頜間牽引固定在治療頜骨骨折中的應(yīng)用前言頜骨骨折是口腔頜面外傷的常見(jiàn)病，發(fā)病率占35%[1]頜骨骨折復(fù)位的金標(biāo)準(zhǔn)就是重建上下頜骨所有牙最大接觸的牙合關(guān)系?；謴?fù)外傷前的咬合關(guān)系和咀嚼功能，盡可能解剖復(fù)位,盡量保證外形美觀,并恢復(fù)頜骨中斷的應(yīng)力軌道[2]。牙合關(guān)系恢復(fù)大多依賴(lài)頜間牽引固定第2頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天1頜骨骨折1.1頜骨骨折原因。交通事故,工傷事故,跌打損傷,運(yùn)動(dòng)損傷，少部分醫(yī)源性損傷戰(zhàn)時(shí)彈片傷第3頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天頜骨的解剖特點(diǎn)上頜骨位于面中部1/3，參與構(gòu)成鼻腔、眼眶、口腔的頂部。維持面中的外形并鄰近顱腦。因此，骨折時(shí)常常影響眼鼻、咬合與容貌，嚴(yán)重時(shí)可并發(fā)顱腦損傷與顱底骨折。第4頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天上頜骨骨折類(lèi)型LeFortⅠ型骨折：高位骨折，顱面顱分離LeFortⅡ型骨折：中位骨折，錐形骨折LeFortⅢ型骨折：低位骨折，水平骨折第5頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第6頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第7頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第8頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天下頜骨骨折下頜骨在結(jié)構(gòu)上和力學(xué)上薄弱區(qū)域：正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角及髁突頸部均成為骨折的好發(fā)區(qū)，冠突和下頜支骨折。下頜骨有較大的升頜肌群和降頜肌群附著，骨折時(shí)，由于附著在骨塊的肌群牽引力方向不同，常使骨折塊發(fā)行移位，導(dǎo)致咬合錯(cuò)亂。第9頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第12頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天頜骨骨折的影響:面部外形,局部塌陷畸形張口受限咬合錯(cuò)位影響進(jìn)食及發(fā)音第14頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.1頜間牽引固定頜間固定是通過(guò)將上下牙列結(jié)扎固定的方法達(dá)到骨折的復(fù)位與固定在早期治療骨折時(shí)為治療頜骨骨折常用的保守治療方法，頜間牽引則是用彈性牽引調(diào)整肌力量的失衡和微小的骨折錯(cuò)位達(dá)到咬合關(guān)系的恢復(fù)和骨折的復(fù)位[3]。在此基礎(chǔ)上進(jìn)行骨折固定，對(duì)術(shù)后咬合恢復(fù)仍然欠佳者，則利用頜間牽引精細(xì)調(diào)整咬合關(guān)系。第15頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.2頜間牽引固定的方法：2.2.1帶鉤牙弓夾板頜間牽引固定。操作較復(fù)雜,費(fèi)時(shí),牙周組織易損傷、易松動(dòng),患者感到不適,有明顯的異物感，增加了患者的疼痛，口腔衛(wèi)生差易形成齲齒、牙周病等諸多缺點(diǎn),對(duì)開(kāi)口受限嚴(yán)重,缺牙較多或有固定長(zhǎng)橋修復(fù)的患者，無(wú)牙牙合患者則無(wú)法進(jìn)行[4]。第16頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第17頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.2.2正畸托糟頜間牽引固定取固定矯治器帶鉤托槽，分別用釉質(zhì)粘結(jié)劑將其粘結(jié)在每個(gè)牙面上，然后在鉤上掛上橡皮圈，行頜間牽引固定。此種方法比較舒適，口腔衛(wèi)生較易保持。但同樣在多數(shù)牙缺失、牙間隙大等情況下難于進(jìn)行。第18頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天牽引鈦釘頜間牽引固定操作簡(jiǎn)便、快速。對(duì)牙周組織游離齦沒(méi)有損傷,相對(duì)減少了對(duì)頰黏膜的損傷,口腔易清潔。對(duì)于缺牙多及有修復(fù)體不宜鋼絲結(jié)扎的牙列尤為適用,由于直接旋入牙槽骨固定,故固定力也較牙間結(jié)扎力強(qiáng)。不足之處:(1)牽引釘?shù)膬r(jià)格較貴,病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。(2)使用不當(dāng)時(shí),還可能造成牙根的損傷。牽引鈦釘行頜間牽引對(duì)于多數(shù)骨折病例適用,作為一種效果肯定、創(chuàng)傷小、患者舒適度高的新方法,目前臨床已有逐漸取代傳統(tǒng)帶鉤牙弓夾板的趨勢(shì)[5]。第19頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第20頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3頜間牽引固定在頜骨骨折治療的應(yīng)用3.1單純頜間牽引固定對(duì)于單純線(xiàn)形骨折，穩(wěn)定骨折，或移位不明顯骨折，通過(guò)手法復(fù)位或者簡(jiǎn)單的頜間牽引能恢復(fù)正常咬合關(guān)系的，可采用單純頜間牽引固定下頜骨骨折固定6-8周，上頜骨骨折固定4-6周。此方法是頜骨骨折的傳統(tǒng)的保守治療方法，多用于兒童頜骨骨折。兒童頜骨骨折復(fù)位固對(duì)牙合關(guān)系的要求不如成人嚴(yán)格，這主要是由于兒童頜骨內(nèi)幾乎被恒牙胚充滿(mǎn)，切開(kāi)復(fù)位固定時(shí)容易損傷恒牙胚，最主要的是兒童骨骼改建活躍，輕度的牙錯(cuò)位可通過(guò)改建調(diào)整，因此兒童骨折常僅需要簡(jiǎn)單復(fù)位，使骨折斷煓基本對(duì)合，上下牙合位基本正常即可。但對(duì)于兒童錯(cuò)位明顯的頜骨骨折，難于復(fù)位，往往需切開(kāi)復(fù)位，骨斷端間不行鋼絲或堅(jiān)固內(nèi)固定，術(shù)后配合頜間牽引固定。第21頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第22頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.2鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定+頜間牽引固定鋼絲內(nèi)固定是種傳統(tǒng)的頜骨骨折固定方法，需從口外作手術(shù)切口，充分暴露骨折兩斷端，并且分離骨折處內(nèi)外側(cè)組織。再于骨斷端鉆孔，鋼絲穿孔結(jié)扎固定。此方法固位穩(wěn)定性稍差，術(shù)前牽引復(fù)位，再行鋼絲結(jié)扎內(nèi)固定，術(shù)后再行頜間牽引固定，可以進(jìn)一步調(diào)整咬合，此種方法較單純頜間牽引固定時(shí)間短，經(jīng)濟(jì)。但對(duì)組織損傷較大，對(duì)于上頜骨骨折很難適用，對(duì)于粉碎性骨折難于固定。且需術(shù)后半年到一年再次手術(shù)取出內(nèi)固定鋼絲。第26頁(yè),共29頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.3鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定+頜間牽引固定堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定除了生物性材料鈦的應(yīng)用外，更重要的是它具有重要的理論基礎(chǔ)。因?yàn)楣钦塾现行枰€(wěn)定的環(huán)境，堅(jiān)固內(nèi)固定基本能達(dá)到解剖復(fù)位，只有解剖復(fù)位，頜骨才會(huì)處于一種頜周肌群共同作用下的“平衡”穩(wěn)定狀態(tài),減少咬合關(guān)系不良的發(fā)生[7]。此方法有時(shí)可采用口內(nèi)切口，利于美觀，只需暴露骨折處外側(cè)面，內(nèi)側(cè)面無(wú)需分離，復(fù)位骨折兩斷端，對(duì)組織損傷較小。鈦板堅(jiān)固內(nèi)固定比以往許多固定方法效果好，使用方便，術(shù)后減少了頜間固定時(shí)間，使骨折復(fù)位后達(dá)到穩(wěn)定的作用,能與任何部位的骨折相適應(yīng)