心肌病診療與治療提議解讀

1心肌病診療和治療講解第1頁前言

原發(fā)性心肌病分類和命名為擴張型心肌病(DCM)、肥厚型心肌病(HCM)、致心律失常性右室心肌病(ARVC)、限制型心肌病(RCM)和未定型心肌病五類。病毒性心肌炎演變?yōu)閿U張型心肌病屬繼發(fā)性、左室心肌致密化不全納入未定型心肌病。有心電紊亂和重構尚無顯著心臟結(jié)構和形態(tài)改變，如遺傳背景顯著WPW綜合征，長、短QT綜合征，Brugada綜合征等離子通道病暫不列入原發(fā)性心肌病分類。

2心肌病診療和治療講解第2頁

擴張型心肌病DCM是一類現(xiàn)有遺傳又有非遺傳原因造成復合型心肌病，以左室、右室或雙心腔擴大和收縮功效障礙等為特征,通常經(jīng)二維UCG診療。DCM造成左室收縮功效降低、進行性心力衰竭、室性和室上性心律失常、傳導系統(tǒng)異常、血栓栓塞和猝死。DCM是心肌疾病常見類型，是心力衰竭第三位原因。3心肌病診療和治療講解第3頁

一、病因和分類特發(fā)性DCM：原因不明，需要排除全身疾病和有原發(fā)病DCM，有文件報道約占DCM50%。家族遺傳性DCM與以下原因相關：(1)除家族史外，尚無臨床或組織病理學標準來對家族性和非家族性患者進行判別，一些被認為是散發(fā)病例實際上是基因突變所致，能遺傳后代。4心肌病診療和治療講解第4頁(2)因為疾病表型，與年紀相關外顯率，或沒有進行認真全方面家族式調(diào)查易造成一些家族性病例被誤診為散發(fā)病例。(3)DCM在遺傳上高度異質(zhì)性，即同一家族不一樣基因突變可造成相同臨床表型，除了患者生活方式和環(huán)境原因可造成該病表型變異外，修飾基因可能也起了主要作用。5心肌病診療和治療講解第5頁繼發(fā)性DCM：由其它疾病、免疫或環(huán)境等原因引發(fā)。(1)缺血性心肌?。汗跔顒用}粥樣硬化是最主要原因，有些教授們認為不應使用“缺血性心肌病”這一術語，心肌病分類也不包含這一名稱。(2)感染/免疫性DCM：病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM，最常見病源由柯薩奇病毒、流感病毒、腺病毒、巨細胞病毒、人類免疫缺點病毒等，以及細菌、真菌、立克次體和寄生蟲等。(3)中毒性DCM：包含了長時間暴露于有毒環(huán)境，如酒精性、化療藥品、放射性、微量元素缺乏致心肌病等。6心肌病診療和治療講解第6頁(4)圍產(chǎn)期心肌?。喊l(fā)生于妊娠最終1個月或產(chǎn)后5個月內(nèi)，發(fā)生心臟擴大和心力衰竭，原因不明。(5)部分遺傳性疾病伴發(fā)DCM：見于各種神經(jīng)肌肉疾病，如肌肉萎縮癥等。(6)本身免疫性心肌病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、膠源血管病等。(7)代謝內(nèi)分泌性和營養(yǎng)性疾病：如嗜鉻細胞瘤、甲狀腺疾病、肉毒將代謝紊亂、硒缺乏、淀粉樣變性、糖源累積癥等。7心肌病診療和治療講解第7頁

二、自然病程與流行病學資料DCM常發(fā)生心力衰竭和心律失常，猝死率高，5年病死率15%-50%。美國對晚期DCM進行流行病學調(diào)查發(fā)覺DCM患病率為36.5/10萬。北京阜外心血管病醫(yī)院采取超聲心動圖方法調(diào)查全國9個地域8080例患者，發(fā)覺我國DCM患病率約為19/10萬。8心肌病診療和治療講解第8頁

三、發(fā)病機制DCM發(fā)生與連續(xù)性病毒感染和本身免疫反應相關，以病毒感染，尤其是柯薩奇B病毒引發(fā)病毒性心肌炎最終轉(zhuǎn)化為DCM關系最為親密。DCM常展現(xiàn)家族性發(fā)病趨勢。不一樣基因產(chǎn)生突變和同一基因不一樣突變都能夠引發(fā)DCM并伴隨不一樣臨床表型，發(fā)病可能與環(huán)境原因和病毒感染等原因相關。9心肌病診療和治療講解第9頁在DCM家系中采取候選基因篩查和連鎖分析策略已定位了26個染色體位點與該病相關，并從中成功找出22個致病基因。不伴有傳導障礙和（或）骨骼肌病變致病基因通常定位于1q32（肌鈣蛋白T），2q31（肌聯(lián)蛋白），2q35（結(jié)蛋白），4q12（β-肌糖蛋白）等。10心肌病診療和治療講解第10頁

伴傳導障礙絕大多數(shù)與定位于1q21核纖層蛋白基因(laminA/C)伴隨骨骼肌病變通常是X染色體連鎖遺傳方式，由定位于X染色體Xp21肌營養(yǎng)不良蛋白基因及Xp28等基因缺點所致。11心肌病診療和治療講解第11頁

四、臨床診療DCM診療標準：(1)LVEDd>5.0cm（女性）和>5.5cm（男性）。(2)LVEF<45%和（或）FS<25%。(3)更為科學是LVEDd>2.7cm/m2,體表面積(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(kg)-0.1529,更為保守評價LVEDd大于年紀和體表面積預測值117%，即預測值2倍SD+5%。其它X線胸片、心臟同位素、心臟CT有利于診療，磁共振檢驗對于一些心臟不足肥厚患者，含有確診意義。12心肌病診療和治療講解第12頁特發(fā)性DCM診療：符合DCM診療標準，排除任何引發(fā)心肌損害其它疾病。暫保留特發(fā)性DCM臨床診療，有條件單位應盡可能進行病因診療。家族遺傳性DCM診療：符合DCM診療標準，家族性發(fā)病是依據(jù)在一個家系中包含先證者在內(nèi)有兩個或兩個以上DCM患者，或在其一級親屬中有不明原因35歲以下猝死者。仔細問詢家族史對于DCM診療極為主要。13心肌病診療和治療講解第13頁繼發(fā)性DCM診療：(1)感染/免疫性DCM：由各種病源體感染，如病毒、細菌、立克次體、真菌、寄生蟲等?；颊咝募』顧z證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA連續(xù)表示、隨訪到心肌炎自然進展到心肌病階段等。診療依據(jù)：①符合DCM診療標準；②有心肌炎病史或心肌活檢證實存在炎癥浸潤、檢測到病毒RNA連續(xù)表示、血清免疫標志物抗心肌抗體等。14心肌病診療和治療講解第14頁(2)酒精性心肌病診療標準：①符合DCM診療標準；②長久過量飲酒（WHO標準：女性>40g/d，男性>80g/d，飲酒5年以上）；③既往無其它心臟病史；④早期發(fā)覺戒酒6個月后DCM臨床狀態(tài)得到緩解。飲酒是造成心功效損害獨立原因，提議戒酒6個月后再作臨床狀態(tài)評價。15心肌病診療和治療講解第15頁(3)圍產(chǎn)期心肌病診療標準：①符合DCM診療標準；②妊娠最終或產(chǎn)后5個月內(nèi)發(fā)病。(4)心動過速性DCM診療：①符合DCM診療標準；②慢性心動過速發(fā)作時間>12%-15%以上/天天，包含房速、房撲、房顫和連續(xù)性VT等；③室率多在160次/min以上，少數(shù)可能只有110-120次/min。④部分患者因心衰就診，UCG檢驗心臟擴大、心室腔內(nèi)存在粗大突起肌小梁和深陷隱窩，將其診療為心肌致密化不全(遺傳性心肌病)。16心肌病診療和治療講解第16頁DCM診療1.LVEDd大于年紀和體表面積預測值117%2.LVEF<45%或FS<25%排除標準:①高血壓病(>160/100mmHg②冠心病(冠脈主要分支管腔狹窄>50%)③長久過量飲酒史(女性>40g/d,男性>80g/d,飲酒5年以上)④連續(xù)性快速室上性心律失常⑤系統(tǒng)性疾病⑥心包疾?、呦忍煨孕呐K?、喾涡牟∠茸C者評價準確2代以上家系圖體格檢驗，尤其注意神經(jīng)肌肉特征X線胸片（心胸比）超聲心動圖（M型、二維和彩色多普勒）運動試驗標準試驗室檢驗，包含血清肌酸激酶其它家族遺傳性DCM臨床和分子遺傳學研究方案17心肌病診療和治療講解第17頁家族組員篩查體格檢驗12導聯(lián)心動圖超聲心動圖DCM受累者家族遺傳性DCM診療最少有兩個或以上受累DCM組員數(shù)據(jù)庫血清庫DNA庫淋巴母細胞家族組員隨訪18心肌病診療和治療講解第18頁

五、治療病因治療：要主動尋找病因，排除任何引發(fā)心肌疾病可能病因并給予主動治療，如控制感染、嚴格限酒或戒酒、改變不良生活方式等藥品治療：在早期階段：僅僅是心臟結(jié)構改變，UCG顯示心臟擴大、收縮功效損害但無心力衰竭臨床表現(xiàn)。包含β受體阻滯劑、ACEI。在早期針對病因和發(fā)病機理治療更為主要。19心肌病診療和治療講解第19頁

在中期階段：UCG顯示心臟擴大、LVEF降低并有心力衰竭臨床表現(xiàn)。(1)合理使用利尿劑。(2)全部沒有禁忌證者應主動使用ACEI或ARB。(3)全部病情穩(wěn)定、LVEF<40%患者應使用β受體阻滯劑。(4)在有中、重度心力衰竭表現(xiàn)又無腎功效嚴重受損患者可使用螺內(nèi)酯、地高辛等。(5)有心律失常造成心源性猝死發(fā)生風險患者可選取胺碘酮等。

20心肌病診療和治療講解第20頁

在晚期階段：UCG顯示心臟擴大、LVEF顯著降低并有頑固性終末期心力衰竭臨床表現(xiàn)。此階段在上述利尿劑、ACEI/ARB、地高辛等藥品治療基礎上，可考慮短期應用CAMP正肌力藥品3-5天,推薦劑量為多巴酚丁胺2-5μg·kg-1·min-1,磷酸二酯酶抑制劑米力農(nóng)50μg/kg負荷量,繼以0.375-0.750μg·kg-1·min-1。21心肌病診療和治療講解第21頁栓塞預防：

口服阿司匹林75-100mg/d,預防附壁血栓形成。對于已經(jīng)有附壁血栓形成和發(fā)生血栓栓塞患者必須長久抗凝治療，口服華法林，INR保持在2.0-2.5之間。22心肌病診療和治療講解第22頁改進心肌代謝：

家族性DCM因為存在于代謝相關酶缺點，改進心肌代謝紊亂可應用能量代謝藥。如：輔酶Q10。曲美他嗪經(jīng)過抑制游離脂肪酸β氧化，促進葡萄糖氧化，利用有限氧，產(chǎn)生更多ATP，優(yōu)化缺血心肌能量代謝作用，有利于心肌功效改進。23心肌病診療和治療講解第23頁猝死預防：糾正心力衰竭，降低室壁張力；糾正低鉀低鎂；改進神經(jīng)激素機能紊亂,選取ACEI和β受體阻滯劑;防止藥品原因如洋地黃、利尿劑毒副作用；胺碘酮（200mg/d）有效控制心律失常，可預防猝死。心率過緩者，有必要置入永久性起搏器。惡心心律失?；颊咧萌隝CD。24心肌病診療和治療講解第24頁4.心臟再同時化治療：LVEF降低和NYHA心功效Ⅲ-Ⅳ級心力衰竭患者，QRS增寬大于120ms,提醒心室收縮不一樣時。經(jīng)過雙腔起搏器同時刺激左、右心室即CRT，可糾正不一樣時收縮，改進心臟功效和血流動力學而不增加氧耗，并使衰竭心臟產(chǎn)生適應性生化改變，能改進嚴重心力衰竭患者癥狀。25心肌病診療和治療講解第25頁5.探索中治療方法：（1）免疫學治療：阻止抗體效應：針對DCM患者抗ANT抗體選取地爾硫卓、抗β1受體抗體，選取β受體阻滯劑，能夠阻止抗體介導心肌損害，預防或逆轉(zhuǎn)心肌病進程。免疫吸附抗體：研究表明免疫吸附去除抗β1受體抗體使DCM患者LVEF、LVEDd和心功效顯著改進，臨床試驗證實本身抗體在DCM發(fā)病中有作用。26心肌病診療和治療講解第26頁免疫調(diào)整：新近診療DCM（出現(xiàn)癥狀時間在6個月內(nèi)）患者靜脈注射免疫球蛋白，經(jīng)過調(diào)整炎癥因子與抗炎因子之間平衡，產(chǎn)生良好抗炎癥效應和改進患者心功效。（2）細胞移植：用統(tǒng)一細胞株培養(yǎng)、擴增后由導管或手術時注入心臟，主要用肌源細胞作為研究實踐應用。27心肌病診療和治療講解第27頁（3）基因治療：發(fā)覺基因缺點是部分患者發(fā)病機制中主要步驟，經(jīng)過基因治療DCM也成為了當前研究熱點。外科治療（1）心臟移植（2）不適于心臟移植者，給予永久性或終身輔助裝置治療28心肌病診療和治療講解第28頁

一、自然病程HCM自然病程能夠很長，呈良性進展，最高年紀超出90歲，75歲以上到達23%。心臟表型見于從嬰幼兒到成年年紀段，年死亡率成年人占總HCM2%，死亡高峰年紀在兒童和青少年，到達總數(shù)4%-6%。死亡原因是心源性猝死51%，心力衰竭36%，卒中13%。16%猝死者在中等到極量體育活動時發(fā)生。29心肌病診療和治療講解第29頁

HCM死亡危險原因包含診療時年紀、癥狀、流出道梗阻、特殊基因缺失等。HCM患者男、女臨床表型差異顯著，女性發(fā)病高于男性、早于男性，多表現(xiàn)流出道梗阻、心力衰竭。心力衰竭伴卒中高于男性患者，猝死終點發(fā)生率男女相同。30心肌病診療和治療講解第30頁二、臨床表現(xiàn)

呼吸困難、胸痛、心律失常、暈厥、猝死。三、診療

診療HCM因包含：臨床診療，基因表型和基因篩選，猝死高危原因評定等方面。31心肌病診療和治療講解第31頁（一）臨床診療HCM標準：主要標準：UCG左心室壁或（和）室間隔厚度超出15mm.組織多普勒、磁共振發(fā)覺心尖、近心尖室間隔部位肥厚，心肌致密或間質(zhì)排列紊亂。次要標準：35歲以內(nèi)患者，心電圖I、aVL、V4-6導聯(lián)ST下移，深對稱性倒置T波。二維超聲室間隔和左室壁厚11-14mm?；蚝Y查發(fā)覺已知基因突變，或新突變位點，與HCM連鎖。32心肌病診療和治療講解第32頁排除標準：系統(tǒng)疾病，高血壓病，風濕性心臟病二尖瓣病，先天性心臟?。ǚ块g隔、室間隔缺損）及代謝性疾病伴發(fā)心肌肥厚.運動員心臟肥厚。臨床確診HCM標準：

符合以下任何一項者：1項主要標準+排除標準；1項主要標準+次要標準3即陽性基因突變；1項主要標準+排除標準2；次要標準2和3；次要標準1和3。33心肌病診療和治療講解第33頁（二）診療FHCM：

除發(fā)病就診先證者以外，三代直系親屬中有兩個或以上組員診療HCM或存在相同DNA位點變異。FHCM診療后對其遺傳背景篩查和確定，隨訪無臨床表現(xiàn)基因突變攜帶者，及時確定臨床表型十分主要，提議如圖所表示程序進行基因診療和評定。34心肌病診療和治療講解第34頁HCM或FHCM家庭組員FHCM基因診療和評定程序示意圖搜集遺傳與臨床信息，篩查基因突變，進行基因型與臨床評定（心內(nèi)科醫(yī)生和分子生物學家）采集血標本分離白細胞比國內(nèi)儲存分子生物學檢測（首先集中在最常見心肌蛋白基因突變MYH7，MYBPC3，TNNT2，然后其它）診療診療后基因評定和對話通知結(jié)果（由心內(nèi)科醫(yī)師和分子生物學家參加）35心肌病診療和治療講解第35頁（三）HCM猝死高危原因評定：超聲心動圖檢驗：HCM分為三種類型：(1)梗阻型：平靜時壓力階差>30mmHg;(2)隱匿型梗阻:負荷運動壓差>30mmHg;(3)無梗阻型：平靜或負荷時壓力階差<30mmHg。HCM患者壓力階差>50mmHg可作為外科手術或酒精消融指征。36心肌病診療和治療講解第36頁識別和評定高危HCM患者主要依據(jù)是：(1)主要危險原因：心臟驟停（心室顫動）存活者，自發(fā)性連續(xù)性VT，未成年猝死家族史，暈厥史。運動后血壓反應異常，收縮壓不升高或反而降低,運動前至最大運動量負荷點血壓<20mmHg，左室壁或室間隔厚度超出或等于30mm,流出道壓力階差超出50mmHg。(2)次要危險原因：非連續(xù)性VT，房顫，F(xiàn)HCM惡性基因型，如α-MHC、cTnT和cTnI一些突變位點。37心肌病診療和治療講解第37頁（四）心尖HCM診療：

肥厚病變集中在室間隔和左室近心尖部，心電圖Ⅰ，aVL,V4-6導聯(lián)（深度、對稱、倒置T波）提供主要診療依據(jù)，確定診療依靠二維超聲心動圖、多普勒、磁共振等影像檢驗。38心肌病診療和治療講解第38頁（五）梗阻性HCM應該包含在HCM大類中，其特點為左室與主動脈流出道壓差超出30mmHg，該類患者呼吸困難、胸痛顯著，是發(fā)生暈厥和猝死HCM高危人群。

39心肌病診療和治療講解第39頁（六）FHCM診療和隨訪：依據(jù)臨床表現(xiàn)、超聲診療HCM患者，除本人（先證者）以外，三代直系親屬中有兩個或以上被確定為HCM或HCM致猝死患者。HCM患者家族中，兩個或以上組員發(fā)覺同一基因，同一位點突變，室間隔或左室壁超出13mm，青少年組員11-14mm。HCM患者及三代親屬中有與先證者相同基因突變位點，伴或不伴ECG、UCG異常者。符合三條中任何一條均診療為FHCM，該家族為FHCM家系。40心肌病診療和治療講解第40頁對FHCM家系中12歲以下兒童，詳細問詢、統(tǒng)計其親屬中未成年HCM猝死和其它惡性并發(fā)癥，ECG和UCG檢驗，每1年或1年半評定1次。有未成年死亡、嚴重并發(fā)癥等惡性家族史親屬，職業(yè)和競賽型體育運動員，HCM心臟癥狀出現(xiàn)以及懷疑左室肥厚者，應隨時診治。41心肌病診療和治療講解第41頁四、治療HCM危險原因治療分為三類：室間隔或左室肥厚不伴顯著自覺癥狀，運動負荷不受限制患者治療；胸悶、心悸、運動受限、壓力階差30mmHg以內(nèi),無暈厥、無嚴重室性心律失?；颊咧委?；流出道梗阻、心肌缺血、二尖瓣返流、惡性心律失常等藥品難治，高危HCM患者治療。42心肌病診療和治療講解第42頁（一）無癥狀HCM患者治療：

服用β受體阻滯劑或二氫吡啶類鈣拮抗劑，小到中等劑量。普萘洛爾、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米。43心肌病診療和治療講解第43頁（二）癥狀顯著HCM患者治療丙吡胺治療流出道梗阻效果優(yōu)于β受體阻滯劑。最長觀察用藥，HCM患者伴前列腺肥大者不用或慎用。對有癥狀又有室上性心動過速者用胺碘酮，通常不與丙吡胺和用。不推薦ACEI，心臟擴張終末階段疾病時可適當應用。不用硝酸甘油、利尿劑等降低前后負荷藥。44心肌病診療和治療講解第44頁（三）藥品難治性HCM和HCM特殊問題治療

HCM患者出現(xiàn)嚴重