產(chǎn)后出血產(chǎn)科產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第1頁CompanyLogo產(chǎn)后出血病例1病因和定義2臨床表現(xiàn)及診斷3處理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理4產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第2頁病例患者邢某，35歲，2小時前因“孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)孕38周，臀位”入院。入院后，患者主訴下腹疼痛，見陰道少許鮮紅色出血。通知醫(yī)生，給予患者備皮，監(jiān)護(hù)，吸氧，馬上行術(shù)前準(zhǔn)備?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，既往體檢，孕早期無顯著陰道出血、腹痛，無發(fā)燒史。入院時無顯著心悸、頭暈，雙下肢輕度水腫，皮膚黏膜無出血點(diǎn)。生命體征：T：36.5℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：130/80mmHg。于10:00在硬膜外麻醉下行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)中取一活嬰，評分好，體重4300g。術(shù)中出血400ml給予欣母沛一支宮體注射，于11:00安返病房。術(shù)后給予縮宮素及抗炎輸液治療。CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第3頁11:25按揉宮底，子宮質(zhì)軟，見陰道流血約125ml伴凝血塊，保留尿管通暢色清約200ml，查體P：113次/分，R：23次/分，BP：96/60mmHg，遵醫(yī)囑急查凝血功效及血常規(guī)，并給予卡孕栓兩枚舌下含服。11:45陰道出血約110ml，伴少許血塊，馬上給予米索舌下含服，葡萄糖酸鈣等及連續(xù)按揉子宮，患者主訴心慌口渴。12:30匯報WBC11x109g/lRBC2.3x109g/lPCT38sHbl85g/l仍有陰道出血量約120ml，宮底臍上一指，患者面色蒼白，四肢濕冷，遵醫(yī)囑輸注血漿及懸浮紅細(xì)胞2U，急診行子宮動脈栓塞。CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第4頁13:30返回病房，陰道出血約10ml，子宮硬，u-1f，子宮收縮好，陰道出血不多患者放生了什么？CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第5頁CompanyLogo產(chǎn)后出血定義1病因2臨床表現(xiàn)及診斷3處理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理4產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第6頁CompanyLogo產(chǎn)后出血定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超出500ml者稱產(chǎn)后出血(postpartumhemorrhage)。產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，居我國當(dāng)前孕產(chǎn)婦死亡原因首位，其發(fā)生率占分娩總數(shù)2％~3％。

產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第7頁短時內(nèi)大量失血

--快速發(fā)生失血性休克

--危及產(chǎn)婦生命休克時間過長---腦垂體缺血壞死若短時內(nèi)大量失血可快速發(fā)生失血性休克，嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命，休克時間過長可引發(fā)腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴(yán)重腺垂體功效減退——希恩綜合征(Sheehamsysdrome)。

CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第8頁CompanyLogo產(chǎn)后出血病因產(chǎn)后出血造成子宮收縮乏力凝血機(jī)能障礙胎盤原因軟產(chǎn)道裂傷★其中以子宮收縮乏力所致者最常見，占產(chǎn)后出血總數(shù)70％~80％。產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第9頁產(chǎn)后出血原因——子宮收縮乏力CompanyLogo全身性出素：產(chǎn)婦精神過分擔(dān)心，臨產(chǎn)后過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭；合并急慢性全身性疾病等。局部原因：①子宮過分膨脹，如雙胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多，使子宮肌纖維過分伸展；②子宮肌纖維發(fā)育不良，如子宮畸形或合并子宮肌瘤等，可影響子宮肌正常收縮；③子宮肌水腫及滲血，如妊高征、嚴(yán)重貧血、子宮胎盤卒中，以及④前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉等，均可發(fā)生宮縮乏力，引發(fā)產(chǎn)后出血。

產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第10頁產(chǎn)后出血原因——胎盤原因CompanyLogo胎盤剝離后滯留：因?yàn)閷m縮乏力、膀胱膨脹等原因影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而滯留在宮腔內(nèi)，影響子宮收縮。胎盤粘連或植入：完全性粘連與植入者因胎盤未剝離而無出血；部分胎盤粘連或植入者，因胎盤部分剝離造成子宮收縮不良，已剝離面血竇開放發(fā)生致命性出血。胎盤部分殘留：當(dāng)胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔時，影響子宮收縮而出血。

產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第11頁產(chǎn)后出血原因——軟產(chǎn)道裂傷CompanyLogo子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，接產(chǎn)時未保護(hù)好會陰或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不妥等，均可引發(fā)會陰、陰道、宮頸裂傷，嚴(yán)重者裂傷可達(dá)陰道穹隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過早行會陰后—斜切開術(shù)也可引發(fā)失血過多。

產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第12頁產(chǎn)后出血原因——凝血機(jī)能障礙CompanyLogo較少見。包含妊娠合并凝血功效障礙性疾病以及妊娠并發(fā)癥造成凝血功效障礙兩類情況。前者如血小板降低癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎等在孕前業(yè)已存在，為妊娠禁忌證。后者常因重度妊高征、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等影響凝血功效，發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）。凝血功效障礙所致產(chǎn)后出血常為難以控制大量出血。

產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第13頁CompanyLogo產(chǎn)后出血定義1病因2臨床表現(xiàn)及診斷3處理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理4產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第14頁產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)為陰道流血量過多及因失血引發(fā)休克等對應(yīng)癥狀和體征。癥狀：產(chǎn)后出血者面色蒼白、出冷汗、主訴口渴、心慌、頭暈，尤其是子宮出血潴留于宮腔和陰道內(nèi)時，產(chǎn)婦表現(xiàn)為怕冷，寒戰(zhàn)，打哈欠，懶言或表情冷淡，呼吸急促，甚至煩躁不安，很快轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。軟產(chǎn)道損傷造成陰道壁血腫產(chǎn)婦會有尿頻或肛門墜脹感，且有排尿疼痛。CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第15頁子宮收縮乏力普通發(fā)生于胎盤娩出后

在分娩過程中產(chǎn)程延長因?yàn)楣倏s乏力胎盤剝離延緩陰道流血過多CompanyLogo產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第16頁出血特點(diǎn)：間歇性陰道流血血色暗紅，有血凝塊宮縮差時出血量增多宮縮改進(jìn)時出血量降低有時陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出CompanyLogo產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第17頁若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：

面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降。檢驗(yàn)：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。CompanyLogo產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第18頁產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第19頁怎樣判斷出血量？CompanyLogo產(chǎn)后出血診療產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第20頁CompanyLogo目測法面積法容積法稱重法容積法+稱重法測量方法產(chǎn)后出血診療產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第21頁（一）慣用產(chǎn)后出血量測量方法

1.目測法：即肉眼預(yù)計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、預(yù)計(jì)血量常是實(shí)際出血量二分之一。2.面積法：浸濕兩層敷料面積來估算，如5×5cm2計(jì)血量2ml；10×10cm2計(jì)血量5ml；15×15cm2計(jì)血量10ml等。受敷料吸水量不一樣影響，經(jīng)常只做大約預(yù)計(jì)。CompanyLogo產(chǎn)后出血診療產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第22頁（一）慣用產(chǎn)后出血量測量方法

3.容積法：使用彎盤、有刻度積血器測量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05

5.容積法+稱重法：出血量（ml）=容積法測量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]CompanyLogo產(chǎn)后出血診療產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第23頁（二）監(jiān)測指標(biāo)

1.休克指數(shù)(shockindex)預(yù)計(jì)出血量：休克指數(shù)=心率÷收縮壓正常值為0.5

休克指數(shù)預(yù)計(jì)失血量失血占總百分比1.0100020~301.5150030~402.040~50【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg,休克指數(shù)=120÷80=1.5，出血量預(yù)計(jì)約為1500ml

CompanyLogo產(chǎn)后出血診療產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第24頁CompanyLogo失血量占血容量百分比（%）<2020～3031～40>40脈搏（次）正常>100>120>140呼吸（次）14～20>20～≤30>30～≤40>40收縮壓正常稍下降下降顯著下降脈壓差正常偏低低低毛細(xì)血管再充盈速度正常延遲延遲缺乏尿量（ml/h）>3020～30<200中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀正常不安煩躁嗜睡或昏迷產(chǎn)后出血診療產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第25頁CompanyLogo產(chǎn)后出血定義1病因2臨床表現(xiàn)及診斷3處理標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理4產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第26頁產(chǎn)后出血處理標(biāo)準(zhǔn)針對原因快速止血、補(bǔ)充血容量糾正休克，及防治感染。CompanyLogo子宮收縮乏力胎盤原因軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙加強(qiáng)宮縮及時取出剝離胎盤、刮宮及時準(zhǔn)確修補(bǔ)、縫合裂傷遵醫(yī)囑增強(qiáng)凝血功效治療產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第27頁產(chǎn)后出血護(hù)理①縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血一線藥品。需連續(xù)靜脈滴注。縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，大劑最可引發(fā)高血壓、水鈉潴留和心血管系統(tǒng)副作用。24h總量應(yīng)控制在60U。②欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250μg(1支)深部肌內(nèi)注射或子宮肌層注射，3min起效，30min達(dá)高峰，維持2h；可重復(fù)使用，總量不超出μg(8支)。哮喘、心臟病和青光眼患者禁用，高血壓者慎用；偶有暫時性惡心、嘔吐等③米索前列醇：前列腺素E1衍生物。200~600μg頓服或舌下給藥。副作用較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見；高血壓、活動性心、肝、腎臟病及腎上腺皮質(zhì)功效不全者慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第28頁護(hù)理診療1.

組織灌流量改變危險：與陰道大量出血，不能及時補(bǔ)充，體內(nèi)灌注血量降低相關(guān)。2.

有感染危險：與失血過多，抵抗力下降，重復(fù)檢驗(yàn)，操作相關(guān)。3.

疲乏：與失血性貧血，產(chǎn)后體質(zhì)衰弱相關(guān)。

4.

恐懼：與陰道大量出血，有死亡迫近壓迫感相關(guān)。5.

潛在并發(fā)癥：出血性休克。

CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第29頁預(yù)防產(chǎn)后出血（一）護(hù)理辦法

1.促進(jìn)子宮收縮；2.關(guān)心、撫慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，確保血液有足夠攜氧能力；5.建立2~3條靜脈通道，安置尿管。CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第30頁針對原因止血，糾正失血性休克，控制感染（二）補(bǔ)充血容量，疏通微循環(huán)，補(bǔ)充細(xì)胞外液1.標(biāo)準(zhǔn)：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；2.快速補(bǔ)充分夠血容量（總量超出失血量2倍）：A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液靠近）；B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿。可改進(jìn)微循環(huán)；CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第31頁按摩子宮CompanyLogo產(chǎn)后出血護(hù)理查房專家講座第32頁產(chǎn)后出血護(hù)理(三)預(yù)防產(chǎn)后出血

1.

做好孕前及孕期保健工作，不宜妊娠者及時終止妊娠。2.

對高危產(chǎn)婦做好及早處理準(zhǔn)備工作。3.

第一產(chǎn)程親密觀察產(chǎn)婦情況，第二產(chǎn)程重視處理過程，第三產(chǎn)程正確處理胎盤娩出和出血量測量。4.

失血過多還未有休克象征者，及早補(bǔ)充血容量。

5.

早期哺乳，刺激子宮收縮，降低陰道出血。CompanyL