關于蛋白尿的臨床診斷思路

定義正常人尿液中僅含有微量蛋白尿，大約為每日排泄尿蛋白僅20-80mg，若尿蛋白定性試驗陽性或尿定量試驗超過150mg/24h，稱為蛋白尿。蛋白定性++++++蛋白量(g/L)0.51.03.0等價于++++5.0第2頁,共54頁，2024年2月25日，星期天正常尿白蛋白

<30mg/24h微量白蛋白尿30-300mg/g尿肌酐20-200μg/min30-300mg/24h大量白蛋白尿超過上述三種微量白蛋白尿診斷標準的上限。第3頁,共54頁，2024年2月25日，星期天正常尿蛋白的組成白蛋白:約占1/3，來自血漿蛋白小分子量蛋白：肌紅蛋白，β2微球蛋白，免疫球蛋白輕鏈，溶菌酶等泌尿系統(tǒng)分泌的組織蛋白:Tamm-Horsfall糖蛋白，約占1/3；粘蛋白、分泌型IgA等第4頁,共54頁，2024年2月25日，星期天

2007篩查和診斷微量白蛋白尿采用測定即時尿標本的白蛋白/肌酐比率（ACR）

正常：<30ug/mg微量白蛋白尿：30~299ug/mg

大量白蛋白尿：≧300ug/mg（2011AACC/NACB/ADA）糖尿病診斷與管理的實驗室檢測指南建議將過去的微量白蛋白尿改為高白蛋白尿(highalbuminuria)，大量白蛋白尿改為極高白蛋白尿(veryhighalbuminuria)，且判定標準不變。

第5頁,共54頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿的臨床意義蛋白尿是腎臟疾病的一個重要指標，認識不同種類尿蛋白的臨床意義，有助于我們對腎臟病進行初步的評估。在某些腎臟病早期，尿常規(guī)測定常為陰性，尿中蛋白質含量實際已有微量的增加。檢測相關指標對腎臟及腎臟相關疾病的早期診斷具有重要的意義。第6頁,共54頁，2024年2月25日，星期天蛋白尿分辨真性與假性蛋白尿判斷蛋白尿是生理性或病理性確定尿蛋白的選擇性確定產生蛋白尿的疾病腎性蛋白尿的鑒別診斷確定蛋白尿的組成確定蛋白尿的程度蛋白尿定量及病因的確定診斷流程第7頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅰ.分辨真性與假性蛋白尿假性蛋白尿常見于：混入精液或前列腺液、血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等，常規(guī)尿蛋白定性檢查均可呈陽性反應，尿沉渣中可見多量紅、白細胞和扁平上皮細胞無管型，將尿離心沉淀或過濾后，蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性。第8頁,共54頁，2024年2月25日，星期天尿液長時間放置或冷卻后，可析出鹽類結晶，使尿呈白色混濁，易被誤認為蛋白尿，但加熱或加少許醋酸后能使混濁尿轉清，以助區(qū)別。（24h尿預先用10ml防腐劑，混勻取20ml）有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白尿定性反應呈陰性。淋巴尿：當淋巴尿含蛋白質較少時，不一定呈乳糜狀。第9頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ.判斷蛋白尿是生理性或病理性真性蛋白尿生理性蛋白尿病理性蛋白尿功能性蛋白尿體位性蛋白尿運動后蛋白尿腎小球性蛋白尿腎小管性蛋白尿溢出性蛋白尿分泌性蛋白尿組織性蛋白尿第10頁,共54頁，2024年2月25日，星期天功能性蛋白尿一般為暫時性的，尿蛋白量一般小于＜1g/24h，蛋白尿以中分子白蛋白為主，發(fā)生在劇烈運動后或發(fā)熱過程中，過度寒冷、高溫作業(yè)、精神緊張等交感神經高度興奮等狀態(tài)，原因去除后，蛋白尿即可消失。1.生理性蛋白尿第11頁,共54頁，2024年2月25日，星期天體位性蛋白尿一般小于＜1g/24h，可作夜間臥床后晨起前的尿液和站立行動４～６h后尿液的蛋白定性檢查作比較，連續(xù)測定３天，如前者尿蛋白為陰性，而后者為陽性，則可確定為體位性蛋白尿；又稱為胡桃夾現象，多見于瘦長體型的兒童及青少年。系由于左腸系膜上動脈和腹主動脈的夾角在直立位時壓迫左腎靜脈，使左腎靜脈壓力增高所致。第12頁,共54頁，2024年2月25日，星期天臨床上往往借助于超聲來診斷，其診斷標準為：仰臥位左腎靜脈狹窄前擴張部位近端內徑比狹窄部位內徑寬2倍以上，脊柱后伸位15-20分鐘后，其擴張部位內徑比狹窄部位內徑寬4倍以上，取兩個體位即可診斷。亦可采用綜合指標，即有以上表現以外，再加上脊柱后伸位15～20分鐘后，左腎靜脈擴張近端血流速度≤0.09m/s，腸系膜上動脈與腹主動脈夾角在9度以內為參考值。

第13頁,共54頁，2024年2月25日，星期天產生的血尿一般是直立性血尿，即血尿出現在身體直立時，平臥位消失，具有非腎小球源性血尿的特點，但也有少數患者可以表現為腎小球源性血尿，并且可以合并直立性蛋白尿?；颊哳A后良好，成年后大多數血尿會逐漸好轉。

第14頁,共54頁，2024年2月25日，星期天運動后蛋白尿

正常人在運動后會出現蛋白尿。運動的劇烈程度是決定蛋白尿的主要因素，一般在運動停止后0.5h內出現尿蛋白量的最高峰。第15頁,共54頁，2024年2月25日，星期天指各種原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病及遺傳性疾病所致的蛋白尿，特點是尿蛋白持續(xù)不消退，或伴有血尿、浮腫、高血壓等表現；也可呈單純性蛋白尿，無任何臨床癥狀或體征。2.病理性蛋白尿第16頁,共54頁，2024年2月25日，星期天是由于腎小球濾過膜對血漿蛋白通透性增高所致。是臨床最多見的類型,見于多種原發(fā)或繼發(fā)性腎小球腎炎。是由于缺血、中毒、免疫病理損傷破壞了濾過膜的完整性；或由于濾過膜電荷屏障作用減弱而致。此類蛋白尿的特點一是蛋白量常較大，排出范圍1～30g/d；二是其成分以白蛋白為主，或是以白蛋白及比其分子量更大的蛋白為主。

腎小球性蛋白尿（glomerularproteinuria）第17頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過屏障包括四部分，腎小球內皮細胞表面的細胞衣，也稱之為多糖蛋白復合物；腎小球毛細血管的有孔內皮細胞；腎小球基底膜；足突細胞的裂孔隔膜。第18頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共54頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過膜損傷－>孔徑增大；腎小球毛細血管壁負電荷減少或消失－>濾過屏障失去靜電屏障作用，血漿蛋白大量進入包曼囊，超過近端小管對蛋白的重吸收能力。第21頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎小球性蛋白尿以白蛋白為主，占70％以上；β2微球蛋白正?；騼H輕度增加；濾過屏障損傷較重時，大分子量蛋白如IgG排泄也可增加。第22頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過膜對水和小分子溶質具有極高的通透性，蛋白不能通過。分子體積越大，通透性越??；分子攜帶陽離子越多，通透性越強。臟層上皮細胞對于維持腎小球屏障功能具有關鍵性作用。第23頁,共54頁，2024年2月25日，星期天是由于腎小管對濾出蛋白的回吸收障礙所致。見于腎小管間質病變、腎盂腎炎、先天性腎小管病、低鉀腎病等。此類蛋白尿的特點為尿蛋白總量通常較少，一般＜1g/d；且僅含少量白蛋白，并以低分子量的溶菌酶、β2-微球蛋白、輕鏈蛋白、維生素A結合蛋白等為主。

腎小管性蛋白尿（tubularproteinuria）第24頁,共54頁，2024年2月25日，星期天是由于血循環(huán)中某些較低分子量（＜6～7萬）的蛋白質異常增多，經腎小球濾出，并超過腎小管再吸收能力而出現蛋白尿，此類蛋白尿早期并無腎本身病變。見于多發(fā)性骨髓瘤患者（尿中有本-周蛋白）、嚴重擠壓傷的肌紅蛋白尿、骨髓瘤及單核細胞白血病時的溶菌酶尿等。此類蛋白尿的特點：①是有引起異常血漿蛋白血癥的原發(fā)??；②是尿蛋白定性分析可檢出特殊蛋白質；③是早期腎小球功能正常。

溢出性蛋白尿（overflowproteinuria）第25頁,共54頁，2024年2月25日，星期天指腎小管、下尿路分泌的蛋白或其它蛋白質所致的蛋白尿。如腎小管受炎癥或藥物刺激后分泌IgA或大分子的Tamn-Horsfall蛋白質，其是形成管型尿的基質，也可能與免疫反應有關，但量不多。黏蛋白是由于尿路感染所產生的膿、血和分泌物及前列腺液、精液或混入陰道分泌物所致，含量一般不多。分泌性蛋白尿（secretaryproteinuria）第26頁,共54頁，2024年2月25日，星期天正常尿中有一些可溶性的組織分解代謝產物，含量較少，但當中毒、缺血、炎癥或腫瘤引其組織壞死時，含量可增加。如腎小球腎炎時尿中排除腎小球基膜抗原，腫瘤時尿中可查到與中流有關的特異抗原物質。組織性蛋白尿(histuriaproteinuria)第27頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ.確定尿蛋白質的組成成分血漿中的蛋白質：經腎小球濾過和近端腎小管重吸收后溢出者腎組織蛋白質：被小管細胞分泌或毀壞后漏出到尿中尿路蛋白質：被膀胱、尿道、副腺分泌或漏出到尿中，作為組織損傷或炎癥結果。第28頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ.確定蛋白尿的程度輕度蛋白尿：24h尿蛋白定量小于1g中度蛋白尿：24h尿蛋白定量在1.0-3.5g重度蛋白尿：24h尿蛋白定量超過3.5g第29頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅴ.確定蛋白尿的選擇性小分子中分子大分子選擇性蛋白尿非選擇性蛋白尿小分子中分子大分子少小分子中分子大分子腎小球濾過膜損傷輕腎小球濾過膜損傷較重分子量大小第30頁,共54頁，2024年2月25日，星期天非選擇性蛋白尿：反映腎小球毛細管壁有嚴重破裂損傷。尿蛋白成分，以大/中相對分子質量蛋白質同時存在為主，尿蛋白中，免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5，半定量為+～++++，定量在0.5～3.0g/24h之間，多見于原發(fā)性腎小球疾病。第31頁,共54頁，2024年2月25日，星期天選擇性蛋白尿：腎小球病變較輕時，只有中小分子量的蛋白質（以白蛋白為主，并有少量的小分子蛋白）從尿中排出，而大分子量蛋白質(如IgA,IgG等)排出較少，此種蛋白尿稱為選擇性蛋白尿，半定量多在+++～++++，典型病種是腎病綜合征。第32頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅵ.蛋白尿定量及病因的確定腎小管性尿蛋白的定量通常小于2.0g/d，尿蛋白定量高于2.0g/d以上時通常有腎小球病變引起的蛋白尿當尿蛋白定量大于3.5g/d并伴有低蛋白血癥時稱為“腎病綜合征”，此種情況的原因也多為腎小球病變第33頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅶ.確定產生蛋白尿的疾病如伴有明顯水腫、血漿白蛋白過低、α1和γ球蛋白降低、α2球蛋白增高，β球蛋白和纖維蛋白、血清膽固醇、甘油三酯和脂蛋白增高-----見于腎病綜合征如伴有水腫、血尿、高血壓、管型尿等------多為急、慢性腎小球腎炎，繼發(fā)性腎小球疾病，腎動脈硬化等如伴有尿路刺激癥狀，尿沉渣中白細胞增多，出現膿尿、白細胞管型，尿培養(yǎng)有致病菌----見于腎盂腎炎第34頁,共54頁，2024年2月25日，星期天高尿酸血癥--見于痛風性腎病或白血病侵及腎臟應用抗菌藥物、鎮(zhèn)痛藥或其它化學藥品后出現蛋白尿--慮為藥物性腎損害如年輕腎炎患者伴有耳聾、眼異常和家族病史---考慮為遺傳性腎炎第35頁,共54頁，2024年2月25日，星期天Ⅷ.腎性蛋白尿的鑒別診斷一般根據病史、體查及實驗室檢查等資料，進行綜合分析，可得出初步診斷。第36頁,共54頁，2024年2月25日，星期天尿蛋白含量一般較多，常在1g/24h以上常伴血尿、水腫、高血壓或腎小球濾過功能低下等。伴低蛋白血癥和高脂血癥1.腎小球性蛋白尿第37頁,共54頁，2024年2月25日，星期天①原發(fā)性腎小球疾病腎病綜合征大量蛋白尿(≥3.5g/24h)低蛋白血癥（30g/L）水腫高脂血癥第38頁,共54頁，2024年2月25日，星期天急性鏈球菌感染后腎炎常見于兒童咽炎后6-10d發(fā)病起病急驟，出現肉眼或鏡下血尿伴蛋白尿、紅細胞管型尿，尿少、伴不同程度的氮質血癥第39頁,共54頁，2024年2月25日，星期天急進性腎小球腎炎起病急少尿甚至無尿、血尿明顯出現蛋白尿，量不大血壓升高常迅速發(fā)生和發(fā)展貧血和低蛋白血癥，腎功能迅速惡化第40頁,共54頁，2024年2月25日，星期天IgA腎病起病前多有感染，常為上呼吸道感染臨床表現為血尿、蛋白尿、腎綜、高血壓、慢性腎衰等血清IgA增高，補體正常第41頁,共54頁，2024年2月25日，星期天②繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎臨床表現為蛋白尿（尿蛋白定量>0.5g/24h）、細胞管型尿、高血壓、水腫及腎功能不全常伴有溶血性貧血或全血細胞減少，血沉增快，血漿丙種球蛋白升高，抗核抗體陽性伴低補體血癥第42頁,共54頁，2024年2月25日，星期天紫癜性腎炎常有腹痛、關節(jié)痛、紫癜等癥狀，或分別出現肉眼或鏡下血尿，蛋白尿、水腫第43頁,共54頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎病多見于中老年人常見于病程10年以上的糖尿病病人蛋白尿特征性眼底改變第44頁,共54頁，2024年2月25日，星期天乙肝(HBV)相關性腎炎

多見于兒童及青少年以蛋白尿或NS為主要臨床表現血清HBV抗原陽性患腎小球腎炎，并可排除狼瘡性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎腎活檢切片中發(fā)現HBV抗原第45頁,共54頁，2024年2月25日，星期天腎淀粉樣變多見于40歲以上者，男多于女。有慢性感染或炎癥病史最早期的臨床表現是蛋白尿的出現蛋白尿為大分子，無選擇性腎受累時體積增大第46頁,共54頁，2024年2月25日，星期天薄基底膜病持續(xù)性鏡下血尿，蛋白尿可無或較少腎功能損害少見無IV型膠原異常EM:GBM呈彌漫變薄<250nm，但無分層、斷裂、厚薄不均等表現遺傳方式：常染色體