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非中醫(yī)類別醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)申請表培訓(xùn)單位名稱培訓(xùn)負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式學(xué)校學(xué)校層次（?？啤⒈究疲┮验_設(shè)的中醫(yī)臨床專業(yè)（中醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合等）醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院等級中醫(yī)類別高級職稱醫(yī)師人數(shù)聯(lián)合培訓(xùn)單位（無可不填）單位名稱學(xué)校層次/醫(yī)院等級臨床實(shí)踐單位名稱負(fù)責(zé)人聯(lián)系方式醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級高年資中醫(yī)類別主治醫(yī)師及以上醫(yī)師人數(shù)培訓(xùn)計劃培訓(xùn)類別（一年/兩年）計劃培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)時間理論培訓(xùn)：年月- 年月臨床實(shí)踐：年月- 年月培訓(xùn)基礎(chǔ)（曾主辦的有關(guān)西學(xué)中培訓(xùn)情況）培訓(xùn)方案（請依據(jù)非中醫(yī)類別醫(yī)師學(xué)習(xí)中醫(yī)培訓(xùn)方案及培訓(xùn)大綱制定培訓(xùn)方案、平時考核方案，并作為附件）培訓(xùn)條件（包括教學(xué)場地、教學(xué)設(shè)施、培訓(xùn)管理部門及專職管理人員等）師資隊伍（包括數(shù)量、來源、學(xué)歷、職稱、從事專業(yè)等整體情況；所有師資基本情況應(yīng)作為附件）培訓(xùn)學(xué)員（包括數(shù)量、來源、學(xué)歷、職稱等整體情況；所有學(xué)員基本情況應(yīng)作為附件）申請單位意見主辦單位負(fù)責(zé)人簽字聯(lián)合單位（如涉及）負(fù)責(zé)人簽字蓋章蓋章年月日年月日地市中醫(yī)藥行政管理部門意見（省直單位無需填寫）負(fù)責(zé)人簽字蓋章年月日省中醫(yī)藥管理局意見蓋章

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