呼吸道標(biāo)本的采集

與送檢要求呼吸道標(biāo)本的采集，您做對(duì)了嗎？微生物實(shí)驗(yàn)室在醫(yī)院的進(jìn)步與發(fā)展中起到關(guān)鍵作用，感染的診治、臨床合理用藥都需要微生物實(shí)驗(yàn)室提供有力支撐，目前最受關(guān)注的多重耐藥菌防控更是依賴于微生物實(shí)驗(yàn)室及時(shí)、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)與報(bào)告。臨床上常常是這樣的：一份標(biāo)本送檢后不一定能得到滿意的結(jié)果。癥結(jié)何在?是檢驗(yàn)問(wèn)題還是采集的標(biāo)本不合格？病例討論患者男性，咳嗽、咳痰加重1周，痰色稍黃，發(fā)熱38.5度，查體于右下肺少許濕啰音，胸片示右下肺炎。痰培養(yǎng)結(jié)果如下：第一天：草綠色鏈球菌+++；奈瑟菌++；大腸埃希菌++第二天：草綠色鏈球菌++；奈瑟菌++；銅綠假單胞菌++第三天：草綠色鏈球菌++；奈瑟菌++；鮑曼不動(dòng)桿菌++一份培養(yǎng)結(jié)果與多個(gè)環(huán)節(jié)相關(guān)，最關(guān)鍵的因素就是標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送!!!感染的病原體是什么？是不是很難確診哪個(gè)是真正的致病菌？Why？微生物檢測(cè)背景及流程一、常規(guī)項(xiàng)目檢驗(yàn)時(shí)間：標(biāo)本接收（1-2min）——標(biāo)本接種、涂片（5min）——細(xì)菌培養(yǎng)（18-48h）——細(xì)菌鑒定、藥敏試驗(yàn)（18-24h或48小時(shí)）——結(jié)果報(bào)告（5min）您計(jì)算過(guò)嗎？？二、標(biāo)本采集基本原則：及時(shí)采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查，在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本；采樣時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，采樣后立即送檢；棉拭子標(biāo)本宜用運(yùn)送培養(yǎng)基，混有正常菌群的污染標(biāo)本，不可置于肉湯培養(yǎng)；標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑；送檢標(biāo)本應(yīng)注明來(lái)源和檢驗(yàn)?zāi)康?。三、我?guó)痰細(xì)菌培養(yǎng)現(xiàn)狀：1.苛養(yǎng)菌檢出率極低。2.結(jié)果重復(fù)性差。3.痰標(biāo)本占比例過(guò)多，報(bào)告速度慢。4.感染菌與污染菌、定植菌不易區(qū)分，耐碳青霉烯菌數(shù)據(jù)不準(zhǔn)。5.藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)存在差距。四、痰的送檢指征有哪些？1.發(fā)熱、咳嗽和咳痰，痰呈膿性、粘稠或血性并伴有胸痛、氣急，肺部聞及濕啰音。2.影像學(xué)提示肺部有炎癥性浸潤(rùn)或胸腔積液，甚至出現(xiàn)感染性休克和呼吸衰竭等的患者。3.門診患者通常不進(jìn)行微生物學(xué)診斷檢測(cè)，因?yàn)榻?jīng)驗(yàn)性治療幾乎總是成功的。

4.社區(qū)獲得性肺炎：推薦對(duì)有肺炎癥狀和體征以及滿足入住ICU、空洞性改變、門診抗菌藥物治療失敗、酗酒、嚴(yán)重阻塞性或結(jié)構(gòu)性肺病、胸腔積液等任一條件的患者。5．醫(yī)院獲得性肺炎：對(duì)于所有醫(yī)院獲得性肺炎患者，都需行痰革蘭染色和痰培養(yǎng)。6.如沒(méi)有肺炎臨床表現(xiàn)的患者出現(xiàn)膿性痰且痰培養(yǎng)得到優(yōu)勢(shì)微生物，則可能提示氣管支氣管炎，而非肺實(shí)質(zhì)感染。五、國(guó)內(nèi)要求：2009年“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動(dòng)方案中，六項(xiàng)單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評(píng)價(jià)指標(biāo)——肺炎，病原學(xué)診斷：在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)；要求送痰培養(yǎng)同時(shí)必須送血培養(yǎng)。標(biāo)本采集方法一、醫(yī)師或者護(hù)士直視下采集標(biāo)本。病人先漱口去除表面菌群，不建議使用洗必泰漱口（有持久抑菌作用），如果用了洗必泰，不要立刻采集，教育病人深咳，收集從下呼吸道咳出的痰液?？忍档膶?shí)際操作中，很難做到在醫(yī)護(hù)人員直視下，漱口、深咳更是紙上談兵。臨床上約半數(shù)咳痰標(biāo)本不合格（白細(xì)胞＜10個(gè)，上皮細(xì)胞＞25個(gè)；低倍視野下鱗狀上皮細(xì)胞大于10個(gè)）?？忍禈?biāo)本不合格，你退檢嗎？

1.應(yīng)不做或僅在特殊要求時(shí)做培養(yǎng)。2.如做培養(yǎng)，報(bào)告中注明“鏡檢結(jié)果表明標(biāo)本口咽分泌物污染明顯”。3.痰標(biāo)本質(zhì)量評(píng)價(jià)：合格。若不理想，建議重送。二、要注意不同的采樣拭子對(duì)標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果的影響，采樣棉簽中木棒滲出的樹(shù)脂和甲醛可能有抑菌作用。三、霧化導(dǎo)痰，由于結(jié)果不準(zhǔn)，不建議。四、其他途徑采集的下呼吸道標(biāo)本。1.經(jīng)支氣管鏡抽吸法：對(duì)于不能咳出或者誘導(dǎo)出足夠痰液的患者，可作為獲取標(biāo)本進(jìn)行分枝桿菌培養(yǎng)的一種方法，常用于采集支氣管肺泡灌洗或活檢。2.經(jīng)人工氣道吸引分泌物：是目前臨床較為常用的微生物標(biāo)本。但由于這些宿主的氣管纖毛黏液防御機(jī)制受到損害，有學(xué)者提出此法的標(biāo)本應(yīng)該先做細(xì)胞學(xué)篩選。五、培養(yǎng)陽(yáng)性細(xì)菌都需要抗菌藥物治療嗎？1.不是，培養(yǎng)陽(yáng)性≠感染，可能為污染（血培養(yǎng)），可能為定植（痰培養(yǎng)）。2.任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià)（很重要）。3.感染部位的清創(chuàng)、引流、換藥比使用抗菌藥物更關(guān)鍵（更加重要）。4.改善患者全身情況。標(biāo)本采集送檢頻次一、懷疑普通細(xì)菌性肺炎：1.每天一次，連續(xù)2-3天。如果每天均報(bào)告同一種菌，且++或+++，則有臨床意義，但實(shí)際情況每天大多報(bào)告不同菌。2.不建議24h內(nèi)多次采集。3.關(guān)于是否一定要采集晨起第一口痰的質(zhì)疑？——因第一口痰會(huì)受胃腸道和口咽部細(xì)菌的影響，并存在過(guò)早采集無(wú)法保證及時(shí)送檢等問(wèn)題。所以實(shí)際臨床操作中只要方便采集，正規(guī)口腔處理，及時(shí)送檢，并非必須晨起第一口痰。二、懷疑分枝桿菌感染：連續(xù)3天收集清晨痰液三、懷疑軍團(tuán)菌感染或深部真菌：尚無(wú)定論標(biāo)本采集容器標(biāo)本采集容器要求滅菌、有完整的包裝。采集前不能用消毒劑沖洗，拭子標(biāo)本需保濕，可以放入有凝膠的容器中。標(biāo)本運(yùn)送一、痰標(biāo)本在運(yùn)送和保存的注意事項(xiàng)：1.標(biāo)本采集后需盡快（＜2h）送到實(shí)驗(yàn)室，不及時(shí)運(yùn)送可導(dǎo)致肺炎雙球菌、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌由于不適應(yīng)外界壞境和自溶現(xiàn)象而死亡。2.延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃冰箱保存（疑為肺鏈和流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌不在此列），以免雜菌生長(zhǎng)，但保存的標(biāo)本應(yīng)在24h內(nèi)處理。3.對(duì)可疑烈性呼吸道傳染病（SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者標(biāo)本，在采集、運(yùn)送或保存過(guò)程中必須注意生物安全保護(hù)。二、臨床微生物標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)要求1.密閉