.1.臨床醫(yī)療質量管理和連續(xù)改善：3.1.1.1.關鍵制度管理：認真實施醫(yī)療質量和醫(yī)療安全關鍵制度，如首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、查對制度、新技術和新項目準入制度、危急值匯報制度、病歷管理制度、抗菌藥品分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。加強醫(yī)療質量關鍵步驟管理。深入抓好各項醫(yī)療管理制度落實，真正做到制度落實。定時檢驗制度，使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必需有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上，每七天必需有一次高級職稱醫(yī)師查房。每七天抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度實施情況、抽查特殊診療及談話、輸血會診、輸血診療談話、科間會診、入院72小時談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病匯報制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險，立即發(fā)覺醫(yī)療質量和安全隱患。3.1.1.2.工作效率（平均住院日）：深入加強住院管理制度，采取有效方法，縮短平均住院日，各臨床科室要以本科室近三年平均住院日和床位周轉次數作為基礎指標（見附表），主動縮短平均住院日等候日，盡可能做到不留空床，住院病人不等床，加緊床位周轉次數，從而增加醫(yī)院業(yè)務收入。降低藥品百分比，降低病人住院費用。3.1.1.3.病歷質量管理：①落實落實《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基礎規(guī)范》、《醫(yī)療機構病歷管理要求》等相關要求。②醫(yī)療文書書寫立即、正確、完整、規(guī)范。③建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度，提升甲級病歷率。④加強運行病歷監(jiān)控和管理，關鍵檢驗和醫(yī)療質量和患者安全相關內容。做好三個步驟質量控制?；A質量，根據病歷書寫規(guī)范要求，甲級病歷率≥95%。加強病歷書寫質量教育，每十二個月新職員上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育，尤其是實習生及進修生病歷書寫質量教育。定時檢驗病歷書寫步驟質量和終末質量，每個月抽查一次入院24小時完成病歷及三級查房統(tǒng)計和輸血相關統(tǒng)計、每季抽查一次歸檔病歷（包含臨床統(tǒng)計、護理統(tǒng)計、醫(yī)技匯報書寫質量）。各類檢驗結果均納入醫(yī)療服務質量管理考評，和當月獎金掛鉤。3.1.1.4.臨床路徑管理：繼續(xù)開展臨床路徑管理，并達成能實際應用。關鍵以衛(wèi)生行政部門要求前５位住院病種。住院患者全部有適宜診療計劃。②連續(xù)提升診療、診療質量，包含：診療正確，診療安全、立即、有效、經濟。3.1.1.5.醫(yī)療技術管理：醫(yī)院醫(yī)療技術服務應和其功效、任務和業(yè)務水平相適應。開展醫(yī)療技術應該是其執(zhí)業(yè)診療科目內成熟醫(yī)療技術，符合國家相關要求，而且含有對應專業(yè)技術人員、支持系統(tǒng)，能確保技術應用安全、有效。①醫(yī)療技術管理符合國家相關要求。建立健全并認真落實落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度，并建立完善醫(yī)療技術損壞處理預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制，并組織實施。②含有和開展技術或項目相適應技術力量、設備和設施，和確?；颊甙踩桨?。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術安全和質量時，應該中止該技術。按要求進行評定后，符合要求，方可重新開展。③對新開展醫(yī)療技術安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和評價，立即發(fā)覺醫(yī)療技術風險，并采取對應方法，以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低程度。④建立新開展醫(yī)療技術檔案，以備查。⑤進行醫(yī)療技術科研，必需符合倫理道德規(guī)范，按要求審批。在科研過程中，充足尊重患者知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費用。⑥不得應用未經同意或安全性和有效性未經臨床實踐證實技術。3.1.4.危重癥質量管理和連續(xù)改善：3.1.4.1.值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。3.1.4.2.建立檢驗、入院、透析“綠色通道”，急診服務立即、安全、便捷、有效。立即接收急、危、重病人搶救和診治。實施醫(yī)師首診負責、嚴格實施急診各項規(guī)章制度。病區(qū)留觀時間平均不超出48小時。關鍵以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、住院、轉診等步驟。3.1.4.3.危重癥搶救工作立即，由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。3.1.4.4.加強運行病歷監(jiān)控和管理，關鍵檢驗和醫(yī)療質量和患者安全相關內容。3.1.4.5.搶救設備齊備完好，滿足搶救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。3.1.4.8.多種搶救設施定時檢驗，并有統(tǒng)計，保持運行狀態(tài)良好。3.1.4.9.留觀病歷按病歷書寫要求實施，病歷質量檢驗和住院病歷相同。3.1.6.門診質量管理和連續(xù)改善：3.1.6.1.依據工作量及需求，合理安排專業(yè)技術人員，提升門診確診能力，確保門診診療質量。3.1.6.2.臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關。3.1.6.3.醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢驗制度，每個月檢驗一次門診處方、門診病歷質量，并和獎金掛鉤。3.1.6.4.三次門診未確診病人，有對應會診討論。3.1.6.5.提升門診醫(yī)療服務質量，門診病人滿意度≥95%。每個月進行質量檢驗，并將檢驗結果納入醫(yī)療服務質量考評，和獎金掛鉤。3.2.醫(yī)技質量管理和連續(xù)改善：醫(yī)技科室要狠抓室內質控達標落實，室間質評要達成二級醫(yī)院評審標準。3.2.1.醫(yī)學影像質量管理和連續(xù)改善：3.2.1.1.專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要，能提供２４小時急診檢驗服務。3.2.1.2.實施技術操作規(guī)范，實施科學質量控制標準，開展臨床隨訪，定時進行質量評價。3.2.1.3.醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。3.2.1.4.匯報立即、正確、規(guī)范，有審核制度，匯報需經主治醫(yī)師以上審核署名方可發(fā)出。3.2.1.5.環(huán)境保護和個人防護達成標準。3.2.1.6.建立放射科統(tǒng)一管理體系，實施放射科主任對常規(guī)CT診療及相關放射統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施對應固定。3.2.1.7.天天科主任直接主持常規(guī)診療統(tǒng)一讀片。3.2.1.8.嚴格實施接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。3.2.1.9.嚴格實施設備專員負責和維修保養(yǎng)制度。3.2.2.11.努力提升患者、醫(yī)師和護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度3.2.3.檢驗質量管理和連續(xù)改善：3.2.3.1.落實落實《病原微生物試驗室生物安全管理條例》等相關要求。嚴格實施多種檢驗制度。3.2.3.2.臨床檢驗試驗室集中設置，統(tǒng)一管理，資源共享。試驗室管理統(tǒng)一標準，統(tǒng)一質控，確保質量。3.2.3.3.臨床檢驗試驗室布局和步驟應該安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。3.2.3.4.臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供２４小時急診檢驗服務。3.2.3.5.落實全方面質量管理和改善制度，根據要求開展室內質控、參與室間質評。沒有質控臨床檢驗項目或科研項目，不得以創(chuàng)收為目標，不得向臨床出具檢驗匯報。3.2.3.6.室內質控：開展項目全部有室內質量確保方法，室內質控項目天天有質控統(tǒng)計，質控圖齊全，失控分析按月小結，有改善方法。有差錯事故登記本，如實登記，并有整改方法。3.2.3.7.室間質控：主動參與省臨檢質控中心組織生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動，并要求四項全部達標。3.2.3.8.臨床及臨床試驗室匯報項目必需開展室內質控，有具體方法及統(tǒng)計。3.2.3.9.試劑購進渠道正規(guī)，無三無產品（生產許可證、同意文號、營業(yè)執(zhí)照），無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求實施。3.2.3.10.開展項目結果正確，無顯著誤差及漏檢。檢驗匯報立即、正確、規(guī)范，可長久保留，匯報單有專員審核。3.2.3.11.不停加強對易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本管理。3.2.3.12.檢驗標本采集運輸和保留符合要求，結果有信息反饋，急診和關鍵標本采集時間需統(tǒng)計。3.2.3.13.遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程，定時校準檢測系統(tǒng)，并立即淘汰經檢定不合格設備和試劑。3.2.3.14.每十二個月更新項目大于總項目標2%。3.2.3.15.努力提升患者、醫(yī)師和護理人員對檢驗部門服務滿意度。3.2.4.輸血質量管理和連續(xù)改善：3.2.4.1.落實《獻血法》和《臨床用血管理措施》、《臨床輸血技術規(guī)范》等相關要求。醫(yī)院嚴禁非法私自采血。3.2.4.3.制訂臨床輸血管理規(guī)范。定時召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提升成份輸血使用率及紅細胞使用率。3.2.4.4.建立質量監(jiān)測、考評和信息反饋制度。3.2.4.5.制訂、實施控制輸血感染方案，嚴格實施輸血技術操作規(guī)范。3.2.4.6.落實臨床用血申請、登記制度，推行用血報批手續(xù)，實施輸血前安全檢驗和查對制度。3.2.4.7.掌握輸血適應癥，科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病登記、匯報和調查處理制度。3.2.4.8.定時檢驗血液檢測試劑原始憑據及使用統(tǒng)計。定時冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。3.2.4.9.定時檢驗血液出入庫專用登記簿統(tǒng)計、查對、檢驗雙署名是否符合要求。3.2.4.10.嚴格實施輸血會診制度（一次用血、備血800毫升以上需按要求會診）及輸血前通知制度。3.2.4.12.輸血用器材必需符合國家標準，有三證（產品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。3.2.4.14.努力提升患者和醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。3.2.5.藥事質量管理和連續(xù)改善：3.2.5.1.落實落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行要求》、《抗菌藥品臨床應用指導標準》和《處方管理措施（試行）》等相關要求。3.2.5.2.有完善規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制訂、落實藥事質量管理規(guī)范、考評措施并連續(xù)改善。3.2.5.3.藥品供給滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供給和藥事管理機制。3.2.5.4.藥學部門布局合理，管理規(guī)范，能為患者提供安全、立即、人性化服務。3.2.5.5.藥學部門要建立“以病人為中心”藥學管理工作模式，開展以合理用藥為關鍵臨床藥學工作，建立臨床藥師制。臨床藥師數量合理，負責臨床藥品遴選、處方審核，參與查房、會診等。3.2.5.6.藥學專業(yè)技術人員負責合理用藥監(jiān)督、指導、評價，開展藥品安全性監(jiān)測，尤其是對用藥失誤、濫用藥品監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥品不良反應監(jiān)測和匯報，開展抗菌藥品臨床應用監(jiān)測，幫助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥咨詢服務，主動推廣個體化給藥方案。嚴禁非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。3.2.5.8.嚴格實施由正規(guī)渠道進藥，確保藥品質量。有驗收統(tǒng)計制度。進藥廠家必需有三證（生產許可證、生產合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必需有同意文號、注冊商標、使用期。3.2.5.9.藥事委員會每十二個月最少召開四次會議，并有會議統(tǒng)計和具體實施措施。3.2.5.10.每個月公布一期臨床用藥信息，指導合理用藥。提供用藥咨詢，設置用藥知識宣傳櫥窗，每十二個月最少更換宣傳內容四期。3.2.5.11.每季檢驗分析臨床用藥及合理用藥情況。藥品收入占醫(yī)院業(yè)務收入≤40.0%；抗菌藥品占藥品消耗百分比≤25%。3.2.5.12.藥劑帳物相符，尤其是珍貴藥、麻醉、劇毒藥。藥庫帳物相符率達100%，窗口藥品定時盤存，帳物相符，自查盤點更正后達100%合格，藥品年報損率：中成藥及西藥＜0.2%；飲片＜0.5%（金額）。每2月檢驗一次帳物相符、藥品五專管理情況。3.2.5.13.努力提升患者和醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。3.2.6.其它輔助科室質量管理和連續(xù)改善：3.2.6.1.B超、心電圖等嚴格根據操作規(guī)程。匯報書寫項目齊全、字跡清楚，檢驗所見描寫應客觀、完整、正確。3.2.6.3.努力提升患者和醫(yī)師、護理人員對其它輔助科室服務滿意度。3.3.醫(yī)療安全管理：醫(yī)院應該采取有效方法，加強醫(yī)療服務全程安全監(jiān)督管理，保障就診者、工作人員和其它來院人員安全和財物安全。尤其是要有效預防醫(yī)療事故和其它意外事故造成人身損害。加強全員質量和安全教育，牢靠樹立質量和安全意識，提升全員質量管理和改善意識和參與能力，嚴格實施醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務人員“基礎理論、基礎知識、基礎技能”必需人人達標。3.3.1.醫(yī)療服務安全：3.3.1.1.加強醫(yī)療服務安全管理，堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風”，開展醫(yī)療服務安全監(jiān)督、評價、改善工作。3.3.1.2.開展全員醫(yī)療服務安全教育，樹立醫(yī)療服務安全意識。3.3.1.3.定時開展醫(yī)療質量和醫(yī)療服務安全分析，努力降低醫(yī)療安全隱患。3.3.1.4.制訂重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，立即匯報、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故。醫(yī)療事故爭議登記制度各科應有專員負責進行醫(yī)療缺點登記（病區(qū)內醫(yī)療、護理應統(tǒng)一登記），登記項目完整，內容真實。使用衛(wèi)生行政部門認可醫(yī)療安全管理軟件。（登記項目：統(tǒng)計日期、病人姓名、住院（或門診）號、診療、缺點發(fā)生經過、缺點發(fā)生時間、發(fā)覺人姓名、缺點發(fā)覺時間、科室討論及定性意見、討論定性日期、登記人姓名、科室責任人署名）。②醫(yī)療安全匯報制度各科室每個月向醫(yī)務部匯報醫(yī)療安全情況。醫(yī)療事故爭議必需立即匯報醫(yī)務部，醫(yī)務部每季匯總醫(yī)療差錯事故發(fā)生情況向臨床科室反饋，并向院長作出分析匯報。③醫(yī)療事故爭議處理醫(yī)療事故爭議定性時間：通常爭議≤1周；嚴重爭議≤1月。定性程序：按《醫(yī)療事故處理條例》程序，對患者有處理意見，已定性醫(yī)療事故，對責任人員處理≤1月。④醫(yī)療差錯事故防范方法設醫(yī)療質量監(jiān)控組織和專職（兼）醫(yī)療質量監(jiān)控人員。有醫(yī)療事故預防和處理預案。全院性醫(yī)療安全教育十二個月2次，衛(wèi)技人員聽課率達成90%，提升質量意識和安全醫(yī)療意識。定時召開醫(yī)療安全會議，醫(yī)院每季1次，科室每個月1次，分析研究不安全原因，提出整改方法。各項醫(yī)療制度落實，醫(yī)務科每季檢驗匯總一次。⑤醫(yī)療安全效果評價統(tǒng)計分析醫(yī)療投訴中包含質量投訴百分比、醫(yī)療糾紛結案占投訴百分比、醫(yī)療賠償占業(yè)務收入百分比。3.3.1.5.有防范非醫(yī)療原因引發(fā)意外傷害事件方法。3.3.1.6.有保護醫(yī)務人員職業(yè)安全方法。3.3.2.建筑、設備、設施安全：3.3.2.1.建筑應該符合《綜合醫(yī)院建筑設計規(guī)范》。3.3.2.2.設備、設施安全運轉，預防漏電、漏氣、漏水等。3.3.2.3.消防通道通暢，無障礙。消防設備齊全，標志醒目，專員管理，設有消防預警系統(tǒng)。有火災事故應急預案并定時演練。遇緊急狀態(tài)時有和外界通訊聯絡可靠方法和安全通暢疏散路線。3.3.2.4.含有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，確保血液透析室、輸血科（血庫）等關鍵部門用電需要。3.3.2.5.醫(yī)療廢物及污水處理符合相關要求。3.3.3.危險物品及要害部門安全：3.3.3.1.建立醫(yī)用放射性物質、劇毒試劑等危險物品安全管理制度并認真落實。3.3.3.2.有處理放射事故等意外事件預案。3.3.3.3.加強對放射科、檢驗科、氧氣供給室、危險品倉庫、配電室、壓力容器及電梯等關鍵部門安全管理。3.4.科研、繼續(xù)教育質量管理和連續(xù)改善：3.4.3.繼續(xù)教育和“三基”培訓質量管理和連續(xù)改善：3.4.3.1.住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，按衛(wèi)生部要求進行培訓。3.4.3.2.在職人員繼續(xù)教育，按衛(wèi)生局繼續(xù)教育一、二類學分要求。3.4.3.3.業(yè)務學習，院級業(yè)務學習每季最少2次；科室業(yè)務學習每個月最少1次。3.4.3.4.專業(yè)技術人員考評（含低年資住院醫(yī)師三基考評）每十二個月不少于1次。低年資住院醫(yī)師“三基”考試每十二個月不少于1次。3.4.3.5.建立健全專業(yè)技術人員技術檔案。4.行政質量管理和連續(xù)改善：4.1.醫(yī)院管理認真落實實施國家相關法律、法規(guī)和規(guī)章制度，健全醫(yī)院各項工作制度，加強科學管理，保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動，不停提升醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務，提升運行績效，促進醫(yī)院健康、可連續(xù)發(fā)展。4.1.1.依法執(zhí)業(yè)4.1.1.1.嚴格實施醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。4.1.1.2.建立健全各項規(guī)章制度和崗位責任制。4.1.1.3.加強各科室服務能力建設，提供和其功效任務相適應醫(yī)療服務。4.1.1.4.根據衛(wèi)生行政部門核準診療科目執(zhí)業(yè)，嚴禁使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動。4.1.1.5.專業(yè)技術人員含有對應崗位任職資格，不得超范圍執(zhí)業(yè)。4.1.1.6.醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。4.1.2.組織機構和管理4.1.2.1.醫(yī)院管理組織機構設置滿足醫(yī)院各項管理工作需要，合理、高效。4.1.2.2.醫(yī)院實施院長負責制，院級領導把關鍵精力用于醫(yī)院管理工作。主動推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。4.1.2.3.院級領導接收設區(qū)市級以上衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)院管理專業(yè)知識培訓，了解和掌握國家相關衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章和相關衛(wèi)生政策。4.1.2.4.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度。4.1.2.5.制訂年度工作計劃和中、長久發(fā)展計劃并組織實施。4.1.2.6.職員對醫(yī)院管理組織機構和領導工作滿意。4.1.3.人力資源管理4.1.3.1.各科室人力資源配置合理并滿足工作需要，專業(yè)技術人員應該含有對應崗位任職資格。4.1.3.2.各管理部門責任人應該接收對應管理和法律、法規(guī)、規(guī)章等管理知識培訓。4.1.3.3.建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。4.1.3.4.聘用三級醫(yī)師結構合理。4.1.3.5.護理人員數量和梯隊（含年紀和學歷層次）結構合理，滿足確保護理質量需要（綜合考慮收治患者數量、病種、床位使用率和周轉率等）。醫(yī)院護士總數最少達成衛(wèi)生技術人員50％；醫(yī)師和護理人員之比為1：2；病房床位和病房護理人員之比為1:0.4；護理員占護理人員總數≤20%；護師以上占護理人員總數≥30%。4.1.3.6.醫(yī)技人員學歷和專業(yè)知識結構合理。4.1.3.7.加強關鍵?？茖W科建設和人才培養(yǎng)，人才結構合理。4.1.3.8.學科帶頭人專業(yè)技術水平領先。4.1.3.9.實施崗位職務聘用制。4.1.3.10.有對應衛(wèi)生專業(yè)技術人員配置、聘用和實際服務能力評價制度和程序。4.1.4.醫(yī)療、醫(yī)技、藥事、輸血和護理管理4.1.4.1.建立健全醫(yī)療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職能，推行職責。4.1.4.2.醫(yī)療管理職能部門應該加強對臨床科室、醫(yī)技科室、藥學部門質量管理、評價和監(jiān)督工作。4.1.4.3.建立醫(yī)療風險預警機制，增強反應和處理能力。4.1.4.4.職能部門能夠立即、妥善處理醫(yī)療糾紛，協(xié)調醫(yī)患關系。4.1.5.應急管理：4.1.5.1.制訂突發(fā)事件（包含突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災難事故等）應急預案并組織演練。4.1.5.2.負擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災難事故緊急醫(yī)療救援任務。4.1.5.3.能夠立即、妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生突發(fā)事件。4.1.5.4.嚴格實施安全管理制度。加強安全防范工作，尤其是消防安全。定時檢驗消防設施，定時更換，有檢驗有統(tǒng)計，定時檢驗安全疏通路線，確保通道通暢。加強治安安全管理和檢驗，并和獎金掛鉤。4.2.醫(yī)院服務：堅持“以病人為中心”，樹立良好服務理念和意識，加強職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風建設，充足表現尊重患者、關愛患者、方便患者、服務患者人文精神。要不停改善服務態(tài)度，轉變服務作風，做到服務形式多樣化和規(guī)范化，服務步驟合理、便捷，醫(yī)療收費合理、透明，并連續(xù)改善。尊重和維護患者正當權益，構建友好醫(yī)患關系，不停滿足患者醫(yī)療服務需求。4.2.1.維護患者正當權益：4.2.1.1.能夠提供多層次醫(yī)療護理服務，滿足患者不一樣層次需求。4.2.1.2.尊重和維護患者知情同意權、隱私權、選擇權等權利。根據法律、法規(guī)、規(guī)章等相關要求，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術、麻醉、輸血和特殊檢驗、特殊診療等，應該取得患者書面知情同意。進行醫(yī)患溝通時，應該使用患者及其家眷易于接收方法和了解語言。在醫(yī)療服務過程中，應該保護患者隱私。4.2.1.3.適時公布相關醫(yī)療服務信息，如平均住院日、住院費用等。4.2.1.4.建立并落實醫(yī)患溝通制度。4.2.1.5.立即、妥善處理和反饋患者投訴。4.2.1.6.尊重患者民族風俗習慣及宗教信仰。4.2.2.醫(yī)德醫(yī)風，優(yōu)質服務：4.2.2.1.落實落實法律、法規(guī)、規(guī)章等相關要求。尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明服務患者。4.2.2.2.有醫(yī)德醫(yī)風建設制度、獎懲方法并認真落實。4.2.2.3.切實落實“公民道德規(guī)范”，建立健全職業(yè)道德行為規(guī)范和約束激勵機制，職業(yè)道德集中教育覆蓋面≥90%，培養(yǎng)樹立良好醫(yī)德醫(yī)風。做到有計劃、有方法、有檢驗、有評價，建立職業(yè)道德或醫(yī)德檔案。信訪接待，4.2.2.4.嚴禁使用無批號、過期、變質、失效藥品，或私自生產、銷售、使用未經同意制劑。4.2.2.5.不得索要、收受患者紅包、物品、有價證券和謀取其它不正當利益。4.2.2.6.不得索要、收受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產、銷售企業(yè)或人員以多種名義、形式給回扣、統(tǒng)方費、開單分成等。4.2.2.7.嚴禁經過介紹患者到其它單位檢驗、診療或購置藥品、醫(yī)療器械等收取回扣或分成。4.2.2.8.嚴禁利用回扣或分成和其它不正當手段誘使其它醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員轉診患者。4.2.2.9.嚴禁推諉、拒診患者。4.2.2.10.患者和社會對醫(yī)療服務比較滿意。定時（每2個月1次）、不定時征集住院病人對醫(yī)院服務綜合滿意度及膳食滿意度，提升服務質量。4.4.3.服務環(huán)境和服務步驟：4.2.3.1.門診應該提供就診咨詢、導診和其它便民服務。4.2.3.2.服務環(huán)境和設施清潔、舒適、溫馨，服務標識規(guī)范、清楚、醒目。4.2.3.3.入