雙胎妊娠適宜的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式http://www.RedO101病例討論二則02雙胎妊娠注意事項(xiàng)03雙胎分娩時(shí)機(jī)與方式04雙胎陰道分娩操作規(guī)范目錄2病例討論二則3http://www.RedO輔助檢查：12-23產(chǎn)科B超示：宮內(nèi)妊娠，雙活胎，BPD68/71mm。FL53/55mm。胎心率158/152次/分。宮內(nèi)見(jiàn)一較大胎盤，位于子宮前壁，厚27mm。F1AFV50mm,AFI100mm.F2AFV48mm,AFI94mm.胎盤成熟度II級(jí)。羊水及臍帶未見(jiàn)異常。入院診斷：

1.胎膜早破2.孕29+周，先兆早產(chǎn)，G5P13.雙胎妊娠患者XXX,女,35歲經(jīng)產(chǎn)婦2000年足月自然分娩一活嬰因“停經(jīng)29+周，下腹痛伴陰道流液5+小時(shí)”入院LMP：2015年5月28日，EDC：2016年3月5日，孕期未正規(guī)檢查，12.2220：00出現(xiàn)下腹痛，約10-15分鐘一次，持續(xù)約20秒，隨后出現(xiàn)陰道流液，量多，急入我科。查體：神清，T37.3℃P82次/分R18次/分BP120/90mmHg，身高:160cm，雙下肢浮腫（-）。產(chǎn)檢：宮高29cm,腹圍96cm,胎方位LOA/LSA,胎心158/152次/分,宮縮：20-30秒/5-10分中；陰道檢查：先露頭-2宮口開(kāi)指尖，宮頸管完全容受病例討論一4http://www.RedO診療經(jīng)過(guò)：病例討論一患者入院后予以硫酸鎂抑制宮縮,宮縮不能抑制，宮縮20-30秒/2-3分鐘一次，12.234：30宮口開(kāi)2cm,與患者及家屬溝通后停硫酸鎂，放棄保胎5：45宮口開(kāi)全;6：08自娩一重1100g活男嬰，評(píng)分6-6-6分，后宮縮欠佳，另一胎先露不清，先露-2，可及羊膜囊感，張力不大;6：20左右予以人工破膜后2.5U縮宮素加強(qiáng)宮縮，觸及先露為足;6：30匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生，同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)宮縮，縮宮素5U靜滴，宮縮欠佳，先露下降不明顯;7：10縮宮素10U靜滴后宮縮約25秒/3-4分鐘，強(qiáng)度中;8：40在足牽引下助娩一重1170g死男嬰。5患者XXX，女，25歲初產(chǎn)婦因“停經(jīng)33周，陰道流液2小時(shí)余”入院。LMP：2015年05月8日，于2015.05.22行IVF-ET術(shù)，推算EDC：2016年02月15日，2015.10.02外院B超示：中孕，雙活胎，其中一胎兒唇裂可能。孕中晚期無(wú)明顯頭暈、眼花等不適，雙下肢水腫+。于11.30開(kāi)始數(shù)次產(chǎn)檢示血壓波動(dòng)在130-154/90-110mmHg，尿蛋白（-）。2015.12.26入住蕪湖市婦幼保健醫(yī)院，予以降壓治療。12.2816：30時(shí)出現(xiàn)陰道大量流液,濕透內(nèi)褲，伴有不規(guī)則下腹墜脹感,無(wú)見(jiàn)紅，急診入我科。病例討論二6查體：神清，T37℃P78次/分R18次/分

BP140/90mmHg，身高

150（cm）雙下肢浮腫（+）。產(chǎn)檢：宮高:36cm,腹圍：102cm,胎方位LOT/ROP，胎心142/140次/分，先露頭，宮縮不規(guī)則，胎膜已破。輔助檢查：2015.12.28我院B超示：宮內(nèi)妊娠，內(nèi)見(jiàn)雙胎，F(xiàn)1：BPD84mm,FL65mm,胎心率136次/分。F2：BPD85mm,FL66mm,胎心率145次/分。胎盤位于子宮左側(cè)壁及子宮右后壁，厚30mm,F1羊水最大徑線33mm,F2羊水最大徑線50mm,臍帶未見(jiàn)異常。病例討論二7入院診斷：胎膜早破

孕33周，先兆早產(chǎn)，G1PO，LOT/ROP.雙胎妊娠

妊娠期高血壓疾病胎兒畸形（ROP胎兒唇裂合并腭裂可能）

IVF-ET術(shù)后病例討論二8診療經(jīng)過(guò)：入院后予以硫酸鎂抑制宮縮、地塞米松促胎肺成熟、抗感染等對(duì)癥治療12.25蕪湖市婦幼保健院尿常規(guī)示尿蛋白（-），入院后血壓波動(dòng)于130-150/70-110mmHg2016.1.14：

30宮縮不能抑制，宮口開(kāi)3cm，與患者及家屬溝通后停硫酸鎂，簽自然分娩同意書(shū)，陰道試產(chǎn)病例討論二9病例討論二8：

00血壓160/102mmHg，予以硝苯地平片10mg口服8：

04在會(huì)陰側(cè)切下LOA自娩一重2150g活男嬰，評(píng)分7-9-9分8：

10

觸及第二胎兒先露頭

-2，予以人工破膜，羊水清，縮宮素2.5U加強(qiáng)宮縮8：

30

未見(jiàn)第二胎兒胎頭撥露，會(huì)陰水腫明顯，匯報(bào)上級(jí)醫(yī)生：予縮宮素5U加強(qiáng)宮縮，同時(shí)指導(dǎo)用力，胎頭下降不明顯，會(huì)陰水腫進(jìn)行性加重9：

50

床邊B超示第二胎兒枕后位，予以完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬手術(shù)終止妊娠：10：

47

以LOP轉(zhuǎn)LOA取出一重2230g活男嬰，評(píng)分8-9-9分，唇裂，臍帶未見(jiàn)異常，術(shù)后按摩子宮下段收縮欠佳，按出血凝塊約700ml,持續(xù)按摩子宮，加強(qiáng)宮縮后出血好轉(zhuǎn)。10注意事項(xiàng)雙胎妊娠11充分全面評(píng)估孕婦及胎兒情況：

孕婦的受孕方式（自然受孕或輔助生殖，后者較前者核實(shí)胎齡更準(zhǔn)確）孕婦有無(wú)并發(fā)癥及合并癥（妊娠期高血壓疾病、肝內(nèi)膽汁淤積癥、胎膜早破、胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限等）胎兒是否為復(fù)雜性雙胎，雙胎的位置（上下胎或左右胎的區(qū)分，胎產(chǎn)式或胎方位等）。雙胎妊娠注意事項(xiàng)12http://www.RedO早孕B超——核實(shí)孕周及雙胎絨毛膜性以5～12周超聲的頭臀長(zhǎng)核實(shí)孕周（誤差最小±3d），同時(shí)確定其絨毛膜性。若始終無(wú)法確定絨毛膜性，如果雙胎性別相同、一個(gè)胎盤，則按高危雙胎——“單絨毛膜（單絨）雙胎”處理。雙胎中采納較大胎兒的數(shù)據(jù)可能比較小胎兒更實(shí)用，因?yàn)樘荷L(zhǎng)受限可能在早孕期已存在。決定分娩時(shí)機(jī)及分娩方式前

——充分評(píng)估與溝通13分娩時(shí)機(jī)與方式雙胎妊娠14平衡分娩時(shí)機(jī)的選擇提前分娩

可能避免出現(xiàn)胎兒死亡，擺脫胎兒所處的不良宮內(nèi)環(huán)境，由此避免子代的遠(yuǎn)期并發(fā)癥繼續(xù)妊娠但另一方面，雖然處于母體并發(fā)癥、合并癥所致的不良宮內(nèi)環(huán)境，繼續(xù)妊娠可減少未成熟新生兒與孕周相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)實(shí)時(shí)把握母兒情況選擇最適宜的分娩時(shí)機(jī)151.對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎2.對(duì)于無(wú)并發(fā)癥及合并癥的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎3.復(fù)雜性雙胎（如單羊膜囊雙胎、雙胎輸血綜合征、選擇性胎兒生長(zhǎng)受限、貧血-紅細(xì)胞增多序列征、單絨毛膜雙胎減胎術(shù)或?qū)m內(nèi)治療后）38～39+6周分娩較適宜分娩時(shí)機(jī)為37～38周需結(jié)合孕婦及胎兒的具體情況制定個(gè)體化的分娩方案，分娩時(shí)機(jī)為32～36周http://www.RedO分娩時(shí)機(jī)161、晚孕期的聯(lián)體兒2、單羊膜囊雙胎3、第一胎非頭位者為陰道分娩禁忌4、本身并存單胎妊娠的剖宮產(chǎn)指征時(shí)（如前置胎盤、胎盤早剝等）http://www.RedO分娩方式——剖宮產(chǎn)手術(shù)雙胎妊娠剖宮產(chǎn)手術(shù)指征17http://www.RedO陰道分娩時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)流程：整個(gè)分娩過(guò)程中有經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士共同觀察產(chǎn)程；建立靜脈輸液通道；持續(xù)胎兒監(jiān)護(hù)；細(xì)心的護(hù)理；麻醉和兒科支持，推薦分娩鎮(zhèn)痛，有床邊B超，產(chǎn)房隨時(shí)具備剖宮產(chǎn)條件。分娩方式——陰道分娩應(yīng)具備快速反應(yīng)系統(tǒng)的團(tuán)隊(duì)，包括“四師”與“四儀”：“四師”為：護(hù)師級(jí)別的助產(chǎn)士、產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、兒科醫(yī)師；“四儀”為：胎心監(jiān)護(hù)儀、心電監(jiān)護(hù)儀、超聲檢查儀、麻醉儀應(yīng)具有嫻熟的陰道手術(shù)助產(chǎn)技術(shù)（內(nèi)外倒轉(zhuǎn)術(shù)、臀助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等）。18陰道分娩操作規(guī)范雙胎妊娠19雙胎陰道分娩中的技術(shù)操作規(guī)范:1、第一個(gè)胎兒娩出后助手立即腹部固定盡可能使第二胎維持縱產(chǎn)式;2、同時(shí)超聲確定第二胎的胎產(chǎn)式和胎先露第一胎娩出后:有20%的第二胎胎產(chǎn)式會(huì)自動(dòng)改變，在頭/頭位，有0.8%～3.9%第二胎需行臀牽引，近10%因胎兒窘迫、臍帶脫垂或不銜接需行產(chǎn)時(shí)剖宮產(chǎn)雙胎陰道分娩20雙胎陰道分娩中的技術(shù)操作規(guī)范:3.臀牽引術(shù)操作方法（使用或不使用內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)）：子宮放松是操作的必要條件，在嘗試倒轉(zhuǎn)前可靜脈使用50～100μg硝酸甘油在胎膜完整的情況下抓住第二胎的胎足，輕柔持續(xù)地牽引雙足至產(chǎn)道，同時(shí)，另一只手在孕婦的腹部外施壓將胎頭推向?qū)m底，盡可能延遲進(jìn)行第二胎人工破膜，胎兒變成縱產(chǎn)式時(shí)才考慮人工破膜。雙胎陰道分娩21最好延遲人工破膜直到子宮收縮重新建立，先露部分已入盆，排除臍帶脫垂。第二個(gè)胎兒的人工破膜時(shí)機(jī)：——通常20min，最好15min,不超過(guò)30min當(dāng)?shù)诙ビ刑バ臏p速或心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，分娩應(yīng)該加速當(dāng)?shù)诙シ穷^位時(shí)，常需要快速熟練地進(jìn)行內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)或臀牽引術(shù)，