關(guān)于病歷書寫規(guī)范與管理概念概念：病歷是關(guān)于患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄，是臨床醫(yī)師根據(jù)問診、查體、輔助檢查以及對(duì)病情的詳細(xì)觀察所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理書寫而成的醫(yī)療檔案資料。第2頁,共33頁，2024年2月25日，星期天意義病歷不僅真實(shí)反映患者病情，也直接反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平；病歷不但為醫(yī)療、科研、教學(xué)提供極其寶貴的基礎(chǔ)資料，也為醫(yī)院管理提供不可缺少的醫(yī)療信息;第3頁,共33頁，2024年2月25日，星期天意義在涉及醫(yī)療糾紛時(shí)，病歷是幫助判定法律責(zé)任的重要依據(jù)；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革中，病歷又是有關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。第4頁,共33頁，2024年2月25日，星期天意義書寫完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣是考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。第5頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病歷的組成及書寫注意事項(xiàng)

一、病歷的組成（一）、病歷包括門（急）診病歷和住院病歷。完整病歷應(yīng)包括與病人診斷治療相關(guān)的所有的文字記錄。一般分門（急）診病歷（含急診觀察病歷）及住院病歷。第6頁,共33頁，2024年2月25日，星期天1、門（急）診病歷，是病人在門（急）診就診時(shí)，由接診醫(yī)師書寫的病歷記錄。2、住院病歷：是病人辦理住院手續(xù)后，由病房醫(yī)師以及其它相關(guān)醫(yī)務(wù)人員書寫的各種醫(yī)療記錄。第7頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）、門診病歷有以下內(nèi)容組成：1、門診病歷首頁；2、門（急）診病歷記錄。3、在門診進(jìn)行的化鹼、特殊檢查聲、影像學(xué)報(bào)告單等。第8頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）、住院病歷有以下內(nèi)容組成（以出院病歷裝訂排序）；1、住院病歷首頁：要求一定要寫好主要診斷及次要診斷。2、出院記錄或死亡記錄。3死亡討論記錄。第9頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄，5、診療計(jì)劃。6、完整住院病歷（即實(shí)習(xí)醫(yī)師寫的大病歷）。7、病程記錄（以時(shí)間順序排列的首次病程記錄、日常病程記錄、首次查房記錄、日常查房記錄、會(huì)診記錄、交（接）班記錄、階段小結(jié)、轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)前討淪、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后病程記錄、搶救記錄等）。第10頁,共33頁，2024年2月25日，星期天8、手術(shù)知情同意書及有創(chuàng)傷性的檢查和治療、輸血同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄、術(shù)前討論記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)記錄、產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄。

第11頁,共33頁，2024年2月25日，星期天9、教授查房、大會(huì)診、疑難病例討論記錄。10、會(huì)診單第12頁,共33頁，2024年2月25日，星期天11、化驗(yàn)及其他輔助檢查報(bào)告單12、各種告知書、同意書、包括入院談話記錄、病危通知單等。第13頁,共33頁，2024年2月25日，星期天13、藥物執(zhí)行單、自費(fèi)藥等的知情同意書14、長期醫(yī)囑單15、臨時(shí)醫(yī)囑單16、三測單17、死亡病人門診病歷。第14頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫注意事項(xiàng)（一）、住院病歷中的病歷要求用藍(lán)黑色墨水書寫。病歷中各個(gè)大標(biāo)題用紅墨水筆書寫（打印病歷可用黑體字）。血型、過敏藥物，化驗(yàn)異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標(biāo)記。對(duì)上級(jí)醫(yī)師查房記錄要求有明顯標(biāo)示。第15頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（二）、病歷書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯(cuò)別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。詞句中的數(shù)字一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。病歷中任何內(nèi)容不允許有涂改。病程記錄之后如有空白，要求用斜線標(biāo)志，不能再加其他內(nèi)容。第16頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（三）、病歷書寫內(nèi)容要求真實(shí)完整，重點(diǎn)突出，條理清晰，有邏輯性、有科學(xué)性的綜合分析討論意見。要求用中文醫(yī)學(xué)術(shù)語書寫病歷。第17頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（四）、入院記錄或住院病歷應(yīng)在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成。對(duì)多次住本院病人可寫第X次入院記錄；對(duì)入院不到24小時(shí)出院的病人，可寫入出院記錄，格式同出院記錄。首次病程記錄要求住院醫(yī)師及時(shí)完成；術(shù)后首次病程記錄由參加手術(shù)的住院醫(yī)師立即完成。第18頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（五）、入院記錄、首次病程記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、搶救記錄、死亡記錄及死亡討論必須由住院醫(yī)師書寫（實(shí)習(xí)醫(yī)師不具備書寫資格）；手術(shù)記錄原則上應(yīng)由第一手術(shù)者書寫，如有特殊情況可由第一助手書寫，但要求必須有第一手術(shù)者審閱后簽名負(fù)責(zé)。由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的各項(xiàng)記錄，如完整住院病歷、病程記錄和出院記錄，須經(jīng)其上級(jí)醫(yī)師審閱作必要的修改和補(bǔ)充并簽名。死亡記錄及死亡討論必須有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師雙簽名。第19頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（六）、血尿便三大常規(guī)；內(nèi)科系統(tǒng)住院兩天以上者要求三者全查；外科系統(tǒng)要求至少查血、尿常規(guī)，至于大便常規(guī)檢查則根據(jù)病情酌定，也可酌情抄寫門診近期（根據(jù)病情一般限一周內(nèi)）所查的血、尿、便化驗(yàn)結(jié)果，化驗(yàn)單要貼在化驗(yàn)粘貼單上，以備查詢。內(nèi)科系統(tǒng)要有血尿便常規(guī)檢查的檢驗(yàn)記錄單。要標(biāo)記所有檢查及化驗(yàn)單的報(bào)告單，有日期，項(xiàng)目名稱，正常者用藍(lán)黑色墨水筆標(biāo)記，異常者用紅色墨水筆或園珠筆標(biāo)記，標(biāo)記時(shí)要首字上下對(duì)齊，上下間隔為一個(gè)字的距離。第20頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（七）、出院前要檢查各種影像學(xué)及特殊檢查項(xiàng)目的報(bào)告單是否齊全；缺者設(shè)法找來補(bǔ)全。（八）、對(duì)所有傳染病不能漏診漏報(bào)，如對(duì)肝功能不正常者，對(duì)已化驗(yàn)過的乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗體的化驗(yàn)報(bào)告，未回的要追回，疑為肝炎或可診斷某型肝炎者需及時(shí)報(bào)傳染病卡片。如單項(xiàng)轉(zhuǎn)氨酶高，確有根據(jù)考慮與疾病或藥物治療有關(guān)者要在病程記錄中及出院記錄中加以分析注明，可不報(bào)傳染病卡。第21頁,共33頁，2024年2月25日，星期天（九）、死亡討論：由管病房的在科主任組織領(lǐng)導(dǎo)下，與下級(jí)醫(yī)師一起對(duì)每位死亡病例進(jìn)行死亡病例討論，重點(diǎn)討論診斷及死亡原因，同時(shí)要吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。對(duì)有爭議的病例，立即組織全病房醫(yī)護(hù)人員參加共同討論。討論的記錄要求歸入病歷內(nèi)保存?？苾?nèi)要有存底備查。（十）、對(duì)各種有創(chuàng)傷性的檢查和治療、手術(shù)、輸血以及自費(fèi)藥等的使用，都要求有病人或病人所委托的人簽名同意后迸行。（十一）、進(jìn)入病歷中的表格病歷需按省里的統(tǒng)一表格格式。（十二）、中醫(yī)科的病歷按國家中醫(yī)藥管理局印制發(fā)行的《中醫(yī)病歷規(guī)范》要求內(nèi)容書寫第22頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫法規(guī)性文件

1、衛(wèi)生部[2010]11號(hào)文關(guān)于印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》的通知。2、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《電子病歷書寫基本規(guī)范》的通知衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號(hào)文件。衛(wèi)生部（2002）190號(hào)文《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的廢止和2010年3月1日在全國實(shí)行新的《病歷書寫基本規(guī)范》36號(hào)文《中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的通知。3、衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕84號(hào)衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知4、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《處方管理辦法》的通知。2007年53號(hào)文件.5、衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知。201028號(hào)文件。6、《中華人民共和國侵權(quán)法》醫(yī)療有關(guān)章節(jié)。第23頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫的時(shí)限要求1、門診病歷書寫要求就診及時(shí)完成。2、搶救記錄在搶救后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記、注明。3、入院記錄、再入院于24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄于出24小時(shí)內(nèi)完成：24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成（住院不足24小時(shí)的，寫24小時(shí)內(nèi)入院記錄或24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）由當(dāng)班醫(yī)師立即記錄。4、首次病誌、入院8小時(shí)內(nèi)完成（由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫）第24頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5、日常病誌、危重病人隨時(shí)記錄（每天至少一次），重病人至少2天一次，病情穩(wěn)定后至少3天一次。慢性病人穩(wěn)定后至少5天一次。上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄于入院48小時(shí)內(nèi)完成。D型病歷在12小時(shí)內(nèi)完成。6、交接班記錄24小時(shí)內(nèi)完成（交班記錄由交班醫(yī)師寫，接班記錄由接班醫(yī)生寫）。7、轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)生在轉(zhuǎn)出之前完成，轉(zhuǎn)入記錄由接收科室完成（24小時(shí)內(nèi)）。8、手術(shù)記錄24小時(shí)內(nèi)完成，由主刀寫，特殊情況由一助寫、主刀簽名。第25頁,共33頁，2024年2月25日，星期天入院記錄的書寫1、一般資料：11項(xiàng)2、主訴：要素：最主要的癥狀（體征）＋持續(xù)時(shí)間。有多項(xiàng)主癥狀時(shí)按時(shí)間次序排列，要反映主要疾病的主要問題。第26頁,共33頁，2024年2月25日，星期天3、現(xiàn)病史：應(yīng)從6個(gè)方面描述⑴起病情況：時(shí)間、緩急、可能原因、誘因⑵主要癥狀的系統(tǒng)描述：癥狀部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解因素⑶病情發(fā)展、演變：起病后持續(xù)性、間歇性、可行性加劇、好轉(zhuǎn)⑷診療經(jīng)過：⑸與本次疾病有關(guān)的病史或陰性病史，如風(fēng)心病、應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開始記錄⑹一般情況記錄：食欲、睡眼、大小便、體重、體力情況第27頁,共33頁，2024年2月25日，星期天4、出現(xiàn)兩種以上疾病時(shí)：主訴和現(xiàn)病史應(yīng)如下記錄：⑴身患一種疾病，出現(xiàn)復(fù)發(fā)和并發(fā)癥時(shí)，主訴及現(xiàn)病史應(yīng)從原痛開始書寫，如胃潰瘍并上消化道大出血，主訴不應(yīng)該為嘔血幾天，而應(yīng)為間歇性上腹痛幾年，伴嘔血幾天。⑵身患二種以上疾病，根據(jù)主次記錄：①若一種為主（冠心病、心絞痛），另一種為次要，但仍有癥狀（如慢支、膽囊炎），主訴和現(xiàn)病史就從冠心病寫起，次要病另寫一段于后面。②若一種疾病為主，另一疾病目前無癥狀（如風(fēng)心病）則主訴和現(xiàn)病史寫主要疾病，而風(fēng)心病另起一段、簡要描述。③若二種均為主要原因入院，如再障，又伴肺炎，則按時(shí)間先后均予記錄。第28頁,共33頁，2024年2月25日，星期天5、既往史：過去健康狀態(tài)：①一般狀態(tài)；②疾病史；③預(yù)防接種史；④外傷手術(shù)史；⑤輸血史；⑥藥物過敏史6、個(gè)人史：①所到地方，居留時(shí)間；②生活習(xí)慣、嗜好；③有無毒物，疫水接觸史；④個(gè)人職業(yè)；⑤有無重大精神創(chuàng)傷史；⑥治愈病史；7、月經(jīng)史：真實(shí)8、婚姻史；真實(shí)9、家庭史：父母、兄弟、姐妹、愛人、子女，有無傳染病史，遺傳病史，必要時(shí)追問外祖父母史、表兄弟、舅父等。第29頁,共33頁，2024年2月25日，星期天10、體格檢查：11、?？魄闆r：根據(jù)自己科室具體情況書寫。12、輔助檢查：盡量不寫無。13、初步診斷：寫于右側(cè)。14、簽名：衛(wèi)生部要求需要有執(zhí)業(yè)執(zhí)照的醫(yī)生才能書寫。第30頁,共33頁，2024年2月25日，星期天病歷書寫常見錯(cuò)誤1、內(nèi)容和格式不符合規(guī)定。病歷書寫內(nèi)容和格式不能自行其是。2、遺漏。包括缺項(xiàng)、漏字、漏句。3、使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語。4、病歷修改過多未重抄。5、