中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013）青島市市立醫(yī)院司君利主任醫(yī)師急性胰腺炎診治指南-急性胰腺炎定義AP是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎性反應(yīng)為主要特征，伴或不伴有其他器官功能改變的疾病。臨床上，大多數(shù)患者的病程呈局限性，20%-30%的患者臨床經(jīng)過兇險(xiǎn)，總體病死率為5%-10%。急性胰腺炎診治指南-急性胰腺炎SAPMSAPSAP傳統(tǒng)最新MAPMAP急性胰腺炎臨床分類變化急性胰腺炎診治指南-急性胰腺炎診治指南-AP的全身并發(fā)癥器官功能衰竭：AP嚴(yán)重程度取決于器官功能衰竭出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間：呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎功能衰竭SIRS全身感染IAH或ACS胰性腦?。≒E）全身伴發(fā)癥：急性胰腺炎使原先共存的疾病加重：冠心病、慢性肺部疾病，不同于器官衰竭。急性胰腺炎診治指南-AP局部并發(fā)癥胰腺胰周液體積聚：急性胰周液體積聚(APFC)急性壞死物積聚(ANC)胰腺假性囊腫包裹性壞死(WON)胰腺膿腫其他胸腔積液胃流出道梗阻、消化道瘺假性囊腫出血脾和門靜脈血栓結(jié)腸壞死僅局部并發(fā)癥本身并不能決定急性胰腺炎嚴(yán)重程度急性胰腺炎診治指南-急性壞死物集聚急性胰腺炎診治指南-假性囊腫完全包裹內(nèi)含液體急性胰腺炎診治指南-高酯血癥性胰腺炎發(fā)病率呈上升態(tài)勢(shì)，當(dāng)甘油三酯大于等于11.3mmol/L時(shí)，臨床極易發(fā)生胰腺炎我國(guó)AP常見病因急性胰腺炎診治指南-病因診斷1、詳細(xì)詢問病史：家族史、既往史、乙醇攝入史、藥物服用史2、基本檢查：包括體格檢查、血清淀粉酶、脂肪酶、肝功、血糖、血脂、血鈣測(cè)定，腹部超聲3、進(jìn)一步檢查：病毒、自身免疫標(biāo)志物、腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA19-9）、增強(qiáng)CT、ERCP或MRCP、超聲內(nèi)鏡、壺腹乳頭括約肌測(cè)壓、胰腺外分泌功能測(cè)定等。增加了血清標(biāo)志物檢測(cè)，推薦使用CRP急性胰腺炎診治指南-急性胰腺炎診斷流程更新急性胰腺炎診治指南-急性胰腺炎診治指南-初始評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)分層1、應(yīng)立即進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估，以用于液體復(fù)蘇措施的需要。2、應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行分為高、低風(fēng)險(xiǎn)類別的評(píng)估，用于選擇治療方法，如是否進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)。3、器官衰竭的病人患者應(yīng)盡可能送進(jìn)重癥監(jiān)護(hù)室或中級(jí)護(hù)理病房治療。急性胰腺炎診治指南-發(fā)病初期的處理禁食,臥床休息；動(dòng)態(tài)觀察生命體征、各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)、腹部體征及腸鳴音改變、尿量；腹痛、腹脹、嘔吐嚴(yán)重者可予鼻胃管持續(xù)胃腸減壓；腹痛緩解、腸鳴音恢復(fù)正常時(shí)可先進(jìn)無脂流質(zhì)（不以血清淀粉酶活性高低為依據(jù)）；急性胰腺炎診治指南-臟器功能維護(hù)（一）：早期液體復(fù)蘇

控制性液體復(fù)蘇策略嚴(yán)格控制晶：膠比，實(shí)時(shí)調(diào)整兩個(gè)階段：第一階段：快速擴(kuò)容（晶：膠比2:1，6小時(shí)內(nèi)完成）第二階段：調(diào)整體內(nèi)液體分布（晶：膠比3:1，小劑量速尿）

急性胰腺炎診治指南-臟器功能維護(hù)（二）：急性肺損傷

ARDS的處理急性胰腺炎診治指南-臟器功能維護(hù)（三）：急性腎損傷

急性腎損傷或衰竭的治療急性胰腺炎診治指南-AP營(yíng)養(yǎng)支持：腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比較

腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)不全面不經(jīng)過肝臟代謝靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥屏障功能發(fā)生障礙與胃腸功能無關(guān)

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)經(jīng)消化道管飼較全面的營(yíng)養(yǎng)素促進(jìn)腸粘膜上皮細(xì)胞的增生、修復(fù)和維護(hù)腸粘腸屏障功能胃腸道并發(fā)癥較多急性胰腺炎診治指南-AP的營(yíng)養(yǎng)支持推薦意見輕型不需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)何時(shí)進(jìn)食無一定之規(guī)，根據(jù)臨床表現(xiàn)，3－7天MSAP、SAP患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的使用一般采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）患者胃腸動(dòng)力能接受則盡早（48小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)多經(jīng)鼻空腸管予要素營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，可先用短肽，過渡到正蛋白制劑注意補(bǔ)充谷氨酰胺急性胰腺炎診治指南-生長(zhǎng)抑素及其類似物的應(yīng)用生長(zhǎng)抑素及其類似物在國(guó)內(nèi)應(yīng)用遠(yuǎn)較西方較普遍SAP該不該用生長(zhǎng)抑素？SAP發(fā)病機(jī)制不局限于酶的抑制，它可能僅是疾病起點(diǎn)，單純應(yīng)用生長(zhǎng)抑素不能完全控制疾病由于SAP至今尚無理想、特異的治療措施

在規(guī)范治療建議中推薦病程中早期使用生長(zhǎng)抑素急性胰腺炎診治指南-生長(zhǎng)抑素及其類似物作用機(jī)制強(qiáng)力抑制胰、膽及胃腸道消化酶的分泌松弛Oddis括約肌刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)保護(hù)細(xì)胞功能調(diào)節(jié)免疫功能急性胰腺炎診治指南-生長(zhǎng)抑素治療重癥急性胰腺炎療效方法：80例SAP用生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療雙盲對(duì)照觀察。結(jié)論：生長(zhǎng)抑素可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。MitrovicM.,etalProc.Gastro-SurgicalClub.Madrid1993:144-145急性胰腺炎診治指南-生長(zhǎng)抑素減少SAP的并發(fā)癥并發(fā)癥SST組（n=69）對(duì)照組（n=30）改善率休克31.9%40%20%呼吸衰竭5.8%13.3%57%*腎功能衰竭4.4%13.3%67%*敗血癥1.5%6.7%78%*出血1.5%3.8%55%*死亡18.8%23.3%19%JostJO.ChirPraxis1985;35:P633-40結(jié)論：生長(zhǎng)抑素和標(biāo)準(zhǔn)治療聯(lián)合使用可降低淀粉酶水平、鎮(zhèn)痛藥用量，同時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。

急性胰腺炎診治指南-生長(zhǎng)抑素及其類似物總結(jié)規(guī)范治療建議中還是推薦SAP早期使用生長(zhǎng)抑素及其類似物生長(zhǎng)抑素及其類似物可通過多種機(jī)制控制SAP生長(zhǎng)抑素及其類似物可減輕SAP的臨床癥狀、減少并發(fā)癥發(fā)生率、降低SAP的病死率

急性胰腺炎診治指南-抗生素在急性胰腺炎中的應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能降低病死率

非膽源性胰腺炎不推薦常規(guī)應(yīng)用抗生素對(duì)膽源性MAP或合并感染MSAP、SAP應(yīng)給予抗生素推薦方案：碳青霉烯類、青霉素+β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、三代頭孢+抗厭氧菌藥、喹諾酮類+抗厭氧菌藥注意降階梯療法療程7-14天急性胰腺炎診治指南-膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療急診ERCP指征考慮為SAP并懷疑或發(fā)現(xiàn)為膽源性膽管炎、黃疸膽總管擴(kuò)張膽石性SAP無論有無發(fā)現(xiàn)膽管結(jié)石都需要行EST有膽管炎的患者需要EST或膽管支架引流急性胰腺炎診治指南-局部及全身并發(fā)癥的處理

急性胰腺炎診治指南-胰腺炎的外科手術(shù)治療早期除嚴(yán)重ACS外均不建議手術(shù)無癥狀假性囊腫、胰腺和/或胰周壞死的不需要干預(yù)，僅合并感染時(shí)行穿