胸腰椎骨折分類歷史進程Boehler于1929年最早提出胸腰椎骨折分類，即：壓縮型骨折牽拉屈曲型骨折牽拉伸展型骨折剪力型骨折旋轉型骨折。第2頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1938年，Watson-Jones又分類為單純楔形骨折粉碎性骨折骨折脫位并首次提出完整的后方韌帶復合體(PLC)對脊柱穩(wěn)定有重要作用。第3頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1949年，Nicoll將胸腰椎骨折分類前方楔形骨折后方楔形骨折骨折脫位椎弓骨折并認為棘間韌帶的完整對脊椎穩(wěn)定性最為重要。第4頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1970年，Holdsworth首次提出爆裂骨折的概念將胸腰椎骨折分類為前方壓縮骨折骨折脫位旋轉骨折脫位伸展骨折脫位楔形壓縮骨折爆裂骨折并提出雙柱理論，認為對脊柱穩(wěn)定最重要的是整個后柱體系的完整。第5頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1983年，Denis將胸腰椎骨折分為4種類型，16個亞型。并提出三柱理論，認為中柱是脊柱穩(wěn)定最重要的結構。Denis分類影響廣泛而深刻,它幾乎圈定了其后的胸腰椎骨折分類的框架。第6頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Denis的三柱學說第7頁,共34頁，2024年2月25日，星期天關于三柱的概念三柱概念是從雙柱概念衍生而來的。關于脊柱的三柱理論還有不同的分類概念,尤其是中柱劃分存在著差異。這導致了臨床對損傷范圍判斷的不同,結果也影響了骨折穩(wěn)定性的判斷和分類的劃分。第8頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Denis前縱韌帶、前半椎體和椎間盤作為前柱,后半椎體、椎間盤和后縱韌帶作為中柱,椎弓、關節(jié)突、棘間韌帶和棘上韌帶為后柱。McAfee等將三柱概念修改為前縱韌帶、前2/3椎體和椎間盤為前柱,后1/3椎體、椎間盤、后縱韌帶為中柱,后柱不變。第9頁,共34頁，2024年2月25日，星期天其后Ferguson和Allen又作了進一步的修改,前縱韌帶、前2/3椎體和椎間盤為前柱,后1/3椎體、椎間盤、后縱韌帶和椎弓為中柱,關節(jié)突、棘間韌帶和棘上韌帶為后柱。法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念認為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應包括椎弓根、關節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突。公認中柱是維持脊柱骨折穩(wěn)定的關鍵。第10頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1.輕型損傷：單純的關節(jié)突骨折、橫突骨折、棘突骨折和椎弓根骨折2.重型損傷：Ⅰ型壓縮骨折僅涉及前柱，中柱完整，后柱可無損傷，也可有牽張損傷。ⅠA型:骨折累及上下兩個終板ⅠB型:骨折累及上終板ⅠC型:骨折累及下終板ⅠD型:骨折僅導致前側骨皮質擠壓，上下終板完整Denis分型：第11頁,共34頁，2024年2月25日，星期天ⅠA型:骨折累及上下兩個終板ⅠB型:骨折累及上終板ⅠC型:骨折累及下終板ⅠD型:骨折僅導致前側骨皮質擠壓，上下終板完整第12頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ型爆裂骨折前中柱均有壓縮骨折，后柱也可被波及ⅡA型:骨折累及上下兩個終板ⅡB型:骨折累及上終板ⅡC型:骨折累及下終板ⅡD型:在A型基礎上又有旋轉暴力作用ⅡE型:因側方暴力致傷，可累計上下終板第13頁,共34頁，2024年2月25日，星期天ⅡA型:骨折累及上下兩個終板ⅡB型:骨折累及上終板ⅡC型:骨折累及下終板ⅡD型:在A型基礎上又有旋轉暴力作用ⅡE型:因側方暴力致傷，可累計上下終板第14頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ型屈曲牽張骨折（汽車安全帶骨折）該型系因后中柱受牽張力作用所致，前柱一般完好。ⅢA型:骨折通過一節(jié)椎體ⅢB型:骨折通過一節(jié)椎間盤和韌帶ⅢC型:骨折涉及到兩個節(jié)段，傷及中柱骨質ⅢD型:骨折涉及到兩個節(jié)段，傷及中柱韌帶和椎間盤第15頁,共34頁，2024年2月25日，星期天ⅢD型:骨折涉及到兩個節(jié)段，傷及中柱韌帶和椎間盤ⅢA型:骨折通過一節(jié)椎體ⅢB型:骨折通過一節(jié)椎間盤和韌帶ⅢC型:骨折涉及到兩個節(jié)段，傷及中柱骨質第16頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Ⅳ型骨折脫位型該型系因受壓縮、牽張、旋轉或剪力作用所致的三柱損傷。ⅣA型:系屈曲-旋轉外力所致。損傷可通過椎體或間盤ⅣB型:該型骨折可導致上位脊椎向前滑脫，而下位脊椎向后滑脫，并導致上位脊椎小關節(jié)骨折。ⅣC型:雙側小關節(jié)脫位，三柱受累。第17頁,共34頁，2024年2月25日，星期天ⅣA型:系屈曲-旋轉外力所致。損傷可通過椎體或間盤ⅣB型:該型骨折可導致上位脊椎向前滑脫，而下位脊椎向后滑脫，并導致上位脊椎小關節(jié)骨折。ⅣC型:雙側小關節(jié)脫位，三柱受累。第18頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Magerl等于1994年在Holdsworth的雙柱理論基礎上，承繼AO學派長骨骨折的3-3-3制分類，將胸腰椎骨折分為3類9組27型，多達55種。A型為椎體壓縮類損傷，包括壓縮骨折(A1)、分離型骨折(A2)、爆裂骨折(A3)；B型為牽張性雙柱骨折，包括韌帶為主的后柱損傷(B1)、骨性為主的后柱損傷(B2)、經椎間盤前方損傷(B3)；C型為旋轉性雙柱損傷，包括A型骨折伴旋轉(C1)、B型骨折伴旋轉(C2)、旋轉一剪切損傷(C3)。第19頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共34頁，2024年2月25日，星期天第22頁,共34頁，2024年2月25日，星期天Magerl的AO分類雖優(yōu)于大多數(shù)分類，但仍被認為較為繁瑣，且可信度一般。臨床應用較為困難。而且，AO分類既沒有給出骨折穩(wěn)定與否的具體評判標準，也沒有包含神經功能障礙分級，僅依靠推測來判斷每種骨折亞型有無不穩(wěn)。美國的脊柱創(chuàng)傷研究會(theSpineTraumaStudyGroup，STSG),最近提出了一種新的胸腰椎損傷的分型方法---胸腰椎損傷評分系統(tǒng)(ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）第23頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胸腰椎損傷評分系統(tǒng)(ThoracolumbarInjurySeverityScore，TLISS）

該系統(tǒng)包括損傷機制，后方韌帶復合體，神經功能三個方面評定。第24頁,共34頁，2024年2月25日，星期天1、損傷機制：a壓縮性骨折單純壓縮1側方成角大于15度1爆裂1b側方移位或旋轉3c牽張4應用最嚴重的節(jié)段進行評定，并將損傷機制相疊加，例如，牽張型損傷合并爆裂骨折但不伴有側方成角，則損傷機制評分為1（單純壓縮）+1（爆裂）+4（牽張）=6第25頁,共34頁，2024年2月25日，星期天2、后方韌帶復合體在張力，旋轉和移位時撕裂a韌帶完整0b可疑或不確定2c撕裂3第26頁,共34頁，2024年2月25日，星期天3、神經功能a神經根受累2b脊髓圓錐受累不完全損傷3完全損傷2c馬尾神經受累3第27頁,共34頁，2024年2月25日，星期天評分是將三個組成部分的分值相加，如果總評分≤3，建議保守治療；若總評分≥5，建議手術治療；若總評分=4，可結合患者具體情況采取保守或手術治療。第28頁,共34頁，2024年2月25日，星期天后來美國的脊柱創(chuàng)傷研究會(theSpineTraumaStudyGroup，STSG)改進了TLISS把帶有主觀色彩的受傷機制該為更為客觀的骨折形態(tài)描述并稱之為胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)第29頁,共34頁，2024年2月25日，星期天胸腰椎損傷分型及評分系統(tǒng)(ThoracolumbarInjuryClassificationandSeverityScore，TLICS)

包括3個方面：骨折形態(tài)，后方韌帶復合體的完整性及神經損傷情況。該系統(tǒng)建議大于或等于5分者應考慮手術治療，小于或等于3分者考慮非手術治療，4分者可選擇手術或非手術治療。第30頁,共34頁，2024年2月25日，星期天骨折形態(tài)：壓縮形1分；爆裂型2分；剪力及旋轉3分；牽張型4分；神經損傷情況：無損傷0分；神經根損傷2分；脊髓或圓錐損傷：完全損傷2分；不完全性損傷3分；馬尾神經損傷3分；后縱韌帶復合體：無損傷0分；不確定2分；確定斷裂3分。第31頁,共34頁，2024年2月25日，星期天以上各分類系統(tǒng)作為一種客觀標準，能指導胸腰椎骨折的治療，但不能完全取代臨床醫(yī)師的主觀判斷。為使該標準既準確客觀又盡可能簡單，患者原有的基礎疾病、其他部位伴發(fā)損傷(如多發(fā)肋骨骨折、閉合性顱腦損傷、內臟損傷等)、手術部位區(qū)嚴重擦傷、脊柱過度后凸畸形及本身存在的骨病(如強直性脊柱炎、彌漫性特發(fā)性骨肥厚、骨質疏松癥)等因素均未納入分類評分標準。所以，臨床醫(yī)師在治療抉擇時需綜合考慮。第32頁,共34頁，2024年2月25日，星期天脊柱及脊髓損傷手術入路的選擇爭議較大，問題也較多，一般的原則是壓迫來自前方的選擇前路，壓迫來自后方的選擇后路。但在脊柱的不同節(jié)段選擇單一的入路往往可以解除前后方的壓迫，在這種情況下，合理選擇單一入路，減少患者創(chuàng)傷，縮短恢復期。在前后路選擇上胸腰段的爭議更為突