陰道分娩產(chǎn)后出血的處理及預防產(chǎn)后出血是產(chǎn)科分娩期嚴重并發(fā)癥,能否早期判斷、正確處理與產(chǎn)婦愈后關系密切。正常分娩時機體具有完善的生理止血過程,即機械性止血和機能性止血,如這兩種止血機制遭到破壞,可發(fā)生大量出血,嚴重者危及產(chǎn)婦生命,應重視產(chǎn)后出血的防治,防治的關鍵在于加強這兩種止血功能。1處理1.1及時判斷出血原因發(fā)生在胎兒娩出后,胎盤未娩出前的出血為第三產(chǎn)程早期出血。如胎兒娩出后立即出血,血是鮮紅色則應考慮軟產(chǎn)道損傷;如數(shù)分鐘后出血,顏色暗紅,間歇排出,考慮為胎盤剝離,按正規(guī)手法娩出胎盤,如不能娩出者,有出血則行徒手剝離胎盤,并檢查有無胎盤粘連、缺損、殘留、植入等情況,再作相應處理。胎盤娩出后出血,首先觀察子宮收縮情況,如子宮輪廓不清,按摩時子宮收縮變硬,停止按摩后變軟,多為子宮收縮不良。如宮縮好,檢查胎盤無缺損,持續(xù)出血,鮮紅色,應考慮軟產(chǎn)道裂傷存在。如血中無凝血塊,可考慮為凝血功能障礙。1.2子宮收縮乏力性出血的處理不論何種原因引起的產(chǎn)后出血,最終均可導致宮縮乏力性出血。1.2.1持續(xù)按摩子宮,助手一手置于子宮底部,將子宮底握于手掌中,有節(jié)律地按摩子宮底;也可雙手(陰道、腹壁)按摩,注意手法的正確性。1.2.2宮縮劑的應用①縮宮素,按摩子宮的同時,經(jīng)腹子宮底肌肉注射或直接肌肉注射縮宮素10U,繼以20U加入5%葡萄糖注射液500ml內持續(xù)靜點,滴速40U;②麥角新堿0.2mg肌肉注射,作用緩慢,半衰期長,對宮體宮頸均有作用,可與縮宮素同時應用,以維持長時間藥效;③米索前列醇片400μg置于直腸,上述兩藥不佳時可選用。1.3胎盤因素引起的出血小塊胎盤碎片或胎膜殘留,一般不會立即引起大出血,多發(fā)生產(chǎn)褥期出血,若檢查胎盤有缺損,應行宮腔探查術;如徒手剝離胎盤困難,估計有植入可能性,則不應盲目挖取。有局部胎盤小葉殘留者,不出血時可口服米非司酮,配合中藥保守治療,約1~2個月,如胎盤大部分或全部植入時,應作子宮切除。1.4產(chǎn)道損傷性出血以縫合止血為主。1.4.1在麻醉止痛下,充分暴露產(chǎn)道,仔細檢查,按解剖層次縫合,爭取一次縫合成功。裂傷縫合第一針須超過頂端0.5cm,以防斷裂血管回縮,止血不當形成血腫。1.4.2宮頸裂傷時,縫合第一針應超過頂端0.5cm,最后一針應距宮頸外端1.0cm,以防產(chǎn)后宮頸管狹窄。1.4.3產(chǎn)道血腫,不論何時發(fā)現(xiàn),都應及時切開血腫,排除血塊,縫合止血,不留死腔。如血腫已向上發(fā)展至腹膜下、闊韌帶,則需開腹手術清除血腫。1.5凝血機制障礙如原有凝血功能障礙則應輸成分血,如凝血因子、血小板等,同時治療原發(fā)病。如因產(chǎn)科并發(fā)癥、羊水栓塞、胎盤早剝、前置胎盤、出血過多等引起的產(chǎn)科DIC,應迅速補充血容量,輸新鮮血,改善循環(huán),糾正休克,補充耗損的凝血因子。1.6觀察生命征心電監(jiān)護、給氧。在鑒別出血原因的同時,確保液路暢通,配足血源,在未得到血液前先輸晶體液,維持血容量,避免因輸血、輸液不及時,錯失搶救良機。1.7上述措施不能奏效時,應考慮采取1.7.1結扎盆腔血管止血結扎子宮動脈上行支,鉗夾宮頸前后唇,輕輕向下牽拉,在宮頸陰道部兩側上端I號腸線縫扎雙側壁,深入組織約0.5cm,如無效,應迅速開腹,扎結子宮動脈上行支。1.7.2髂內動脈栓塞術近年來髂內動脈栓塞術治療難以控制的產(chǎn)后出血越來越受到重視。在電視監(jiān)視下進行,從股動脈插管至髂動脈,注入明膠海綿顆粒栓塞劑,直到血流變慢,其優(yōu)點①保留生育功能;②側枝循環(huán)再出血可能性小;③可短時間內完成手術,損傷小;④不是永久性栓塞,10d后栓塞的血管多數(shù)可再通,避免了缺血性壞死。1.7.3保守治療無效時應行子宮切除術。2預防2.1了解孕婦的既往史、妊娠分娩史及此次妊娠的高危因素并及時糾正。2.2嚴密觀察產(chǎn)程,勿使產(chǎn)程延長,避免疲勞,解除緊張情緒,注意產(chǎn)婦進食情況。2.3胎頭娩出時要遵循三個一原則,即胎頭娩出1min,胎肩娩出1min,胎體娩出1min,使子宮有收縮、縮復的過程。雙胎分娩更應掌握兩個胎兒出生的時間間隔,一般以15min為宜。2.4正確使用宮縮藥物多方面研究對宮縮劑的種類、劑量、使用時間比較,我國多數(shù)主張當胎肩娩出后應用宮縮劑;即①縮宮素10U宮底或肌肉注射,對有產(chǎn)后出血傾向的再將縮宮素20U入5%葡萄糖液500ml中持續(xù)靜脈滴注;②米索前列醇片400μg置于直腸。2.5正確處理第三產(chǎn)程,第三產(chǎn)程的長短與出血量多少有密切關系。胎兒娩出后,助手扶住子宮底,此時切忌按摩,待有胎盤剝離征象時,再按摩子宮,向下牽拉娩出胎盤。如15min仍無胎盤剝離征象,則行人工剝離胎盤術。胎盤娩出后認真檢察胎盤胎膜是否完整,必要時行宮腔探查術,第三產(chǎn)程應在胎兒娩出后30min內完成。2.6適時會陰切開,縫合好會陰切口。對手術產(chǎn)、急產(chǎn),術后應常規(guī)檢查陰道、宮頸有無裂傷,如有裂傷要及時縫合。2.7密切觀察產(chǎn)后陰道出血情況,尤其是產(chǎn)后2h內,容易再發(fā)生宮縮乏力性出血。應認真執(zhí)行產(chǎn)后觀察常規(guī),即嚴密觀察血壓、脈搏、膀胱、陰道出血、會陰切口、裂傷口、肛門有無墜脹感等。特別指出,觀察陰道出血情況,每次必須按壓宮底,將宮腔內積血塊擠出,否則將影響子宮收縮。囑產(chǎn)婦不要懼怕切口疼痛、產(chǎn)后疲勞,及時排空