兒科學(xué)

第一章緒論復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院桂永浩腫瘤學(xué)第四章腫瘤地介入治療

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院申寶忠概論腫瘤地血管介入治療技術(shù)腫瘤地非血管介入治療技術(shù)常見腫瘤地介入治療結(jié)語與展望主要內(nèi)容第一節(jié)概論

一,概念

介入放射學(xué)(InterventionalRadiology,IVR)是在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備地引導(dǎo)下,以影像診斷學(xué)與臨床診斷學(xué)為基礎(chǔ),結(jié)合臨床治療學(xué)原理,利用導(dǎo)管,導(dǎo)絲器材對各種疾病行診斷與治療地一門學(xué)科。即在X線,超聲,CT,MRI成像技術(shù)地引導(dǎo)下,通過經(jīng)皮穿刺途徑或體生理腔道,將探針,導(dǎo)管或其它器械置于病變部位行診斷與治療。MRI成像技術(shù)地引導(dǎo)下,通過經(jīng)皮穿刺途徑或體生理腔道,將探針,導(dǎo)管或其它器械置于病變部位行診斷與治療介入放射學(xué)技術(shù)依據(jù)操作途徑可分為血管與非血管介入技術(shù);依據(jù)臨床應(yīng)用可分為腫瘤介入放射學(xué),心血管介入放射學(xué),神經(jīng)介入放射學(xué)。腫瘤介入治療以其微創(chuàng),高效,安全,可重復(fù)強(qiáng)優(yōu)點(diǎn)為腫瘤治療提供了一條新途徑。在腫瘤地介入治療涉與了介入放射學(xué)地多項(xiàng)技術(shù),包含:經(jīng)皮穿刺活檢,經(jīng)皮引流術(shù),經(jīng)導(dǎo)管灌注治療,經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療,管腔成形術(shù)。本章將按照血管,非血管介入技術(shù)地分類方法系統(tǒng)學(xué)腫瘤地介入治療一,概念

早在一八八六年Merier對肺部腫塊作肺穿刺,以求診斷肺癌,但是由于穿刺針粗,無影像學(xué)設(shè)備導(dǎo)引,細(xì)胞檢查技術(shù)尚未發(fā)展原因,結(jié)果成功率低,并發(fā)癥率高。直至二零世紀(jì)五零年代后期,在X線,CT,MRI影像設(shè)備地精確導(dǎo)向下,穿刺活檢地準(zhǔn)確率可達(dá)八五%～九五%,由于其安全,可靠,并發(fā)癥少,已在臨床廣泛應(yīng)用二,腫瘤介入治療地發(fā)展簡史一九五三年,瑞典放射學(xué)家Seldinger創(chuàng)立地經(jīng)皮血管穿刺技術(shù)奠定了現(xiàn)代介入放射學(xué)地基礎(chǔ)。一九七一年,Ansfield報道了經(jīng)肝動脈灌注氟尿嘧啶治療肝癌;到二零世紀(jì)七零年代后期,已有肝臟,腎臟臟器惡腫瘤化療栓塞地報道;一九七九年,日本介入放射學(xué)家Nakakuma把碘油與抗癌藥混合后注入肝癌供血動脈,再用明膠海綿栓塞肝動脈,使肝癌地介入治療取得了突破展,已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為不能切除地肝癌與肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)地首選治療方法二,腫瘤介入治療地發(fā)展簡史腔內(nèi)支架置入術(shù)是二零世紀(jì)九零年代腫瘤介入放射學(xué)發(fā)展地另一個重要內(nèi)容。膽道,食管,胃腸道,氣管惡腫瘤腔內(nèi)支架置入術(shù)已成功應(yīng)用并緩解晚期腫瘤患者梗阻與壓迫所引起地并發(fā)癥。通過二十多年地發(fā)展,目前內(nèi)外已研制出包含功能支架在內(nèi)地各種管腔內(nèi)支架。射頻消融,聚焦超聲,微波,激光,冷凍消融,放射粒子組織間近距離治療腫瘤介入治療技術(shù)作為腫瘤微創(chuàng)治療地一部分也廣泛應(yīng)用于臨床二,腫瘤介入治療地發(fā)展簡史第二節(jié)腫瘤地血管介入治療技術(shù)

一,介入地基礎(chǔ)

（一）腫瘤血管介入治療原理腫瘤生長很大程度上依賴血液供應(yīng)營養(yǎng),阻斷腫瘤供血血管可在很大程度上抑制腫瘤生長,擴(kuò)散。腫瘤地血管介入治療是在局麻下,經(jīng)皮穿刺,置導(dǎo)管于動脈腔內(nèi),在影像設(shè)備引導(dǎo)下,通過血管造影,高度精確確定腫瘤供血動脈后,將導(dǎo)管選擇或超選擇置入各種實(shí)體腫瘤供血動脈,再將抗癌藥物與/或栓塞劑地混合物直接注入腫瘤一,介入地基礎(chǔ)

（一）腫瘤血管介入治療原理眾多地內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究與臨床療效觀察顯示,動脈介入灌注化療或動脈栓塞可使腫瘤局部藥物濃度大大提高,同時阻斷血液供應(yīng),近遠(yuǎn)期療效顯著,全身副作用小,安全系數(shù)高一.穿刺針為腫瘤血管介入治療最基本地器材。穿刺針地主要目地在于建立通道,再通過導(dǎo)絲導(dǎo)入各種導(dǎo)管行下一步操作,或直接經(jīng)建立地通道注入藥物。穿刺針一般由銳利地針芯與外套管構(gòu)成,而單純用于血管穿刺地穿刺針一般為空穿刺針。穿刺針地針長二.五～七.零,其外徑是用G（Gauge）表示,一般一八～二二G,數(shù)值越大,穿刺針越細(xì)（表四-六-一）（二）腫瘤血管介入治療所需器械表四-六-一常用穿刺針針徑針徑（G）外徑（mm）內(nèi)徑（mm）一四二.一一.六一六一.六一.四一八一.二一.零一九一.零零.八二零零.九零.七二一零.八零.六二二零.七零.五二三零.六零.三二五零.五零.二五（二）腫瘤血管介入治療所需器械二.導(dǎo)管介入放射學(xué)地主要器材,根據(jù)使用目地可分為造影導(dǎo)管,引流導(dǎo)管,球囊擴(kuò)張導(dǎo)管,分別用于造影,栓塞,引流,擴(kuò)張狹窄管腔之用。導(dǎo)管由于使用部位與用途地不同,因而長短,粗細(xì),形狀均不同。一般導(dǎo)管直徑用F（French,一French=零.三三三mm）表示（二）腫瘤血管介入治療所需器械三.導(dǎo)絲可利用其換送入導(dǎo)管,或利用導(dǎo)絲導(dǎo)向能,將導(dǎo)管選擇或超選擇導(dǎo)入靶血管地重要器材。導(dǎo)絲頭端分為直形,J形多種。根據(jù)使用物理特不同可以分為超滑導(dǎo)絲,超硬導(dǎo)絲,超長地?fù)Q導(dǎo)絲,微導(dǎo)絲。導(dǎo)絲地直徑用英吋表示。（二）腫瘤血管介入治療所需器械四.導(dǎo)管鞘為了避免導(dǎo)管反復(fù)出入組織或管壁對局部造成損傷,尤其在血管操作時避免損傷血管壁而使用地一種器材。它由帶反流閥地導(dǎo)管鞘,擴(kuò)張器與引導(dǎo)導(dǎo)絲組成,用硅膠制成地反流閥在防止血液外逸同時,可以反復(fù)通過相應(yīng)口徑地導(dǎo)管,而血管壁不會受損。導(dǎo)管鞘地外套管地直徑用F表示（二）腫瘤血管介入治療所需器械五.數(shù)字減影血管造影裝置DSA（DigitalSubtractionAngiography）即將血管造影地影像通過數(shù)字化處理,把不需求地組織影像刪除掉,只保留血管影像,這種技術(shù)叫做數(shù)字減影血管造影技術(shù),其特點(diǎn)是圖像清晰,分辨率高,為觀察腫瘤血供情況與介入治療提供了近似真實(shí)地圖像,為各種介入治療提供了必備條件。Nudelman于一九七七年獲得第一張DSA地圖像,目前,在血管造影這種技術(shù)應(yīng)用已很普遍（圖四-六-一）（二）腫瘤血管介入治療所需器械圖四-六-一腫瘤血管介入治療基本器材與設(shè)備（二）腫瘤血管介入治療所需器械Seldinger穿刺法為介入操作地基本穿刺法,是一九五三年瑞典放射學(xué)家Seldinger首先采用地經(jīng)皮穿刺血管插管技術(shù),取代了以前直接穿刺血管造影或切開暴露血管插管造影地方法。該穿刺插管方法操作簡便,安全,并發(fā)癥少,很快得到廣泛應(yīng)用并沿用至今（三）Seldinger穿刺法操作時用尖刀片在穿刺處沿皮紋方向挑開皮膚二mm,皮膚開口應(yīng)位于血管地正前方血管穿刺點(diǎn)地下一～二處,以便斜行穿入動脈,使以后地操作均在與血管同一斜面上行。穿刺針穿刺時地斜面應(yīng)始終向上,有利于導(dǎo)絲推。用帶針芯地穿刺針以三零°～四零°角經(jīng)皮向血管快速穿刺,穿透血管前后壁,退出針芯,緩緩向外退針,至見血液從針尾射出,即引入導(dǎo)絲,退出穿刺針,通過導(dǎo)絲引入導(dǎo)管鞘,即可行有關(guān)插管操作（圖四-六-二）。后期有學(xué)者提出了改良地Seldinger穿刺技術(shù),即穿刺針僅穿透血管前壁而不穿過血管后壁,可減少出血幾率（三）Seldinger穿刺法圖四-六-二Seldinger穿刺法（三）Seldinger穿刺法（一）經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療術(shù)一.術(shù)前準(zhǔn)備包含穿刺針,導(dǎo)絲,導(dǎo)管鞘,導(dǎo)管常規(guī)器材與同軸導(dǎo)管系統(tǒng),球囊阻塞導(dǎo)管,灌注導(dǎo)絲,灌注導(dǎo)管,全植入式導(dǎo)管藥盒系統(tǒng),藥物注射泵特殊器材。動脈內(nèi)灌注常用地化療藥物根據(jù)腫瘤病種不同而異

二,介入診療地方法

二.臨床應(yīng)用TAI目前在臨床上常用于治療肝癌,肺癌,盆腔腫瘤惡實(shí)體瘤。在行TAI時,先常規(guī)行選擇動脈造影,了解病變地質(zhì),大小,血供情況,必要時行超選擇插管行TAI治療。TAI地入路主要有股動脈,腋動脈與鎖骨下動脈。經(jīng)股動脈插管操作方便,成功率高,主要用于短期地TAI;經(jīng)腋與鎖骨下動脈穿刺難度大,技術(shù)要求高,但不影響行走,故可保留導(dǎo)管用于長期持續(xù)或間斷TAI

。（一）經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療術(shù)

三.并發(fā)癥主要并發(fā)癥包含:①消化道反應(yīng):大劑量地化療藥物入胃腸道動脈后可能造成胃腸道反應(yīng),主要為消化道黏膜蒼白,水腫或點(diǎn)狀糜爛,造成胃腸道出血,腹瀉與嘔吐。②骨髓抑制:抗癌藥物大多數(shù)都有不同程度地骨髓抑制作用,受影響最大地是白細(xì)胞,以粒細(xì)胞減少較為嚴(yán)重。③肝臟毒:許多抗癌藥物對肝臟有一定程度地?fù)p害作用,尤其是在肝臟本身疾病與有潛在疾病如原發(fā)肝肝癌,病毒肝炎,肝硬化情況下更容易發(fā)生肝臟毒反應(yīng)（一）經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療術(shù)

三.并發(fā)癥主要并發(fā)癥包含:④腎臟毒:臨床上常用地化療藥如順鉑（DDP）,絲裂霉素（MMC）,亞硝脲素,甲氨蝶呤與鏈脲菌素都可以發(fā)生腎臟毒作用,其DDP最容易出現(xiàn)。⑤心臟毒:對心臟有毒地抗癌藥物主要是蒽環(huán)類抗癌抗生素如阿霉素(ADM),它可以引起急,亞急與慢心臟毒。其它如大劑量地環(huán)磷酰胺與五-氟尿嘧啶(五-Fu)也可引起心肌損傷,心絞痛與心電圖異常（一）經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療術(shù)四.療效評價動脈內(nèi)藥物灌注術(shù)使藥物能高濃度入病變區(qū),從而提高對局灶病變地治療效果,減少藥物地毒副作用。在治療惡腫瘤方面,對供血豐富腫瘤地療效明顯優(yōu)于少血腫瘤,但后者仍可延緩腫瘤生長速度與減少疼痛癥狀,提高患者地生存質(zhì)量（一）經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療術(shù)四.療效評價支氣管動脈灌注化療治療肺癌近期療效顯著,有效率為八零%～九七%。從組織學(xué)類型而言,小細(xì)胞未分化癌療效最好,其次為鱗癌,腺癌?，F(xiàn)認(rèn)為,型,支氣管動脈供血豐富地腫瘤療效優(yōu)于周圍型,支氣管動脈供血欠豐富地腫瘤。灌注且能行動脈栓塞,療效可提高。TAI合并放療,經(jīng)皮穿刺藥物或無水乙醇注射,消融治療可提高療效。術(shù)前行灌注化療有利于提高手術(shù)切除地成功率（一）經(jīng)導(dǎo)管動脈灌注化療術(shù)一.栓塞劑理想地栓塞劑應(yīng)具備地條件:無毒,無抗原,生物相容好,易得,易消毒,不透X線,易經(jīng)導(dǎo)管注入。栓塞劑種類較多,按物理狀分固體,液體;按栓塞血管部位分為外圍（末梢栓塞劑）與（近端栓塞劑）;按能否被機(jī)體吸收,分為可吸收與不可吸收;按栓塞血管時間地長短,分為長期（一月以上）,期（四八小時至一個月）,短期（四八小時以內(nèi)）。目前腫瘤介入臨床治療常用地有以下幾種栓塞劑（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

（一）碘化油:屬于末梢栓塞劑,對腫瘤有趨向（可能與腫瘤血管地虹吸作用,缺乏清除碘油地單核細(xì)胞或淋巴系統(tǒng)有關(guān)）,長時間栓塞二零～五零μm以上地腫瘤血管,而在正常肝組織內(nèi)易于清除,也可作為化療藥物載體與示蹤劑,主要用于肝癌地栓塞治療（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

（二）明膠海綿:是一種無毒,無抗原地蛋白膠類物質(zhì),是目前腫瘤介入應(yīng)用最廣地栓塞劑。按需剪成條狀或顆粒狀,可機(jī)械阻塞血管,并可造成繼發(fā)血栓形成,栓塞血管時間為二～四周（三）其它:聚乙烯醇（polyvinylalcohol,PVA顆粒）,含化療藥或放射物質(zhì)地微囊或微球主要用于腫瘤地化學(xué),放射栓塞治療。另外,不銹鋼圈,白芨,無水乙醇都屬于永久栓塞劑,均可用于腫瘤栓塞治療（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

二.臨床應(yīng)用（一）手術(shù)前輔助栓塞適應(yīng)于富血供腫瘤如腦膜瘤,鼻咽血管纖維瘤,富血供腎癌與盆腔腫瘤。有利于減少術(shù)出血,腫塊完整切除與避免或減少術(shù)轉(zhuǎn)（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

二.臨床應(yīng)用（二）姑息栓塞治療適于不能手術(shù)切除地惡富血供腫瘤,可改善患者生存質(zhì)量與延長患者生存期。部分腫瘤行栓塞術(shù)后,病情改善,腫塊縮小,再行二期手術(shù)切除（三）相對根治栓塞治療適于少數(shù)良富血供腫瘤如子宮肌瘤,肝血管瘤與極少數(shù)惡腫瘤。肝癌化療栓塞地臨床效果可與手術(shù)切除效果媲美,且微創(chuàng),適應(yīng)證廣（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

三.并發(fā)癥①組織缺血:其發(fā)生與血流動力學(xué)地變化以與選擇栓塞材料不合適有關(guān)。例如如果門靜脈阻塞與肝硬化門脈高壓時門靜脈血流減少,栓塞肝動脈可導(dǎo)致肝梗死,甚至肝功能衰竭。②意外栓塞:主要發(fā)生于插管不到位,栓塞劑地選擇與釋放不適當(dāng),操作者經(jīng)驗(yàn)不足情況。其嚴(yán)重程度視誤栓地程度與具體器官而定。可發(fā)生神經(jīng),肺,膽管,胃腸道,脾,肢體末端,皮膚地梗塞,嚴(yán)重者可致殘或致死（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

三.并發(fā)癥③脊髓損傷:雖然罕見,但它是栓塞后地最嚴(yán)重地并發(fā)癥之一。如肺癌行選擇支氣管動脈灌注化療與栓塞術(shù)時誤栓脊髓動脈。④栓塞后綜合征（postembolizationsyndrome）:與腫瘤與組織缺血與壞死有關(guān),可發(fā)生在大多數(shù)栓塞術(shù)后地病例。表現(xiàn)為惡心,嘔吐,疼痛,發(fā)熱,反射腸郁張或麻痹腸梗阻癥狀。對癥處理后一周左右逐漸減輕,消失（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

四.療效評價良,惡腫瘤手術(shù)前行供血動脈栓塞治療,不僅僅僅可以使腫瘤發(fā)生缺血萎縮,便于手術(shù)分離切除,而且可以減少術(shù)出血。對于晚期惡腫瘤行供血動脈栓塞,可以促使腫瘤變壞死,是姑息治療地重要措施。也常常是惡晚期惡腫瘤地唯一治療手段。惡腫瘤栓塞后還有提高免疫功能地作用。（二）經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）

第三節(jié)腫瘤地非血管介入治療技術(shù)

（一）腫瘤非血管介入治療原理腫瘤非血管介入診療是在醫(yī)學(xué)影象設(shè)備（如X射線,CT,超聲,MRI）地導(dǎo)引下,利用各種器械,通過血管以外地途徑,如經(jīng)體生理腔道或直接穿刺臟器,對諸多良,惡腫瘤行診斷與治療地技術(shù)一,介入地基礎(chǔ)

一.穿刺針腫瘤地非血管介入治療所用穿刺針地主要目地同樣在于建立通道,經(jīng)建立地通道采取病理組織,抽吸內(nèi)容物,注入藥物?，F(xiàn)用穿刺針均為薄壁地金屬針,其長度一般比血管介入治療所需穿刺針長,且?guī)в锌潭?通常五~二零不,針地粗細(xì)亦用G表示（二）腫瘤非血管介入治療所需器械

二.引流管引流管根據(jù)插入地部位與引流內(nèi)容不同而外形不同,同一外形也有粗細(xì)大小不同,術(shù)者可根據(jù)情況選用,常用引流管有:囊腔引流管,膽道引流管,腎盂引流管（二）腫瘤非血管介入治療所需器械

三.導(dǎo)絲,導(dǎo)管凡能用于血管地導(dǎo)絲,導(dǎo)管大都可用于非血管操作,不再贅述四.引導(dǎo)裝置B超,X線透視,CT,MRI,DSA影像學(xué)設(shè)備可以根據(jù)病情需求用于非血管介入治療地過程,使治療可視化,大大提高了治療地成功率（二）腫瘤非血管介入治療所需器械

五.支架用于對狹窄管腔支撐以達(dá)到恢復(fù)管腔流通功能之用。狹義地支架,僅指金屬支架,廣義上可以分為內(nèi)涵管與金屬支架。金屬支架根據(jù)其擴(kuò)張地特可分為自膨式與球囊擴(kuò)張式兩種（二）腫瘤非血管介入治療所需器械

二,介入診療地方法

（一）經(jīng)皮穿刺活檢一.活檢針地種類大致可分為三種:①抽吸針:針地口徑較細(xì),對組織損傷小,只能獲得細(xì)胞學(xué)標(biāo)本,如千葉（Chiba）針。②切割針:口徑較粗,針尖具有不同形狀,活檢時可得到組織條或組織碎塊,可行病理學(xué)診斷。這類針很多,如Turner針,Rotex針。③環(huán)鉆針:主要用于骨組織病變地活檢,針尖有尖銳地切割齒,便于穿過較硬地骨,軟骨組織,取得組織學(xué)標(biāo)本,如Franseen針（圖四-六-三）圖四-六-三常用活檢穿刺針針頭形狀（一）經(jīng)皮穿刺活檢二.穿刺活檢導(dǎo)向方法經(jīng)皮穿刺活檢既不同于盲目穿刺活檢,也不同于開放式活檢,而是應(yīng)用影像技術(shù)引導(dǎo)穿刺針,精確刺欲檢病灶。目前常用地導(dǎo)向手段為X線透視,超聲,CT,MRI（一）經(jīng)皮穿刺活檢三.并發(fā)癥常見并發(fā)癥有:①氣胸:較常見,與穿刺針在肺內(nèi)走行地距離,病灶大小,穿刺針地粗細(xì)與穿刺路徑地選擇有關(guān),少量氣胸可自行吸收,嚴(yán)重者需插管排氣。②出血:亦較常見,若出凝血機(jī)制正常,可自行停止。③其它并發(fā)癥:如膽汁腹膜炎,肉眼血尿,一過癱瘓,主要是由于操作過程損傷鄰近組織器官,血管與神經(jīng)所致（一）經(jīng)皮穿刺活檢（二）非血管管腔狹窄擴(kuò)張成形術(shù)

一.器材非血管管腔成形術(shù)與內(nèi)支架置入術(shù)常用地器材有球囊導(dǎo)管與支架。球囊地直徑與大小有不同地規(guī)格,并選用不同規(guī)格地導(dǎo)管鞘。支架地使用依據(jù)不同病變而異。主要包含Z形支架與網(wǎng)狀支架兩種二.操作術(shù)前明確病變地部位,范圍與程度。入路地選擇應(yīng)根據(jù)管腔而定,開放管腔如消化道,氣道,泌尿道,可經(jīng)體外管腔口行介入操作;封閉管腔如膽道,需經(jīng)皮肝穿膽管或術(shù)后遺留T形管入操作。在操作時,先行管腔造影確認(rèn)導(dǎo)管位于管腔之內(nèi),然后置換球囊導(dǎo)管將球囊置于狹窄地心部位或當(dāng)狹窄段較長時,置于遠(yuǎn)側(cè)狹窄部位,逐步向近心端擴(kuò)張。擴(kuò)張時球囊充脹程度應(yīng)根據(jù)病變部位,質(zhì)而定。擴(kuò)張后重復(fù)行造影,結(jié)果滿意時可撤出球囊（二）非血管管腔狹窄擴(kuò)張成形術(shù)

圖四-六-四食管癌支架術(shù)（二）非血管管腔狹窄擴(kuò)張成形術(shù)

圖四-六-五膽管癌支架術(shù)（二）非血管管腔狹窄擴(kuò)張成形術(shù)

三.并發(fā)癥因?qū)嵤┏尚涡g(shù)地器官不同并發(fā)癥亦不盡相同,主要有:①消化道:包含胸骨后疼痛,胃腸道穿孔,反流食管炎與術(shù)后再狹窄。②氣道:早期并發(fā)癥包含異物感,咳嗽,胸痛,支架移位;晚期包含復(fù)發(fā)阻塞,氣管-食管瘺,支架上皮化。③膽道:包含膽汁瘺,膽道感染,菌血癥,敗血癥,支架移位與再狹窄。④泌尿道:包含泌尿系感染,輸尿管穿孔,金屬內(nèi)支架阻塞（二）非血管管腔狹窄擴(kuò)張成形術(shù)

一.經(jīng)皮肝穿膽道引流（PTCD）由于惡腫瘤（如膽管癌,胰頭癌）,造成肝外膽道梗阻,臨床出現(xiàn)黃疸。PTCD可行膽道內(nèi)或膽道外膽汁引流,從而緩解梗阻,減輕黃疸,為根治手術(shù)提供有利條件（三）經(jīng)皮穿刺內(nèi)外引流術(shù)

圖四-六-六經(jīng)皮肝穿膽道引流術(shù)（三）經(jīng)皮穿刺內(nèi)外引流術(shù)

二.經(jīng)皮腎穿腎盂造瘺術(shù)若惡腫瘤侵與尿道引起尿路梗阻,此術(shù)可用于梗阻地引流。使用細(xì)針經(jīng)皮穿腎,入腎盂,先做經(jīng)皮順行腎盂造影觀察尿路形態(tài),狹窄或梗阻部位與其程度,而后沿穿刺針?biāo)鸵龑?dǎo)鋼絲,再將導(dǎo)管插入,留置于腎盂內(nèi)（三）經(jīng)皮穿刺內(nèi)外引流術(shù)

三.囊腫,膿腫經(jīng)皮抽吸引流術(shù)在影像設(shè)備導(dǎo)向下,對臟器與其周圍腔隙地膿腫或積液經(jīng)皮穿刺抽吸引流地技術(shù)。適應(yīng)證比較廣泛,包含肝,腎,脾,胰腹部實(shí)質(zhì)臟器膿腫或囊腫以與周圍腔隙地積膿,積液,胃腸道周圍積膿或積液。單房膿腫療效較好,但多房膿腫也可放置多個引流管（三）經(jīng)皮穿刺內(nèi)外引流術(shù)

三.囊腫,膿腫經(jīng)皮抽吸引流術(shù)常用導(dǎo)向設(shè)備包含X線透視,CT,超聲,穿刺針一般選用一八～二零G。其它器械有導(dǎo)絲,引流導(dǎo)管。穿刺途徑一般越短越好,以不穿過大血管或胃腸道為原則,當(dāng)穿刺成功后先做診斷抽吸,當(dāng)抽出液體或膿液時即穿刺成功。然后經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管技術(shù)放置引流導(dǎo)管。對膿腫內(nèi)膿液應(yīng)盡可能抽盡,并注入抗生素,必要時鹽水沖洗。一般每一二小時抽吸,注藥一次（三）經(jīng)皮穿刺內(nèi)外引流術(shù)

（四）經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)

一.經(jīng)皮射頻消融治療（一）操作:局麻后經(jīng)皮穿刺,精確定位,準(zhǔn)確穿刺,適形治療。將電極針置入腫瘤心,在腫瘤內(nèi)部打開一零根很細(xì)地傘狀電極針,將射頻脈沖電波傳送到腫瘤組織內(nèi),利用射頻電流使癌組織升溫到六零～九五℃,直接殺死腫瘤,精確測溫,控溫,滅活癌腫。治療一零～三零分鐘,可以殺滅二～五地腫瘤,延長治療時間,理論上最大可以殺滅一零～一二地腫瘤。腫瘤吸收消融后產(chǎn)生地多種生物因子可以繼發(fā)免疫作用一.經(jīng)皮射頻消融治療（二）應(yīng)用:射頻消融適用于:肝癌,肺癌,胰腺癌,腎癌,腎上腺癌,盆腔腫瘤,肢體腫瘤與腦瘤實(shí)體腫瘤,無論原發(fā)腫瘤還是轉(zhuǎn)移腫瘤,初治病變還是常規(guī)治療失敗病例,射頻治療不分腫瘤地病理類型均可以殺死,其微創(chuàng),高效,安全,大大提高了腫瘤治療地效果（四）經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)

一.經(jīng)皮射頻消融治療（二）并發(fā)癥:射頻消融治療雖然是新開展地治療腫瘤療效確切地治療方法,但也存在其并發(fā)癥,最常見地為術(shù)后發(fā)熱,出汗與治療部位疼痛;嚴(yán)重并發(fā)癥為空腔臟器穿孔,腹腔內(nèi)出血與心血管意外,但發(fā)生率較低。規(guī)范術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)操作與合理地術(shù)后處理是避免并發(fā)癥發(fā)生地關(guān)鍵（四）經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)

二.經(jīng)皮無水乙醇注射治療(percutaneousethanolinjection,PEI)PEI理想適應(yīng)證是腫瘤直徑≤三,不超過三個結(jié)節(jié)。對直徑>五地肝癌也可配合經(jīng)導(dǎo)管介入治療使用。由于受酒精在腫瘤組織內(nèi)浸潤范圍地限制,因此需求多點(diǎn),多方位,多次穿刺注射適當(dāng)量地?zé)o水乙醇。據(jù)報道,無水乙醇地腫瘤滅活率可達(dá)七零%～七五%,直徑小于三肝癌地一年,五年存活率可分別達(dá)九零%,三六%（四）經(jīng)皮腫瘤消融術(shù)

（五）放射粒子組織間近距離治療腫瘤

放射粒子治療腫瘤需求三大基本條件:（一）放射粒子（二）三維治療計(jì)劃系統(tǒng)與質(zhì)量驗(yàn)證系統(tǒng)（三）粒子治療地有關(guān)輔助設(shè)備,如粒子植入引導(dǎo)系統(tǒng),粒子裝載設(shè)備,消毒設(shè)備,粒子植入針與固定架（圖四-六-七）圖四-六-七一二五I放射粒子植入治療肺癌（五）放射粒子組織間近距離治療腫瘤

第四節(jié)常見腫瘤地介入治療

一,原發(fā)支氣管肺癌

支氣管動脈化療灌注術(shù)（BronchialArteryInfusion,BAI）適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證一）可以手術(shù)切除地肺癌,術(shù)前輔助局部化療二）肺癌手術(shù)后復(fù)發(fā),局部介入灌注化療三）不愿意接受手術(shù)治療或因各種原因不能行手術(shù)切除或手術(shù)不能切除地各期肺癌四）與靜脈化療合用或配合放療適應(yīng)證與禁忌證

（二）禁忌證一）惡病質(zhì)或心,肝,肺,腎功能衰竭二）高熱,嚴(yán)重感染或外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯低于正常值三）嚴(yán)重出血傾向與碘過敏血管造影禁忌圖四-六-八肺癌支氣管動脈化療灌注一,原發(fā)支氣管肺癌

并發(fā)癥支氣管動脈化療灌注術(shù)地并發(fā)癥主要包含:（一）脊髓損傷:由于肋間動脈常與支氣管動脈干,而前者有分支至脊髓供血動脈。當(dāng)行支氣管動脈造影,支氣管動脈內(nèi)化療灌注時,有可能造成脊髓損傷,出現(xiàn)截癱嚴(yán)重并發(fā)癥并發(fā)癥支氣管動脈化療灌注術(shù)地并發(fā)癥主要包含:（二）食管損傷:食管動脈或其供血支可能與支氣管動脈干,行BAI時化療藥物可引起食管壞死,穿孔與食管氣管瘺（三）肋間動脈損傷:可引起所支配范圍內(nèi)地皮膚發(fā)紅,疼痛甚至皮膚壞死。應(yīng)用微導(dǎo)管技術(shù)可將其避免,一旦發(fā)生．則應(yīng)對癥處理二,原發(fā)肝癌

肝癌地動脈化療栓塞適應(yīng)證與禁忌證

（一）適應(yīng)證一）不能手術(shù)切除地晚期肝癌,瘤體占肝體積七零%以下,肝功能為ChildA,B級者二）術(shù)前栓塞,使腫瘤體積縮小,利于手術(shù)切除三）肝癌術(shù)后復(fù)發(fā),不宜手術(shù)切除者四）肝癌未能完全手術(shù)切除者或考慮有殘留病灶五）懷疑有肝癌破裂出血者（二）禁忌證一）肝功能嚴(yán)重障礙或合并嚴(yán)重黃疸二）全身廣泛轉(zhuǎn)移三）腫瘤體積超過肝臟地七零%以上四）門靜脈高壓與門靜脈主干被癌栓完全阻塞,側(cè)枝血管少五）嚴(yán)重地代謝疾?。ㄈ缣悄虿。┪从杩刂普吡﹪?yán)重心,肺,腎功能不全,大量腹水,全身狀況差或惡病質(zhì)七）嚴(yán)重感染或白細(xì)胞偏少適應(yīng)證與禁忌證

圖四-六-九原發(fā)肝癌地介入治療二,原發(fā)肝癌

（一）膽囊炎:發(fā)病率較高,由于膽囊動脈源于肝右動脈,化療藥物或（與）栓塞劑容易入該支動脈。故術(shù)應(yīng)注意觀察有無碘化油入膽囊動脈,一旦發(fā)生膽囊炎,應(yīng)行積極地內(nèi)科保守治療,效果