《內(nèi)科護(hù)理學(xué)》

冠心病病病人的護(hù)理

廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院由天輝教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．冠心病、心絞痛、心肌梗死的概念及病因；2．冠心病、心肌梗死的護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)、主要護(hù)理診斷、護(hù)理措施；3．冠心病、心肌梗死的健康教育。【熟悉】1．心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)；2．心絞痛、心肌梗死的有關(guān)檢查和治療要點(diǎn)?！玖私狻?．冠心病的分型及易患因素；2．心絞痛、心肌梗死的病因和發(fā)病機(jī)制、診斷要點(diǎn)；右冠狀動(dòng)脈左前斜：右冠，左前斜是觀察右冠開(kāi)口及遠(yuǎn)端的最好體位，一個(gè)半園形的成角后可見(jiàn)右冠遠(yuǎn)端右冠主支右室側(cè)支后降支后側(cè)支左冠狀動(dòng)脈右前斜：左冠，右前斜正位經(jīng)常是觀察前降支間隔支較好的體位第一邊緣支（中間支）回旋支前降支間隔支冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryheartdisease)冠心病，亦稱(chēng)缺血性心臟病(ischemicdisease)冠心病病因(Etiology)BP（高血壓）血糖（糖尿?。?/p>

體重（肥胖）

2.“三高”3.吸煙4.缺少活動(dòng)

5.家族史

6.其他

1.血脂異常

新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素飲食中缺少抗氧化劑；胰島素抵抗；凝血因子增高等。臨床分型(clinicclassification)1．隱匿型冠心病無(wú)癥狀，心電圖有心肌缺血性改變(ST段壓低、T波低平或倒置)2．心絞痛型冠心病3．心肌梗死型冠心病4．缺血性心肌病型冠心病長(zhǎng)期心肌缺血導(dǎo)致心肌纖維化所致5．猝死型冠心病一、心絞痛(anginapectoris)

病因(Etiology)1.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（最基本）2.重度主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全3.肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形臨床表現(xiàn)1.癥狀：典型心絞痛的特點(diǎn)：1)部位：主要在胸骨體上、中段之后2)性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮性3)誘因：常因體力勞動(dòng)或情激而誘發(fā)，也可在飽餐、寒冷、陰雨天氣、吸煙時(shí)發(fā)病。疼痛發(fā)生于勞累或情激的當(dāng)時(shí)；4)持續(xù)時(shí)間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3～5分鐘內(nèi)逐漸消失，一般<15分鐘；5)緩解方式：停止原來(lái)活動(dòng)、休息或舌下含服硝酸甘油1～5分鐘內(nèi)緩解；6)發(fā)作頻率：可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，亦可一日多次發(fā)作體征(sign)平時(shí)無(wú)異常體征發(fā)作時(shí)常見(jiàn)面色蒼白、表情焦慮、皮膚冷或出汗、血壓升高、心率增快等。(1)勞累性心絞痛1)穩(wěn)定型心絞痛1-3個(gè)月2)初發(fā)型心絞痛不足1個(gè)月3)惡化型心絞痛近3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行性惡化(2)自發(fā)性心絞痛1)臥位型心絞痛硝酸甘油不易緩解。2)變異型心絞痛ST段抬高，發(fā)作時(shí)間較長(zhǎng)3)急性冠狀動(dòng)脈功能不全心肌梗死的前奏4)梗死后心絞痛(3)混合性心絞痛梗死前心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛新的分類(lèi)將心絞痛分為穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛臨床分型1．心電圖檢查

靜息時(shí)約有半數(shù)病人為正常發(fā)作ST段壓低，有時(shí)出現(xiàn)T波倒置，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)及24h動(dòng)態(tài)心電圖提高缺血性心電圖的檢出率。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2．放射性核素檢查放射性鉈心肌顯像所示灌注缺損提示心肌血流供血不足或消失區(qū)域?qū)嶒?yàn)室及其他檢查3．冠狀動(dòng)脈造影確診價(jià)值實(shí)驗(yàn)室及其他檢查典型診斷常不難

不典型年齡、冠心病易患因素、心電圖及其負(fù)荷試驗(yàn)等診斷要點(diǎn)目標(biāo)緩解急性發(fā)作和預(yù)防再發(fā)作1．發(fā)作時(shí)的治療(1)休息(2)藥物治療硝酸甘油片硝酸異山梨酯2．緩解期的治療(1)一般治療避免各種誘發(fā)因素，治療及預(yù)防誘發(fā)或加重冠心病的危險(xiǎn)因素

治療要點(diǎn)(2)藥物治療1)硝酸酯制劑

緩釋制劑長(zhǎng)效硝酸甘油制劑如油膏或橡皮膏貼片2)β受體阻滯劑普萘洛爾(心得安)支氣管哮喘、心力衰竭及心動(dòng)過(guò)緩的病人禁用2．緩解期的治療

治療要點(diǎn)3)鈣通道阻滯劑維拉帕米（異搏定）對(duì)變異性心絞痛療效更好停藥時(shí)宜逐漸減量，以免發(fā)生冠狀動(dòng)脈痙攣目前不主張使用短效鈣通道阻滯劑，如硝苯地平(心痛定)4)抑制血小板聚集阿司匹林、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)2．緩解期的治療治療要點(diǎn)1．疼痛與心肌缺血、缺氧有關(guān)。

(1)活動(dòng)與休息(2)心理護(hù)理(3)給氧(4)疼痛的觀察(5)用藥護(hù)理

(6)減少或避免誘因常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)2．活動(dòng)無(wú)耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。(1)評(píng)估活動(dòng)受限的程度(2)制定活動(dòng)原則適當(dāng)運(yùn)動(dòng)有利于側(cè)支循環(huán)建立避免誘因藥物預(yù)防疑為心肌梗死前奏的病人，應(yīng)予以臥床休息常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)1．知識(shí)缺乏缺乏控制誘發(fā)因素及預(yù)防性藥物應(yīng)用知識(shí)。2．潛在并發(fā)癥心肌梗死。其他護(hù)理診斷二、心肌梗死(myocardialinfarction)心肌嚴(yán)重而持久地缺血導(dǎo)致心肌壞死持久的胸骨后劇烈疼痛心肌酶增高心電圖進(jìn)行性改變心律失常休克心力衰竭可能1定義(definition)概述concept1）發(fā)病率：美國(guó)，35-84歲男性71%0，女性22%0，大約20秒發(fā)生1例2）死亡率：近10年下降30%，但仍有1/3死亡，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后1h內(nèi)，原因多為心室顫動(dòng)。2流行病學(xué)(epidemiology)概述concept病因(Etiology)

取決于梗死大小、部位、側(cè)支循環(huán)1.先兆：

乏力、胸部不適、煩躁、心絞痛等，多見(jiàn)初發(fā)型和惡化型心絞痛

冠心病的臨床表現(xiàn)錄像臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)2.癥狀2）全身癥狀：發(fā)熱、HR、WBC、ESR增快1）疼痛：最早出現(xiàn),誘因不明顯，程度劇烈，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，藥物效果差，常伴出汗、恐懼和瀕死感。臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)2.癥狀3）胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腸脹氣、呃逆4）心律失常

75％-95％的病人，尤以24h內(nèi)最多見(jiàn)，室性心律失常最多頻發(fā)的、成對(duì)出現(xiàn)、多源性或呈RonT現(xiàn)象的室早以及短陣室速常為心室顫動(dòng)的先兆下壁梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)5)休克主要為心源性休克，起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，發(fā)生率約為20％左右2.癥狀6)心力衰竭

主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生，或在梗死演變期出現(xiàn)，右室梗死者可一開(kāi)始即出現(xiàn)右心衰臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)3.體征

臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)1）心臟體征：心音改變，奔馬律，雜音，心包摩擦音2）血壓降低3）其他4.并發(fā)癥1）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：2）心臟破裂：3）栓塞：4）心室膨脹瘤：5）心肌梗塞后綜合征：臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)1.心電圖

(1)特征性改變病理性Q波(反映心肌壞死)ST段弓背向上抬高(反映心肌損傷)T波對(duì)稱(chēng)性倒置(反映心肌缺血)

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(2)動(dòng)態(tài)性演變

ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線(xiàn)水平T波倒置加深呈冠狀T，此后逐漸變淺、平坦，部分可恢復(fù)直立Q波大多永久存在1.心電圖實(shí)驗(yàn)室及其他檢查數(shù)小時(shí)內(nèi)：異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波

→ST弓背向上抬高（2）動(dòng)態(tài)性改變：數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)：出現(xiàn)病理性Q波數(shù)日至2周左右：ST段回到基線(xiàn)水平，T波平坦或倒置數(shù)周至數(shù)月后：T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)2．超聲心動(dòng)圖

了解室壁的運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)估左心室梗死面積，測(cè)量左心功能，診斷室壁瘤和乳頭肌功能不全3．心室晚電位檢查

預(yù)測(cè)發(fā)生嚴(yán)重心律失常的可能性4．放射性核素檢查

顯示心肌梗死的部位與范圍5．實(shí)驗(yàn)室檢查

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1）血清心肌酶：CK-MB、LDH1診斷的特異性最高，其增高程度與梗死范圍成正比，其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。2）血心肌壞死標(biāo)記物增高：

①心肌肌鈣蛋白I：心臟特異的肌鈣蛋白，正常情況下不能檢出。急性心肌梗死后3～4h內(nèi)開(kāi)始升高，但持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)判斷新的梗死不利②肌紅蛋白、肌凝蛋白等增高5.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷要點(diǎn)1、典型臨床表現(xiàn)2、特征性心電圖改變3、血清心肌酶譜改變?nèi)?xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診:(爭(zhēng)取在10分鐘內(nèi)完成診斷)

不典型者，凡40歲以上，發(fā)生原因不明的嚴(yán)重心律失常、休克、心衰、重胸痛者或原高血壓突然顯著下降者，應(yīng)考慮本病可能。治療要點(diǎn)強(qiáng)調(diào)及早發(fā)現(xiàn)，及早住院，并加強(qiáng)住院前的就地處理院前急救：盡量縮短病人就診時(shí)間和院前檢查、處理、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間，幫助病人安全、迅速送到醫(yī)院；及時(shí)給予急救措施治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，以挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心功能。里程碑：監(jiān)護(hù)時(shí)代：縮小梗死面積，保護(hù)缺血心?。ㄖ饕揽克幬铮┤芩〞r(shí)代介入治療（劃時(shí)代的里程碑）治療要點(diǎn)（一）監(jiān)護(hù)和一般治療：1、休息：2、吸氧：間斷或持續(xù)吸氧2～3天（以4～6L/min為宜）3、心電監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)5～7天，必要時(shí)監(jiān)測(cè)肺毛細(xì)血管壓和靜脈壓密切觀察心律、心率、BP和心功能變化4、建立靜脈通道，保證給藥通暢5、護(hù)理：6、飲食：7、緩瀉劑保持大便通暢8、阿司匹林：無(wú)禁忌癥患者常規(guī)服用；治療要點(diǎn)（二）解除疼痛：選用下列藥物盡快解除疼痛1、哌替啶（度冷?。?0～100mg肌注或嗎啡5～10mg皮下注射，必要時(shí)1～2h后再注一次，以后每4～6h可重復(fù)應(yīng)用

注意呼吸功能的抑制；休克、昏迷禁用2、痛輕者可用可待因或罌粟堿0.03～0.06g肌注或口服3、或硝酸甘油微泵靜注，注意心率增快和BP下降4、重者可行亞冬眠治療即杜冷丁與非那更合用5、心肌再灌注療法可極有效地解除疼痛治療要點(diǎn)（三）再灌注心?。浩鸩?～6h最多在12h內(nèi)，使閉塞的冠脈再通心肌得到再灌注，瀕死的心肌可存活或壞死范圍縮小，預(yù)后改善1、溶栓療法：（1）用藥前檢查：原理：纖維蛋白溶酶原激活劑↓激活血栓中纖維蛋白溶酶原―――――――――→纖維蛋白溶酶↓溶解冠脈中血栓治療要點(diǎn)（2）常用藥物：①尿激酶（UK）為我國(guó)應(yīng)用最廣的溶栓藥，150-200萬(wàn)U/30min內(nèi)靜滴②鏈激酶（SK）或重組鏈激酶（rSK）皮試陰性后150萬(wàn)U/60min內(nèi)靜滴③重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）100mg在90分內(nèi)靜脈給藥先靜注15mg，繼而50mg/30分鐘內(nèi)靜滴，其后60分內(nèi)再滴注35mg其冠脈通暢率明顯高于UK（79.3%/53%）1、溶栓療法：治療要點(diǎn)（3）再通判斷：根據(jù)冠脈造影直接判斷或根據(jù)以下間接判斷血栓溶解：①ECG抬高的ST段于2h內(nèi)回降50%②胸痛2h內(nèi)基本消失③2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常④CPK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14h內(nèi)）1、溶栓療法：治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)球囊括張病變送入支架到病變位置擴(kuò)張支架撤出球囊，支架留于病變治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)（六）治療心衰：

心梗發(fā)生后24h內(nèi)應(yīng)盡量避免使用洋地黃（可引起室性心律失常）（七）其他治療：1、抗凝療法：常用藥物為肝素、肝素鈣或低分子量肝素，療程至少4周抗血小板聚集物，常用阿司匹林、抵克立得2、β受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑：3、極化液療法：氯化鉀1.5g，胰島素8～12u加入10%GS500ml中靜滴4、促進(jìn)心肌代謝藥物：治療要點(diǎn)【預(yù)后】

病死率過(guò)去一般30%左右，采用監(jiān)護(hù)后降至15%左右采用溶栓后再降至8%左右，死亡多在第一周內(nèi)，尤其在數(shù)h內(nèi)，發(fā)生嚴(yán)重心律失常，休克或心衰者，病死率尤高【預(yù)防】主要預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化和冠心病項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛

1、部位胸骨上、中段之后相同，可在較低位置或上腹部2、性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈3、誘因勞力、情激、受寒、飽餐等不常有4、時(shí)限短，1-5min或15min以?xún)?nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天5、頻率頻繁發(fā)作不頻繁6、硝酸甘油療效顯著緩解作用較差氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)顯著改變常降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無(wú)可有壞死物質(zhì)吸收表現(xiàn)1、發(fā)熱無(wú)常有2、WBC↑、N↑、E↓無(wú)常有3、ESR增快無(wú)常有4、血清心肌酶增高無(wú)常有心電圖變化無(wú)變化或暫時(shí)性ST－T變化有特征性和動(dòng)態(tài)性變化心絞痛與急性心梗鑒別診斷要點(diǎn)

1．疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3．有便秘的危險(xiǎn)與進(jìn)食少、活動(dòng)少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥心律失常、心力衰竭。常用護(hù)理診斷護(hù)理措施（1）一般護(hù)理：①心電監(jiān)護(hù)，絕對(duì)臥床休息，避免搬動(dòng)②心理護(hù)理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時(shí)鎮(zhèn)靜