精神藥物治療規(guī)范與流程

1目錄精神分裂癥的治療程序1心境障礙的治療程序2神經(jīng)癥及PTSD的治療程序352如果你不相信治療精神分裂癥的程序

3[注]AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；BZDs苯二氮卓；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應癥可用于各個步驟。精神分裂癥急性期首次發(fā)作患者幻覺妄想狀態(tài)注射AAPs或CAPs合作患者不合作患者AAPs+注射BZDs口服AAP（經(jīng)濟許可）或CAPss有效繼續(xù)無效如有效，口服相應藥物或注射長效AAPs維持治療換用長效AAPs?，或換用另一種AAPs或CAPs；如仍無效換用第三種AAPs或CAPs;可謹慎使用氯氮平或ECT如無效有效繼續(xù)AAPs或CAPs合并使用增效劑AAPs或CAPs合并使用氯氮平無效，ECT治療*4【注】AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；BZ苯二氮卓；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應癥可用于各個步驟；VPA丙戊酸鈉；精神分裂癥急性期首次發(fā)作興奮、激越注射AAPs或CAPs合作患者不合作患者口服AAP+注射BZ有效繼續(xù)無效同幻覺妄想合作患者氯氮平；或合并情感穩(wěn)定如VPA無效，ECT治療有效，繼續(xù)無效5【注】AAPs非典型抗精神病藥物；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應癥可用于各個步驟。舒必利：3-5d加之治療量（200-600/d）持續(xù)1-2W。精神分裂癥急性期首次發(fā)作緊張癥狀群靜脈滴注舒必利有效，繼續(xù)治療口服舒必利無效，ECT治療*口服AAPs6【注】AAPs非典型抗精神病藥物精神分裂癥急性期首次發(fā)作陰性癥狀口服AAPs，或謹慎使用氯氮平?有效，繼續(xù)治療口服另一種AAPs，或者換用氯氮平無效有效，繼續(xù)治療氯氮平，加其他AAPs無效7【注】：AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；BDZ苯二氮卓；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應癥可用于各個步驟。SSRIs5-HT再攝取抑制劑，SNRIs選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑，NaSSaNE及特異性5-HT能抗抑郁藥，TCAs三環(huán)類抗抑郁藥精神分裂癥急性期首次發(fā)作陽性癥狀伴抑郁AAPs或CAPs或謹慎使用氯氮平如利培同，奧氮平，舒必利，硫利達秦無效有效，繼續(xù)治療無效換用另一種AAPs或CAPs有效，繼續(xù)治療合并使用抗抑郁藥物，SSRIs，SNRIs（文拉法新），NaSSa(米氮平)，TCAs有效，繼續(xù)治療無效，ECT治療*8【注】：AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；ECT電抽搐治療；*根據(jù)臨床需要，如果為ECT適應癥可用于各個步驟。Li碳酸鋰，VPA丙戊酸，CBZ卡馬西平精神分裂癥急性期首次發(fā)作陽性癥狀伴躁狂AAPs或CAPs或謹慎使用氯氮平，部分可ECT有效，繼續(xù)治療無效換用另一種AAPs或CAPs有效，繼續(xù)治療無效，ECT治療*合并使用心境穩(wěn)定Li，VPA，CBZ有效，繼續(xù)治療9精神分裂癥恢復期（鞏固期）治療療程至少3-6月，慢性者延長至6月-1年，難治1-2年。精神分裂癥維持治療指癥狀消失3月以上，自知力恢復，可降低藥量為最小有效量繼續(xù)1-2年。難治精神分裂癥治療10目錄精神分裂癥的治療程序1心境障礙的治療程序2神經(jīng)癥及PTSD的治療程序31112境的治療礙障心0212抑郁癥單一藥物（急性期治療6-8W）減量或換藥加量換同類藥或不同機制新藥仍無效，重新診斷，確定排除診斷，心理應激和依從性問題可用TCA部分緩解或無效嚴重不良反應完全緩解(A)維持4-6月有維持指征原量維持，時間視病情而定無效，換藥（可同類，可不同機制新型藥物）有效繼續(xù)（同A）心境穩(wěn)定Li，T3等聯(lián)合用藥有效則繼續(xù)治療無效，MECT*，嚴重或自殺強烈者可首選13雙相1型急性躁狂及混合性發(fā)作（1）鋰或（2）單用一種AC，如VPA,CBZ,OXCBZ或（3）一種AAPs無效1-2w（4）加大原藥至最大治療量1-2w緩解繼續(xù)治療維持治療無效或部分緩解（5）Li+AC或Li+AAPs或（6）AC+AAPs(或CPAs)或（7）AC+AC無效或部分緩解緩解繼續(xù)治療維持治療（8）加ECT或MECT緩解繼續(xù)治療維持治療部分緩解或無效重新組織討論14.雙相1型急性躁狂及混合性發(fā)作第1步驟心境穩(wěn)定單藥治療，混合型2開始，混合伴興奮行為紊亂、精神癥狀3開始

第2步驟聯(lián)合治療

第3步驟強化治療

第4步驟重新檢討

注：Li碳酸鋰，AC抗抽搐劑，CBZ卡馬西平，OXCBZ奧卡西平，VPA丙戊酸，AAPs非典型抗精神病藥物；CAPs典型抗精神病藥物；ECT電抽搐治療；MECT改良電抽搐治療。14雙相抑郁發(fā)作15.雙相抑郁發(fā)作第1步驟回避使用抗抑郁藥期

第2步驟聯(lián)合抗抑郁藥期

第3步驟調整治療期

第4步驟強化治療期

第4步驟重新檢討

注：LTG拉莫三嗪，BPP丁苯丙酮，SSRIs5-HT再攝取抑制劑，SNRIs選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑，TCAs三環(huán)類抗抑郁藥，ECT電抽搐治療。（1）加鋰或（2）加LTG或（3）加大原鋰劑量（6）換用不同機制的抗抑郁劑或（7）在5方案中選加增效劑（4）在第1,2,3方案中加抗抑郁劑：BPP、SSRIs、SNRIs，禁用TCAs3-4w部分緩解或無效緩解繼續(xù)治療維持治療嚴重拒食、自殺者臨時加MECT無效或部分緩解緩解繼續(xù)治療，緩解后停用抗抑郁劑，原治療方案（5）加大抗抑郁劑劑量緩解部分緩解或無效部分緩解或無效繼續(xù)治療，緩解后停用抗抑郁劑，原治療方案緩解（8）對第6或7方案加加ECT，3次/w,≤6次停ECT，繼續(xù)治療，緩解后停用抗抑郁劑，原治療方案緩解部分緩解或無效（9）重新組織討論15雙相快速循環(huán)發(fā)作16..雙相快速循環(huán)發(fā)作（在原心境穩(wěn)定劑維持治療基礎上）第1步驟聯(lián)合治療

第2步驟加用增效劑

第3步驟強化治療期

第4步驟重新檢討

注：注：GPT加巴噴丁，Li碳酸鋰，AC抗抽搐劑，LTG拉莫三嗪，CBZ卡馬西平，OXCBZ奧卡西平，VPA丙戊酸，AAPs非典型抗精神病藥物；ECT電抽搐治療。（2）Li+2AC或（3）1+AAPs或（4）1+增效劑部分緩解或無效緩解維持治療（1）選另一種AC：VPA（首選），CBZ、LTG，OXCBZ，GPT無效或部分緩解或復發(fā)緩解維持治療（5）加ECT，1-2次/w,4-6次后觀察（6）重新組織討論停ECT，維持第2步驟方案緩解無效或部分緩解或復發(fā)16目錄精神分裂癥的治療程序1心境障礙的治療程序2神經(jīng)癥及PTSD的治療程序3517神的治療經(jīng)癥PTSD1817．驚恐障礙給予支持性治療告訴患者治療選擇結合患者的意愿，選擇藥物或心理治療有效藥物治療根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物A一線選擇帕羅西丁、艾司西酞普蘭（sFDA批準適應癥）B二線選擇氯米帕明治療時告知患者可能出現(xiàn)的不良反應、停藥反應、起效時間、療程以及合并用藥，急性期堅持治療12周，定期評估療效；早期可以合并使用苯二氮卓類藥物。心理治療認知行為治療（每周1次，持續(xù)4個月；定期評估療效）繼續(xù)治療定期評價療效繼續(xù)以有效劑量治療6個月至一年*無效A換用其他SNRIs、SSRIs、TACs*B聯(lián)合心理治療和藥物治療無效有效無效A判斷藥物依從性B重新討論診斷C有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反應；減藥時間至少需要2-3個月。有效19無效無效無效有效有效18．廣泛性焦慮障礙給予支持性治療與患者商討決定治療方案：心理治療、藥物治療、心理聯(lián)合藥物治療有效藥物治療根據(jù)患者年齡、既往治療史、患者的意愿、自殺風險、治療成本選擇藥物A一線選擇文拉法新、帕羅西丁、艾司西酞普蘭B二線選擇氯米帕明治療時告知患者可能出現(xiàn)的不良反應、停藥反應、起效時間、療程以及合并用藥注意事項急性期堅持治療12周，定期評估療效；早期可以合并使用苯二氮卓類藥物。心理治療認知行為治療，16-20消失每療程監(jiān)測：療效評估量表評定第二次干預繼續(xù)治療和監(jiān)測無效聯(lián)合治療A藥物治療聯(lián)合心理治療BSSRIs/SNRIs+BZDsCSSRIs+非典型抗精神病藥物監(jiān)測：用藥治療2W內及4、6、12W觀察療效和不良反應，以后8-12周復查，以量表作為評估工具*如果需要減藥，逐漸減藥，防止停藥過快，出現(xiàn)停藥反應；減藥時間至少需要2-3個月。無效繼續(xù)治療和監(jiān)測有效繼續(xù)治療最佳劑量治療6個月后復查，可適當減藥長期逐漸減量直至停藥換用其他SSRIs，TACs*A判斷藥物依從性B重新討論診斷C有無共病其他軀體疾病和精神疾病，重新討論治療方案有效2020．PTSD治療流程1治療前評估1在此確定患者自身和對他人的安全性2注意評估患者年齡、性別、社會文化背景、共病情既往與現(xiàn)在創(chuàng)傷尤其是否為持續(xù)性創(chuàng)傷、睡眠情況、依從性等對治療的影響因素2確定治療場所1患者是否存在自殺/傷人的觀念2病情較嚴重，缺乏社會支持系統(tǒng)3存在其他精神疾病或軀體疾病共病4根據(jù)個體清空確定治療目標1減輕或消除核心癥狀2提高患者心理應付能力，最終幫助患者達到或提高到創(chuàng)傷前的社會功能水平3防止創(chuàng)傷后應激障礙癥狀慢性化及復發(fā)4促進創(chuàng)傷后的人格成長和職業(yè)發(fā)展5選擇治療方案根據(jù)個體病情盡可能選擇多種方法的聯(lián)合治療否門診治療住院治療是3建立和維持治療聯(lián)盟5.2心理治療根據(jù)患者的治療目標和治療師經(jīng)驗，選擇：A認知行為治療B眼動脫敏和再處理C精神分析治療D其他心理治療方法5.1藥物治療（見下表）5.3其他治療A生物反饋BMECTC經(jīng)顱磁刺激2121．PTSD藥物治療流程（接上圖）首選SSRIs（尤其是帕羅西丁、舍曲林、氟西?。?，也可以選用文拉法新或米氮平；經(jīng)濟困難者也可首選TACs。治療4-6周。效果不佳：評估藥物治療無效的原因并設法解決。如確認為藥物對癥狀不敏感，在保留原有藥物基礎上輔加第二種藥物治療。輔加藥物的選擇要根據(jù)病癥的存在于否及共病，如患者有警覺過高、多動、或分離性癥狀，可輔加抗腎上腺素能類藥物；如果具有攻擊性、