腦

動(dòng)

脈

側(cè)

枝

循

環(huán)A1:

水平段Az:

上行段A3:

膝

段A4:

胼周段A5:

終段M1:水平段M2:

回轉(zhuǎn)段M3:

側(cè)裂段M4:

分叉段M5:

終

段Pn:

交通前段P2:

環(huán)池段P3:

四疊體段P4:

距裂段分段篇頸內(nèi)動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈Va段(骨外段)V2段(椎間孔段)V3段(脊椎外段)V4段(硬膜內(nèi)段)大腦后動(dòng)脈C1:

頸段C2:

巖段C3:

破裂孔段C4:

海綿竇段C?:

床突段C6:

眼段C7:

交通段大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈

眶額動(dòng)脈

眶額動(dòng)脈，

內(nèi)側(cè)支脊髓前動(dòng)脈延髓支脈絡(luò)膜支小腦支顧前動(dòng)脈顧后動(dòng)脈角回動(dòng)脈頂后動(dòng)脈頂前動(dòng)脈中央動(dòng)脈前中央動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈脊髓后動(dòng)脈腦膜支大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈眼動(dòng)脈后交通動(dòng)脈

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈顳下前動(dòng)脈顏下后動(dòng)脈頂枕動(dòng)脈距狀裂動(dòng)脈腦橋支小腦前下動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈

大腦后動(dòng)脈

迷路動(dòng)脈

亦稱內(nèi)聽動(dòng)脈內(nèi)側(cè)組外側(cè)組脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈后胼周動(dòng)脈皮質(zhì)支半球支蚓支丘腦后穿支脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈分支篇外側(cè)支中間支

緣支腦

側(cè)

枝

循

環(huán)

的

定

義■當(dāng)腦血管狹窄、

閉塞

時(shí)

，

血流可

以通

過擴(kuò)大或新開放的側(cè)枝到

狹窄或閉塞以下的血

管

使

缺

血

區(qū)

血

液

循

環(huán)

得到不同程度的代償

恢

復(fù)

，

稱

為

腦

側(cè)

枝

循

環(huán)

。CTA顯示人腦豐富的側(cè)枝循環(huán)腦側(cè)支循環(huán)開放共分三級；

主要是一

、二級

側(cè)枝起作用

。一級

側(cè)

枝：Willis

環(huán)二級

側(cè)枝；

眼動(dòng)脈及軟腦膜側(cè)支三級側(cè)枝：

缺

血

區(qū)周

圍新生

血管形成腦側(cè)枝循環(huán)的分類腦側(cè)枝循環(huán)的分類InternalcarotidarteryCircle

of一級側(cè)

枝Willis

環(huán)MMiddle

cerebi

arteryBasilar

arteryWillisWillis環(huán)是腦內(nèi)主要側(cè)支循環(huán)途徑。Willis

環(huán)變異大，可直接影響側(cè)支循環(huán)

通路

能

否

建

立。研究表明僅有31%

的中國人具有完整的Willis環(huán)1。大多數(shù)人腦主要供血?jiǎng)用}急性閉塞后，Willis環(huán)不足以提供良好的側(cè)支循環(huán)代償，

而發(fā)

生

梗

死。一級側(cè)枝循環(huán)的變異InternalCircle

ofBasilarartery1.LiQ,LiJ,LvF,LiK,LuoT,XieP.AmultidetectorCTangiographystudyofvariationsinthecircleofWillisinaChinese

population.J

Clin

Neurosci.2011;18(3):379-83.

yiderotarcaMiddle

tyberreacWillis常

見willis

環(huán)

變

異PCoA&contralateral

PCA,P1(9%)CompleteCoW

(49%)ACA,Al

(6%)PCA,P1

(9%)PCoAs(9%)PC

oA(9%)ACoA

(1%)■

經(jīng)

顱

多

普

勒

超

聲

(TCD)■磁共振血管成像(MRA)

=CT血管成像

(CTA)數(shù)字減影血管造影

(DSA)一級側(cè)枝循環(huán)的評價(jià)方法不

能

直

接

評

價(jià)分

辨

率

差臨床

應(yīng)用

廣

泛金

標(biāo)

準(zhǔn)一

級

側(cè)

支

循

環(huán)

評

價(jià)

方

法

主

要

有

：·通過面動(dòng)脈(a),

上頜動(dòng)

脈(b),

腦膜中動(dòng)脈(c)

與眼動(dòng)脈

建立側(cè)枝。·腦膜中動(dòng)脈吻合支(d)及

枕動(dòng)脈通過乳突孔(e)及

頂孔(f)與顱內(nèi)腦膜吻合，建

立

側(cè)

枝

循

環(huán)

。顱外動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)Liebeskind

DS.CollateralCirculation.Stroke2003,34:2279-2284.顱

內(nèi)

動(dòng)

脈

側(cè)

枝

循

環(huán)后交通動(dòng)脈(a)聯(lián)系前后循環(huán)，大腦前與大腦中動(dòng)脈(b),大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈(c),

大腦后動(dòng)脈與小腦上動(dòng)脈(d),小腦動(dòng)脈遠(yuǎn)端(e)通過豐富的腦膜吻合支廣泛聯(lián)系.>頸外動(dòng)脈上

頜內(nèi)動(dòng)脈分支

和

面

動(dòng)

脈的終末支與眼動(dòng)脈間的吻合為主，

翼管動(dòng)脈可直

接溝

通

頸內(nèi)、外動(dòng)脈

；>枕

動(dòng)

脈既可在頸外

動(dòng)

脈與

椎

動(dòng)

脈間架

起

血管“橋梁”

,

又可經(jīng)乳突及頂骨穿支與

顱

內(nèi)

血管

建

立

聯(lián)

系

；》而題淺動(dòng)脈、

圓孔

動(dòng)

脈等也可提供額外側(cè)支

血

流[g]。顱

內(nèi)

外

血

管

的

吻

合二級

側(cè)

支

循

環(huán)

評

價(jià)

方

法

主

要

有

：■

磁

共

振

血

管

成

像

(MRA)=CT血管成像(CTA)數(shù)字減影血管造影

(

DSA)二

級

側(cè)

枝

循

環(huán)

的

評

價(jià)

方

法CTA

優(yōu)

點(diǎn)：

無

創(chuàng)

、

快速、空

間分辨率高等特

點(diǎn)

，

可

以

清

楚

的

顯

示

一

級

側(cè)

枝

循

環(huán)

，

對

二級側(cè)枝循環(huán)顯示良

好

。

可

以

在

顯

示

動(dòng)

脈

側(cè)枝的同時(shí)觀察靜脈

側(cè)枝，

但不能動(dòng)態(tài)觀

察

血

流

方

向

，

評

估

血流速度

。CTA

側(cè)

枝

循

環(huán)

評

價(jià)CTA

側(cè)

枝

循

環(huán)

評

價(jià)No

vokw

120mAO08mm

10.6srm該患者通過豐富的二級側(cè)枝循環(huán)得到了

較好的代償，

維持了部分患側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域的供血。頭頸部聯(lián)合CTA顯示左側(cè)頸總動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄(黃箭頭)

同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞(綠箭頭)s

150

ChongqingNo

cut3Dc

100

+HD

Mr

Mo

cutDFCN

18.0cmCheronre

"xG1ReM

65116717

Jun

072006UMS

1;SHUMeringCTA

側(cè)

枝

循

環(huán)

評

價(jià)ANow@Tkw

1200,6mnnO05:26:W=575L

325CTA顯示一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞，通過前交通動(dòng)脈供應(yīng)患側(cè)大腦前動(dòng)脈，而患側(cè)大腦中動(dòng)脈僅僅近端顯影，遠(yuǎn)端側(cè)枝代償差。909R&nas20.ssiaU*8"+0:.z該患者由于側(cè)枝循環(huán)代償差，

出現(xiàn)患側(cè)大面積腦梗塞。HD

MIP

Na

cut

5101

Hue

152005

hI

eCeLv,

Yc31

405oco3m:Sn+CFON

2-SmOndcrSsEoED

13318

thonssine

U1s1tHasgDFW

15.9cm

102/9eg-1.0nChonssire

U$1L日R2■DSA

特點(diǎn)：空間分辨

率高

，

可

以清

楚

的顯

示一

級

側(cè)

枝

循

環(huán)，

對

二級側(cè)枝循環(huán)顯示良

好?？蓜?dòng)態(tài)

觀

察

血

流

方向及

血

流

速

度，

可

以分別顯示動(dòng)脈象和靜

脈

象

，

但

不

能

同

時(shí)

顯

示

全

腦

血

管

動(dòng)

靜

脈

及

其

吻

合

側(cè)

枝

。DSA

側(cè)

枝

循

環(huán)

評

價(jià)DSA顯示通過前交通動(dòng)脈供應(yīng)

對側(cè)大腦前動(dòng)脈的側(cè)枝循環(huán)TIMI

分級法：Thrombolysis

In

Myocardial

InfarctionTIMI最早應(yīng)用于心肌梗死，

目前廣泛應(yīng)用于腦梗塞側(cè)

枝

循

環(huán)

評

價(jià)

?！鯰IMIo級：無再灌注

或閉

塞

遠(yuǎn)

端

無

血

流科

研

中最

常

用的

側(cè)

枝

循

環(huán)

的

分級■單側(cè)ICA阻塞時(shí)Willis環(huán)側(cè)支的4種代償

模

式：(1)僅由雙側(cè)A1段及前交通動(dòng)脈代償；(2)僅由后交通動(dòng)脈代償；(3)由前、后交通動(dòng)脈共同代償；(

4

)

無

代

償

。

頸動(dòng)脈閉塞患者腦側(cè)枝循環(huán)代償A1segmentonlyNo

collateral

flowPCoA

onlyBothA1

segment

and

PCoA前交通開放后交通開放頸外內(nèi)側(cè)枝開放前

交

通

動(dòng)

脈

后

交

通

動(dòng)

脈

眼

動(dòng)

脈TCD

能

比

較

準(zhǔn)

確

地

判

斷

上

述

三

條

側(cè)

枝

開

放

情

況術(shù)

前

評

估

：

側(cè)

枝

代

償

存

在

及

開

放

情

況NmaLVTCD

在

CEA

中

的

應(yīng)

用有爭議有

用有用同步TCD判斷圍手術(shù)期

卒中栓塞機(jī)制判斷是否需要

分流微栓子

監(jiān)測腦血流

監(jiān)測預(yù)測高灌注腦

側(cè)

枝

循

環(huán)

與

頸

動(dòng)

脈

閉

塞

患

者

的

預(yù)

后

相

關(guān)在一項(xiàng)納入339例保守治療，及342例手術(shù)治療的頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者的研究究中，研究

者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，

患者2年內(nèi)再發(fā)生卒中和TIA的機(jī)會(huì)顯著減少。Henderson

RD,Eliasziw

M,Fox

AJ,Rothwell

PM,Barnett

HJ,for

the

North

American

Symptomatic

Carotid

Endarterectomy

Trial

(NASCET)Group.Angiographicallydefined

collateral

circulation

and

risk

of

stroke

in

patients

with

severe

carotid

artery

stenosis.Stroke

2000;31:128-132Hemispheric

Outcome

Event

and

Treatment

GroupRiskofEvent

at2

Years(%)Patient#在一項(xiàng)44例患者的研究中，研究者發(fā)現(xiàn)隨著側(cè)支循環(huán)開放級別的升高，腦梗

死的數(shù)量和容積顯著減少。Bang

OY,Saver

JL,Buck

BH,Alger

JR,Starkman

S,Ovbiagele

B,et

al.Impact

of

collateral

flow

on

tissue

fate

in

acute

ischaemic

stroke.JNeurol

NeurosurgPsychiatry

2008b;79:625-9.腦

側(cè)

枝

循

環(huán)

與

急

性

缺

血

性

腦

梗

死

的

體積相關(guān)Volume(ml)Collateral

Flow

Predicts

Response

to

Endovascular

Therapy

for

Acute

Ischemic

StrokeOh

Young

Bang.MD;Jeffrey

L.Saver,MD;Suk

Jae

Kim.MD;Gyeong-Moon

Kim,MD;Chin-Sang

Chung,MD;Bruce

Ovbiagele,MD;Kwang

Ho

Lee,MD;David

S.Liebeskind,MDBackground

and

Purpose

—Collaterals

sustain

the

penumbra

before

recanalizationandoffsetinfarctgrowth,yettheinfluence

ofbaseline

collateral

flow

on

recanalization

after

endovascular

therapy

remains

relatively

unexplored.Methods

—We

analyzed

consecutive

patients

who

received

endovascular

therapy

for

acute

cerebral

ischemia

from2distinctstudy

populations.Weassessed

the

relationship

between

pretreatmentcollateral

grade

and

vascular

recanali-zation(ThrombolysisInMyocardialIschemia[TIMI]scale).Inaddition,weassessedinfarctgrowthonserial

MRI.Results—Atotalof222patients

wasincluded,138from

the

UnitedStatesand84fromSouthKorea.Completerevascularization

occurredin14.1%(11of78)patientswithpoorpretreatmentcollateralgrades,whereasitwasobserved

in

25.2%(26

of

103)patients

with

good

collaterals

and

41.5%(17

of41)patientswithexcellentcollaterals(P<0.001).This

relationship

was

consistently

observed

in

both

study

populations,although

the

mode

of

endovasculartherapy

was

different

between

them.After

adjustment

for

other

factors,including

mode

ofendovasculartherapy,prioruse

ofintravenous

tissue

plasminogenactivator,and

site

ofocclusion,pretreatmentcollateral

grade

was

independentlyassociated

with

recanalization.When

revascularization

wasachieved,greaterinfarctgrowthoccurredinpatientswithpoorcollaterals

thanin

those

withgoodcollaterals(P=0.012).Conclusions—Ourdataindicatethatangiographic

collateralgrade

determines

the

recanalization

rate

afterendovascularrevascularizationtherapy.Whentherapeuticrevascularizationwasachieved,beneficialeffectswerenotobservedinpatients

with

poorcollaterals.Angiographiccollateralgrademaythereforehelpguidetreatmentdecision-makinginacutecerebralischemia.

(Stroke.2011;42:693-699.)該研究共納入222例經(jīng)過介入治療的的急性腦梗塞患者，對治療前的側(cè)枝循環(huán)

進(jìn)行TIMI分級，研究者發(fā)現(xiàn)側(cè)枝循環(huán)好的患者41.5%經(jīng)介入治療后達(dá)到血管再

通。而側(cè)枝循環(huán)不好的患者僅有14.1%經(jīng)介入治療后達(dá)到血管再通。因此，研究者認(rèn)為治療前側(cè)枝循環(huán)的情況與缺血性腦卒中的介入治療效果密切相關(guān)。側(cè)

枝

循

環(huán)

與

腦

卒

中

介

入

后

出

血

性

轉(zhuǎn)

化豐富的側(cè)枝循環(huán)可減

少缺

血

性

腦

卒中介

入

治

療

后

的出血

性

轉(zhuǎn)

化Stroke

2014OriginalContributions;ClinicalSciencesCollateral

Flow

Averts

Hemorrhagic

Transformation

AfterEndovascularTherapyforAcuteIschemicStrokeStroke

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Authors

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HelpBangOYetal.Collateralflowaverts

hemorrhagictransformation

afterendovascular

therapy

for

acute

ischemicstroke.Stroke.2011;42(8):2235-9.AbstractBackground

and

Purpose

—Collaterals

sustain

the

ischemic

penumbra

to

limit

growthof

theinfarctcorebeforerevascularization,yettheimpact

of

baselinecollateral

flow

on

hemorrhagic

transformation(HT)after

endovascular

therapyremainsunknown.Methods—A

collaborative

study

from2stroke

centers

in

distinct

geographicregions

included

222

consecutive

patients

who

received

endovascular

therapy

foracutecerebralischemia.TheinfluenceofcollateralsonHTwas

analyzed

in

distinctcasescenariosrelativeto

baseline

collateral

grade

at

angiography

(0

to

l

versus

2to4)and

recanalization(Thrombolysis

in

Myocardial

Ischemia

scale,0to

l

versus

2to

3):good

collaterals

and

successful

recanalization(n=98),poor

collaterals

withsuccessful

recanalization(n=43),good

collaterals

and

no

recanalization(n=46),andpoor

collaterals

and

no

recanalization(n=35).Results—HT

after

endovascular

therapy

occurred

in

103(46.4%)patients:42collaterals

and

recanalization

than

in

other

groups(P=0.048).

Whenrevascularizationwas

achieved,patientswith

poorer

collaterals

were

more

likely

tohave

symptomatic

worsening

with

HT(r=-0.181,P=0.032).

Multiple

logisticregression

analysis

identified

aggressive