正常眼壓性青光眼

臨床特點及處理

孫興懷青光眼診斷要素是否青光眼三要素：眼壓作用的評價眼底體征的識別視野的分析判斷前房角的粘閉：一定導(dǎo)致眼壓升高青光眼是一類長期的、終身的疾病問題的提出臨床上如何診斷正常眼壓性青光眼(normaltensionglaucoma,NTG)與高眼壓性原發(fā)性開角型青光眼(POAG)、某些視神經(jīng)萎縮性疾病、以及一些眼底視神經(jīng)異常狀況？它們有某些共同點，但在診斷、治療處理以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面又有各自的特點NTG概述具有與其他類型青光眼類似的視神經(jīng)乳頭凹陷性萎縮和視野缺損但缺乏明顯眼壓升高的證據(jù)一般認(rèn)為與高眼壓性開角型青光眼是屬同一類原發(fā)性青光眼的不同表現(xiàn)型，也有認(rèn)為是兩類不同的青光眼有稱“低壓性青光眼”，但眼壓實際上是在統(tǒng)計學(xué)正常值范圍內(nèi)，所以用“正常眼壓性青光眼”更為確切。NTG概述流行病學(xué)：

報道約占開角型青光眼的20-50%，尤以亞洲特別是日本、韓國最多。但多到80-90%讓人質(zhì)疑！

以40-60歲年齡組最多，女性明顯多于男性。病因：

致病因素不明，目前普遍認(rèn)為與相關(guān)易感基因、眼局部病理解剖、局部血循環(huán)障礙、自身免疫等可能有關(guān)。NTG臨床特征就診主訴：

視力減退和視野模糊、缺損，或體檢發(fā)現(xiàn)；早期往往由于無癥狀和中心視力尚好而延誤。偶爾遮擋住一眼(視功能好的眼)突然發(fā)現(xiàn)另一眼(視功能喪失的眼)看不見了！患眼沒有眼脹不適、虹視等高眼壓性臨床表現(xiàn)。眼底體征：

與高眼壓性青光眼比較，NTG的杯凹較淺、較坡，局部的盤沿變窄，視乳頭周圍的暈輪（halos）和萎縮征較多，視盤及其鄰近的視網(wǎng)膜出血發(fā)生率較高。NTG臨床特征NTG臨床特征視野：

視野損害有以下特征：視野缺損多起始于近旁中心，早期局限性缺損較多，且損害較深，邊界較陡。發(fā)展過程中累及中心固視點多，晚期固視點往往喪失。

視野損害與視乳頭杯凹不成比例：即同樣的視野缺損，NTG的C/D比值較高眼壓性青光眼的C/D比值要大；NTG的視野損害要“遲”于形態(tài)改變（相對于高眼壓性青光眼）。NTGPOAGNTG與POAG視網(wǎng)膜神經(jīng)結(jié)構(gòu)與視野功能

損害的對應(yīng)特征研究兩類青光眼患者基本信息POAGNTGPPG男：女19:1425:2414:7平均年齡45±1350±1245±12屈光度+1.00D≤D≤-8.00D早期393421中期2223晚期3220總?cè)藬?shù)9377234早期：-6<MD<0；中期：-12<MD≤-6；晚期：MD≤-12研究采用的評價方法Garway-Heathetal的六區(qū)分法圖(OD)A：視盤周圍RNFL被分為6個區(qū)域；B：Humphrey24-2視野相對應(yīng)的區(qū)域RNFL缺損的空間分布規(guī)律存在異同

共同點：NTG早期（POAG相同）視盤旁RNFL缺損均僅為顳下，二種青光眼晚期與自身中期相比均為顳上缺損百分比最高。

不同點：NTG的中期與其早期相比為鼻下缺損百分比最高，而POAG仍為顳下。NTG的RNFL損害：顳下鼻下顳上

提示：這種差異可能與其青光眼視神經(jīng)損害的機制不同有關(guān)。研究的結(jié)果-眼底形態(tài)視野損害的空間分布規(guī)律存在異同共同點：旁中心弓形區(qū)損害為最嚴(yán)重的區(qū)域不同點：NTG中晚期視野缺損位點的分布比POAG更靠近固視中心，且視野缺損較POAG更均勻提示：

NTG的中心視野更容易丟失，對日常視覺行為的影響更大。研究的結(jié)果-視野功能NTOD青光眼損害的結(jié)構(gòu)與功能對應(yīng)性最強部位：NTG為視野下方旁中心區(qū)（顳上RNFL）

POAG為視野上方旁中心區(qū)（顳下RNFL）提示：

這不僅有臨床特征意義，也應(yīng)為臨床診療關(guān)注最多的區(qū)域，NTG對應(yīng)的視盤靠中心側(cè)的神經(jīng)纖維更易受損。研究的結(jié)果-結(jié)構(gòu)與功能的對應(yīng)NTGPOAGNTG視神經(jīng)損害可能機制為什么有這樣的差異？眼壓閾值-壓力學(xué)說

篩板的耐壓性能低下：代謝性繼發(fā)改變、發(fā)育缺陷、年齡相關(guān)性變化、跨篩板壓力差、基因易感……眼部血循環(huán)系統(tǒng)異常-血循環(huán)障礙學(xué)說

視盤/視乳頭的血流阻力指數(shù)增加、血流指數(shù)降低、血管密度減少、血管舒縮調(diào)節(jié)異?！戆殡S疾病-自身免疫學(xué)說系統(tǒng)性疾病對眼的影響、整合醫(yī)學(xué)……NTG易患危險因素眼局部特別因素：

近視眼，薄的角膜、篩板，易感的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(自身免疫性損傷…)……全身性相關(guān)因素：

血壓異常(低血壓或高血壓)，血流動力學(xué)危象(如生理性/病理性失血、休克)，血液流變學(xué)改變(如高血粘度、高血脂等)，血管性疾病(硬化、斑塊、狹窄)，自身免疫疾病，血管調(diào)節(jié)性疾病尤其是周圍血管痙攣(如雷諾氏癥，偏頭痛，手足冰冷)，低顱壓……NTG臨床最特征的眼壓眼壓定義在正常范圍內(nèi)

但部分患者存在較大的日夜波動，平均眼壓偏于正常范圍的高限一側(cè)(18～20mmHg)，說明NTG的視神經(jīng)損害閾值降低，不能承受相對“正常”的眼壓。不可單憑幾次眼壓測量/日間眼壓不超過正常值上限就定論NTG的診斷具有青光眼性的視神經(jīng)和/或視野損害峰值眼壓不超過21mmHg還涉及到諸多的影響因素，如：24小時眼壓測量及其時間點，眼壓測量坐位與臥位的差異，測量眼壓的方法……眼壓上限的標(biāo)準(zhǔn)大多數(shù)≤21mmHg，但也有≤22mmHg，≤23mmHg，≤24mmHg

CNTGS定義：≤24mmHg且中位數(shù)<20mmHg且9/10的讀數(shù)≤22mmHg眼壓問題1我們的一組100例患者臨床診斷為NTG基于24小時眼壓測量研究，不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)，NTG的確診率有不同的結(jié)果：≤21mmHg，64％≤22mmHg，72％≤23mmHg，77％≤24mmHg，82％不同標(biāo)準(zhǔn)之間診斷率相差18％21mmHg是人為的統(tǒng)計學(xué)劃分標(biāo)準(zhǔn)眼壓問題2眼壓測量的影響因素生理因素（多為被檢者個體的影響）臨床因素（多為被檢眼局部病理變化）眼壓測量方法（多為醫(yī)源性選擇）眼壓測量操作技術(shù)（醫(yī)源性影響）常常會有幾個mmHg的偏差或波動NTG臨床診斷NTG的診斷需綜合眼部和全身檢查以及完整細(xì)致的病史一般認(rèn)為峰值眼壓不應(yīng)超過21mmHg，確診需要做24小時眼壓監(jiān)測但要除外因角膜較薄、角膜曲率較大所致測得眼壓較低的影響，可通過角膜厚度、角膜曲率測量來識別。還有角膜生物應(yīng)力？NTG鑒別診斷與不同類型青光眼的鑒別原發(fā)性開角型青光眼具有較大日夜眼壓波動的高眼壓性POAG，可進行24小時眼壓，尤其是夜間眼壓的監(jiān)測來明確。繼發(fā)性青光眼已經(jīng)緩解的高眼壓性青光眼遺留有擴大的視乳頭杯凹和視野損害，如皮質(zhì)激素性青光眼、青光眼睫狀體炎綜合征等，了解詳細(xì)的既往相關(guān)病史很重要。NTG鑒別診斷與非青光眼性視神經(jīng)病變及異常鑒別各類視神經(jīng)萎縮（尤其是視交叉處顱內(nèi)占位性病變）缺血性視神經(jīng)病變（平面型萎縮）高度近視眼底（普遍視敏度降低，

視野損害以生理盲點擴大為主）視神經(jīng)乳頭異常（如視乳頭小凹

伴有靜止性的視野暗點）

均有各自的視神經(jīng)損傷和視野損害特點NTG預(yù)后NTG一般進展較慢，視野損害常以年計影響其預(yù)后的因素有：

在正常范圍內(nèi)相對較高的眼壓，較薄的角膜厚度，較深的局部性視杯切跡，視網(wǎng)膜視盤的小出血；

全身低血壓和血循環(huán)不足，周圍血管調(diào)節(jié)障礙，血液流變學(xué)異常，微循環(huán)障礙，自身免疫疾病，吸煙等。還有一些真不知道！青光眼治療目的青光眼性視網(wǎng)膜視神經(jīng)損害目前不可逆轉(zhuǎn)目標(biāo)：減少視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的喪失至正常的年齡相應(yīng)水平，保持視覺功能（視野）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞數(shù)量失明NTG治療綜合手段：

主要是持續(xù)、平穩(wěn)地降低眼壓達(dá)到病情不再繼續(xù)進展的安全靶眼壓范圍，改善微循環(huán)，以及神經(jīng)保護。

通常降低基礎(chǔ)眼壓峰值的1/3幅度，并在隨訪中動態(tài)調(diào)整。-4-6-8平均偏差(dB)MD速度–0.11dB/年中位數(shù)眼壓14.8mmHgMD速度

–0.36dB/年中位數(shù)眼壓18mmHg基線第1終末點第2終末點Chauhanetal.ArchOphthalmol2010;128:1249–55.NTG治療藥物治療依據(jù)24小時眼壓曲線，并結(jié)合降眼壓藥物的藥動學(xué)、藥理學(xué)參數(shù)來制定個體化用藥方案。宜選擇不影響血管收縮或降壓幅度大且平穩(wěn)的降眼壓藥

如前列腺素類衍生物、碳酸酐酶抑制劑、有神經(jīng)保護作用的α2腎上腺素受體激動劑溴莫尼定和有擴張血管作用的倍他洛爾等。推薦兩個滴眼液優(yōu)選NTG治療他氟前列素Tafluprost溴莫尼定Brimonidine溴莫尼定-視神經(jīng)保護的臨床研究LoGTS研究表明：對于正常眼壓性青光眼患者，與噻嗎洛爾單藥相比，溴莫尼定單藥治療出現(xiàn)視野進展的風(fēng)險顯著降低，而兩者的眼壓控制水平相當(dāng)，說明溴莫尼定具有非眼壓依賴的視功能保護作用TheodoreKrupin,JeffreyM.Liebmann,DavidGreenfield,RobertRitch,StuartGardiner,LoGTSInvestigatorGroup.ARandomizedTrialofBrimonidineVersusTimololinPreservingVisualFunction:ResultsFromtheLow-pressureGlaucomaTreatmentStudyREPLY。AmJOphthalmol2011,151(4):671-81視野損害進展趨勢他氟前列素治療NTG的降眼壓效果IOP基線值和IOP下降率之間的關(guān)系多元回歸分析曲伏前列素他氟前列素IOP下降率基線IOP(mmHg)基線IOP(mmHg)MizoguchiT,OzakiM,UnokiK,etal.Arandomizedcrossoverstudycomparingtafluprost0.0015%withtravoprost0.004%inpatientswithnormal-tensionglaucoma[J].ClinOphthalmol,2012,6:1579-84.他氟前列素用于NTG患者，無需考慮基線IOP，其效果可以預(yù)期。NTG治療激光治療也可采用SLT治療，或與降眼壓藥物聯(lián)合治療。手術(shù)治療

一般來說，當(dāng)藥物和激光治療難以控制眼壓達(dá)到目標(biāo)要求或病情仍在繼續(xù)進展時才考慮。

可采用較?。s1/3～1/4厚）鞏膜瓣的小梁切除術(shù)等濾過性手術(shù)來獲得較低的眼壓。NTG治療改善血循環(huán)

建議在有效降眼壓的基礎(chǔ)上積極改善眼局部血供治療

常選用鈣離子通道阻滯劑、5-羥色胺拮抗劑和活血化瘀中藥等，有利于病情的控制和減緩病程進展。神經(jīng)保護同時應(yīng)用視神經(jīng)保護劑如抗自由基藥物、阻斷谷氨酸神經(jīng)毒性藥物和視網(wǎng)膜視神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，是較為理想的治療。

但這方面的特效藥物尚待臨床評價NTG存在的一些問題是根據(jù)視網(wǎng)膜視神經(jīng)和視野損害的形態(tài)特征還是根據(jù)眼壓的最高峰值水平來鑒別診斷治療？引入精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)：分子亞型與臨床表型視網(wǎng)膜視神經(jīng)損害的病理機制認(rèn)識也不相同；

治療的策略（眼壓控制/改善循