精品文檔-下載后可編輯失血性休克的識別與急診救治所謂休克是指由于各種原因引起有效循環(huán)血容量不足，使全身組織、器官血流灌注不良，導致微循環(huán)障礙、缺血缺氧、代謝紊亂和臟器功能障礙為特征的一種急性循環(huán)功能不全綜合征。其中失血性休克是低血容量性休克中的一種常見類型，是指因大量失血，迅速導致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。一般15min肉失血少于全血量的10%時，機體可代償。若快速失血量超過全血量的20%左右，即可引起休克。其主要發(fā)病機制是由于各臟器有效血流灌注不足，導致缺血性損害；缺血又使機體產(chǎn)生了一系列連鎖反應，如腸道細菌、內(nèi)毒素移位，大量炎性因子、一氧化氮的合成、釋放等，這些反應促使休克向不可逆方向發(fā)展。故失血性休克的早期診斷和及時治療顯得十分重要。休克不同時期的臨床表現(xiàn)

休克早期精神緊張或煩躁不安、焦慮易激動，意識清醒，面色和皮膚蒼白，肢體濕冷、出冷汗，心率加快，收縮壓正常或偏低，舒張壓略增高，脈壓縮小，尿量減少。

休克中期表情淡漠，反應遲鈍，意識模糊或昏迷，皮膚濕冷，發(fā)紺明顯，脈搏細速或捫不清，淺表靜脈萎陷，毛細血管充盈時間延長，收縮壓降至

休克晚期常出現(xiàn)彌散性血管內(nèi)凝血和廣泛的內(nèi)臟器質(zhì)性損害，引起皮膚、黏膜和內(nèi)臟出血，以及出現(xiàn)心、肺、腦、肝、腎和胃腸道等功能衰竭的臨床征象。失血性休克的5P表現(xiàn)

休克早期表現(xiàn)為：①脈壓

若有以上臨床表現(xiàn)中的1項須警惕，>2項即可診斷。

失血性休克突出的表現(xiàn)有5P，即皮膚蒼白（pallor）、冷汗（perspiration）、虛脫（prostration）、脈搏細弱（pulselessness）、呼吸困難（pulrnonarydeficiency）。有明顯的受傷史和出血征象的傷員出現(xiàn)休克，診斷為失血性休克并不困難。對傷情不重或無明顯出血征象者，可采用一看（意識、面色）、二摸（脈搏、肢濕）、三測（血壓）、四量（尿量）等綜合分析。

估計失血量。積極輸血

休克指數(shù)（脈搏/收縮壓）正常值為0.45，休克指數(shù)為1，失血量約1000mL；指數(shù)為2，失血量約2000mL。

收縮壓l500mL。

凡有以下1種情況，則失血量>1500mL：①皮膚蒼白、口渴；②頸外靜脈塌陷；③快速輸平衡液1000mL，血壓不回升；④一側股骨開放性骨折或骨盆骨折。

急救措施

一般原則對心跳、呼吸停止者立即行心肺復蘇術；采取邊救治、邊檢查診斷或先救治、后診斷的方式進行抗休克治療。同時采?。孩俦M快建立>2條靜脈通道補液和給予血管活性藥；②吸氧，必要時氣管內(nèi)插管和人工呼吸；③監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸、中心靜脈壓、心電等生命體征；④對開放性外傷立即行包扎、止血和固定；⑤向患者或陪伴者詢問病史和受傷史，并做好一切記錄；⑥采血（查血型、配血、血常規(guī)、血氣分析）；⑦留置導尿，定時測尿量；⑧全身物理學檢查，以查明傷情，必要時進行胸、腹腔穿刺和做床旁B超、x線攝片等輔助檢查明確診斷。在血壓尚未穩(wěn)定前嚴禁搬動患者；⑨對多發(fā)傷原則上按胸、腹、頭、四肢順序進行處置；⑩確定手術適應證，作必要的術前準備，進行救命性急診手術（如氣管切開、開胸心臟按壓、胸腔閉式引流、開胸、剖腹止血手術等）。

病因治療尋找病因，針對病因進行治療，如失血性休克必須止血。原則上先采取暫時止血措施，待休克初步糾正后，對不明原因者在積極尋找出血原因的同時，再進行根本的止血措施。但在難以暫時止血時，可邊積極補充血容量，邊施行根本的止血措施。

采取何種止血方法，應根據(jù)出血來源而定：如身體淺表部位的大出血，可選擇壓迫、填塞、加壓包扎等暫時止血；內(nèi)臟器官如肝、脾、腎或?qū)m外孕破裂等引起的大出血，則需盡快進行手術；各種原因引起的上？肖化道出血、咯血，一般用凝血止血藥，但對食管胃底靜脈曲張破裂大出血者，應盡快使用三腔二囊管壓迫止血，必要時手術治療。

糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂休克患者必然發(fā)生代謝性酸中毒，輕度酸中毒隨著組織灌注的改善而自動糾正，無須補堿處理；重度酸中毒，尤其當pH值

防治器官功能衰竭

低血容量性休克時，易發(fā)生急性腎功能衰竭，若血容量已補足，血壓回升至正常范圍，但尿量

容量救治

一般原則

治療時機越早越好。如能在低血容量休克早期階段就及時有效地開始容量救治，成功救治的機會將大大提高。盡管對出血未控制前于現(xiàn)場和轉運期間輸液尚有爭議，如有報道認為在嚴重失血性休克現(xiàn)場輸液會加重失血，但這些研究資料僅局限于穿透傷，對其他創(chuàng)傷類型尚無證據(jù)。一旦出血得到控制，應立即開始積極的液體復蘇。

應盡快和有效地恢復血管內(nèi)容量。此時液體的補充量和速度比選擇何種液體更重要，因為機體對貧血的耐受要比低血容量好得多。

在失血性休克早期，機體即存在細胞外液的轉移，以細胞外液為代價維持血容量，所以針對細胞外液的明顯減少，通常補液量比失血量多出25%～30%。

救治的目標恢復組織氧合，糾正機體酸堿、水電解質(zhì)和內(nèi)環(huán)境的紊亂。Shoemaker對休克后存活者和未存活者進行比較，發(fā)現(xiàn)預示生存的因素不僅僅是動脈壓、尿量和靜脈壓，而是心指數(shù)>4.5L（min?m2），氧運輸>550mL（min?m2），以及氧耗量>170mL（min?m2）。

具體措施在失血性休克容量救治的溶液選擇上，晶體液主要補充細胞外液，膠體液主要補充血管內(nèi)容量。不同種類的膠體溶液其擴容效力和持續(xù)時間不同。失血量>2000mL，需要補充濃縮紅細胞。評價治療效果不僅要觀察血流動力學指標的恢復，也要注意組織氧合的改善。

補液的量：常為失血量的2～4倍，不能失多少、補多少。晶體與膠體比例為3：l，中度休克宜輸全血600-800mL。當紅細胞比容

補液速度：原則是先快后慢，第1個0.5小時輸入平衡液1500mL，右旋糖酐500mL，如休克緩解可減慢輸液速度，如血壓不回升可再快速輸注平衡液1000mL，如仍無反應，可輸全血600～800mL，或用7.5%鹽水250mL，其余液體可在6―8h內(nèi)輸入。輸液的速度和量必須依臨床監(jiān)測結果及時調(diào)整。

監(jiān)測方法：臨床判斷補液量主要靠監(jiān)測血壓、脈搏、尿量、中心靜脈壓、紅細胞比容等。循環(huán)恢復灌注良好指標：①尿量>30mL/h；②收縮壓>100mmHg；③脈壓>30mmHg；④中心靜脈壓為5.1～10.2cmH2O。

注意事項：如達到循環(huán)恢復灌注良好指標，肢體漸變溫暖，說明補液量已接近丟失液體量。如成人在5～10min輸液200mL后血壓無改變，可繼續(xù)補液。血壓穩(wěn)定說明補液已足。如補液量已足且無出血征象而血壓仍低，則說明心肌收縮力差，應給正性肌力藥如多巴胺、多巴酚丁胺，并聯(lián)合應用血管擴張劑，以減輕心臟前負荷，如血壓過高，可減慢補液速度，并考慮用鎮(zhèn)靜藥，而降壓藥應慎用。另外，還需注意糾正酸中毒，給予適量糖皮質(zhì)激素，亦可采用抗休克褲等。

擴容劑的選擇

晶體溶液：①等滲晶體溶液，臨床上常用乳酸林格液，可以跨血管壁半透膜自動分布，因此其主要作用是作為細胞外間隙的擴容劑，血管內(nèi)擴容作用有限。為了達到恢復血管內(nèi)容量的目的，通常要補充失血量的3-4倍的液體量，而且在體內(nèi)和血管內(nèi)停留時間較短，擴容時間有限。此外，晶體溶液并非生理性溶液，大量輸入可能會引發(fā)一些生理學異常，如生理鹽水引起的氯離子負荷和酸中毒，乳酸林格液引起的低鈉、酸中毒和肝功能不全時造成的乳酸負荷增加。但是，晶體溶液的復蘇效果和補充細胞外液的作用是不容置疑的，而且組織水腫增加并不等同于肺水腫增加，應理智地根據(jù)特定目的去選擇液體種類。②高滲晶體溶液：如7.5%氯化鈉，只需少量就可以達到與大量等滲晶體溶液相同水平的心輸出量、灌注壓和尿量，并可減少頭部損傷后腦水腫。但有效作用持續(xù)短暫，擴充血管內(nèi)間隙同時減少細胞外液，用量受到嚴格限制，且有些學者認為其弊端明顯，不推薦常規(guī)使用。

膠體溶液：相比之下，等滲膠體溶液是良好的血管內(nèi)擴容劑，南于是l：I等容擴容，可以迅速恢復血管內(nèi)容量，同時能夠維持膠體滲透壓、減輕組織水腫，因此膠體溶液越來越成為理想的血漿代用品。此外，膠體溶液運輸儲存方便，供應充足，隨時可用，無不同血型和感染之慮，大大減少了用血量。但是，人們長期以來也為膠體溶液影響凝血功能和腎功能，體內(nèi)蓄積作用，作為一種大顆?；鞈乙弘娊赓|(zhì)含量不同，生理性不夠，不同膠體溶液的半衰期和血管內(nèi)滯留時間不同，存在過敏等明顯的不良反應而擔憂。

現(xiàn)有的膠體溶液主要有：①新鮮冰凍血漿：已公認不用于擴容治療，只用于糾正凝血因子缺乏。機體維持正常的凝血功能，只需血漿凝血因子正常水平的30%即可。通常給予新鮮冰凍血漿10～15mL/kg，可以將血漿凝血因子水平提到正常的40%左有。②人體白蛋白溶液：理論上其應是更接近生理狀態(tài)的膠體溶液，相對分子質(zhì)量為60000道爾頓，可以用來擴容和糾正低蛋白血癥。不過，白蛋白的作用近年來受到極大挑戰(zhàn)，許多報道認為白蛋白不但不降低死亡率，反而有證據(jù)增加死亡率，因此不提倡用白蛋白溶液來擴容。特別在創(chuàng)傷和休克時，白蛋白大量從血管內(nèi)溢