臨床透析充分性、代謝性酸中毒、消化道疾病、失衡綜合征、低血壓、高血壓等維持性血透患者惡心嘔吐常見原因和應(yīng)對策略

透析充分性透析充分性是一個相對概念，患者自我感覺良好，透析前飲食、活動和睡眠沒有不適感覺。若不充分，不能及時清除毒素，蓄積過多，則會刺激腸胃，發(fā)生食欲不振，甚至惡心嘔吐等癥狀。透析充分性與透析的時間、頻率、透析器通透性及面積、透析間歇體內(nèi)毒素增長的速度等有關(guān)。

應(yīng)對策略

1）要根據(jù)患者病情保證透析時間和頻率，取決于殘余尿量，殘余尿量每天800mL以上，每周HD時間至少10小時；殘余尿量每天800

mL以下，每周HD時間12小時。加強患者教育，提高治療依從性，保證完全每次設(shè)定的HD時間及每周HD計劃。

2）選擇適合的透析器及合理的透析模式，保證透析質(zhì)量。采用生物相容性和溶質(zhì)清除性能好的透析器、調(diào)整透析參數(shù)等保證HD對毒素的有效充分清除。

3）通過改變透析模式（如行透析濾過）及應(yīng)用高通量透析膜透析等方法，提高HD對中大分子毒素清除。

4）控制患者HD間期容量增長。要求HD期間控制鈉鹽和水分?jǐn)z入，透析期間體重增長不超過干體重

5%，一般每日體重增長不超過1kg。

5）定期評估和調(diào)整干體重。加強飲食指導(dǎo)，定期行營養(yǎng)狀況評估干預(yù)。

6）定期對心血管、貧血、鈣磷及骨代謝并發(fā)癥評估，及時調(diào)整治療方案。

代謝性酸中毒

慢性腎衰竭患者由于腎小管排泄酸性物質(zhì)能力明顯下降，導(dǎo)致酸性物質(zhì)不能及時通過尿液排出，而消耗血清碳酸氫鹽及骨骼和肌肉來儲備來緩沖酸，從而造成代謝性酸中毒。其臨床表現(xiàn)有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，呼吸深快，心率加快，血壓下降，心律失常等。

發(fā)生代謝性酸中毒惡化因素包括透析中碳酸氫鹽的低增益（透析液中碳酸氫鹽水平不足、透析不足或缺勤引起）、胃腸道碳酸氫鹽丟失、高蛋白質(zhì)攝入。MHD

患者出現(xiàn)惡心、嘔吐，不排除透析不充分，間隔時間過長。

應(yīng)對策略

1）調(diào)整透析方案，提高透析充分性。

2）合理服用藥物：充分合理透析，輕度代謝性酸中毒無需用藥。體重指數(shù)較大，身體代謝酸性物質(zhì)較多，透析間期口服碳酸氫鈉片。

3）針對病因治療：明確病因，針對性治療。如糖尿病酮癥的代謝性酸中毒，及時給予胰島素和糾正電解質(zhì)紊亂，處理感染；乳酸中毒糾正組織缺氧或糖代謝紊亂，減少感染。

4）避免食用過多肉類。

消化道疾病

腎衰時，消化系統(tǒng)最易受累，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、便秘等。腎臟排泄和降解胃腸道激素能力下降，胃腸道激素不成比例改變，導(dǎo)致腸道運動功能異常和病理改變。

應(yīng)對策略

1）急性胃腸炎應(yīng)用抗生素、吸附腸道細(xì)菌等，合理補液。

2）肝膽疾病找到肝膽疾病的明確原因，予以明確診斷后病因治療。

3）胰腺炎手術(shù)、補液、鎮(zhèn)痛、蛋白酶抑制劑、胰酶抑制劑等。

4）消化道潰瘍抑制胃酸分泌、保護(hù)胃粘膜等。

失衡綜合征失衡綜合征（disequilibriumsyndrome，DS）通常發(fā)生于透析中或透析后期，最常見的臨床癥狀是惡心、嘔吐、頭痛、視力模糊、煩躁不安、疲勞、肌肉抽搐、震顫和高血壓，更嚴(yán)重的罕見表現(xiàn)包括癲癇發(fā)作、精神狀態(tài)改變、昏迷和死亡。

DS發(fā)生的危險因素包括：年輕、嚴(yán)重尿毒癥、初次透析時尿素顯著減少、超濾透析、透析液鈉濃度低、高通量和大表面積透析器以及已存在的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

應(yīng)對策略

1）充分誘導(dǎo)透析。對于初次透析的或透析前血尿素及血肌酐較高的患者，進(jìn)行短時間、多次透析，采用小面積透析器、低流量透析，后逐步進(jìn)入常規(guī)透析。

2）對于經(jīng)常發(fā)生DS的患者,可適當(dāng)縮短透析時間及間隔時間。

3）透析過程中，根據(jù)患者血壓情況適當(dāng)增加透析液的鈉濃度，補充高滲糖，并予以吸氧；如DS癥狀嚴(yán)重，立即終止透析，進(jìn)行鑒別診斷，排除腦卒中，給予20%甘露醇靜滴，昏迷患者通常在24小時內(nèi)好轉(zhuǎn)。

4）囑患者勿食用過多蛋白質(zhì)含量高的食品。

低血壓

血液透析中低血壓沒有統(tǒng)一概念，通常是指在HD過程中，患者血壓下降一定的數(shù)值，出現(xiàn)需要臨床干預(yù)的癥狀或體征。

臨床癥狀包括：惡心、嘔吐、心跳加快、血壓降低，或訴眩暈眼花、出冷汗、面色蒼白、呼吸困難等，或發(fā)生打哈欠、腹痛、便意等特殊癥狀。偶爾無明顯前驅(qū)反應(yīng)，突然發(fā)生面色蒼白，口吐白沫，呼之不應(yīng)，意識喪失。

MHD過程中引起低血壓的原因主要有:①超濾量過多，或速率過快導(dǎo)致血容量減少；②

低蛋白血癥，貧血，糖尿病，腹水，蛋白質(zhì)攝入量過低；③透析中鈉濃度偏低，透析液溫度較高；④透析前口服過多降壓藥；⑤心臟原因：心包炎，心肌梗塞，心臟瓣膜病，心律失常，心力衰竭等；⑥透析器相容性較差，引發(fā)透析器反應(yīng)；⑦透析中大量飲食，胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張；⑧出血，低血糖等其它因素。

應(yīng)對策略

1）對于發(fā)生嚴(yán)重低血壓的患者，調(diào)整頭低腳高位，立即停止超濾，輸入100～200mL生理鹽水或50%葡萄糖40～100mL(無糖尿病患者)，予以吸氧；如不能緩解，可考慮給予甘露醇或羥乙基淀粉；仍無效，考慮輸注白蛋白；仍無效，可給予多巴胺20～40mg靜脈注射；仍無效，停止透析,根據(jù)血壓情況重新制定透析方案。

2）加強巡視對年齡較大的患者、危重患者。如果出現(xiàn)打哈欠、腰酸背痛、便意、腹痛等低血壓的先兆癥狀，可先停止超濾15分鐘左右，予以高滲鹽或高滲糖20～40mL輸入，提高透析液鈉濃度，減少超濾量，降低透析液的溫度，密切觀察患者血壓變化。

3）對于肝功能不佳、腹水、低蛋白血癥的病人，在透析中也可輸入血漿、白蛋白等。

4）透析當(dāng)日慎服降壓藥，如嚴(yán)重高血壓可口服HD可清除降壓藥。

5）積極治療貧血、感染、心力衰竭等，對心源性休克、感染性休克、過敏性休克的病人可應(yīng)用強心劑和升壓藥。

6）透析過程中禁止飲食，采用相容性較好的透析器，調(diào)節(jié)評估干體重。

7）部分透析中低血壓病人可補充左卡尼汀，透析結(jié)束前靜注，以穩(wěn)定血壓。8）如果以上方法均不能控制透析低血壓，可轉(zhuǎn)換為腹膜透析。

腦出血

MHD患者因頑固腎性高血壓，長期透析導(dǎo)致血管損傷，透析時使用肝素，貧血或凝血機制障礙，可誘發(fā)腦出血，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、煩躁、嗜睡、神志不清等癥狀。顱腦CT可協(xié)助診斷。

應(yīng)對策略

1）對于凝血功能較差伴有高血壓的患者，選擇低分子肝素透析或無肝素透析，或減少肝素用量，在透析結(jié)束后應(yīng)用魚精蛋白中和肝素用量。

2）有嚴(yán)重出血傾向的患者，做無肝素透析，急性期改做腹膜透析。

3）嚴(yán)重出血病人應(yīng)住院作進(jìn)一步的檢查與治療。

低鉀血癥

當(dāng)患者HD前血鉀<3.5mmol/l或血鉀一直處于正常范圍的低限時，若沒有使用個體化鉀濃度的透析液，透析過程中易發(fā)生低血鉀事件。

輕度低血鉀多無臨床癥狀，隨著血鉀進(jìn)一步下降，逐漸出現(xiàn)全身乏力、惡心、嘔吐、腹脹、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、昏迷等表現(xiàn)。《中國慢性腎臟病患者血鉀管理實踐專家共識》指出，MHD患者的低鉀血癥患病率約2%左右，主要心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險增加89%。

低鉀血癥發(fā)生原因：①胃納差、過度限制鉀或飲食不規(guī)律、營養(yǎng)吸收不良等使鉀的攝入減少，導(dǎo)致HD治療開始前已存在低鉀或血鉀偏低；②毒素堆積致胃腸道紊亂、慢性腹瀉、嘔吐或大量出汗，鉀大量丟失；③MHD患者并高血壓，使用排鉀利尿劑使鉀丟失；④糖尿病終末期腎病，使用胰島素可使鉀離子進(jìn)一步轉(zhuǎn)運到細(xì)胞內(nèi)，導(dǎo)致低血鉀；⑤MHD患者伴代謝性酸中毒，HD糾正代謝酸性中毒，使細(xì)胞外的鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；⑥臨床上通常使用鉀離子濃度為2.0mmol/L的透析液，以將體內(nèi)足量鉀清除，在透析治療開始后2~4小時有輕度低鉀血癥表現(xiàn)。

應(yīng)對策略

1）提高對低鉀血癥的認(rèn)識：低鉀血癥的發(fā)生受年齡、飲食、藥物、透析、并發(fā)癥等影響，需要加強對疾病的認(rèn)識。如有胸悶、乏力、肌無力、食欲下降、惡心嘔吐等，應(yīng)及時告知醫(yī)生。

2）改變飲食結(jié)構(gòu)：適當(dāng)攝入含鉀豐富的食物如香蕉、桔子、西紅柿等。老年患者和誘導(dǎo)期透析患者常食欲不振，可少食多餐，烹調(diào)刺激味覺的食物以改善食欲。

3）合理用藥：長期使用胰島素的糖尿病腎病患者，自我監(jiān)測血糖，按時進(jìn)食并嚴(yán)格按規(guī)定注射胰島素，控制血糖，糾正酸中毒。使用利尿降壓藥的患者需定期監(jiān)測血鉀，一旦發(fā)生低鉀血癥應(yīng)立即停用，同時要觀察血壓的變化，避免因更換降壓藥物導(dǎo)致的血壓不穩(wěn)定。

4）治療原發(fā)?。阂蚋腥疽鸬母篂a、惡心嘔吐要根據(jù)病因及時抗感染或抗病毒治療，加強透析及適當(dāng)營養(yǎng)支持。

5）口服或靜脈補鉀。當(dāng)血鉀為3.0~3.5mmol/L，口服補鉀為主。當(dāng)血鉀為2.5~2.9mmol/l，考慮靜脈補鉀；當(dāng)血鉀＜2.5mmol/l，優(yōu)先靜脈補鉀，并密切觀察、進(jìn)行血鉀監(jiān)測和連續(xù)ECG，避免醫(yī)源性高鉀血癥發(fā)生。

6）調(diào)整透析液配方：使用個體化鉀濃度的透析液可減少透析患者血鉀異常的發(fā)生。對疑有低血鉀者