心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房護(hù)理查房心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房目錄一.病史匯報(bào)二.診斷?治療三.疾病相關(guān)知識(shí)四.護(hù)理診斷?措施?評(píng)價(jià)五.健康宣教心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房一.病史匯報(bào)

患者：沙景秀性別：女年齡：89歲主訴：系DLBCL(ⅢA)伴肺部占位14月余，胸悶、活動(dòng)后氣促半月，于2015-02-25入院．診斷:

1.心功能不全（Ⅲ級(jí)）

2.呼吸道感染待排

3.小圓細(xì)胞腫瘤（傾向DLBCL，ⅢA期）

4.右上肺占位性質(zhì)待查（淋巴瘤浸潤？原發(fā)性肺癌？）

5.冠心病心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房淋巴瘤定義：

起源于淋巴結(jié)和淋巴組織，其發(fā)生大多與免疫應(yīng)答過程中淋巴細(xì)胞增殖分化產(chǎn)生的某種免疫細(xì)胞惡變有關(guān)，時(shí)免疫系統(tǒng)的惡性腫瘤。附注：：分期Ⅰ期：侵及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ），或侵及一個(gè)單一的結(jié)外器官部位（ⅠE）。Ⅱ期：在橫膈的一側(cè)，侵及兩個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ），或外加局限侵犯一個(gè)結(jié)外器官或部位（ⅡE）。Ⅲ期：受侵犯的淋巴結(jié)區(qū)在兩側(cè)（Ⅲ）或外加一個(gè)結(jié)外器官或部位（ⅢE）或脾（ⅢS）或二者皆有（ⅢES）。Ⅳ期：彌漫性或播散性侵犯一個(gè)或更多的結(jié)外器官，同時(shí)伴有或不伴有淋巴結(jié)的侵犯。各期患者按有無B癥狀分為A、B兩類。

B癥狀包括：6個(gè)月內(nèi)不明原因的體重下降＞10％；原因不明的發(fā)熱（38OC以上）；盜汗。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤是NHL中最常見的類型，幾乎占所有病例的1/3.非霍奇金淋巴瘤的治療Ⅰ～Ⅱ期：沒有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者可以選擇美羅華+CHOP的化療方案3～4個(gè)周期，根據(jù)病情可聯(lián)合局部放療，不宜放療者可行6～8個(gè)周期化療。Ⅲ～Ⅳ期：有危險(xiǎn)預(yù)后因素的患者應(yīng)該行6～8個(gè)周期化療。心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房入院時(shí):T:36.5℃P:78次/分R:21次/分BP:132/70mmHg查體：神清，淺表淋巴結(jié)（-），左上頸觸診飽滿感，頸靜脈無怒張，雙肺未聞及啰音，心（-），腹軟，未觸及腫塊，腹稍膨，移動(dòng)性濁音（±），壓痛及反跳痛（-），雙下肢中度可凹陷性浮腫，右下肢稍重?；颊呋顒?dòng)后氣促，需臥床休息。一.病史匯報(bào)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房患者2013年8月發(fā)現(xiàn)左頸部包塊，11月查h-PET：右上肺、左側(cè)頸部及鎖骨上、腹腔內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)狀代謝增高灶。頸部包塊穿刺活檢傾向惡性淋巴瘤，彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤可能性大，2013-12-4行GP化療。2014年1月CT：左頸淋巴結(jié)明顯縮小，鎖骨上淋巴結(jié)基本消退，右肺病灶略縮小，行利妥昔單抗+VCR+甲強(qiáng)龍化療3周期并左頸淋巴結(jié)放療20Gy/10f，治療后頸部淋巴結(jié)縮小，腹腔淋巴結(jié)基本消退，肺部病灶穩(wěn)定。2014年6月發(fā)現(xiàn)左耳后淋巴結(jié)，右肺病灶稍增大，行淋巴結(jié)電子線放療，聯(lián)合沙利度胺、地塞米松、利妥昔單抗抗腫瘤，后因肺部感染而停止治療。2014-8-27及2014-10-22行利妥昔單抗300mg治療2次，期間查CT見肺部病灶略增大。一.病史匯報(bào)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房五方面飲食：食欲差休息及睡眠：一般，活動(dòng)后氣促，

休息后可緩解，睡眠一般排泄：便秘自理情況嗜好及保健措施一.病史匯報(bào)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房二.診斷?治療實(shí)驗(yàn)室檢查：時(shí)間：2015.2.26血紅蛋白：98g/l紅細(xì)胞計(jì)數(shù):2.73*1012/l總蛋白：54.8g/l白蛋白：29g/l尿酸：586umol/l心肌酶譜無異常心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房心電圖：完全性右束支阻滯房性早搏雙下肢血管超聲超聲：雙下肢動(dòng)脈硬化伴局部斑塊形成雙下肢靜脈未見異常心臟超聲:二,三尖瓣輕度返流，主動(dòng)脈瓣鈣化伴中度返流，左室舒張功能減低腹部B超:肝臟彌漫性病變腹盆腔積液腹腔及腹膜后淋巴結(jié)腫大

二.診斷?治療心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房治療藥物治療一級(jí)護(hù)理半流質(zhì)飲食監(jiān)測血壓監(jiān)測尿量吸氧完善各項(xiàng)檢查二.診斷?治療心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房1.利尿,改善心肌供血:安體舒通，單硝，雙克2.抗感染：左氧3.營養(yǎng)支持;脂肪乳，氨基酸4.抗血小板聚集：阿司匹林5.抗腫瘤:沙利度胺，地塞米松6.護(hù)胃：蘭索拉唑7.治療高尿酸血癥：別嘌醇8.參麥：益氣固脫，養(yǎng)陰生津，生脈。改善冠脈流量，增加機(jī)體耐缺氧能力，減少心肌耗氧量，并有保護(hù)﹑修復(fù)心肌細(xì)胞及一定的抗心律失常作用。

二.診斷?治療心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房概述定義心功能不全又稱心力衰竭，可由各種心臟疾病引起，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排出量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官，組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血表現(xiàn)的一種綜合征。三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房按發(fā)展速度急性慢性（以慢性居多）按發(fā)生部位左心右心全心衰竭按有無舒張功能障礙收縮性心力衰竭舒張性心力衰竭心力衰竭的分型三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房原發(fā)性心肌損傷心臟前負(fù)荷過重（容量負(fù)荷）心臟后負(fù)荷過重（壓力負(fù)荷）病因三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房其他感染心律失常生理心理壓力過大妊娠分娩誘因血容量增加心力衰竭的誘因三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房臨床表現(xiàn)——左心衰

咳粉紅色泡沫痰呼吸困難(Dyspnea)勞力性夜間陣發(fā)性端坐呼吸三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房

臨床表現(xiàn)——右心衰癥狀體征肝腫大漿膜腔積液食欲不振惡心、腹脹頸靜脈怒張肝頸靜脈返流征浮腫三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房左心衰＋右心衰

同時(shí)具有左、右心衰竭的表現(xiàn)，或以某一側(cè)心力衰竭表現(xiàn)為主。當(dāng)左心衰竭繼發(fā)右心衰竭時(shí)，由于右心排血量減少，可使左心衰竭的肺瘀血減輕，癥狀改善。擴(kuò)張型心肌病合并全心衰竭時(shí)，肺瘀血常不明顯，這時(shí)左心衰竭主要表現(xiàn)為心排血量減少的癥狀和體征．

臨床表現(xiàn)——全心衰三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房左心衰竭以肺循環(huán)淤血和心排出量降低表現(xiàn)為主

右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血為主要表現(xiàn)全心衰竭以體循環(huán)淤血和心排出量減少的過程

臨床表現(xiàn)三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房心力衰竭診斷

——心功能不全的程度判斷（一）心功能分級(jí)（NYHA，1928年）：Ⅰ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，病人患有心臟病，但平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難、心絞痛等癥狀Ⅱ級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)可出現(xiàn)上述癥狀，休息后很快緩解Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，休息時(shí)無癥狀，低于平時(shí)一般活動(dòng)量時(shí)即可引起上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀方可緩解Ⅳ級(jí)：不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)亦有心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）：A期：有發(fā)生心力衰竭的高危因素但無心臟結(jié)構(gòu)異常或心衰表現(xiàn)B期：有心肌重塑或心臟結(jié)構(gòu)異常，但無心衰表現(xiàn)C期：目前或既往有心力衰竭表現(xiàn)，包括射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)降低和射血分?jǐn)?shù)正常兩類D期：即難治性終末期心力衰竭。采用藥物治療后，病人癥狀仍未得到改善或迅速復(fù)發(fā)，典型表現(xiàn)為休息或輕微活動(dòng)即有癥狀，不能完成日常活動(dòng)，常有心性惡病質(zhì)表現(xiàn)，并且需要再次和（或）延長住院接受強(qiáng)化治療心力衰竭診斷

——心功能不全的程度判斷（二）三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房

6min步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測定6min的步行距離。少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。心力衰竭診斷

——心功能不全的程度判斷（三）三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房去除病因、誘因減輕心臟負(fù)荷增加心臟排出量抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)藥物B受體阻滯劑的應(yīng)用治療要點(diǎn)三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房去除病因和誘因根據(jù)心功能不全的程度，協(xié)助病人取不同體位輕度心力衰竭：頭高位睡眠嚴(yán)重心力衰竭：半臥位或坐位急性左心衰竭病人：端坐臥位同時(shí)雙下肢下垂體位——根據(jù)心功能級(jí)別決定活動(dòng)量，限制體力和腦力的活動(dòng)休息——作用可以降低基礎(chǔ)代謝率利于腎排鈉排水，減輕心臟容量負(fù)荷減少醛固酮生成，排鈉利尿作用注意病情恢復(fù)期應(yīng)鼓勵(lì)病人適量活動(dòng)三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察利尿藥增進(jìn)水、鈉排除，擴(kuò)張靜脈血管，降低前負(fù)荷，減輕體循環(huán)和肺循環(huán)的充血癥狀水紊亂電解質(zhì)紊亂：低鈉、高鉀、低鉀等酸堿失衡：低鉀低氯性酸中毒內(nèi)分泌代謝紊亂：尿酸增高，血糖增高，脂質(zhì)代謝紊亂胃腸道反應(yīng)：惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等誘發(fā)和加重肝腎功能不全和其他不適：耳聾、眩暈、皮疹等1）安排給藥時(shí)間，以早晨或上午為宜2）嚴(yán)格記錄出入量，體重和水腫變化3）密切觀察不良反應(yīng)4）觀察利尿劑效果護(hù)理

不良反應(yīng)作用三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——藥物不良反應(yīng)觀察血管擴(kuò)張劑擴(kuò)張容量血管，減輕前負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)脈，降低后負(fù)荷降低心肌耗氧量，增加心排血量，改善心功能頭脹、頭痛、惡心、心率加快、低血壓等干咳、低血壓、皮疹、味覺異常、蛋白尿、腎功能衰竭、高血鉀和中性粒細(xì)胞減少等

不良反應(yīng)作用直接擴(kuò)張血管劑：硝酸甘油、硝酸異山梨醇、硝普鈉等；ACEI：卡托普利、依那普利等；鈣桔抗劑：硝苯地平等常用藥物三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房根據(jù)心力衰竭的程度和利尿劑治療效果重度心力衰竭：限制鈉鹽在0.5~1.0g（相當(dāng)于食鹽1～2g）輕度心力衰竭：限制鈉鹽在2~3g（相當(dāng)于食鹽4~6g)如果病人已經(jīng)使用利尿劑，一般不必嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入限制鈉鹽易消化的清淡飲食，以流食或半流食為宜，避免攝入難消化及產(chǎn)氣多的食物少食多餐適當(dāng)限制熱量攝入，以減少心臟負(fù)擔(dān)。病情嚴(yán)重的病人每日先攝取l000Kcal熱量，病情緩解后給1200~1500Kcal飲食注意事項(xiàng)三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房護(hù)理措施吸氧——圍繞治療的有關(guān)護(hù)理——調(diào)節(jié)一般病人：低流量2~5L/min吸氧；急性肺水腫病人：高流量6~8L/min，并加以酒精濕化肺心病病人：嚴(yán)格控制氧流量觀察病人神志、缺氧糾正程度和臨床癥狀改善情況保證吸氧管道的通暢，維持呼吸道的通暢皮膚護(hù)理藥物不良反應(yīng)觀察控制入量，減慢輸液速度三.疾病相關(guān)知識(shí)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房氣體交換受損1生活自理缺陷5活動(dòng)無耐力3體液過多4心輸出量減少2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)6四.護(hù)理診斷?措施?評(píng)價(jià)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房P1氣體交換受損護(hù)理措施1）保持病室空氣新鮮2）囑患者多休息、間斷吸氧與肺淤血，肺部感染有關(guān)護(hù)理措施3）輸液護(hù)理：控制輸液量及速度。輸液速度：20-30d/min4）監(jiān)測病情目標(biāo)：

病人呼吸困難減輕或消失主訴活動(dòng)耐力逐漸增加，活動(dòng)時(shí)無明顯不適。護(hù)理評(píng)價(jià)：

胸悶癥狀減輕。四.護(hù)理診斷?措施?評(píng)價(jià)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房1）病情觀察：如生命體征，有無呼吸困難等。2）嚴(yán)格控制輸液量，輸液滴速及飲水量，滴速不宜過快，準(zhǔn)確記錄24h尿量3）藥物的護(hù)理：使用利尿劑應(yīng)注意電解質(zhì)變化，有無乏力腹脹，腸鳴音減弱等低鉀血癥表現(xiàn)。相關(guān)因素：與心功能下降有關(guān)P2心輸出量減少四.護(hù)理診斷?措施?評(píng)價(jià)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房P3活動(dòng)無耐力護(hù)理措施：

1)評(píng)估活動(dòng)耐力，制定活動(dòng)目標(biāo)和計(jì)劃臥床休息---床邊活動(dòng)---病室內(nèi)活動(dòng)---病室外活動(dòng)監(jiān)測活動(dòng)中反應(yīng)。

2)保持氧氣導(dǎo)管通暢，及固定妥善,并做好鼻導(dǎo)管護(hù)理;3)指導(dǎo)患者進(jìn)行能夠耐受的活動(dòng)，協(xié)助和指導(dǎo)病人生活.

與呼吸困難所致能量消耗增加和機(jī)體缺氧狀態(tài)有關(guān)四.護(hù)理診斷?措施?評(píng)價(jià)心功能不全合并淋巴瘤護(hù)理查房P4體液過多1.休息2.飲食護(hù)理：低鹽飲食控制液體攝入3.用藥護(hù)理：利尿劑使用，靜脈補(bǔ)鉀500ml液體KCL含量不宜超過1.5g.

噻嗪類不良反應(yīng)有胃部不適，嘔吐，高血糖，高尿酸血癥等。病情監(jiān)測四.護(hù)理診斷?措施?評(píng)