頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)技術(shù)規(guī)范頸動脈狹窄血管內(nèi)成形術(shù)治療方案應(yīng)根據(jù)不同步間階段進行組織和實行。一方面進行術(shù)前評估，涉及仔細記錄神經(jīng)功能狀態(tài)和擬定合并癥，以決定與否為CAS治療適應(yīng)證，第二階段是治療過程，涉及術(shù)前治療、麻醉以及監(jiān)測、手術(shù)過程和支持治療；第三是術(shù)后即刻階段，需要持續(xù)院內(nèi)支持治療和監(jiān)測，需要控制血壓、防止出血和穿刺點并發(fā)癥，并進行神經(jīng)功能再評估；第四和最后階段普通在門診完畢，重要是長期術(shù)后隨訪，目是保護健康神經(jīng)系統(tǒng)和對動脈粥樣硬化全身并發(fā)癥二級防止。1.CAS適應(yīng)證1.1癥狀性患者，曾在6個月內(nèi)有過非致殘性缺血性卒中或一過性腦缺血癥狀（TIA，涉及大腦半球事件或一過性黑）低中危外科手術(shù)風(fēng)險患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過50%，預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率不大于6%。1.2無癥狀患者，通過無創(chuàng)性成像或血管造影發(fā)現(xiàn)同側(cè)頸內(nèi)動脈直徑狹窄超過70%，預(yù)期圍手術(shù)期卒中或死亡率不大于3%。1.3對于頸部解剖不利于CEA外科手術(shù)患者應(yīng)選取CAS，而不使用CEA。1.4對于TIA或輕微卒中患者，如果沒有初期血管重建術(shù)禁忌證，可以在事件浮現(xiàn)2周內(nèi)進行干預(yù)。對于大面積腦梗塞保存某些神經(jīng)功能患者，應(yīng)在梗塞至少2周后再進行CAS治療。1.5CEA術(shù)后再狹窄，癥狀性或無癥狀性狹窄不不大于70%。1.6CEA髙?；颊撸耗挲g不不大于80歲，心排血量低（EF<30%），未治療或控制不良心律失常，心功能不全；近期心梗病史，不穩(wěn)定心絞痛：嚴重COPD；對側(cè)頸動脈閉塞，串聯(lián)病變；頸動脈夾層；假性動脈瘤等。1.7急診患者，如假性動脈瘤，急性頸動脈夾層，外傷性頸動脈出血。1.8頸動脈血管重建術(shù)不推薦應(yīng)用于已有嚴重殘疾腦梗死患者中。2.CAS禁忌證隨著器械材料和技術(shù)進步CAS適應(yīng)證逐漸擴太，既往絕對禁忌證已經(jīng)變?yōu)橄鄬勺C。2.1絕對禁忌證無癥狀頸動脈慢性完全性閉塞。2.2相對禁忌證2.2.13個月內(nèi)顱內(nèi)出血；2.2.22周內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死或大面積腦梗死；2.2.3伴有顱內(nèi)動脈瘤，不能提前解決或同步解決者；2.2.4胃腸道疾病伴有活動性出血者；2.2.5難以控制髙血壓；2.2.6對肝素，以及抗血小板類藥物有禁忌證者；2.2.7對造影劑過敏者；2.2.8重要臟器如心、肺、肝和腎等嚴重功能不全者。3.CAS圍手術(shù)期準備3.1術(shù)前藥物應(yīng)用：建議使用阿斯匹林（100-300mg/d）加氯吡格雷（75mg/d）進行雙抗血小板匯集治療，CAS術(shù)前至少3-5天。對于不能耐受氯吡格雷患者，可以使用其他藥物代替。3.2術(shù)前血壓及心率控制：

在CAS術(shù)前和術(shù)后，建議使用抗高血壓藥物有效控制血壓。但對術(shù)前TIA重復(fù)發(fā)作，收縮壓在180mmHg以內(nèi)患者，術(shù)前不建議強烈降壓，以防止低灌注誘發(fā)腦梗死。術(shù)前心率低于50次/分或有重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可考慮術(shù)中植入暫時起搏器。

3.3麻醉方式選?。?/p>

普通狀況下，CAS常規(guī)在局麻下進行，但如下狀況可以全麻進行手術(shù)：

3.3.1患者意識狀況較差，或者患者精神髙度緊張，不能較好配合手術(shù)治療；

3.3.2病變復(fù)雜、預(yù)測手術(shù)難度大及操作時間較長，患者身體難以耐受長時間臥床者；

3.3.3病變部位為孤立系統(tǒng)，側(cè)枝循環(huán)代償較差，球囊擴張時也許誘發(fā)腦缺血發(fā)作者；

3.3.4雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始部重度狹窄，術(shù)后需要嚴格調(diào)控血壓者。

3.4手術(shù)入路選?。?/p>

常規(guī)股動脈入路可以完畢手術(shù)，但雙側(cè)股動脈閉塞或入路條件較差不能選取時，可以考慮上肢動脈入路完畢手術(shù)。

3.5器械選取：

3.5.1動脈鞘選取

動脈鞘在引導(dǎo)和支撐CAS器械以順利完畢手術(shù)過程中起著非常重要作用。長動脈鞘可提供較大支撐力，用于髂動脈、積極脈途徑迂曲或存在狹窄、擴張病變時。單純診斷性血管造影時動脈鞘直徑多選用5-6F，CAS手術(shù)時多使用8-9F動脈鞘。

3.5.2導(dǎo)絲選取

診斷性造影多使用0.035”/180cm親水涂層加強導(dǎo)絲，具備通過性好、支撐力大和動脈內(nèi)膜損傷風(fēng)險小長處。如果積極脈弓或頸總動脈遷曲明顯，可以用0.035”/260cm親水涂層加強導(dǎo)絲，先將導(dǎo)絲引入頸外動脈，再將套入內(nèi)導(dǎo)管指引導(dǎo)管引入頸總動脈由于CAS技術(shù)所用支架和球囊導(dǎo)管均使用0.014”導(dǎo)絲，因此應(yīng)常規(guī)備用0.014”/180cm導(dǎo)絲，以在不使用遠端保護傘進行球囊擴張狀況下使用。

3.5.3導(dǎo)管選取

多用途豬尾導(dǎo)管用于積極脈弓造影，選取性造影導(dǎo)管除用于診斷性造影外，也用于引導(dǎo)互換導(dǎo)絲。選取性造影導(dǎo)管直徑慣用4或5F，長度有100-125cm，125cm長度導(dǎo)管多用于引導(dǎo)指引導(dǎo)管同軸技術(shù)。選取性造影導(dǎo)管形態(tài)有各種類型，應(yīng)依照積極脈弓和頸動脈來源解剖特性靈活選用。

3.5.4指引導(dǎo)管選取

指引導(dǎo)管是CAS技術(shù)成敗核心器械之二，它作用是提供穩(wěn)定通道，引導(dǎo)和支撐CAS各種器械操作。指引導(dǎo)管長度多為90cm，外徑7-9F，遠端3cm較為柔軟，易于通過迂曲血管且不易損傷血管內(nèi)膜，近端別的某些較硬提供較強支撐力。引入8F指引導(dǎo)管時，建議采用同軸導(dǎo)管技術(shù)。

3.5.5保護裝置選取

使用保護裝置目是避免CAS操作過程中脫落栓子進入顱內(nèi)引起栓塞事。迄今臨床使用保護裝置有三種：遠端閉塞球囊，遠端保護傘和近端保護裝置。遠端閉塞球囊應(yīng)用最早，但6%-10%患者不能耐受血流閉塞導(dǎo)致缺血。當(dāng)前最慣用遠端保護裝置是保護傘，具備不中斷血流等長處，可用于大某些患者；使用保護傘規(guī)定狹窄遠端具備較好血管條件，如果狹窄遠端血管迂曲成角，保護傘釋放位置難以選取或也許導(dǎo)致回收困難，這時可考慮使用近端保護裝置。近端保護裝置重要是運用顱內(nèi)Willis環(huán)特點，在頸總動脈和頸外動脈閉塞后，頸內(nèi)動脈有一逆向血流壓力使操作導(dǎo)致栓子不易進入顱內(nèi)，在支架植入操作結(jié)束后回抽含碎屑血液，再恢復(fù)正常血流；近端保護裝置缺陷也是需要完全阻斷血流，因此不能用于所有患者。

大量研究已證明保護裝置可以減少栓子脫落所導(dǎo)致栓塞并發(fā)癥，對有條件患者應(yīng)盡量使用。

3.5.6擴張球囊導(dǎo)管選取

球囊擴張是CAS術(shù)核心環(huán)節(jié)，涉及重度狹窄預(yù)擴張和減少殘存狹窄后擴張。

對于重度狹窄，側(cè)枝循環(huán)差，顱內(nèi)缺血嚴重患者，建議選取球囊直徑不適當(dāng)過大，以防止高灌注現(xiàn)象。當(dāng)頸動脈迂曲成角，系統(tǒng)回撤困難時，可選取短球囊進行后擴張，以利于系統(tǒng)回收。

3.5.7支架選取

顱外頸動脈支架均為自膨脹式，編織激光切割制作而成，構(gòu)造有開環(huán)和閉環(huán)兩種，其網(wǎng)孔面積大小也不同。支架選取應(yīng)依照病變解剖和病理形態(tài)特性擬定。

普通依照頸總動脈直徑選取支架大小，支架直徑應(yīng)等于或略不不大于頸總動脈直徑，長度應(yīng)覆蓋病變兩端，對于頸內(nèi)動脈與頸總動脈管腔直徑差距明顯者，可考慮選取錐形支架。對于迂曲、鈣化嚴重病變，建議選取開環(huán)支架，以增長支架貼壁性及徑向支撐力；對于伴有較大潰瘍、斑塊不穩(wěn)定期建議選取低孔率或閉環(huán)支架。已有規(guī)格支架長度不夠時，可以多支架套疊連接使用。

4CAS術(shù)中監(jiān)測

4.1肝素化和凝血功能監(jiān)測：

應(yīng)當(dāng)通過予以普通肝素達到恰當(dāng)抗凝，并監(jiān)測凝血功能狀態(tài)。

4.2心電圖和血壓監(jiān)測：

CAS也許導(dǎo)致許多圍手術(shù)期事件，涉及低血壓、血管迷走神經(jīng)反射和血管降壓反映。因而，持續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測是常規(guī)必備。

4.3神經(jīng)功能狀態(tài)監(jiān)測：

局麻手術(shù)時，患者神經(jīng)功能狀態(tài)，特別是意識水平、語言和運動功能，應(yīng)當(dāng)在CAS全過程中由醫(yī)生或巡回護士予以監(jiān)測。避免過度鎮(zhèn)定以便于持續(xù)評估。當(dāng)浮現(xiàn)神經(jīng)功能障礙時，需依照也許因素和不同手術(shù)階段選取解決辦法。如果神經(jīng)功能事件發(fā)生在手術(shù)初期，例如在導(dǎo)絲放置時，可以小心地中斷這次操作，并為后來干預(yù)進行再評估；如果這一事件發(fā)生在手術(shù)接近完畢階段，最佳是盡快完畢手術(shù)，且及時評估患者臨床和血管造影狀況以糾正因素。然后必要及時進行神經(jīng)功能急救，或變化治療方案。

5.推薦手術(shù)流程

以使用遠端保護裝置為例，推薦手術(shù)流程如下：

5.1術(shù)前確認服藥準備狀況，復(fù)習(xí)有關(guān)影像資料及實驗室檢査成果，與患者交流術(shù)中需要配合關(guān)于事項，建立靜脈通道。

5.2選取性插管造影，擬定病變局部最佳投照角度以便微導(dǎo)絲或/和保護裝置通過：擬定展示病變?nèi)掏墩战嵌纫员阒Ъ芫_釋放；觀測顱內(nèi)血管有無潛在出血病變和某些分支缺如或狹窄；特別留意局部有無血栓。必要時全腦血管造影判斷狹窄遠端血流代償狀況和潛在風(fēng)險病變。

5.3測量病變長度和遠近端血管直徑，選用保護傘、球囊和支架等介入器材。

5.4全身肝素化后引入8F指引導(dǎo)管，在路途導(dǎo)引下超選患側(cè)頸總動脈，導(dǎo)管停留在血管相對平直、光滑部位，距離病變下緣2-3cm。

5.5將保護裝置導(dǎo)引頭依照病變狀況預(yù)塑型，在預(yù)先擬定病變最佳投照角度留取途徑圖，輕柔通過病變局部送抵巖骨下段后釋放，透視確認保護傘張開良好。

5.6引入預(yù)先選取球囊送抵病變下方，觀測患者血壓和心率并囑護士準備靜脈推注阿托品，輕柔推送球囊覆蓋病變?nèi)毯蠹訅褐痢霸瓌t壓”，完全膨脹后釋放壓力，后撒球囊并造影確認擴張效果。

5.7引人支架并緩慢推送到位，支架一定要覆蓋病變?nèi)?。因患者體位變動或操作系統(tǒng)對血管牽拉也許會導(dǎo)致病變相對位置發(fā)生變化，建議調(diào)節(jié)到預(yù)先選用展示病變?nèi)腆w位造影調(diào)節(jié)支架位置，路途狀態(tài)下或透視監(jiān)視下釋放支架。

5.8撤出支架輸送器后造影觀測殘存狹窄；支架位置、保護傘血流暢通狀況、有無血栓和斑塊、血管痙攣等，殘存狹窄明顯可以進行后擴張。如確認無異常即可引入保護傘回收鞘管輕柔通過支架后回收保護傘。

5.9經(jīng)指引導(dǎo)管行頸總動脈和顱內(nèi)血管造影，仔細觀測有無支架內(nèi)斑塊及血栓、遠端分支缺如、造影劑外溢或異常滯留、血管痙攣。無異常發(fā)現(xiàn)時撤出指引導(dǎo)管及動脈鞘，縫合或加壓包扎穿刺點，結(jié)束手術(shù)。

5.10在整個操作過程中應(yīng)密切評估神經(jīng)功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)可疑或異常時及時明確因素并相應(yīng)處置。指引導(dǎo)管和保護裝置頭端時刻不要脫離監(jiān)視，隨時依照手術(shù)狀況調(diào)節(jié)血壓至合理水平。

6CAS術(shù)后治療

6.1術(shù)后即刻治療

涉及穿刺點護理和神經(jīng)功能及血流動力學(xué)功能監(jiān)測。介入術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)當(dāng)記錄正式神經(jīng)功能評估成果。從CAS患者經(jīng)驗基本上，建議除了阿司匹林（100-300mg/d）外，還應(yīng)常規(guī)使用氯吡格雷（75mg/d）至少4周。對于神經(jīng)功能完好但有持續(xù)低血壓患者，需要更多時間留院觀測，腎上腺素口服制劑麻黃素使用（口服25-50mg，每天3-4次）對子治療持續(xù)性低血壓也許會有所協(xié)助。應(yīng)當(dāng)繼續(xù)或開始進行戒煙和藥物控制高血壓、高脂血癥及糖尿病。

6.2術(shù)后長期治療及隨訪

涉及抗血小板藥物治療，以及持續(xù)無創(chuàng)性成像檢査以評估支架暢通限度且排除新或?qū)?cè)病變發(fā)展。一旦長時間病情穩(wěn)定，復(fù)查時間間隔可以恰當(dāng)延長。最慣用持續(xù)隨訪評估辦法是多普勒超聲成像，應(yīng)當(dāng)在1個月、6個月和12個月和每年進行監(jiān)測以評估再狹窄。CAS后CTA或MRA成像也也許對于監(jiān)測有所協(xié)助，特別是當(dāng)解剖位置使多普勒監(jiān)測變得很困難時。

7CAS并發(fā)癥

CAS危險性和潛在并發(fā)癥涉及穿刺點并發(fā)癥，栓塞、血栓形成和腦出血導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，病變處血管、操作途徑血管及遠端血管損傷，心血管事件及死亡，支架內(nèi)再狹窄等。

依照發(fā)生時間，CAS并發(fā)癥可分為術(shù)中并發(fā)癥如栓塞導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或者腦梗塞、心動過緩、血管損傷和支架內(nèi)血栓形成；圍手術(shù)期并發(fā)癥如短暫性低血壓、短暫性腦缺血發(fā)作和梗塞、高灌注有關(guān)癥狀、顱內(nèi)出血、支架內(nèi)血栓形成和死亡；以及晚期并發(fā)癥如再狹窄和支架閉塞等。

依照嚴重限度，并發(fā)癥能被提成嚴重并發(fā)癥（大或者小卒中和顱內(nèi)血腫）和輕微并發(fā)癥（短暫性腦缺血發(fā)作和手術(shù)有關(guān)事件）。

7.1心血管并發(fā)癥

頸動脈竇壓力反射涉及心動過緩、低血壓和血管迷走神經(jīng)反映，—般發(fā)生率為5%-10%，但據(jù)報道在CAS中也許有33%病例會浮現(xiàn)，大多數(shù)是術(shù)后一過性且不需要后續(xù)治療。在術(shù)前恰當(dāng)治療下，這一比率可以控制在較低范疇內(nèi)。

在CAS過程中可以使用藥物以糾正血流動力學(xué)紊亂，如在血管成形術(shù)或進行支架某些操作之前，可以防止性靜脈予以0.5-1mg阿托品以避免或減少心動過緩，需要植入暫時起搏器才可以糾正持續(xù)性心動過緩較為罕見。

支架術(shù)后持續(xù)低血壓并不少見，術(shù)前保證足夠水化，以及術(shù)前即刻對抗髙血壓藥物細致調(diào)節(jié)很有必要。在持續(xù)低血壓事件中，靜脈內(nèi)予以苯腎上腺素（1-10mcg/mh/min）或多巴胺（5-15mcg/mh/min）多有較好效果。

在術(shù)前、術(shù)中或術(shù)后即刻，偶爾會浮現(xiàn)高血壓，建議普通將收縮壓持續(xù)保持在180mmHg如下，對頸動脈髙度狹窄病變，狹窄遠端側(cè)支循環(huán)較差者，擴張后要恰當(dāng)控制血壓，收縮壓維持在基本血壓2/3，以減少顱內(nèi)出血或高灌注綜合征發(fā)生也許性，若同步還伴有其他血管狹窄，在同期手術(shù)中不能解決或不適合血管內(nèi)治療者，血壓不能控制過低。

心肌梗死危險性普通報道大概為1%。

7.2神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥

CASTIA發(fā)生率在諸多報道中介于1%-2%之間。在ARCHeR實驗中，所有卒中發(fā)生率為5.5%，致殘性卒中發(fā)生率為1.5%，而小卒中發(fā)生率為4.0%。在CREST實驗中，CASK有卒中發(fā)生率為致殘性卒中發(fā)生率為0.9%。

缺血性卒中多由栓子脫落栓塞導(dǎo)致，也可由血栓形成等引起，癥狀嚴重者需及時解決。亞臨床缺血性損傷可以通過MRI發(fā)現(xiàn)，據(jù)推測也許由微栓子所致。

CAS術(shù)后發(fā)生顱內(nèi)出血歸咎于腦過度灌注綜合征，支架植入后抗凝及抗血小板治療導(dǎo)致出血體質(zhì)，高血壓腦出血（重要位于基底節(jié)部位），以及梗塞后出血轉(zhuǎn)化、合并顱內(nèi)出血性疾患等。盡管當(dāng)前不能有效防止患者顱內(nèi)出血，但顱內(nèi)出血發(fā)生率很低，據(jù)報道在0.3%-1.8%。

腦過度灌注綜合征發(fā)生率報道從1.1%到5%。臨床表既有單側(cè)頭痛，嘔吐，面部和眼痛，癲癇發(fā)作，血壓急劇升高，腦水腫或腦出血導(dǎo)致局部癥狀等。該并發(fā)癥預(yù)后不—，可痊愈，也可導(dǎo)致死亡。發(fā)生危險因素有長期高血壓、管腔重度狹窄、側(cè)枝循環(huán)較差等，這些因素損害腦血流動力學(xué)儲備能力和腦血管自動調(diào)節(jié)機制導(dǎo)致了過度灌注。為了減少或避免腦過度灌注綜合征發(fā)生，在圍手術(shù)期應(yīng)嚴格控制好血壓。有學(xué)者通過術(shù)中TCD觀測大腦中動脈血流變化來預(yù)測高灌注發(fā)生，若發(fā)現(xiàn)血流速度過度增長可以通過減少血壓等辦法進行防止。

癲癇發(fā)作重要與低血壓關(guān)于且發(fā)生率低于1%。

7.3其他并發(fā)癥

—過性血管痙攣發(fā)生率為10%-15%，與導(dǎo)絲、導(dǎo)管或保護裝置在血管中操作關(guān)于，普通不做特殊解決，撤出導(dǎo)絲和保護裝置后，痙攣