2010年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南忻州職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系郅桂梅

2013.3.13

一、基本知識(shí)急救醫(yī)療服務(wù)體系（EMSS)是由院前急救、醫(yī)院急診科救護(hù)、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）治療和各專科的“生命綠色通道”為一體的急救網(wǎng)絡(luò)，各部分既有各自的職責(zé)和任務(wù)又相互緊密聯(lián)系，是一科學(xué)、高效、嚴(yán)密的組織和統(tǒng)一指揮的急救網(wǎng)絡(luò)。心肺復(fù)蘇（CPR）又稱

基礎(chǔ)生命支持（BLS）

CPR指用人工的方法盡快幫助心跳、呼吸驟停的患者建立呼吸與循環(huán)，從而保證心、腦等重要臟器的血氧供應(yīng)，為進(jìn)一步挽救患者生命打下基礎(chǔ)。

心跳呼吸驟停概念：是指心臟在正?；驘o重大病變的情況下，受到嚴(yán)重打擊，致使心臟突然停搏，有效泵血功能消失，引起嚴(yán)重的全身缺血、缺氧。發(fā)病原因：嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、植物神經(jīng)反射異常、溺水、窒息、中風(fēng)、藥物過量、心臟病發(fā)作、失血、電擊、一氧化碳中毒和手術(shù)麻醉意外等。

心跳呼吸驟停臨床表現(xiàn)病人突然意識(shí)喪失，伴有局部或全身性抽搐，呼吸斷續(xù)呈嘆息樣或短促痙攣性呼吸，隨后呼吸停止，皮膚蒼白或發(fā)紺，瞳孔散大，由于尿道括約肌和肛門括約肌松馳可出現(xiàn)二便失禁。心搏驟停后機(jī)體反應(yīng)5～10秒意識(shí)散失，突然倒地30秒出現(xiàn)全身抽搐60秒瞳孔散大自主呼吸逐漸停止3分鐘開始出現(xiàn)腦水腫4分鐘開始出現(xiàn)腦細(xì)胞死亡8分鐘出現(xiàn)“腦死亡”“植物狀態(tài)”心搏驟?；颊逤PR

及時(shí)性與成功率的關(guān)系1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR—成功率＞90%4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR—成功率約為60%6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR—成功率約為40%8分鐘內(nèi)實(shí)施CPR—成功率約為20%10分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率幾乎為0時(shí)間就是生命！二、

2010年美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南

2010版CPR出臺(tái)的背景

1992年—國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)成立，之后國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會(huì)和美國心臟協(xié)會(huì)根據(jù)臨床和科研的最新進(jìn)展，每4～6年對(duì)心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行修訂和更新，推出一個(gè)新版本的“心肺復(fù)蘇指南”，指南系統(tǒng)提供心肺復(fù)蘇應(yīng)遵循的原則，并為臨床實(shí)踐的提供操作指南。

2000ECC指南

ECCCPR2005指南

CPR2010國際新指南（2010.10.18）

AHA--2010CPR技術(shù)操作流程圖

生存鏈：2010版

（五個(gè)生存鏈環(huán)）（1）盡早識(shí)別與激活EMSS（2）盡早實(shí)施CPR：強(qiáng)調(diào)胸外心臟按壓，對(duì)未經(jīng)培訓(xùn)的普通目擊者，鼓勵(lì)急救人員電話指導(dǎo)下僅做胸外按壓的CPR（3）快速除顫：如有指征應(yīng)快速除顫（4）有效的高級(jí)生命支持（ALS）（5）綜合的心臟驟停后處理

1、識(shí)別無反應(yīng):拍雙肩、雙耳叫、掐人中無呼吸或不能正常呼吸或僅僅是喘息取消“看、聽、感覺”判斷呼吸流程總判斷不應(yīng)超過10秒！取消“看、聽、感覺”理由心臟驟停成人多發(fā)，有目擊者的存活率高，因發(fā)病時(shí)初始心律是室顫(VF)或無脈性室速(VT)。急救的關(guān)鍵是胸外按壓和早期除顫。在原A-B-C程序中，開放氣道、口對(duì)口人工呼吸，需要準(zhǔn)備過程和技術(shù)，會(huì)延誤胸外按壓。

2、立即啟動(dòng)急救系統(tǒng)經(jīng)判斷為無反應(yīng)（所有年齡），無呼吸或不能正常呼吸（成人），不能呼吸或僅僅是瀕死性喘息（兒童或嬰幼兒），施救者應(yīng)啟動(dòng)急救系統(tǒng)（拔打急救電話）并找到AED（如果有），或者由其他人員尋找AED。

3、心肺復(fù)蘇流程

C-A-B

C30次胸外按壓

A開放氣道

B2次人工呼吸

判斷有無大動(dòng)脈搏動(dòng)T＜10秒

C—胸外按壓專業(yè)人員如10秒內(nèi)未明確觸摸到脈搏搏動(dòng)，非專業(yè)人員無需檢查脈搏，就應(yīng)以立即行胸外按壓。理由：緊急情況下，無法判斷脈搏是否存在，徒手胸外按壓對(duì)于非專業(yè)人員來說比較簡單，愿意實(shí)施。

C—胸外按壓胸外按壓速率至少為100次/分按壓速率更改理由心臟驟停時(shí)正確實(shí)施胸外按壓所產(chǎn)生的心排血量可能只有正常的1/4～1/3，而且還將隨著CPR時(shí)間的延長而減少，要想增加有效循環(huán)血量，維持血壓，必須增加每分鐘的按壓次數(shù)。按壓速率更改理由胸外按壓次數(shù)決定能否恢復(fù)自主循環(huán)及復(fù)蘇生神經(jīng)系統(tǒng)功能每分鐘的實(shí)際胸外按壓次數(shù)由胸外按壓速率以及按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間決定，如果按壓速率不足和（或）頻繁中斷會(huì)減少每分鐘給予的總按壓次數(shù)，會(huì)降低存活率！胸外按壓深度

成人至少為5厘米兒童大約為5厘米嬰兒大約為4厘米兒童及嬰幼至兒至少為胸廓前后徑的三分之一

胸外按壓幅度更改理由按壓主要是通過增加胸腔內(nèi)壓力以及直接壓迫心臟產(chǎn)生血流。通過按壓，可以為心臟和大腦提供重要血流以及氧和能量，研究發(fā)現(xiàn)按壓至少5厘米比按壓4厘米更有效。

A—開放氣道仰頭抬頦法仰頭抬頸法雙手抬頜法（懷疑頸部外傷時(shí)）

仰頭抬頦法

搶救者將一手掌小魚際（小拇指側(cè)）置于患者前額，下壓使其頭部后仰，另一手的食指和中指置于靠近頦部的下頜骨下方，將頦部向前抬起，幫助頭部后仰，氣道開放。必要時(shí)拇指可輕牽下唇，使口微微張開。仰頭抬頦法

仰頭抬頸法病人仰臥，搶救者一手抬起病人頸部，另一手以小魚際側(cè)下壓患者前額，使其頭后仰，氣道開放。

仰頭抬頸法

雙手抬頜法雙手從兩側(cè)抓緊病人的雙下頜并托起，下頜骨前移，打開氣道。此法適用于頸部有外傷者，不能將病人頭部后仰及左右轉(zhuǎn)動(dòng)。注意，頸部有外傷者只能采用雙手抬頜法開放氣道，而不宜采用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法，以避免進(jìn)一步脊髓損傷

B—人工呼吸人工呼吸：平靜吸氧，自然吹氣，每次吹氣持續(xù)1秒鐘，直到胸部吹抬起簡易呼吸器輔助呼吸：每次擠壓呼吸球囊的1/3～1/2，擠壓時(shí)間為1秒頻率：

8～10次/分，每6～8秒鐘行1次人工呼吸（新生兒除外）潮氣量：≤10ml/kg體重（6～7ml/kg）避免過度通氣！避免過度通氣理由過度通氣增加胸內(nèi)壓，使回心血量減少心肺復(fù)蘇時(shí)，心排血量少，通氣血流比例不必太高心跳呼吸驟停行人工通氣時(shí)，易引起胃漲氣，導(dǎo)致嘔吐、窒息等并發(fā)癥按壓通氣比率徒手單人或雙人心肺復(fù)蘇按壓：通氣=30：2

實(shí)施高級(jí)氣道管理后，可繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓（速率為每分鐘至少100次）且不必與呼吸同步。高質(zhì)量心肺復(fù)蘇以足夠的速率和幅度進(jìn)行按壓每次按壓后要確保胸廓充分回彈醫(yī)務(wù)人員每2分鐘交換一交按壓角色盡可能減少按壓中斷，控制在5秒以內(nèi)盡量減少按壓中斷比保證按壓速率更重要避免過度通氣

4、AED（體外自動(dòng)除顫儀）

的普及和使用

建議在人群相對(duì)集中的公共區(qū)域（例如，機(jī)場(chǎng)、體育場(chǎng)館等）推廣AED項(xiàng)目，建議公共場(chǎng)所的第一目擊者進(jìn)行心肺復(fù)蘇并使用AED，以提高院外心臟驟停的存活率。強(qiáng)調(diào)組織、計(jì)劃、培訓(xùn)與EMS系統(tǒng)連接的重要性。先給予電擊與先進(jìn)行心肺復(fù)蘇？

在院外：施救者目睹心臟驟停且現(xiàn)場(chǎng)有AED，先按壓，并盡快使用AED。在醫(yī)院：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇，并且盡快使用準(zhǔn)備好的AED/除顫器。如果院外心臟驟停的目擊者不是急救人員，則先心肺復(fù)蘇，同時(shí)使用AED或通過心電圖檢查節(jié)律并準(zhǔn)備進(jìn)行除顫。對(duì)于心電監(jiān)護(hù)的心臟驟停者，從心室顫動(dòng)到給予電擊的時(shí)間不應(yīng)超過3分鐘，并且應(yīng)在等待除顫器就緒時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇。除顫前按壓的理由：

如果發(fā)生心室顫動(dòng)已有數(shù)分鐘，心肌將耗盡氧氣和能量。而進(jìn)行短時(shí)間的胸外按壓可為心臟輸送氧氣和能量，提高通過電擊消除心室顫動(dòng)（除顫）并恢復(fù)自主循環(huán)的可能性。1

次電擊方案與3次電擊程序

研究表明心室顫動(dòng)導(dǎo)致的心臟驟?；颊呤褂?次電擊方案與3次電擊方案相比，單次電擊可顯著提高存活率。

12、AED

與胸外按壓

胸外一次AED胸外按壓按壓盡量縮短胸外按壓與電除顫之間的時(shí)間

電擊能量

雙相波：制造商建議值(120-200J)；如果該值未知，使用可選的最大值。第二次及后續(xù)的劑量應(yīng)相當(dāng)，而且可考慮提高劑量單相波：360J藥物治療

腎上腺素靜脈/骨內(nèi)注射劑量：每3-5分鐘1mg血管升壓素靜脈/骨內(nèi)劑量:40個(gè)單位即可替代首劑量或第二次劑量的腎上腺素胺碘酮靜脈/骨內(nèi)劑量：首劑量：300mg推注。第二次劑量：150mg。

5、團(tuán)隊(duì)合作的重要性

隊(duì)長指揮合理分工同時(shí)施救經(jīng)常性團(tuán)隊(duì)訓(xùn)練提高搶救成功率

“心臟驟停后治療”在恢復(fù)自主循環(huán)后收入院的心臟驟?；颊叩拇婊盥剩瑧?yīng)當(dāng)通過統(tǒng)一的方式實(shí)施綜合、結(jié)構(gòu)化、完整、多學(xué)科的心臟驟停后治療體系。治療應(yīng)包括心肺復(fù)蘇和神經(jīng)系統(tǒng)支持。應(yīng)根據(jù)指征提供低溫治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)行腦電圖檢查以診斷癲癇，并在昏迷患者恢復(fù)自主循環(huán)后頻繁或持續(xù)地進(jìn)行監(jiān)測(cè)。“心臟驟停后治療”

恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官灌注轉(zhuǎn)移/運(yùn)送到合適醫(yī)院或重癥監(jiān)護(hù)病房

識(shí)別并治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥(ACS)和其他可逆病因

控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)預(yù)測(cè)、治療和防止多器官功能障礙。13、團(tuán)隊(duì)合作的重要性理由生存鏈環(huán)環(huán)相扣，需完整、訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)分工合作，有條不紊地完成好每一環(huán)節(jié)工作，一個(gè)專業(yè)化、訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)對(duì)于成功救治心臟驟?；颊咧陵P(guān)重要復(fù)蘇有效指征出現(xiàn)自主呼吸心跳恢復(fù)可觸摸到大動(dòng)脈搏動(dòng)出現(xiàn)反射及掙扎（壓眶有反應(yīng)）擴(kuò)大的瞳孔縮小對(duì)光有反應(yīng)面色、口唇、指床顏色轉(zhuǎn)紅心電圖出現(xiàn)波形改善收縮壓在60mmHg以上

ALS向ACLS的過度基礎(chǔ)生命支持（BLS）

BLS的擴(kuò)展高級(jí)生命支持

ACLS1、識(shí)別緊急情況及通知急救系統(tǒng)2、心肺復(fù)蘇3、除顫（AED的使用）基礎(chǔ)氣道支持和通氣輔助設(shè)施的使用（面罩/簡易呼吸器/氧療）1、BLS2、心電監(jiān)護(hù)3、靜脈液路4、藥物療法5、進(jìn)一步的氣道支持（氣管插管、氣管切開、吸痰）6、電療法（除顫和起搏）7、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)

總結(jié)新版CPR總結(jié)先“壓”后“吹”第一步為按壓多“壓”少“吹”30：2快“壓”慢“吹”按壓至少100次/分吹氣8～10次/分新版CPR總結(jié)急“壓”緩“吹”每次按壓時(shí)間0.6秒，吹氣持續(xù)1秒重“壓”輕“吹”按壓幅度/潮氣量只“壓”不“吹”未經(jīng)培訓(xùn)者行單純胸外按壓無需吹氣生存鏈的變化

2005版四早生存鏈早期呼救早期CPR早期除顫早期高級(jí)生命支持

AHA--2010CPR技術(shù)操作流程圖

整合修改了

BLS和ACLS程序圖成人基礎(chǔ)生命支持簡化流程．幾個(gè)數(shù)字的變化

（1）胸外按壓頻率由2005年的100次/分改為“至少100次/分”（2）按壓深度由2005年的4-5cm改為“至少5cm”（3）人工呼吸頻率不變、按壓與呼吸比不變（4）強(qiáng)烈建議普通施救者僅做胸外按壓的CPR，弱化人工呼吸的作用，對(duì)普通目擊者要求對(duì)ABC改變?yōu)椤癈AB”即胸外按壓、通暢氣道和人工呼吸（5）除顫能量不變，但更強(qiáng)調(diào)CPR（6）腎上腺素用法用量不變，不推薦對(duì)心臟停搏或PEA者常規(guī)使用阿托品（7）維持ROSC的血氧飽和度在94%-98%（8）血糖超過10mmol/L即應(yīng)控制，但強(qiáng)調(diào)應(yīng)避免低血糖（9）強(qiáng)化按壓的重要性，按壓間斷時(shí)間不超過5s成人CPR操作主要變化如下突出強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的胸外按壓保證胸外按壓的頻率和深度，最大限度地減少中斷，避免過度通氣，保證胸廓完全回彈提高搶救成功率的主要因素