侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癥診療規(guī)范侵蝕性葡萄胎繼發(fā)于葡萄胎后半年內(nèi)，葡萄胎絨毛侵入子宮肌層，侵入或轉(zhuǎn)移至子宮鄰近組織如陰道、宮旁，或經(jīng)血運(yùn)轉(zhuǎn)移至肺等器官。鏡下可見絨毛結(jié)構(gòu)。雖屬惡性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，但化療效果良好，?？杀Ａ羯δ?。絨毛膜癌繼發(fā)于葡葡胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)及足月產(chǎn)，甚至異位妊娠后，惡性程度高，早期發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，以至腦、肝、腎等。鏡下無絨毛結(jié)構(gòu)，早期絨癌經(jīng)化療后頸后好，且可保留生育功能。但晚期及復(fù)發(fā)者預(yù)后仍惡劣。【診斷標(biāo)準(zhǔn)】（一）病史：曾有葡葡胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)、宮外孕或足月產(chǎn)的病史。（二）臨床表現(xiàn)1．不規(guī)則陰道流血：侵蝕性葡萄胎于葡萄胎清宮后持續(xù)或間隔數(shù)個(gè)月經(jīng)周期后發(fā)生，多發(fā)生在葡萄胎術(shù)后半年內(nèi)。絨癌之陰道流血?jiǎng)t在產(chǎn)后或流產(chǎn)后，在葡萄胎排空后間隔時(shí)間較長(zhǎng)（常超過1年）出現(xiàn)。亦可表現(xiàn)出一段時(shí)間月經(jīng)正常，以后發(fā)生停經(jīng)或閉經(jīng)，然后出現(xiàn)陰道流血。有時(shí)子宮原發(fā)灶已消失而繼發(fā)灶發(fā)展，則可無陰道流血。2．腹痛：癌灶侵及子宮壁或肌層，或子宮腔積血可引起下腹脹痛；也可由癌灶穿破子宮或臟器轉(zhuǎn)移灶破裂而致急腹癥。3．盆腔腫塊：子宮內(nèi)病灶長(zhǎng)大，闊韌帶血腫，或卵巢黃素囊腫形成，可于下腹部捫及腫塊。4．病灶侵及肺與支氣管：癥狀多有咳嗽、咯血，若阻塞支氣管則形成肺不張。轉(zhuǎn)移灶近胸膜，出現(xiàn)胸痛及血胸。急性肺栓塞表現(xiàn)為肺動(dòng)脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙。5．陰道轉(zhuǎn)移灶：多位于陰道下段前壁，為紫紅色結(jié)節(jié)，破潰后可引起大出血。6．腦轉(zhuǎn)移：早期可出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失；以后有頭痛，嘔吐，抽搐，偏癱以至昏迷等癥狀。7．婦科檢查：（1）外陰陰道注意外陰前庭，陰道壁有否轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)。病灶損傷易致大量出血。（2）子宮軟、增大，表面不規(guī)則，近漿膜之局部病灶突起，易破裂，檢查應(yīng)輕柔。（3）三合診捫及附件區(qū)卵巢黃素囊腫。（三）輔助檢查1．血β-HCG測(cè)定：是診斷、監(jiān)測(cè)療效及隨訪的重要指標(biāo)。一般葡萄胎排空后60日，人流后30日，自然流產(chǎn)后19日，足月妊娠分娩后12日，異位妊娠清除后8～9日，β-HCG值降至正常，若超過上述時(shí)間，HCG仍持續(xù)在高值或上升，應(yīng)考慮有侵蝕性葡萄胎或絨癌的可能。2．B超診斷：子宮肌層浸潤(rùn)為密集不均勻光點(diǎn)。同時(shí)可觀察卵巢黃素囊腫。3．組織學(xué)檢查：送檢標(biāo)本中見到絨毛結(jié)構(gòu)或退變絨毛痕跡，即可確診為侵蝕性葡萄胎，若僅見大量滋養(yǎng)細(xì)胞及出血壞死，可診斷為絨癌。4．胸部X線檢查：應(yīng)為常規(guī)，早期轉(zhuǎn)移僅見紋理增強(qiáng)及分布紊亂，典型者為棉球樣陰影，亦可呈片狀陰影。5．CT、MRI：適用于腦、肝等轉(zhuǎn)移之診斷，盆、腹腔其他部位轉(zhuǎn)移灶亦可選擇應(yīng)用。（四）臨床分期采用宋鴻釗的臨床分期。滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分期（宋鴻釗分期）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變轉(zhuǎn)移至盆腔或陰道Ⅱa期轉(zhuǎn)移至宮旁組織或附件Ⅱb期轉(zhuǎn)移至陰道Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺Ⅲa期單個(gè)病灶直徑﹤3cm或片狀陰影不超過一側(cè)肺的l/2Ⅲb期肺部轉(zhuǎn)移超過Ⅲa范圍Ⅳ期病變轉(zhuǎn)移至腦、肝、腸、腎等處（全身轉(zhuǎn)移）【治療原則】全身化療為主，手術(shù)為輔。（一）化療1．化療方案（1）侵蝕性葡萄胎及絨癌I～Ⅲa期①FU＋KSM方案。②MTX＋KSM方案。③MAC方案：MTX＋KSM＋CTX．（環(huán)磷酰胺），療程間隔2～3周。（2）絨癌ⅢB及Ⅳ期①M(fèi)OMK（MOFK）方案：HN2：5mg，第1、2、3日靜注；VCR：2mg，第1日靜注；FUl000～1250mg，第1～5日靜滴（或MTXl0～20mg，第1～5日靜滴）；KSM：400μg，第1～5日靜滴。②EMA-CO方案療程Ⅰ：EMA療程Ⅱ：CO2．化療注意事項(xiàng)（1）給藥速度FU需緩慢滴入，一般要求8h均勻滴完。（2）療程天數(shù)單藥以8～10天為1療程，聯(lián)合用藥也應(yīng)6天以上，因滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤細(xì)胞生殖周期為2～4天。（3）療效觀察血、尿β-HCG在化療后10天左右見效，肺轉(zhuǎn)移在停藥后2周左右顯效。（4）?；熀髴?yīng)注意化療反應(yīng)，F(xiàn)U-KSM方案停藥后7～10天達(dá)反應(yīng)高峰，應(yīng)注意防止假膜性腸炎發(fā)生。（5）HCG降為正常后約需行2～3療程化療鞏固療效。（二）手術(shù)1．適應(yīng)證（1）病變位于子宮，化療無效者可行子宮切除。（2）原發(fā)部位在子宮，出現(xiàn)大出血、感染或穿孔，為挽救生命，行急診手術(shù)，術(shù)后再化療。（三）放療適應(yīng)證及注意點(diǎn)1．陰道轉(zhuǎn)移灶大量出血可局部放療止血。2．腦轉(zhuǎn)移，與化療開始同時(shí)進(jìn)行。放療可減少血供，減少腦出血機(jī)會(huì)。放療時(shí)加用地塞米松及甘露醇以減少腦水腫。3．肝轉(zhuǎn)移，手術(shù)不能切除者可放療，以減少化療時(shí)出血。（四）療效觀察1．血β-HCG為主要指標(biāo)，每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性為近期治愈。2．X線胸