關(guān)于新生兒呼吸窘迫綜合癥病例分析病史患兒系G4P2孕36+6周，因血糖高、妊高征、胎兒宮內(nèi)窘迫在廣水一醫(yī)院行剖宮產(chǎn)出，生后皮膚青紫，四肢肌張力差，給予清理呼吸道等處理5min緩解，但反應(yīng)仍欠佳，肌張力偏低，Apgar’s評分：1min7分，5min8分，出生體重3.5kg，出生后不久呻吟、吐沫，以“早產(chǎn)兒”轉(zhuǎn)入我院。

查體入院時(shí)T:36℃，HR：160次/分，R：98次/分，BS:2.1mmol/l，反應(yīng)差，呼氣呻吟、吸氣三凹、全身皮膚紫紺，呼吸急促不規(guī)則，早產(chǎn)兒外貌，乳腺結(jié)節(jié)小，足底紋未布滿，查體雙肺呼吸音減低，無明顯啰音，心音有力，卵圓孔未閉，房間隔缺損（0.3cm），腸鳴音弱，四肢肌張力偏低，各原始反射不易引出。

第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病例分析進(jìn)展患兒入院6小時(shí)左右呼吸困難進(jìn)行性加重，仍呻吟，吐沫，吸氣三凹征更加明顯，CPAP給氧下SpO2不穩(wěn)定，煩吵時(shí)下降明顯，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，心音可，腸鳴音存在，四肢末梢循環(huán)差，水腫明顯。BS:2.7mmol/l(輸液中)。

入院12小時(shí)患兒突發(fā)全身皮膚紫紺，

CPAPFiO2上調(diào)至80%仍不能緩解，呼吸弱，心律慢，無肌張力，立即給予氣管插管，肺表面活性物質(zhì)350mg氣管內(nèi)滴入，機(jī)械通氣（SIMV模式），調(diào)節(jié)呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)后，患兒皮膚逐漸轉(zhuǎn)為紅潤，SpO2回升至正常。

血?dú)夥治觯–PAP給氧）PH7.19,PCO258.5mmHg,PO231mmHg,BE-6mmol/L,HCO3-20.4mmol/L,Lac3.21mmol/L,SpO255%

第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天用藥6小時(shí)后進(jìn)展患兒呼吸困難明顯改善，呻吟消失，吸氣性凹陷消失，機(jī)械通氣下全身皮膚紅潤，雙肺呼吸音增強(qiáng)，呼吸機(jī)參數(shù)逐漸下調(diào)。BS:3.6mmol/l。

血?dú)夥治鯬H7.43,PCO242.9mmHg,PO263.9mmHg,BE-1.9mmol/L,HCO3-26.4mmol/L,Lac1.12mmol/L,SpO291%第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胸片雙肺透亮度降低，肺野顆粒狀陰影呈毛玻璃樣改變，可見周圍支氣管充氣征使用肺表面活性物質(zhì)后，肺泡通氣換氣功能明顯改善,雙肺透亮度增加，肺毛玻璃及支氣管充氣征消失。第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天問題該患兒到底得的是什么疾病，會導(dǎo)致他呼吸困難，而且進(jìn)行性加重？為什么會患這一疾??？我們從氣管插管中注入了一種什么神奇的藥物，使患兒的呼吸得到了明顯的改善？怎樣治療這一疾?。酷槍Υ祟惣膊∥覀兊淖o(hù)理措施有哪些？第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）

早產(chǎn)兒呼吸困難的常見疾病，死亡的首位原因，死亡率高達(dá)50-70%。本質(zhì)：為肺表面活性物質(zhì)（Ps）缺乏所致表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、青紫和呼吸衰竭。

第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胎齡愈小，PS愈缺乏，NRDS發(fā)病率愈高NRDS發(fā)病與胎齡關(guān)系胎齡(weeks)發(fā)病率(%)269028803070323436374055251231-2第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病率與胎齡關(guān)系

第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天窒息低體溫剖宮產(chǎn)糖尿病母親嬰兒（IDM）早產(chǎn)肺泡PS肺泡不張PaCO2

換氣V/QPaO2

嚴(yán)重酸中毒肺毛細(xì)血管通透性氣體彌散障礙透明膜形成呼吸性酸中毒代謝性酸中毒發(fā)病機(jī)制肺間質(zhì)水腫和纖維蛋白沉淀于肺泡內(nèi)表面抑制PS形成第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病理病理特征為肺泡壁上和細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅性透明膜又稱新生兒肺透明膜病Hyalinemembranedisease（HMD）。第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺表面活性物質(zhì)PS（PulmonarySurfactant）是由肺泡II型上皮細(xì)胞產(chǎn)生的，由磷脂和特異性蛋白組成。具有降低肺泡表面張力，維持肺泡的穩(wěn)定性，并有抗萎陷、潤滑，使肺泡張開的作用。分布：肺泡+終末細(xì)支氣管NRDS正常第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肺泡表面張力及Laplace定律P代表肺泡回縮力，Y代表面張力，r代表肺泡半徑。Ⅱ型肺泡上皮細(xì)胞合成和釋放肺泡表面活性物質(zhì)，分布于肺泡的內(nèi)襯層的液膜，能隨著肺泡的張縮而改變其分布濃度，用來減少肺泡表面張力。表面張力增加，引起肺泡不張、萎縮。Pr第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天早產(chǎn)兒：肺發(fā)育未成熟，Ⅱ型上皮細(xì)胞分化不全，PS合成分泌不足。糖尿病母親嬰兒：母親患糖尿病，胎兒血糖升高，胰島素分泌增加，胰島素可抑制糖皮質(zhì)激素，而糖皮質(zhì)激素能刺激PS的合成分泌。因此糖尿病母親的新生兒即使足月或巨大兒，仍可能發(fā)生NRDS。剖宮產(chǎn)嬰兒：剖宮產(chǎn)時(shí)，無宮縮，胎兒頭胸壁未受擠壓，潴留在肺泡里的液體較多，易引起濕肺，影響通氣和換氣；肺泡內(nèi)的液體增多，PS被稀釋。圍產(chǎn)期窒息、低體溫、急性產(chǎn)科出血、前置胎盤、胎盤早剝、母親低血壓時(shí)、雙胎第二嬰：缺氧、酸中毒、低灌注可導(dǎo)致急性肺損傷，抑制Ⅱ型上皮細(xì)胞產(chǎn)生PS。其他:SP-A基因缺陷、SP-B基因缺陷等易感因素第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)起病出生時(shí)或不久（2-6小時(shí)內(nèi)）氣急、呻吟、青紫、呼吸困難進(jìn)行性加重進(jìn)行性呼吸窘迫（呼吸困難）

—呼吸急促（>60次/min）、鼻翼扇動和吸氣性三凹征

—呼氣呻吟(與病情輕重呈正比)

—發(fā)紺，嚴(yán)重面色青灰常伴有四肢松弛

—心音由強(qiáng)轉(zhuǎn)弱，偶在胸骨左緣可聽到收縮期雜音

—肺部聽診早期多無陽性發(fā)現(xiàn)，可有呼吸音減弱，以后細(xì)濕羅音

生后24-48h病情最重，低氧性呼吸衰竭而死亡，死亡率較高。3-4d后肺成熟度增加，病情開始改善。血?dú)夥治隹商崾静∏閲?yán)重性：低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒確診：胸片，典型毛玻璃樣改變，支氣管充氣征，重者白肺。

第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胸片X線改變特點(diǎn)疾病時(shí)期或程度毛玻璃樣改變兩肺呈普遍性透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒（肺泡不張）網(wǎng)狀影NRDS初期或輕型病例支氣管充氣征在普遍性肺泡不張（白色）的背景下，呈樹枝狀充氣的支氣管（黑色）清晰顯示NRDS中、晚期或較重病例多見白肺整個肺野呈白色，肺肝界及肺心界均消失嚴(yán)重NRDS第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天胸片白肺第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天治療□PS替代療法（早期給藥是治療成敗的關(guān)鍵）

固爾蘇：豬肺中提?。?00mg/kg）價(jià)格：240mg/支6495元

珂立蘇：牛肺中提取（70mg/kg）價(jià)格：70mg/支2950元□輔助通氣持續(xù)呼吸道正壓（CPAP）及機(jī)械通氣：能使肺泡在呼氣末保持正壓，防止肺泡萎縮，并有助于萎縮的肺泡重新張開。對輕度NRDS應(yīng)早期使用，及時(shí)使用可減少機(jī)械通氣的使用，但反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停、PCO2升高、PO2下降應(yīng)改用機(jī)械通氣?！跻话阒委?/p>

保溫、生命體征監(jiān)測支持療法：缺氧及高碳酸血癥導(dǎo)致酸堿、水電解質(zhì)、循環(huán)功能失衡，應(yīng)及時(shí)糾正，保證液體和營養(yǎng)供應(yīng)。抗生素治療

第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天護(hù)理第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天機(jī)械通氣的護(hù)理氣道管理正確的連接管道通路氣體的加溫與濕化氣管內(nèi)注入PS（珂立蘇）的護(hù)理氣管內(nèi)清吸的護(hù)理呼吸機(jī)的撤離的護(hù)理病情監(jiān)護(hù)病情監(jiān)護(hù)動脈置管及血?dú)夥治鰣?bào)警的識別與處理預(yù)防感染護(hù)理營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天正確的連接管道通路

氣道管理第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氣道管理氣體的加溫與濕化溫度：32-37℃左右，菲萍呼吸機(jī)配有新西蘭費(fèi)雪派克濕化器，自動產(chǎn)生恒溫恒濕的氣

體，無需人工調(diào)節(jié)（斯蒂芬無報(bào)警設(shè)置）

相對濕度100%，及時(shí)倒去呼吸機(jī)管路中的積水，及時(shí)添加無菌注射用水，保證濕化效果。作用：加溫濕化氣體，使吸入患兒體內(nèi)的氣體溫暖而濕潤，減少寒冷干燥氣體對呼吸道黏膜的刺激，以濕化痰液促進(jìn)排痰，降低呼吸道感染的發(fā)生。第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氣道管理氣管內(nèi)注入PS（珂立蘇）的護(hù)理選擇合適的導(dǎo)管型號，過小PS易溢出。

（<1kg--2.5,1-2kg—3.0,2-3kg—3.5,>3kg—4.0）插入深度6+kg體重，并用蝶形膠布固定氣管內(nèi)注入前先吸痰，用藥后6小時(shí)內(nèi)禁止吸痰注意保暖給藥方法：先吸1.5mL注射用水溶解珂立蘇，轉(zhuǎn)動藥瓶使藥物充分溶解，用75%酒精或碘伏消毒刺導(dǎo)管處，注射器連接4?頭皮針頭穿刺氣管插管（距離患兒口腔約兩公分處），另一端連接復(fù)蘇囊加壓給氧，一邊緩慢注射PS，一邊擠壓復(fù)蘇囊，使PS在患兒肺部進(jìn)行充分的擴(kuò)散和吸收注射時(shí)應(yīng)防止注入速度過快，過快容易導(dǎo)致患兒氣管堵塞或者嗆咳，導(dǎo)致藥物咳出,注射完畢，聽診雙肺無濕啰音后連接呼吸機(jī)。給藥過程中要監(jiān)測呼吸、心率及血氧飽和度的變化。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氣道管理氣管內(nèi)清吸的護(hù)理當(dāng)患兒煩躁，痰鳴音明顯，SpO2下降時(shí)，應(yīng)給予氣管內(nèi)清吸操作前洗手，戴手套，兩人協(xié)同操作，一人負(fù)責(zé)吸引，一人負(fù)責(zé)吸引前后的濕化、加壓操作及病情觀察，調(diào)節(jié)好吸引器的壓力（＜0.02kpa），避免壓力過大引起氣道粘膜損傷，連接好復(fù)蘇囊。氣管內(nèi)清吸前先提高患兒的吸氧濃度10%-20%，以提高肺泡貯存，預(yù)防吸痰時(shí)的低氧血癥發(fā)生；脫開呼吸機(jī)接口，在氣管內(nèi)滴入0.5-1ml的生理鹽水，然后接復(fù)蘇囊，純氧通氣5-8次。插入吸痰管至氣管插管內(nèi)直至不能再前進(jìn)為止（相當(dāng)于氣管插管的深度），松開返折部分，開始邊吸引邊螺旋式退出吸痰管，一次吸痰時(shí)間不超過15s。吸引后在接復(fù)蘇囊加壓給氧5-8個呼吸周期。根據(jù)病情決定是否需要重復(fù)吸引。更換吸痰管再吸引口、咽、鼻腔內(nèi)的分泌物。消毒氣管插管與呼吸機(jī)連接部分后，與之相連接。護(hù)理記錄單記錄痰液的量、顏色、粘稠度及操作時(shí)的病情變化。第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天氣道管理導(dǎo)管脫出或自動拔管檢查呼吸機(jī)氣管插管深度，聽診兩側(cè)呼吸音是否對稱，是否誤入右主支氣管。如有松動，及時(shí)固定，過深或過淺及時(shí)通知醫(yī)生重新插管。適當(dāng)約束雙上肢遵醫(yī)囑使用魯米那鎮(zhèn)靜，必要時(shí)使用安定。第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病情監(jiān)護(hù)

監(jiān)測T、HR、R、BP、SpO2、FiO2觀察皮膚黏膜情況，是否紫紺或潮紅；四肢肌張力情況；末端循環(huán)情況，是否有水腫、硬結(jié)等。觀察患兒精神狀態(tài)，是否煩躁。配合醫(yī)生復(fù)查血?dú)猓{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天病情監(jiān)護(hù)動脈置管及血?dú)夥治鰳飫用}為首選，其次為肱動脈、股動脈、足背動脈。保持動脈導(dǎo)管通暢技術(shù)：實(shí)驗(yàn)組采用已配制1u/ml的肝素鈉20ml連接輸液延長管排氣后0.5ml/h持續(xù)泵入采血方法：1ml注射器在動脈留置的留置針白色隔離塞處采血0.3ml。血?dú)夥治觯翰捎肎EM3000進(jìn)行血?dú)夥治?調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及糾正酸堿平衡失調(diào)采血時(shí)應(yīng)采取患兒安靜狀態(tài)的抗凝血，隔絕空氣，采血后立即送檢，根據(jù)需要每隔4～8小時(shí)測一次，有變化隨時(shí)測。第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天橈動脈肱動脈第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天報(bào)警的識別及處理1、壓力過高----------因氣道內(nèi)痰液、血塊、人工氣道扭曲、管路積水、氣管導(dǎo)管滑入一側(cè)支氣管、人機(jī)對抗等引起

處理：吸痰，及時(shí)倒掉管路積水，確認(rèn)刻度，妥善固定，分析原因，模式選擇、調(diào)節(jié)參數(shù)、適當(dāng)鎮(zhèn)靜等。

2、壓力過低----------因氧氣源、管道脫落、漏氣、壓縮機(jī)電源、參數(shù)不當(dāng)：潮氣量不夠等引起處理：檢查氧氣源、電源、管道、調(diào)節(jié)參數(shù)3、分鐘通氣量過高-----------因過度通氣、設(shè)置不當(dāng)引起4、分鐘通氣量過低-----------因接口松脫、管道漏氣引起5、呼吸頻率過高-----------體溫增高、自主呼吸過強(qiáng)、人機(jī)對抗：煩躁、參數(shù)不當(dāng)：潮氣量低等引起6、呼吸頻率過低-----------病情惡化、鎮(zhèn)靜過深等處理時(shí)不要草率消除報(bào)警－－掩耳盜鈴第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的撤離的護(hù)理若患兒病情穩(wěn)定，自主呼吸較強(qiáng)時(shí)可考慮撤機(jī)。首先應(yīng)降低呼