重癥醫(yī)學(xué)科---血透中心孫金明急性腎損傷蕭三院腎內(nèi)科門診周一、周四上午，兒科門診對面泌尿系統(tǒng)：腎臟、輸尿管、膀胱。腎位于腹膜后隙，左腎上緣平對第11胸椎下緣，下緣平對第2腰椎下緣；右腎上緣平對第12胸椎，下緣平對第3腰椎；正常成年男性腎臟平均體積：11cm*6cm*3cm；男：150g;女：135g:活體：腎皮質(zhì)呈紅褐色；腎髓質(zhì)呈淡紅色。腎臟微結(jié)構(gòu)腎單位100萬個(gè)腎臟結(jié)構(gòu)和功能基本單位排泄功能excretoryfunction內(nèi)分泌功能endocrinefunction一、腎臟生理功能

physiologicalfunction腎臟功能排泄功能水平衡調(diào)節(jié)，利于體液控制酸堿平衡的調(diào)節(jié)

內(nèi)分泌功能

對含氮廢物如尿素、肌酐，及

2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除，促進(jìn)總體溶質(zhì)清除

產(chǎn)生活性維生素D產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素產(chǎn)生腎素腎先天之本；腎主水、主骨髓、腎氣充沛：骨堅(jiān)齒固。目的更新觀念，提高認(rèn)識；了解新指標(biāo)，早期做診斷；應(yīng)用新技術(shù)，早期做干預(yù)。0201AKI的定義及分期AKI的分類及臨床表現(xiàn)AKI的治療03AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)符合下列任何一條即可診斷腎功能在48小時(shí)內(nèi)突然減退，血清肌酐絕對值升高≥0.3mg/dl（26.5umol/L)7天內(nèi)血清肌酐增至≥1.5倍基礎(chǔ)值；尿量＜0.5ml/(kg.h)，持續(xù)時(shí)間＞6小時(shí)；目的：早期診斷、及時(shí)干預(yù)-----最大限度地減輕腎臟損傷、促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)AKI的定義：

1.48小時(shí)內(nèi)Scr升高

26.5μmol/L(0.3

mg/dl)；

2.7天內(nèi)Scr

升高

基線1.5倍；

3.尿量＜0.5

ml/（kg·h），且持續(xù)6小時(shí)以上。肌酐標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)分級

血清肌酐

尿量

1基礎(chǔ)值的1.5-1.9倍，或增高≥0.3mg/dl(>26.5μmol/l)<0.5ml/kg/h，持續(xù)6-12h

2

基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍<0.5ml/kg/h，持續(xù)≥12h

3AKF基礎(chǔ)值的3.0倍，或血肌酐增加至≥4.0mg/dl(353.6μmol/l)，或開始腎臟替代治療，或<18歲的病人,eGFR下降至<35ml/min/1.73m2<0.3ml/kg/h，持續(xù)≥24h或無尿≥12小時(shí)AKI按以下標(biāo)準(zhǔn)判斷嚴(yán)重程度今后診斷不能再出現(xiàn)“急性腎功能衰竭”診斷，應(yīng)為“急性腎損傷N期”

AKI的RIFLE標(biāo)準(zhǔn)（以前）

分期血肌酐(Scr)和腎小球?yàn)V過率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)危險(xiǎn)(Risk)Scr增至基線的150%或GFR下降＞25%＜0.5ml/kg/h時(shí)間超過6h損傷(Injury)Scr增至基線的200%或GFR下降＞50%＜0.5ml/kg/h時(shí)間超過12h衰竭(Failure)Scr增至基線的300%或GFR下降＞75%＜0.3ml/kg/h時(shí)間超過24h或無尿12h

腎功能喪失(Loss)持續(xù)腎衰竭=腎功能完全消失＞4周終末期腎病(ESRD)持續(xù)腎衰竭＞3個(gè)月AKI的分類及臨床表現(xiàn)腎前性因素（一）按病因作用于腎臟的部位分類血容量不足心血管疾病周圍血管擴(kuò)張腎血管阻力增加腎性因素腎后性因素腎小管疾患（急性腎小管壞死）腎小球疾患腎間質(zhì)疾患腎血管疾患結(jié)石、腫瘤、壓迫等致尿路梗阻典型急性腎損傷三期起始期：患者遭受低血壓、缺血、缺氧、膿毒血癥和腎毒素。--------AKI預(yù)防期維持期：7---14天，少尿余無尿全身表現(xiàn)：水腫表現(xiàn)在消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)；毒素表現(xiàn)在神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)。電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：代酸，高鉀，低鈉；恢復(fù)期：從腎小管細(xì)胞再生、修復(fù)，直到腎小管完全恢復(fù)。持續(xù)1—3周。-------隨著醫(yī)療科技技術(shù)進(jìn)步，典型過程將一去不復(fù)返。AKI治療1、盡早識別并糾正可逆病因、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、營養(yǎng)支持、防治并發(fā)癥及腎臟替代治療。腎臟替代治療指征（血透/腹透/CRRT)1、嚴(yán)重高鉀血癥：鉀＞6.5mmol/L;2、代謝性酸中毒（pH＜7.15）；3、容量負(fù)荷過重對利尿劑無效；4、心包炎和嚴(yán)重腦?。?、重癥患者傾向于早期進(jìn)行透析重癥患者傾向于早期進(jìn)行透析---目的1、清除體內(nèi)過多水分；2、清除尿毒癥毒素；3、糾正高鉀、代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境；4、有助于液體、熱量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的補(bǔ)充。慢性腎臟?。–KD）

的定義、分型、診斷與治療一、CKD的定義和分型二、CKD的診斷內(nèi)容三、CKD的治療1.飲食療法2.透析治療3.某些并發(fā)癥的處理：心衰、貧血、高血壓、腎性骨病，繼發(fā)性甲狀腺旁腺亢進(jìn)。

慢性腎臟病（CKD)定義：各種原因引起的腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙≥3個(gè)月，包括腎小球?yàn)V過率正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學(xué)異常；或不明原因的GFR下降超過3個(gè)月。CKD的分型分期描述CFR方案1期有損傷GFR正?；蛏栽黾印?0確立診斷、治療原發(fā)病、防止并發(fā)癥、減少CVD危險(xiǎn)因素2期腎損傷GFR輕度下降60～89治療原發(fā)病、評估與延緩進(jìn)展、治療并發(fā)癥3期GFR中度下降30～59評價(jià)與延緩進(jìn)度、治療并發(fā)癥4期GFR嚴(yán)重下降15～29作腎臟替代治療法準(zhǔn)備5期腎衰竭<15(或透析)腎替代療法為什么不用血肌酐來作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：1、Scr一般在GFR下降>50%以上才升高,早期腎衰不敏感2、Scr受患者肌肉量、肌肉代謝、活動(dòng)、病變等影響3、Scr受飲食、蛋白的攝入、分解、營養(yǎng)狀況的影響4、Scr受藥物影響：西咪替丁、甲氧芐啶的影響（抑制腎小球?qū)r的分泌，Scr上升）5、Scr也與體重、年齡、性別、甚至種族等有一定關(guān)系單用Scr值不能正確反映GFR

測Ccr也不比Scr更精確一般Ccr>GFR（Ccr除了腎小球?yàn)V過外，還有小管排泌的量。）為何要用GFR作為分期的主要依據(jù)而不用Scr？

GFR（Glomerularfiltrationrate）：腎小球?yàn)V過率是指2個(gè)腎臟，所有的腎單位，每分鐘所生成（濾過）的濾過液的量，正常成人（1.73m2）約為110～125ml/min腎臟像一個(gè)濾器，腎臟（腎小球）的功能，可通過GFR來反映，GFR被普遍認(rèn)為是評價(jià)腎臟功能的最好指標(biāo)腎臟疾病的嚴(yán)重性、預(yù)后、并發(fā)癥以及用藥劑量等均與GFR水平有關(guān)。GFR＝Uin×V/Sin推薦幾個(gè)公式：（用公式來估算GFR）成人：Cockcroft－Gault方程：

GFR=（140－年齡）×kg體重/72×Scr（mg/dl）女性×0.85

GFR=（140－年齡）×kg體重/72×Scr（μmol/l）×0.0113女性×0.85

MDRD

公式：

GFR=170×

Scr

0.999×年齡－0.176×BUN－0.170×白蛋白0.318×0.762（女性）（mg/dl）(mg/dl)(g/dl)

簡化MDRD:

GFR=186×Scr－1.154×年齡－0.203×0.742(女性)×1.210(非裔美國人)

（mg/dl）

×1(男性)

<2>CKD分型及與我國傳統(tǒng)分型的關(guān)系CKD分型（第8版內(nèi)科學(xué)）目前國際通用我國原用分型（OUT)GFR（ml/min）

GFRScr(ml/min)(uoml/l)第一期≥

90GFR正常但有腎損傷第二期60～89GFR輕度下降50～90<178

腎功能不全代償期第三期30～59GFR中度下降20～50178～442

氮質(zhì)血癥期第四期15～29GFR嚴(yán)重下降10～20445～707

腎功能衰竭期第五期<15腎衰竭<10>707

尿毒癥期1.腎小球腎炎：彌漫增生性局灶增生性系膜毛細(xì)血管性局灶性腎小球硬化性膜表性腎病過敏性紫癜腎炎結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡韋格內(nèi)肉芽腫肺出血-腎炎綜合征硬皮病2.慢性腎盂腎炎3.腎血管性疾病腎小動(dòng)脈硬化癥惡性高血壓腎動(dòng)脈狹窄腎靜脈血栓形成4.代謝性疾病糖尿病、高鈣血癥痛風(fēng)、高草酸尿癥胱氨酸尿癥5.腎毒性損害鎮(zhèn)痛劑性損害重金屬中毒：鉛、鉻、金、汞<3>CKD的病因分析6.梗阻性輸尿管狹窄膀胱頸梗阻神經(jīng)性膀胱前列腺增生輸尿管膀胱返流結(jié)石、腫瘤腹膜后纖維化7.腎結(jié)核8.結(jié)節(jié)病9.異常蛋白血癥多發(fā)性骨髓瘤淀粉樣變IgA-IgG性冷球蛋白血癥巨球蛋白血癥

10.遺傳或先天性腎病變多囊腎腎髓質(zhì)囊性病眼、耳、腎綜合征及其他遺傳性腎病變慢性腎小管性酸中毒腎發(fā)育不良其他巴爾干地方性腎病鐮形紅細(xì)胞病放射性腎炎2<3>CKD的病因分析<4>CKD的主要并發(fā)癥（3、4期）

1、心血管并發(fā)癥：（1）高血壓(2)心室肥大、尿毒癥心肌病（3）心力衰竭（4）心律失常（5）心包炎（6）缺血性心臟?。汗谛牟?、心肌梗塞（7）猝死2、腎性貧血3、代謝性酸中毒，電介質(zhì)紊亂（尤其高血鉀、低血鈣、高血磷）4、腎性骨?。焊哌\(yùn)轉(zhuǎn)性骨病低運(yùn)轉(zhuǎn)性骨病：骨軟化，無力型骨病混合性骨病5、營養(yǎng)不良6、神經(jīng)系統(tǒng)病變：周圍神經(jīng)炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病、腦血管意外7、消化系統(tǒng)并發(fā)癥：上消化道出血、小腸、結(jié)腸與胰腺病變8、呼吸道并發(fā)癥：呼吸道感染、胸膜炎、尿毒癥肺9、皮膚與肌肉：尿毒癥頑固皮膚搔癢、肌炎、肌萎縮10、其他：免疫功能低下的相關(guān)病變、內(nèi)分泌功能異常等<5>CKD的加劇因素1、原發(fā)病尚未控制仍在活動(dòng)2、飲食控制不嚴(yán)（蛋白質(zhì)攝入過多）3、有效血容量不足：嚴(yán)重的嘔吐、腹瀉、大量利尿、失血等4、蛋白尿控制不良：蛋白尿是檢出腎臟病的指標(biāo)，也是加重腎損傷的指標(biāo)5、高血壓、高血糖、高血脂（三高）6、尿路梗阻7、損腎藥物：靜脈造影劑、抗菌素（氨基糖甙類、兩性霉素B等）非甾體類消炎藥、環(huán)孢素A、FK506、抗癲癇類、重金屬類、某些麻醉藥等8、

某些中藥：關(guān)木通、防已、馬兜鈴酸等（尤其是含有這些成分的中草藥）9、全身與尿路感染二、CKD的診斷內(nèi)容：<1>是CKD，是CRF而不是ARF<2>CKD的分型<3>CKD原發(fā)病因的診斷<4>CKD的并發(fā)癥<5>盡可能明確CKD加劇的因素Eg：慢性腎臟病5期，糖尿病腎病，腎性高血壓，腎性貧血；三、CKD的治療治療原則：1、積極治療原發(fā)病、適當(dāng)減輕工作、合理休息2、防治腎功能進(jìn)一步損害、祛除加劇腎衰的加劇因素尤其是：糖尿病患者控制血糖嚴(yán)格控制血壓

ACEI、ARB的應(yīng)用

-------有助于延緩或阻止CKD發(fā)展3、飲食療法：低蛋白飲食-------有助于保護(hù)殘余腎功能

兩低、兩高、兩適量（低蛋白、低磷；高熱量、高必需氨基酸；適量維生素、適量微量元素）4、糾正水、電介質(zhì)、酸堿平衡的紊亂5、積極治療并發(fā)癥(CKD3-4期）6、氮質(zhì)分解物的吸附、清除7、CKD4期應(yīng)由腎臟科?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷和治療并作替代治療的準(zhǔn)備Scr>354mmol/L8、透析與移植（CKD5期）CKD常見并發(fā)癥治療1、腎性貧血：促紅細(xì)胞生成素EPO應(yīng)用，3000u/支每周2－3次靜推或皮下注射；鐵劑：琥珀酸亞鐵口服0.2TID；葉酸、B族維生素。2、腎性礦物質(zhì)紊亂治療－高磷血癥：磷結(jié)合劑－－碳酸鈣，碳酸鈣片2＃tid（餐中用）；腎性礦物質(zhì)紊亂治療－甲旁亢：骨化三醇膠丸0.25ug臨睡前空腹服用，CKD常見并發(fā)癥治療腎性高血壓－－降壓治療；首選：ACE類；移植腎臟替代治療血透＋藥物治療腹膜透析＋藥物治療終末期腎病腎臟替代治療手段CRRT治療中血透治療中謝謝聆聽蕭山三院重癥醫(yī)學(xué)科介紹（一)我院重癥醫(yī)學(xué)科（ICU），成立于是1996年，是浙江省建科較早的規(guī)范化ICU之一，經(jīng)過十余年臨床搶救治療，積累不少救治經(jīng)驗(yàn)，我們已經(jīng)擁有一批經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員，使得上千、萬患者在重癥醫(yī)學(xué)科治療獲益，生命在這里重生。2011年2月，重癥醫(yī)學(xué)科搬遷到新病房大樓3樓，重癥醫(yī)學(xué)科病床由原先4張擴(kuò)張到10張。床位向全院重癥患者開放，為重癥患者提供24小時(shí)不間斷臟器功能監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇救治，為原發(fā)病的?？圃\療提供支持。我們的團(tuán)隊(duì)：目前我們共有醫(yī)師五名，孫金明副主任醫(yī)師，張治、沈貴洪主治醫(yī)師，胡玲玲、呂益住院醫(yī)師組成護(hù)理人員14名，主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，護(hù)士6名。蕭山三院重癥醫(yī)學(xué)科介紹（二)我們的技術(shù)：我科目前配備一定數(shù)量經(jīng)專門訓(xùn)練、掌握重癥醫(yī)學(xué)