心力衰竭診斷與治療1心力衰竭(心衰)是指心臟排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，而出現(xiàn)組織灌注不足，肺循環(huán)和(或)體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)。它是嚴(yán)重危害人類健康的最常見的一種綜合征。2冠脈血栓形成猝死心力衰竭死亡神經(jīng)內(nèi)分泌活化心肌缺血冠狀動(dòng)脈病變粥樣硬化左心室肥厚危險(xiǎn)因子高血壓，高脂血，糖尿病，吸煙DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌喪失心室重構(gòu)心室擴(kuò)大心血管病事件鏈32008AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)

心力衰竭的主要危險(xiǎn)因素年齡：心衰發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加性別：男性心衰發(fā)病率增加與男性冠心病高發(fā)相關(guān)高血壓、左室肥厚：高血壓心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍心肌梗死：心肌梗死心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-3倍糖尿?。禾悄虿⌒乃グl(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2-5倍心臟瓣膜疾?。貉簞?dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重將導(dǎo)致心肌功能障礙肥胖：肥胖可以通過(guò)多種途徑誘發(fā)心衰4SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識(shí))42008AHA心力衰竭預(yù)防共識(shí)

心力衰竭次要臨床危險(xiǎn)因素吸煙：可導(dǎo)致胰島素抵抗、血脂代謝紊亂、內(nèi)皮功能障礙，冠狀血管痙攣，以及氧化應(yīng)激還可誘導(dǎo)直接心肌毒性效應(yīng)血脂代謝異常：總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇比值升高，與心衰發(fā)生危險(xiǎn)增加呈相關(guān)性慢性腎臟疾?。杭词故禽p度的腎功能不全也與無(wú)癥狀左室收縮功能障礙發(fā)展為嚴(yán)重心衰有關(guān)蛋白尿：微量白蛋白尿(尿白蛋白與肌酐比值為2mg/mmol)使心衰住院風(fēng)險(xiǎn)增加3倍利鈉肽：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)貧血：貧血是心衰進(jìn)展的標(biāo)志，提示預(yù)后不佳，心率增加：心率每增加10次/分鐘使心衰發(fā)生幾率增加10%-15%靜坐生活方式：與心衰風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)5SchockenDD,etal.Circulation2008;117(19):2544-65.(2008AHA心衰預(yù)防共識(shí))5中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)6患病率0.9%，推算我國(guó)目前成年人中約400萬(wàn)心衰患者男0.7%、女1.0%；女性高于男性(p<0.05),可能與女性風(fēng)心病較多有關(guān)隨著年齡增加，心力衰竭患病率顯著上升城市＞農(nóng)村，北方＞南方，與我國(guó)冠心病和高血壓的地區(qū)分布一致冠心病和高血壓是心力衰竭的主要病因顧東風(fēng)等.中華心血管病雜志2003;31(1):3-6.6心力衰竭預(yù)后特點(diǎn)心力衰竭患者死亡率高有臨床癥狀的患者5年生存率與惡性腫瘤相仿(2007年中國(guó)心力衰竭診治指南)過(guò)去40年，心衰導(dǎo)致的死亡增加6倍（AHA2005）25%新發(fā)心力衰竭患者在1年內(nèi)死亡(ESC1999）心力衰竭反復(fù)入院治療常見超過(guò)50%患者半年內(nèi)即再入院治療再入院對(duì)患者的生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)都會(huì)給帶來(lái)嚴(yán)重影響77從危險(xiǎn)因素開始，全面干預(yù)心力衰竭事件鏈8“基本上，心臟疾病是一系列疾病沿時(shí)間發(fā)展而成的統(tǒng)一體。它以危險(xiǎn)因素為開端，中間經(jīng)過(guò)諸如心肌梗死等獨(dú)立的危險(xiǎn)事件，這些事件或者引發(fā)猝死或者促進(jìn)心功能衰竭，我認(rèn)為我們必須停止將不同心血管疾病割裂開來(lái)對(duì)待.”MandeepMehra,M.D.HeadofCardiologyUniversityofMarylandMedicalCenter“心力衰竭——心臟病最后的大戰(zhàn)場(chǎng)”

EBraunwaldACC20038誘發(fā)因素心肌缺血或心肌梗死、高血壓、感染、快速性心律失常、貧血、妊娠、容量負(fù)荷過(guò)重(快速輸液)、藥物（?阻滯劑、非甾體類抗炎藥、鈣拮抗劑等)、肺栓塞等9CardiorenalDigitalisanddiuretictoperfusekidneysHemodynamicVasodilatorsorpositiveinotropestorelieveventricularwallstressNeurohormonalACEinhibitors,betablockers,andotheragentstoblockneurohormonalactivation1940s 1960s 1970s 1990s-2000Pepper,ArchInternMed1999.對(duì)心力衰竭認(rèn)識(shí)的演變10發(fā)病機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌激活：心肌損傷→內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子激活，如去甲腎上腺素（NE）、AngⅡ、醛固酮（ALD）、內(nèi)皮素（ET）、腫瘤壞死因子（TNF-α）等在循環(huán)水平或組織水平升高→促進(jìn)心肌重塑→加重心肌損傷→心衰惡化。11LevelsAdaptedfromCohnJN.Cardiology.1997;88:2–6.血漿去甲腎上腺素(pg/mL)NLHF血漿腎素激活(ng/mL/h)15129630NLHF精氨酸血管加壓素(pg/mL)126420NLHF心房鈉尿肽(pg/mL)300250200150100500NLHF內(nèi)皮素-1(pg/mL)86420NLHF6005004003002001000心衰神經(jīng)激素激活12V-HeFTII研究

血漿去甲腎上腺素與病死率的相關(guān)性累計(jì)病死率(%)018304260月10080604020061224364854PNE>900pg/mlPNE600–900pg/mlPNE<600pg/mlTwoyearp<0.0001Overallp<0.0001Vasodilator-HeartFailureTrialII.Francis(1993)13累積存活率Logranktest;p<0.0001,Chi=35.9BNP和所有原因病死率時(shí)間(天)160014001200100080060040020001.000.980.960.940.920.900.880.86BNP<17.9pg/mlBNP

17.9pg/ml14發(fā)病機(jī)制心肌重塑是心衰發(fā)生、發(fā)展的分子細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)，其特征是：

心肌細(xì)胞肥大：分子生物學(xué)特征是胚胎基因再表達(dá)，包括與收縮功能有關(guān)的收縮蛋白和鈣調(diào)節(jié)基因的改變。

心肌細(xì)胞凋亡：可能是心衰從“代償”向“失代償”轉(zhuǎn)折的關(guān)鍵因素。

心肌細(xì)胞外基質(zhì)改變：纖維膠原過(guò)度沉積或不適當(dāng)?shù)慕到?5SV100EF60SV100EF40SV100EF25左室重構(gòu)16慢性左心衰竭的診斷17心衰的常見臨床狀況臨床特征癥狀體征外周水腫/充血?dú)舛唐７捠惩庵芩[頸靜脈壓升高肺水腫腹水液體過(guò)負(fù)荷（充血）惡液質(zhì)肺水腫靜息時(shí)嚴(yán)重呼吸困難滿肺捻發(fā)音羅音，積液心動(dòng)過(guò)速呼吸急促心源性休克意識(shí)模糊虛弱外周冷外周低灌注SBP<90mmHg少尿或無(wú)尿高血壓呼吸困難通常血壓升高LVHPLVEF右心衰氣短疲乏右室功能異常的證據(jù)外周水腫頸靜脈壓升高肝大胃腸充血18心衰時(shí)常見UCG異常測(cè)量異常臨床意義LVEF↓（<45-50%）收縮功能異常左心室功能整體和局部無(wú)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)減低運(yùn)動(dòng)異常MI/缺血，心肌炎，心肌病舒張末期直徑（EDD）↑（>50-55mm）容量過(guò)負(fù)荷－可能為心衰收縮末期直徑（ESD）↑(>45mm)容量過(guò)負(fù)荷－可能為收縮功能異?？s短分?jǐn)?shù)↓（<25%）收縮功能異常左房↑（>40mm）充盈壓增高，二尖瓣功能異常房顫左室厚度肥厚（>11-12mm）HBP，主動(dòng)脈瓣狹窄，HCM19腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--是否存在心力衰竭20腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭與慢性阻塞性肺病的鑒別21腦鈉肽(BNP)對(duì)心力衰竭的診斷價(jià)值--心力衰竭嚴(yán)重程度22診斷（一）癥狀：呼吸困難、勞力下降、液體潴留。（二）體征：體、肺循環(huán)淤血征、心臟擴(kuò)大、心臟雜音、奔馬律、心動(dòng)過(guò)速、心律不齊等。對(duì)不典型病例的診斷可參考表2。確診心衰應(yīng)同時(shí)具備二項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或一項(xiàng)主要和二項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)（見表2）。23表2心力衰竭Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要標(biāo)準(zhǔn)

夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸頸靜脈怒張肺部羅音心臟增大急性肺水腫舒張期奔馬律靜脈壓增高(＞16cmH2O)肝頸反流征陽(yáng)性主要或次要標(biāo)準(zhǔn)

治療5天內(nèi)體重下降>4.5Kg次要標(biāo)準(zhǔn)

踝部水腫夜間咳嗽肝腫大胸腔積液肺活量比最大值降低1/3心動(dòng)過(guò)速(心率＞120次/min)勞力性呼吸困難

24歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）推薦

心衰診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）靜息或勞力時(shí)出現(xiàn)心衰癥狀（2）靜息時(shí)心衰的客觀依據(jù)（3）對(duì)心衰的治療有反應(yīng)*循環(huán)心鈉素（ANP）、腦利鈉肽（BNP）增加25舒張性心力衰竭某些CHF病人，收縮功能無(wú)異常，而臨床上有疲乏、呼吸困難等表現(xiàn)，此乃左室舒張功能不全所致，稱為舒張性心力衰竭(DHF)。其最常見的病因是高血壓、冠心病、心肌梗死、肥厚型心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄、限制型心肌病(包括淀粉樣變性)等。這些病變引起心肌肥厚或缺血、纖維化，導(dǎo)致心室順應(yīng)性減退，使左房壓升高，若>20mmHg，即可引起肺淤血，而出現(xiàn)心力衰竭。舒張性心力衰竭的診斷見表3。26表3舒張性心力衰竭的診斷

1、確立充血性心力衰竭的診斷2、確認(rèn)心室收縮功能正常(UCG、核素檢查)LVEF>50%3、排除其他病因(嚴(yán)重瓣膜病、心包病、誘發(fā)的心肌缺血等)4、有左室舒張末壓增高5、UCG檢查有舒張功能障礙：等容舒張時(shí)間延長(zhǎng)；減速時(shí)間延長(zhǎng)；二尖瓣E/A比率下降；肺靜脈血流頻譜異常，逆向AR增高

27ACC/AHA分級(jí)-強(qiáng)調(diào)早期、全面干預(yù)心血管事件28CHF治療目標(biāo)預(yù)后

減少死亡發(fā)病減少癥狀和體征改善生活質(zhì)量去除水腫和液體潴留增加運(yùn)動(dòng)能力減少乏力和呼吸困難減少再住院提供臨終關(guān)懷防止心肌損傷發(fā)生心肌損傷的進(jìn)展心肌重構(gòu)癥狀再發(fā)和液體積聚住院

29CRT/CRT-D是加醛固酮拮抗劑或ARB否尋找主要的合并癥和誘因非心血管因素貧血肺部疾病腎功能不全甲狀腺疾病糖尿病心血管因素缺血/CADHBP瓣膜異常舒張功能異常房顫室性心律失常心動(dòng)過(guò)緩是QRS>120ms地高辛肼苯噠嗪硝酸酯LVAD心臟移植癥狀和體征持續(xù)存在？考慮ICD不需進(jìn)一步治療否否癥狀性心衰+LVEF↓利尿劑＋ACEI(ARB)滴定至臨床狀況穩(wěn)定β-B癥狀和體征持續(xù)存在？是LVEF<35%？是否30治療方法1、病因治療

如控制高血壓;瓣膜病不失時(shí)機(jī)的手術(shù)糾治；消除誘因如控制感染、心律失常等。2、一般治療：(1)限制體力活動(dòng)；(2)限制鈉鹽攝入。3、藥物治療31

傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療（急性期緩解癥狀）-----強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管現(xiàn)代以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”（改善長(zhǎng)期預(yù)后）ACEI/ARB、

受體阻滯劑、利尿劑、有時(shí)加用地高辛32收縮型心衰的藥物治療原則(1)無(wú)癥狀性左室功能不全(EF<35%~40%)，均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)期治療，可延緩病情進(jìn)展，防止左室進(jìn)行性擴(kuò)大，提高存活率。

(2)心功能Ⅱ級(jí)伴輕度癥狀的充血性心衰者，首先用ACEI制劑加小劑量利尿劑;合并快速型心房顫動(dòng)者，可加用洋地黃制劑，即標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)藥物治療。療效不佳時(shí)可增加利尿劑量或加用硝酸酯類等血管擴(kuò)張劑。

(3)心功能Ⅲ級(jí)伴較嚴(yán)重癥狀者，

先予三聯(lián)強(qiáng)化治療;必要時(shí)加用硝酸酯類和肼屈嗪，特別適用于有中度以上二尖瓣關(guān)閉不全的CHF33(4)心功能Ⅳ級(jí)伴有嚴(yán)重癥狀者

常需多種作用于不同部位的利尿劑聯(lián)合治療;必要時(shí)靜脈內(nèi)使用多巴酚丁胺等正性肌力藥(按難治性CHF治療)。

34利尿劑

適用于有淤血癥狀的CHF，利尿劑長(zhǎng)期使用可使心衰病人交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素一血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)一步激活，故宜與ACEI類藥物并用

心力衰竭治療藥物35輕度心衰:

雙克25mg，bid-tid，或與氨苯喋啶50mg，bid-tid，合并、間歇應(yīng)用。中、重度心衰:

呋塞米20-40mg，qd-bid，口服或靜注,最大400mg/d。也可與其他不同作用的利尿劑聯(lián)合使用，如螺內(nèi)酯(安體舒通)20-40mg，qd-bid，口服，并可靜滴氨茶堿0.25-0.5g，以增加腎小球?yàn)V過(guò)率而加強(qiáng)利尿效果。心衰合并腎功能不全者，常需大劑量呋塞米靜脈給藥方可奏效。布美他尼0.5-1mgqd-bid最大劑量10mg/d托拉塞米10-20mgqd-bid最大劑量20mg/d36螺內(nèi)酯為醛固酮（ALD）拮抗劑：

ALD有引起低鎂、低鉀；自主神經(jīng)功能失調(diào)；交感神經(jīng)激活和副交感神經(jīng)活性降低；促進(jìn)膠原生成、改變內(nèi)皮功能、影響血管和心室重塑的作用。適用于心功能IV級(jí)患者或休息狀態(tài)下仍有癥狀,使用地高辛、利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑仍不能緩解者。37利尿劑抵抗對(duì)策：（1）靜注或靜滴呋噻米，如1~5mg/h靜滴；（2）兩種或兩種以上利尿劑聯(lián)合應(yīng)用；（3）應(yīng)用增加腎血流藥物：如短期應(yīng)用多巴胺或多巴酚丁胺每分鐘2~5ug/Kg。38非甾體類吲哚美辛抑制利尿劑，特別襻利尿劑的利尿作用致氮質(zhì)血癥，應(yīng)避免使用利尿劑不良反應(yīng)：（1）電解質(zhì)紊亂（2）神經(jīng)內(nèi)分泌激活（3）低血壓和氮質(zhì)血癥39血管擴(kuò)張劑

減輕心臟前后負(fù)荷，從而減低氧耗量，改善心功能

1）適應(yīng)證

①心功能Ⅲ、Ⅳ級(jí)的慢性CHF等②瓣膜返流性疾病、室間隔缺損等③動(dòng)脈擴(kuò)張藥不宜用于阻塞性疾病，如二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄及左室流出道梗阻等疾病2)禁忌證

血容量不足、低血壓、腎衰403)血管擴(kuò)張劑的選擇

靜脈擴(kuò)張劑減少靜脈回流，降低肺毛細(xì)血管楔壓，減輕肺淤血，但不增加心輸出量。小動(dòng)脈擴(kuò)張劑降低后負(fù)荷，增加心輸出量。平衡性擴(kuò)血管劑兼有減輕肺淤血和增加心輸出量的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用擴(kuò)血管劑后，可進(jìn)一步激活交感神經(jīng)及腎素--血管緊張素系統(tǒng)，引起鈉水潴留等，應(yīng)給予相應(yīng)處理41①硝普鈉

強(qiáng)力擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。適用于急性左心衰伴重度高血壓;重度CHF二尖瓣和(或)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;慢性CHF急性惡化等。用法:初始量l0μg/min每5min增加5~l0μg/min，直至發(fā)生療效或低血壓等副作用。最大劑量300μg/min。最主要副作用是低血壓，停藥l0min后可恢復(fù)。情況緊急時(shí)可輸注多巴胺。連續(xù)應(yīng)用一周以上注意硫氰化物中毒、變性血紅蛋白血癥等。42②硝酸酯類制劑

主要擴(kuò)張靜脈和肺小動(dòng)脈，靜注輕度擴(kuò)張外周小動(dòng)脈。消心痛10-20mg，tid-qid口服。硝酸甘油5-10mg加入5%葡萄糖液250ml，開始5-10μg/min靜滴，每5-10min增加5-10μg，待癥狀改善或血壓降至90-l00mmHg,以維持量滴注。尤適用于中度心衰合并急性心梗、高血壓患者43③肼屈嗪加硝酸酯

肼屈嗪25-75mg，tid;消心痛10-30mgtid。適用于不能使用ACEI制劑或難治性心衰患者。④鈣拮抗劑

具有擴(kuò)張小動(dòng)脈和抗心肌缺血的作用。但第一代制劑硝苯地平可引起反射性心動(dòng)過(guò)速，維拉帕米等有負(fù)性肌力作用，故不適用于CHF。血管選擇性鈣拮抗劑氨氯地平(絡(luò)活喜)可用于非缺血性心肌病伴心衰者，死亡率可下降45%，其臨床療效及副作用尚待進(jìn)一步評(píng)價(jià)。44

正性肌力藥

l)洋地黃類

其作用機(jī)制為:①抑制心肌細(xì)胞膜鈉一鉀一ATP酶，使細(xì)胞內(nèi)Na+、K+水平升高，進(jìn)而促進(jìn)Na+一Ca2+交換，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+水平升高而出現(xiàn)正性肌力作用。②降低交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素一血管緊張素系統(tǒng)的活性;恢復(fù)壓力感受器對(duì)來(lái)自中樞的交感神經(jīng)沖動(dòng)的抑制作用。

①適應(yīng)證

心功能Ⅲ、Ⅳ收縮功能不全;心房顫動(dòng)伴快速心室率的心力衰竭;竇性心律伴有心衰，特別是伴心臟擴(kuò)大與有奔馬律者。②禁忌證

預(yù)激綜合征合并房顫者，洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期，使心室率進(jìn)一步加快而導(dǎo)致心室顫動(dòng);不穩(wěn)定的Ⅱ度或高度房室傳導(dǎo)阻滯;病態(tài)竇房結(jié)綜合征(無(wú)起搏器保護(hù)者)。

45地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率和患病率的影響

TheDigitalisInvestigationGroupMonthMortality/HospitalizationDIG-Invest.NEJM1997;336:525RRR28％隨機(jī)雙盲，地高辛3397；安慰劑3403，隨訪37月，EF≦0.4546Placebo(n=3403)Digoxin(n=3397)Months0481216202428323640Placebo,N

:Digoxin,N

:3.4033.397No.atrisk3.2393.2693.1053.1442.9763.0192.8682.8822.7582.7592.6522.6442.5512.5312.2052.1841.8811.8401.5061.4754448521.1681.156734737339335Mortalityfromanycause(%)01040203050Riskratio0.99

(95%C

:0.91-1.07)

p=0.80TheDigitalisInvestigationGroup.NEnglJMed1997;336:525-33地高辛在心力衰竭患者對(duì)病死率的影響

TheDigitalisInvestigationGroup47血清地高辛濃度與患者存活率的關(guān)系04812162024263236404448

1.00.90.80.70.60.50ProportionAliveLog-ranktestp<0.001PlaceboSDC0.5–0.8ng/mlSDC0.8–1.1ng/mlSDC>1.2ng/mlmonthsRuclaxetal.JCardF11(2005):8748③用法

*毒毛旋花子甙K或G0.25-0.5mg靜注，5min起效，0.5-1.0h達(dá)高峰;*毛花甙C(西地蘭)0.2-0.4mg靜注，5-l0min起效，0.5-2h達(dá)高峰。24h總量1-1.6mg。*地高辛維持量給藥法:0.125-0.25mg/d，70歲以上或腎功能不良者0.125mg，qd或qod。緩慢給藥的維持量法:0.25-0.5mg/d，約經(jīng)5個(gè)半衰期(5～7天)達(dá)穩(wěn)定治療血濃度。④治療終點(diǎn)

房顫伴有心衰者，使心室率控制在60-70次/min，輕度活動(dòng)后不>10次;竇性心律者，可參考臨床癥狀好轉(zhuǎn)或血清地高辛濃度(1.5-2.0ng/ml)。洋地黃使用過(guò)程中，應(yīng)注意誘發(fā)其中毒的因素;中毒的臨床表現(xiàn);一旦出現(xiàn)毒性反應(yīng)，應(yīng)立即停藥，并給予相應(yīng)處理。49應(yīng)用洋地黃的注意事項(xiàng) 不用于無(wú)癥狀的心衰患者（房顫除外） 不主張?jiān)缙趹?yīng)用，應(yīng)與ACEI、利尿劑合用 避免采用較大劑量給藥，一般耐受良好 應(yīng)根據(jù)年齡、腎功能、合并用藥調(diào)整劑量 注意觀察心率變化，尤其與

阻滯劑合用時(shí) 定期復(fù)查電解質(zhì)50地高辛劑量和血濃度洋地黃治療劑量和中毒劑量非常接近主張低劑量0.125mg/d血濃度0.125mg/d時(shí)血濃度0.8ng/ml和0.25mg/d時(shí)血濃度1.5ng/ml取得相同的血液動(dòng)力學(xué)和維持心功能效果建議地高辛劑量血濃度為0.5-1.0ng/ml（過(guò)去為1-2ng/ml）512）非洋地黃甙正性肌力藥

①β受體激動(dòng)劑*多巴胺1-3μg/kg·min靜滴。選擇性擴(kuò)張腎臟及腸系膜動(dòng)脈且有利尿作用；2-5μg/kg·min劑量時(shí)，刺激β1腎上腺受體，加強(qiáng)心肌收縮力，5-l0μg/kg·min劑量時(shí)，可刺激“α-腎上腺受體，使全身血管收縮，增加后負(fù)荷，使心排血量降低，故宜用小劑量。*多巴酚丁胺

1-2μg/kg·min劑，可增至2.5-l0μg/kg·min，本品主要刺激β1腎上腺受體，兼有β2受體和α受體輕度刺激作用?？芍苯赢a(chǎn)生正性肌力作用并反射性擴(kuò)張動(dòng)脈血管，減低心臟后負(fù)荷，使心排血量增加。一般劑量不影響血壓，心率稍加快。本藥連用72小時(shí)以上可因β1受體下調(diào)而失效，故應(yīng)間歇給藥。52②磷酸二酯酶抑制劑

可抑制環(huán)苷酸(cAMP)降解而升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，從而發(fā)揮正性肌力和正性松弛作用。適于短期治療嚴(yán)重或難治性心衰。*氨力農(nóng)(amrinone)負(fù)荷量0.75mg/kg靜注，繼以5-l0μg/kg·min靜滴。*米力農(nóng)(mnrinone)2.5mg，靜注7.5mg加入5%GS250ml中以0.375-0.75μg/kg·min靜滴。

本類藥物可引起惡心、嘔吐、頭暈、房性或室性心律失常，氨力農(nóng)尚可引起血小板減少癥。*維司力農(nóng)(Vesnavinone)60mg/d口服。本藥是一種喹啉酮類衍生物，有很強(qiáng)的正性肌力作用，且不增加心率。與地高辛、ACEI制劑聯(lián)合應(yīng)用治療難治性心衰。53抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)的相關(guān)藥物（ACEⅠ、ARB、ALD拮抗劑)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEⅠ)是心衰病人治療的基石1)

作用機(jī)制：

①抑制RAS；②作用于激肽酶Ⅱ，抑制緩激肽的降解，提高緩激肽水平，致擴(kuò)血管的前列腺素增多和抗增生的效果。54中華心血管病學(xué)會(huì)關(guān)于ACEI在HF的應(yīng)用中國(guó)心力衰竭治療建議（2002）應(yīng)用方法

治療前應(yīng)注意利尿劑已維持在最合適劑量小劑量起始，逐漸遞增，每3-7天倍增一次，劑量調(diào)整的快慢取決于每個(gè)患者的臨床狀況。ACEI的耐受性約90%

起始治療后1-2周內(nèi)復(fù)查腎功能和血鉀，以后定期復(fù)查

應(yīng)該盡量將劑量增加到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量終身使用，即使癥狀改善不明顯，仍應(yīng)長(zhǎng)期維持治療以減少死亡和住院的危險(xiǎn)性552)

應(yīng)用要點(diǎn)：

①適用于EF<40%的所有心衰病人；②療效在數(shù)周、數(shù)月后出現(xiàn)，應(yīng)堅(jiān)持服藥乃至終生；③ACEⅠ可與利尿劑合用，不須補(bǔ)鉀，也可與β受體阻滯劑、地高辛合用；④禁用或慎用：A:有血管神經(jīng)性水腫、無(wú)尿性腎衰、妊娠婦女禁用。B：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、血肌酐升高>265μmol/L(3mg/dl)、高血鉀（>5mmol/L）、低血壓（SBP<90mmHg）;劑量：從小劑量開始，每隔3～7天劑量加倍，直至最大耐受劑量。56常用制劑：

卡托普利（開博通）6.25~50mgbid~tid依那普利2.5~20mgqd~bid培哚普利（雅施達(dá)）2~4mgqd苯那普利（洛汀新）2.5~10mgqd福辛普利（蒙諾）5~40mgqd西拉普利（一平蘇）1.25~2.5mgqd雷米普利（瑞泰）1.25~10mgqd賴諾普利2.5~40mgqd喹那普利10~40mgbid57血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）受體阻滯劑（ARB）

可阻斷經(jīng)ACE和非ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ和AT1受體結(jié)合。ARB對(duì)緩激肽的代謝無(wú)影響，無(wú)咳嗽不良反應(yīng)。ARB在心衰治療中的應(yīng)用：

①盡管Val-HeFT研究和CHARM研究證實(shí)ARB治療心衰有效，但不主張取代ACEI；②可用于不能耐受ACEⅠ者；③引起低血壓、高血鉀，使腎功能惡化的不良反應(yīng)同ACEI；④心衰病人禁用β阻滯劑者，可將ACEⅠ與ARB合用。

58制劑

氯沙坦（科素亞）25~50mgqd纈沙坦（代文）80mgqd伊貝沙坦（安博維）37.5~150mgqd替米沙坦（美卡素）20~80mgqd坎地沙坦（必洛斯）2~8mgqd

59關(guān)于b阻滯劑在HF的應(yīng)用中國(guó)心力衰竭治療建議（2007）

適應(yīng)癥：所有心功能II、III級(jí)、病情穩(wěn)定、EF<40% 的患 者必須應(yīng)用b阻滯劑，除非禁忌或不能耐受 盡早使用，不要等到其它治療無(wú)效時(shí)才用 應(yīng)在ACEI、利尿劑治療的基礎(chǔ)上使用 長(zhǎng)期治療

3個(gè)月一致改善心功能 適用于慢性CHF，絕對(duì)不能用于急性HF、難治性HF

即使不改善癥狀，也能減少疾病進(jìn)展 治療早期的不良反應(yīng)并不影響長(zhǎng)期治療60β受體阻滯劑對(duì)存活的影響0.20.40.60.811.2卡維地洛（US研究）

所有原因病死率猝死率比索洛爾（CIBISII）

所有原因病死率猝死率美托洛爾（MERIT-HF）所有原因病死率猝死率HR,95%CI61β受體阻滯劑應(yīng)用要點(diǎn)：

1）慢性心衰NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)，LVEF<40%，病情穩(wěn)定必須使用，除非有禁忌證；2）癥狀改善在用藥2～3個(gè)月后，早期可能反應(yīng)不良，應(yīng)堅(jiān)持用藥；3）NYHAⅣ級(jí)者，需要在病情穩(wěn)定后（4天內(nèi)未靜脈用藥；無(wú)液體潴留），在?？漆t(yī)師指導(dǎo)下應(yīng)用；4）應(yīng)在ACEⅠ、利尿劑基礎(chǔ)上應(yīng)用，也可與地高辛合用；5）從小劑量開始，每2～4周劑量加倍，達(dá)最大耐受量維持。

62禁忌證：

（1）支氣管痙攣；（2）心動(dòng)過(guò)緩（<50次/min）；（3）二度或以上房室傳導(dǎo)阻滯（起搏術(shù)后除外）；（4）明顯液體潴留。63給藥注意事項(xiàng)心功能相對(duì)穩(wěn)定，無(wú)其它禁忌癥無(wú)明顯液體潴留的證據(jù)極低劑量開始，每2～4周劑量倍增，調(diào)整合并用藥。b阻滯劑的耐受性為80～90%病情穩(wěn)定的心功能IV級(jí)患者，在有經(jīng)驗(yàn)的?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥以靶劑量或最大耐受量長(zhǎng)期維持64治療早期必須觀察的內(nèi)容

癥狀和體征

血壓

心率和心律

體重65

阻滯劑的起效時(shí)間0臨床改善臨床惡化1–23–45–67–89–1011–12月66制劑美托洛爾（倍他洛克）6.25~75mgbid比索洛爾（康可、博蘇）1.25~10mgqd卡維地洛（達(dá)利全、金絡(luò)）3.125~25mgbid美托洛爾（琥珀酸緩釋劑）12.5~200mgqd67心衰常用藥物的劑量68心衰常用藥物的劑量（續(xù)）69SCD-HeFT:病死率AmiodaroneICDTherapyPlacebo0.0070.62,0.960.77ICDTherapyvs.Placebo0.5290.86,1.301.06Amiodaronevs.PlaceboP-Value97.5%CIHRBardyetal.NEJM352(2005):22570雙心室同步起搏（CRT）QRS增寬者，使心肌收縮再同步化雙心室起搏能逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，改善心功能適應(yīng)癥：晚期充血性心力衰竭心功：NYHAⅢ—Ⅳ，LVEF≤35%QRS時(shí)間：≥130–150ms（LBBB）

LVEDD（超聲）＞55或60mm

藥物治療癥狀改善不滿意71CARE-HF

(CArdiacREsynchronizationinHeartFailure)主要研究終點(diǎn)（所有原因死亡和心血管原因住院）降低37%

0500100015001007550250藥物治療CRT+藥物治療Days主要研究終點(diǎn)的發(fā)生率(%)Clelandetal.NEJM2005;352:153972ICD（CRT-D）的植入對(duì)于目前或既往有HF癥狀，LVEF降低，有心臟停搏、室顫或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的患者，推薦植入ICD作為二級(jí)預(yù)防，以延長(zhǎng)患者的生存期心肌梗死后至少40天，經(jīng)長(zhǎng)期最佳藥物治療而LVEF≤35%、心功能NYHAII－III級(jí)、預(yù)期能以較好的功能狀態(tài)存活一年以上的缺血性心臟病或擴(kuò)張型心肌病患者，推薦植入ICD作為一級(jí)預(yù)防，以降低猝死率。73COMPANION:所有原因死亡12個(gè)月事件降低CRT=23.9%CRT-D=43.4%P=.002CRT-Dvs.OPTP=.12CRTvs.OPT12monthOPTEvent=Rate(1-y)=19.0%CRT-DCRTOPTAnyDeath506070809010001202403604806007208409601080隨機(jī)后的時(shí)間%無(wú)事件患者的百分率Bristowetal.NEJM2004NYHAIII-IV74CRT/ICD用于心力衰竭CRT可以考慮用于藥物治療后NYHAIII－IV的患者、EF<35%、LBBB/QRS>120ms（I/A）ICD用于心臟驟停復(fù)蘇后的患者（IA）。ICD用于心肌梗死后>40天、EF<30%、已經(jīng)接受理想藥物的患者預(yù)防猝死（I/A）ESCGuidelines.EurHeartJ200775收縮功能異常使用治療裝置的I類建議ICD心臟猝死復(fù)蘇后I,A缺血性且MI>40dI,A非缺血性I,BCRTNYHAIII/IV且QRS>120msI,A為改善癥狀/減少再住院I,A為減少死亡率I,A76心衰治療流程圖確定慢性收縮性心衰的診斷（LV增大，LVEF≤40%）↓去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定；冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）↓判斷液體潴留情況

有液體潴留癥狀、體征無(wú)液體潴留癥狀、體征↓ACEI（NYHAⅠ～Ⅳ級(jí)）利尿劑（病情控制后長(zhǎng)期維持，肺部羅音消失，β阻滯劑（主要為地高辛（NYHAⅡ、水腫消退，體重恒定）NYHAⅡ、Ⅲ級(jí)）Ⅲ、Ⅳ級(jí)）醛固酮拮抗劑（NYHAⅣ級(jí)）77舒張性心力衰竭的治療治療原則：

①病因治療：如降壓；改善心肌缺血；嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄人造瓣膜置換術(shù)后以及逆轉(zhuǎn)左室肥厚的藥物應(yīng)用如ACEⅠ制劑、鈣拮抗劑、?受體阻滯劑等。②降低肺靜脈壓：適當(dāng)應(yīng)用利尿劑、硝酸