關(guān)于高空墜落傷全身多處骨折并發(fā)靜脈血栓的護理簡要病史患者，女，53歲，因高空墜落傷5小時，急診檢查后示：雙側(cè)股骨干骨折，右脛腓骨骨折，骨盆骨折，門診擬“高空墜落傷，全身多發(fā)骨折，失血性休克”與2月8日10:20收入我科。既往有精神病史。入院:T:36.1℃,P:98次/分，R:21次/分，BP:70/40mmHg。第2頁,共37頁，星期六，2024年，5月簡要病史入院查體：頸部自主活動受限，四肢檢查欠配合，末梢血運存在，骨盆分離擠壓試驗（+），雙下肢股骨中下段畸形，可及骨擦感，軟組織腫脹明顯，右腓骨中下段可及壓痛及骨擦感，雙下肢末梢循環(huán)存在，雙上肢肌力0級。第3頁,共37頁，星期六，2024年，5月簡要病史處理：即刻給予擴容，輸液吸氧等搶救處理，于11:00轉(zhuǎn)入ICU行進一步治療，2月10轉(zhuǎn)回我科。治療：下病危，雙下肢持續(xù)骨牽引，心電監(jiān)護，吸氧，輸血、補液，抗休克等對癥處理?，F(xiàn)階段治療：抗炎、活血、化痰、抗凝、補鉀雙下肢骨牽引、心電監(jiān)護、供氧等對癥處理。第4頁,共37頁，星期六，2024年，5月簡要病史血RT示血紅蛋白：92g/L，經(jīng)多次輸血后，2月21日查血紅蛋白為：110g/L。雙下肢X線示：右股骨中段骨折，左股骨下段粉碎性骨折，左拇趾近節(jié)趾骨骨折。2.14查D-二聚體：18500ug/L，給予抗凝治療后，2.22D-二聚體：21800ug/L.2.15雙下肢動靜脈彩超示：左側(cè)腘靜脈內(nèi)異常回聲，考慮血栓可能，給予低分子肝素鈣、拜瑞妥抗凝治療后，2.21復(fù)查結(jié)果示：未見異?；芈?。2.16電解質(zhì)結(jié)果示：鉀3.12mmol/L，醫(yī)囑予以口服補鉀。第5頁,共37頁，星期六，2024年，5月下肢靜脈血栓簡介血栓——活動物機體在心臟或血管內(nèi)某一部分因血液成分發(fā)生析出、凝集和凝固多形成的固體狀物質(zhì)。下肢靜脈血栓——是常見的周圍血管疾病，下肢靜脈血栓導(dǎo)致的靜脈瓣膜功能不全及并發(fā)的肺栓塞是病人勞動力及生命安全的一大危險。第6頁,共37頁，星期六，2024年，5月病因分類

三大病因血流滯緩

血液高凝

血管壁損傷

第7頁,共37頁，星期六，2024年，5月病因分類血流瘀滯狀態(tài)久病臥床外傷或骨折較大的手術(shù)妊娠分娩長途乘車或飛機久坐不動長時間的靜坐及下蹲位第8頁,共37頁，星期六，2024年，5月病因分類血液高凝狀態(tài)創(chuàng)傷

手術(shù)后

大面積燒傷

妊娠及產(chǎn)后血小板增高，粘附性增強第9頁,共37頁，星期六，2024年，5月發(fā)病特點靜脈壁損傷當靜脈壁受到任何因素損傷時，都會使靜脈內(nèi)膜下基膜和結(jié)締組織中的膠原裸露，血小板發(fā)生聚集，并釋放許多生物活性物質(zhì)，這些物質(zhì)又可加重血小板的聚集，有利于形成血栓。第10頁,共37頁，星期六，2024年，5月臨床癥狀

局部感疼痛，行走時加劇。局部沉重感，行走時癥狀加重患肢腫脹，較健側(cè)同一部位大于1cm以上，除外其他因素?；贾p度發(fā)紺，局部皮溫升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。Homans癥：將足向背側(cè)急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛第11頁,共37頁，星期六，2024年，5月臨床表現(xiàn)分類小腿DVT

小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈壓常屬正常。

股靜脈DVT

在內(nèi)收肌管部位，腘窩部和小腿深部均有壓痛，Homans征陽性或陰性。髂股靜脈DVT1：左下肢較右下肢多2~3倍，發(fā)病急劇，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。2：股上部及同側(cè)下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收機管部位有明顯壓痛，在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。第12頁,共37頁，星期六，2024年，5月輔助檢查上行靜脈造影造影X線片血管無損傷性檢查法

1、放射性纖維蛋白原試驗

2、超聲波檢查

3、電阻抗體積描記法第13頁,共37頁，星期六，2024年，5月DVT治療措施

非手術(shù)治療：1.臥床休息和抬高患肢2.抗凝血療法3.溶血栓療法手術(shù)治療第14頁,共37頁，星期六，2024年，5月DVT-預(yù)防機械預(yù)防：在鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧，避免內(nèi)膜損傷。避免術(shù)后在小腿下墊枕以影響小腿深靜脈回流。鼓勵病人的足和趾經(jīng)常主動活動，并囑多作深呼吸及咳嗽動作。盡可能早期下床活動，必要時下肢穿醫(yī)用彈力長襪。藥物預(yù)防法：右旋糖酐，潘生丁、腸溶阿司匹林等抗血小板粘聚藥物第15頁,共37頁，星期六，2024年，5月下肢DVT-并發(fā)癥

肺栓塞:診斷率低誤診率和病死率高出血

:最主要的并發(fā)癥血栓形成后綜合征：下肢慢性水腫疼痛肌肉疲勞(靜脈性跛行)，靜脈曲張色素沉著皮下組織纖維變化第16頁,共37頁，星期六，2024年，5月護理

第17頁,共37頁，星期六，2024年，5月護理心理護理骨牽引的護理皮膚護理飲食護理功能鍛煉第18頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題

P1：焦慮——與知識缺乏、憂郁癥有關(guān)預(yù)期目標：減輕焦慮，情緒穩(wěn)定，積極配合治療I1：密切觀察患者的心理活動、變化。針對患者的心理，“對癥下藥”。

2：加強與患者的溝通，使其有安全感。

3：講解有關(guān)疾病的知識，介紹相同的成功病歷經(jīng)驗，穩(wěn)定患者情緒。

O：2月24日焦慮基本緩解。

第19頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題

P2：DVT——與軀體移動障礙及血液高凝狀態(tài)有關(guān)預(yù)期目標：血栓自行吸收，無肺栓塞的發(fā)生I1：密切觀察患肢周徑及顏色的變化

2：抬高患肢

3：避免碰撞傷肢

4：飲食指導(dǎo)

5：預(yù)防并發(fā)癥

6：藥物治療O：2.21已解決第20頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題

P3：便秘——與長期臥床且進食較少有關(guān)預(yù)期目標：患者至少3天一次排便I1：給予腹部按摩。

2：飲食指導(dǎo)

3：藥物治療第21頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題

P4：口腔黏膜改變——與創(chuàng)傷，切口縫線有關(guān)預(yù)期目標：進食無疼痛感I1:每日予以口腔護理兩次

2:飲食指導(dǎo)

3:藥物治療

4:口腔科會診O:2.20已解決第22頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題

P5：疼痛——與創(chuàng)傷、牽引有關(guān)預(yù)期目標：患者掌握緩解疼痛的方法I1：抬高患肢制動，使患肢處于功能位2：遵醫(yī)囑給予止痛劑3：轉(zhuǎn)移注意力4：護理時，動作輕柔，切忌粗暴5：避免突然/劇烈的移動O:2.18基本解決第23頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題P6：生活自理能力下降——與肌力0級，雙下肢骨牽引有關(guān)

預(yù)期目標：患者能完成部分自我照顧I1：指導(dǎo)患者做功能鍛煉，尤其是雙上肢。

2：把物品放在伸手可及處，鍛煉患肢使用雙上肢。

3：加強營養(yǎng)的攝入，知道患者多進高熱量食物。O：2.17患者肌力四級，能持物進食第24頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題

P7：軀體移動障礙——與疼痛及患肢制動有關(guān)預(yù)期目標：患者活動能力增強，掌握抬臀方法I1:講解活動的重要性

2:鍛煉雙上肢肌力

3:幫助患者在床上抬臀第25頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題

P8：營養(yǎng)失調(diào)——低于機體需要量

預(yù)期目標：營養(yǎng)均衡，電解質(zhì)及蛋白等恢復(fù)正常I1：遵醫(yī)囑靜脈補充樂凡命、脂肪乳等

2：輸紅懸，白蛋白

3：指導(dǎo)其加強營養(yǎng)的攝入，多食高蛋白及含鐵量高的食物O:2.24已解決第26頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題

P9：預(yù)感性悲哀——與病情嚴重，臥床不起，影響生活質(zhì)量有關(guān)

預(yù)期目標：患者對康復(fù)建立信心，配合治療I1:加強心理護理

2:向病人解釋本病的基本知識O:2.24基本解決第27頁,共37頁，星期六，2024年，5月現(xiàn)存的護理問題P10：組織灌流量不足——與入院時失血過多，血壓低有關(guān)預(yù)期目標：血壓恢復(fù)正常，面色紅潤I1：給與大量補液治療。

2：輸紅細胞懸液20.9u，血漿1450ml，血小板1.治療量。

3：保持氣道通暢，供氧第28頁,共37頁，星期六，2024年，5月潛在并發(fā)癥P1:肺栓塞——與下肢DVT的發(fā)生有關(guān)預(yù)期目標：警惕肺栓塞的發(fā)生，及早發(fā)現(xiàn)病情變化I1:指導(dǎo)患者做下肢功能鍛煉

2:使用抗凝藥物

3:協(xié)助患者定期檢查

4:密觀病情，發(fā)現(xiàn)咳嗽、胸悶胸痛、口唇紫紺、咳痰帶血立即通知醫(yī)生O:2.24無肺栓塞的發(fā)生第29頁,共37頁，星期六，2024年，5月潛在并發(fā)癥P2:肺部感染——與長期臥床及床上有關(guān)預(yù)期目標：患者沒有明顯的肺部感染癥狀I(lǐng)1:指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽

2:抬高床頭

3:霧化吸入，多飲水

4:做擴胸運動O:完成預(yù)期效果第30頁,共37頁，星期六，2024年，5月潛在并發(fā)癥P3：有感染的危險——與骨牽引，皮膚受損，開放性骨折有關(guān)

預(yù)期目標：切口及穿刺點無感染發(fā)生I1:遵醫(yī)囑使用抗生素

2:骨牽引處予以針孔滴酒精預(yù)防感染

3:保持傷口清潔干燥無污染

4:保持床單位清潔干燥

5:定期開窗通風，操作前后洗手

6:嚴密觀察體溫變化O:有效控制感染第31頁,共37頁，星期六，2024年，5月潛在的并發(fā)癥

P4:有廢用綜合征的危險——活動障礙缺乏功能鍛煉有關(guān)預(yù)期目標：患者及家屬了解功能鍛煉的重要性以及學(xué)會I1:告知患者及家屬功能鍛煉的目的及注意事項。

2:鼓勵患者做患肢遠端的功能鍛煉。

3:保持患肢正確體位，舒適功能位。

4:指導(dǎo)患者雙上肢進行關(guān)節(jié)的主動活動。O:2.24已解決第32頁,共37頁，星期六，2024年，5月潛在的并發(fā)癥P5：皮膚完整性受損——與皮膚長期受壓不能活動有關(guān)

預(yù)期目標:皮膚完成無破損I1:每2h抬臀一次，按摩受壓部位皮膚

2:睡氣墊床，保持床單位清潔干燥

3:每日溫水擦浴

4:進食高蛋白高維生素高熱量食物O:2.15右腳跟發(fā)生Ⅰo褥瘡第33頁,共37頁，星期六，2024年，5月潛在的并發(fā)癥P6：尿路感染——與小便不能自解，長期導(dǎo)尿有關(guān)預(yù)期目標：尿管通暢，尿色正常I1:多飲水，每天入量最好在2000ml以上

2：抗生素預(yù)防

3：早期拔管O:未發(fā)生尿路感染O:2.24第34頁,共37頁，星期六，2024年，5月潛在的并發(fā)癥

P7：休克及脂肪栓塞——與全身多處骨折，長期臥床