流行病學(xué)調(diào)查顯示，腦梗死發(fā)病率為110/10萬(wàn)人口，約占全部腦卒中60-80%。高發(fā)病率、高死亡率和高致殘率不但嚴(yán)重危害人民健康和生活質(zhì)量，同時(shí)也給國(guó)家和家庭帶來(lái)沉重醫(yī)療，經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。背景腦梗死診治進(jìn)展第1頁(yè)背景腦神經(jīng)元貯備能力極低，對(duì)缺血缺氧損害極為敏感；腦血流阻斷30秒，腦代謝即可發(fā)生改變；1分鐘，神經(jīng)元停頓功效活動(dòng)；5分鐘，供血區(qū)神經(jīng)元死亡。腦梗死診治進(jìn)展第2頁(yè)腦缺血損傷主要病理生理改變（1）能量耗竭和酸中毒在缺血缺氧狀態(tài)下，線粒體能量代謝轉(zhuǎn)為無(wú)氧代謝，所需能量幾乎全依賴無(wú)氧酵解，最終產(chǎn)物是乳酸。嚴(yán)重缺血區(qū)產(chǎn)生過(guò)多乳酸，可造成神經(jīng)膠質(zhì)和內(nèi)皮細(xì)胞嚴(yán)重破壞，加重缺血性損害。腦梗死診治進(jìn)展第3頁(yè)腦缺血損傷主要病理生理改變（2）細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載腦缺血引發(fā)嚴(yán)重鈣離子內(nèi)流，神經(jīng)組織內(nèi)大量鈣離子蓄積，誘發(fā)一系列病理反應(yīng)，促發(fā)和加劇缺血性腦損害，是神經(jīng)細(xì)胞死亡最終共同通路。腦梗死診治進(jìn)展第4頁(yè)腦缺血損傷主要病理生理改變急性腦缺血時(shí)自由基去除機(jī)制破壞，氧自由基蓄積，引發(fā)瀑布式自由基連鎖反應(yīng)，造成神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。（3）氧自由基損傷自由基：外層軌道含一個(gè)或多個(gè)不配對(duì)電子分子、離子、原子和原子團(tuán)總稱。氧誘發(fā)自由基稱氧自由基。腦梗死診治進(jìn)展第5頁(yè)腦缺血損傷主要病理生理改變（4）興奮性氨基酸毒性腦缺血引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性氨基酸（如：谷氨酸）大量釋放，過(guò)分激活興奮性氨基酸受體，使神經(jīng)元過(guò)分興奮，潰變，壞死。腦梗死診治進(jìn)展第6頁(yè)腦缺血損傷主要病理生理改變（5）炎癥細(xì)胞因子損害腦缺血可引發(fā)炎癥細(xì)胞反應(yīng)，破壞血腦屏障，腦水腫，神經(jīng)元壞死。腦梗死診治進(jìn)展第7頁(yè)（1）能量耗竭和酸中毒（2）鈣超載（3）自由基損傷（4）興奮性氨基酸毒性（5）炎癥細(xì)胞因子損害腦缺血損傷主要病理生理改變腦梗死診治進(jìn)展第8頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)（1）CTCT是評(píng)價(jià)疑為卒中患者首選腦成像診療工具。但它對(duì)小早期皮質(zhì)或皮質(zhì)下梗死，尤其是后顱窩病變不太敏感。腦梗死診治進(jìn)展第9頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)（2）常規(guī)MRI檢驗(yàn)常規(guī)MRI序列檢驗(yàn)（T1加權(quán)、T2加權(quán)和質(zhì)子密度）在卒中發(fā)病最初幾小時(shí)內(nèi)急性缺血性改變不太敏感，僅能在不到50%患者中發(fā)覺(jué)異常。腦梗死診治進(jìn)展第10頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)（3）MRI--DWI/PWI檢驗(yàn)缺血早期腦組織內(nèi)即有水分子彌散降低改變，彌散加權(quán)成像（DWI）可在癥狀出現(xiàn)后幾分鐘內(nèi)發(fā)覺(jué)缺血區(qū)，能在早期確定病灶體積、部位和病灶存在時(shí)間，能檢測(cè)到相對(duì)較小皮質(zhì)或皮質(zhì)下病變，包含腦干或小腦病變。灌注加權(quán)成像（PWI）通常在快速靜脈注射順磁性對(duì)比劑后進(jìn)行，可提供腦血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)相對(duì)測(cè)量值。發(fā)覺(jué)腦組織壞死區(qū)。缺血半暗帶在MRI上通常表現(xiàn)為有彌散改變但無(wú)對(duì)應(yīng)灌注異常區(qū)域（PWI-DWI不一致區(qū)）。腦梗死診治進(jìn)展第11頁(yè)腦缺血區(qū)梯級(jí)改變外層區(qū)（W)周圍區(qū)（1-3d)中心區(qū)（≤1h)缺血半暗區(qū)（≤3h)貧血半暗區(qū)（≤24h)腦梗死診治進(jìn)展第12頁(yè)腦梗死腦缺血缺氧后神經(jīng)元死亡包含壞死和凋亡兩種方式嚴(yán)重缺血缺氧中心區(qū)以壞死為主，周圍區(qū)（半暗帶）遲發(fā)性神經(jīng)元死亡則以凋亡為主。腦梗死診治進(jìn)展第13頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)（4）腦血管造影采取數(shù)字減影血管造影(DSA)技術(shù)，應(yīng)用數(shù)字計(jì)算與程序?qū)⒔M織圖像變成數(shù)字信號(hào)輸入儲(chǔ)存，經(jīng)動(dòng)脈或靜脈注入造影劑后取得第二次圖像，輸入計(jì)算機(jī)后減影處理，保留充盈造影劑血管圖像。腦梗死診治進(jìn)展第14頁(yè)影像學(xué)檢驗(yàn)缺血性卒中行DSA指征腦血栓形成疑與動(dòng)脈瘤或血管畸形相關(guān)，需確診疑難病例，準(zhǔn)備行血管內(nèi)介入治療者?！艚勺C碘過(guò)敏、病情危重、老年人、多臟器功效衰竭、出血凝血功效障礙者和穿刺部位感染者。腦梗死診治進(jìn)展第15頁(yè)當(dāng)前研究重點(diǎn)治療重點(diǎn)—挽救缺血半暗帶研究重點(diǎn)—加強(qiáng)神經(jīng)元保護(hù)以減輕腦組織損傷腦梗死診治進(jìn)展第16頁(yè)腦梗死治療（1）超早期治療首先要提升全民搶救意識(shí)，發(fā)病后應(yīng)馬上就診，力爭(zhēng)超早期合理治療，包含在3-6小時(shí)治療時(shí)間窗內(nèi)溶栓治療和綜合性保護(hù)治療等。

臨床超早期診療和治療可挽救病人神經(jīng)功效，急性期正確處理可降低病人死亡率、致殘率和并發(fā)癥，提升生存率。時(shí)間就是大腦腦梗死診治進(jìn)展第17頁(yè)腦梗死治療（2）個(gè)體化治療應(yīng)依據(jù)病人年紀(jì)缺血性卒中類型病情程度和基礎(chǔ)疾病等采取最適當(dāng)治療和處理。腦梗死診治進(jìn)展第18頁(yè)腦梗死治療（3）整體化治療腦部病變是整體一部分，腦與心臟及其它器官功效相互影響，如腦心綜合癥、多臟器衰竭等。另外，感染卒中后焦慮癥和抑郁癥等都應(yīng)及時(shí)對(duì)癥治療，并對(duì)高血壓、糖尿病和心臟病等均應(yīng)采取有效預(yù)防性干預(yù)。腦梗死診治進(jìn)展第19頁(yè)腦梗死治療（4）防治并發(fā)癥主動(dòng)防治并發(fā)癥，采取支持治療。重癥病例應(yīng)親密監(jiān)控病人血壓呼吸等生命體征，確保充分營(yíng)養(yǎng)和水分，及時(shí)糾正水電解質(zhì)及酸堿代謝紊亂，預(yù)防和處理并發(fā)癥，如：墜積性肺炎、泌尿系感染、褥瘡、肢體深靜脈血栓形成、消化道出血和癲癇等。腦梗死診治進(jìn)展第20頁(yè)急性腦梗死治療現(xiàn)實(shí)狀況

溶栓治療卒中單元抗血小板聚集抗凝治療降纖治療血液稀釋療法腦保護(hù)治療其它療法

腦梗死診治進(jìn)展第21頁(yè)腦梗死治療(1)超早期溶栓治療目標(biāo)：恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注，減輕神經(jīng)元損傷，挽救缺血半暗帶。腦梗死診治進(jìn)展第22頁(yè)腦梗死治療靜脈溶栓療法適應(yīng)癥:當(dāng)前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(1)年紀(jì)通常>18歲和<75歲急性缺血性卒中患者(2)發(fā)病3-6小時(shí)內(nèi)(3)無(wú)意識(shí)障礙(4)治療收縮壓<180mmHg和舒張壓<110mmHg(5)CT未顯示低密度梗死灶,已排除顱內(nèi)出血(6)無(wú)出血性疾病和出血素質(zhì)(7)患者或家眷同意腦梗死診治進(jìn)展第23頁(yè)腦梗死治療禁忌癥(1)TIA單次發(fā)作卒中快速好轉(zhuǎn)或癥狀輕微者(2)顱內(nèi)血管異?；蚩梢芍刖W(wǎng)膜下腔出血(3)治療前血壓>200/120mmHg(4)CT檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)出血水腫和占位效應(yīng)(5)患者14日內(nèi)做過(guò)大手術(shù)或有創(chuàng)傷，7日內(nèi)做過(guò)動(dòng)脈穿刺，有活動(dòng)性出血等(6)女性月經(jīng)期(7)病史有血液疾病凝血障礙或正在用抗凝劑或卒中前48小時(shí)曾用肝素治療腦梗死診治進(jìn)展第24頁(yè)腦梗死治療慣用藥品:(1)重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)：一次用量0.9mg/kg，最大劑量<90mg重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)：是采取基因工程制備基因重組絲氨酸蛋白酶，含有定向作用于血栓部位，催化纖溶酶原變?yōu)槔w溶酶，能溶解血栓所含纖維蛋白。rt-PA溶栓以大腦中動(dòng)脈分支最好，頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦中動(dòng)脈主干再通可能性較小。腦梗死診治進(jìn)展第25頁(yè)腦梗死治療美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究院rt-PA卒中研究組采取前瞻性隨機(jī)雙盲和撫慰劑對(duì)照研究方案624例卒中患者在發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，其中48%病例在90分鐘內(nèi)開(kāi)始rt-PA靜脈溶栓治療結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，3個(gè)月時(shí)無(wú)殘疾率最少增加30%；3個(gè)月死亡率治療組為17%，對(duì)照組為21%?；谶@一結(jié)果，美國(guó)FDA推薦(在發(fā)病3小時(shí)內(nèi))使用rt-PA靜脈溶栓方案。rt-PA在發(fā)病后90分鐘內(nèi)使用，療效優(yōu)于3小時(shí)內(nèi)2倍。腦梗死診治進(jìn)展第26頁(yè)腦梗死治療(2)尿激酶(UK)：慣用劑量萬(wàn)U，平均100萬(wàn)U，加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水100ml，在30內(nèi)靜脈滴注當(dāng)前我國(guó)臨床應(yīng)用較普遍。UK是從健康人新鮮尿液中提取堿性蛋白水解酶，可直接激活纖維蛋白溶解酶原，溶解纖維蛋白。UK不但可在血栓外發(fā)揮血栓表面纖溶作用，并可滲透入血栓內(nèi)激活纖溶酶原，起到血栓內(nèi)纖溶作用。腦梗死診治進(jìn)展第27頁(yè)腦梗死治療并發(fā)癥:(1)梗死灶繼發(fā)出血(2)造成致命再灌注損傷和腦水腫(3)溶栓再閉塞率高達(dá)10-20%，機(jī)制不清腦梗死診治進(jìn)展第28頁(yè)腦梗死治療動(dòng)脈溶栓作為卒中緊急治療，可在DSA直視下進(jìn)行超選擇性介入動(dòng)脈溶栓。靜脈溶栓與動(dòng)脈介入溶栓結(jié)合,確定患者溶栓治療送往DSA室前馬上注射rt-PA30mg或半量UK75萬(wàn)U，隨即盡快采取動(dòng)脈介入在給rt-PA30mg或半量UK75萬(wàn)U。腦梗死診治進(jìn)展第29頁(yè)

(2)卒中單元(strokeunit)

由多科醫(yī)生，護(hù)士和治療師參加，經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，將卒中搶救、治療、護(hù)理與康復(fù)等有機(jī)地融為一體，使病人得到及時(shí)規(guī)范診療和治療，有效降低病死率和致殘率，提升患者生活質(zhì)量，縮短住院時(shí)間，降低花費(fèi)，有利于出院后管理和小區(qū)治療。腦梗死治療腦梗死診治進(jìn)展第30頁(yè)腦梗死治療(3)抗血小板聚集治療兩項(xiàng)大規(guī)模臨床試驗(yàn)(IST和CAST)結(jié)果顯示，缺血性卒中早期使用阿斯匹林可降低致死率和致殘率，使每1000例患者降低10例死亡或卒中復(fù)發(fā)，且癥狀性腦出血未顯著增加。WHO推薦阿斯匹林預(yù)防劑量為50-325mg/d，國(guó)內(nèi)普通用50-150mg/d。腦梗死診治進(jìn)展第31頁(yè)腦梗死治療氯吡格雷可抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集。75mg，1日1次。副作用較小，不引發(fā)中性粒細(xì)胞降低。腦梗死診治進(jìn)展第32頁(yè)腦梗死治療(4)抗凝治療對(duì)急性期抗凝治療一直存有爭(zhēng)議國(guó)外一些研究表明，低分子肝素治療缺血性卒中療效不顯著，所以對(duì)急性缺血性卒中不推薦常規(guī)使用抗凝藥。溶栓治療者，普通不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用?？鼓繕?biāo)是預(yù)防缺血性卒中復(fù)發(fā)，血栓延長(zhǎng)及預(yù)防堵塞遠(yuǎn)端小血管繼發(fā)血栓形成。

腦梗死診治進(jìn)展第33頁(yè)腦梗死治療如無(wú)血壓>180/100mmHg、出血傾向、肝腎疾病等禁忌癥，以下情況可考慮選擇性使用抗凝藥:(1)人工瓣膜、心房顫動(dòng)、心肌梗死拌附壁血栓等患者心源性腦栓塞(2)有癥狀顱外夾層動(dòng)脈瘤(3)顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄(4)腦梗死臥床患者預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞腦梗死診治進(jìn)展第34頁(yè)腦梗死治療低分子肝素:4000-5000U，2次/日，腹部皮下注射華法令:10-15mg/d，維持量為2-10mg/d注意:必須親密監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間對(duì)應(yīng)調(diào)整劑量腦梗死診治進(jìn)展第35頁(yè)腦梗死治療(5)降纖治療缺血性卒中急性期血漿纖維蛋白原和血液粘滯性增高，蛇毒制劑可顯著降低血漿纖維蛋白原水平，含有增加纖溶活性和抑制血栓形成作用，更適于合并纖維蛋白原血癥患者。能夠在腦梗死早期(12小時(shí)內(nèi))應(yīng)用，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。腦梗死診治進(jìn)展第36頁(yè)腦梗死治療巴曲酶在國(guó)內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。每療程通常應(yīng)用10U、5U、5U等3次，隔日一次，靜脈滴注。腦梗死診治進(jìn)展第37頁(yè)腦梗死治療(6)血管擴(kuò)張劑急性期不宜使用，因缺血區(qū)血管處于麻痹和過(guò)分灌流狀態(tài)，可造成腦內(nèi)盜血和加重腦水腫。腦梗死診治進(jìn)展第38頁(yè)腦梗死治療(7)神經(jīng)保護(hù)治療有效腦保護(hù)治療關(guān)鍵點(diǎn)★缺血半暗帶是治療目標(biāo)確定有沒(méi)有缺血半暗帶腦保護(hù)窗內(nèi)應(yīng)用★尋找確切有效腦保護(hù)劑★抵達(dá)有效血藥濃度★要抵達(dá)靶目標(biāo)腦梗死診治進(jìn)展第39頁(yè)腦梗死治療在腦梗死超早期缺血瀑布開(kāi)啟前，使用神經(jīng)保護(hù)劑針對(duì)自由基損傷，細(xì)胞內(nèi)鈣超載，興奮性氨基酸毒性，代謝性細(xì)胞酸中毒和磷脂代謝障礙等，可能減輕細(xì)胞損傷，加強(qiáng)溶栓效果或改進(jìn)腦血流。但當(dāng)前臨床療效尚不必定，也無(wú)成功臨床試驗(yàn)。腦梗死診治進(jìn)展第40頁(yè)腦梗死治療主要神經(jīng)保護(hù)藥:胞二磷膽堿鈣通道阻滯劑神經(jīng)節(jié)苷脂，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子谷氨酸鹽拮抗劑，GABA激動(dòng)劑過(guò)氧化酶抑制劑阿片受體阻斷劑鈉洛酮和鎂離子等上述藥品在動(dòng)物試驗(yàn)都有一定效果，但臨床試驗(yàn)均以無(wú)效告終。腦梗死診治進(jìn)展第41頁(yè)多數(shù)神經(jīng)保護(hù)劑臨床試驗(yàn)結(jié)果令人失望

NorioTanahashi，YasuoFukuuchi,InternalMedicine,,Vol41,No.5,337-343.藥品種類 藥品 作用機(jī)制 試驗(yàn)階段 情況谷氨酸鹽拮抗劑 CGS19755 競(jìng)爭(zhēng)性NMDA拮抗劑 三期 無(wú)效 YM-872 AMPA受體拮抗劑 三期 正在進(jìn)行 Apiganel NMDA通道阻滯劑 三期 無(wú)效 鎂 NMDA受體拮抗劑 三期 正在進(jìn)行 GV150526 NMDA拮抗劑 三期 無(wú)效電壓門鈣通道拮抗劑 尼莫地平 降低鈣離子內(nèi)流 三期 無(wú)效電壓依賴鉀通道激動(dòng)劑 BMS-204352 降低鈣離子內(nèi)流 三期 正在進(jìn)行鈉通道拮抗劑 磷酸苯妥英 降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期 無(wú)效5羥色胺能受體激動(dòng)劑 Repinotan 三期 正在進(jìn)行伽馬氨基丁酸激動(dòng)劑 氯美噻唑 降低興奮性和谷氨酸鹽釋放三期 正在進(jìn)行自由基去除劑 替拉扎特 降低自由基團(tuán)損傷 三期 無(wú)效 依布硒啉 三期 正在進(jìn)行

依達(dá)拉奉 三期 有效 NYX-059 三期 正在進(jìn)行星形膠質(zhì)細(xì)胞抑制劑 ONO-2506 三期 正在進(jìn)行一氧化氮供體 硝酸甘油 二期 正在進(jìn)行一氧化氮阻滯劑 蘆貝魯唑 降低谷氨酸鹽釋放或者降低一氧化氮介導(dǎo)損傷三期無(wú)效腦梗死診治進(jìn)展第42頁(yè)腦保護(hù)劑動(dòng)物試驗(yàn)有效，臨床療效有限

為何？劑量不足或者藥品到達(dá)病灶部位時(shí)間太長(zhǎng)；藥品穿透性差；試驗(yàn)設(shè)計(jì)方面缺點(diǎn)，比如病例太少，使用藥前基礎(chǔ)變量不平衡；動(dòng)物模型往往同質(zhì)化，而臨床病例異質(zhì)化，臨床腦卒中變異可能降低了做為一個(gè)整體治療效果；人類腦組織與動(dòng)物腦組織之間形態(tài)學(xué)和功效差異。對(duì)梗塞部位腦保護(hù)效果是時(shí)間相關(guān)，臨床給藥時(shí)間往往比動(dòng)物研究中晚得多。腦梗死診治進(jìn)展第43頁(yè)腦梗死治療作為引發(fā)缺血性神經(jīng)細(xì)胞壞死機(jī)制“谷氨酸-Ca假說(shuō)”是最引人注意，所以開(kāi)發(fā)了各種谷氨酸受體拮抗劑，但到當(dāng)前為止，還沒(méi)有被臨床試驗(yàn)證實(shí)書(shū)有效谷氨酸受體拮抗劑。最新研究表明，缺血性卒中急性期應(yīng)用大劑量胞二磷膽堿2g靜脈滴注，可取得很好療效。神經(jīng)節(jié)苷脂(GM1)可改進(jìn)急性腦梗死神經(jīng)缺損癥狀。腦梗死診治進(jìn)展第44頁(yè)腦梗死治療在這種狀態(tài)下，推測(cè)能夠?qū)δX缺血級(jí)聯(lián)反應(yīng)和在灌注是分子病理機(jī)制中幾個(gè)步驟發(fā)揮作用自由基去除劑引發(fā)了人們注意。臨床試驗(yàn)證實(shí)了edaravoneebselennicaraven等自由基去除劑確實(shí)有效。新型自由基去除劑依達(dá)拉奉，可阻止腦水腫和腦梗死進(jìn)展，抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,改進(jìn)急性腦梗死神經(jīng)功效缺失，提升患者遠(yuǎn)期日常生活能力。腦梗死診治進(jìn)展第45頁(yè)腦梗死治療(8)神經(jīng)細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)劑急性期不宜使用，可使缺血缺氧腦細(xì)胞耗氧增加，加重神經(jīng)細(xì)胞損傷。宜在亞急性期(2-4周)后使用。腦梗死診治進(jìn)展第46頁(yè)腦梗死治療(9)血管內(nèi)介入性治療是治療顱外段頸動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄有效方法顱內(nèi)動(dòng)脈成型術(shù)(PTA)適應(yīng)證:a.有癥狀老年患者(>75歲)，伴有其它外科手術(shù)高度風(fēng)險(xiǎn)b.進(jìn)行性腦卒中伴有嚴(yán)