缺血性心臟病病人的術(shù)前評估與麻醉缺血性心臟病病人的術(shù)前評估與麻醉缺血性心臟病病人的術(shù)前評估與麻醉病例1女，61歲，術(shù)前診斷：膽道結(jié)石，擬行膽道切開探查術(shù)。無高血壓病史，訴睡眠時有時自覺劍突下不適，坐起后可緩解。105~115/70~85心電圖示：改變，下移0.75。術(shù)前用藥：阿托品、魯米那擬中午接臺手術(shù)，11接至麻醉誘導室，在局麻下下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，病人訴縫線處疼痛，余無不適。約30后進入手術(shù)室，測血壓240/135,105,監(jiān)護示段呈魚鉤樣下移。問題1.病人為什么出現(xiàn)上述情況？

2.病人情況緊急嗎？需要立即處理嗎？如何處理？病例1女，61歲，術(shù)前診斷：膽道結(jié)石，擬行膽道切開探查術(shù)。無高血壓病史，訴睡眠時有時自覺劍突下不適，坐起后可緩解。105~115/70~85心電圖示：改變，下移0.75。術(shù)前用藥：阿托品、魯米那擬中午接臺手術(shù)，11接至麻醉誘導室，在局麻下下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，病人訴縫線處疼痛，余無不適。約30后進入手術(shù)室，測血壓240/135,105,監(jiān)護示段呈魚鉤樣下移。問題1.病人為什么出現(xiàn)上述情況？

2.病人情況緊急嗎？需要立即處理嗎？如何處理？病例2男，75歲，術(shù)前診斷：肝硬化并門脈高壓，擬行門脾分流術(shù)病例３：女性，73歲，診斷：腹主動脈瘤入院前三個月曾因發(fā)生心肌梗死并心力衰竭而住院搶救。擬在全麻下行腹主動脈血管重建術(shù)問題１．作為麻醉醫(yī)師，你認為可以做手術(shù)嗎？２．如果能做，你應(yīng)詳細了解哪些方面的情況，還要做哪些有關(guān)心臟方面的檢查？３．病人手術(shù)麻醉風險如何？４．病人最容易出現(xiàn)危險的時刻是………應(yīng)怎樣防范？主要內(nèi)容：一、缺血性心臟病（）的定義與分類二、術(shù)前心臟風險的評估方法三、術(shù)前心臟風險評估的八大步驟四、圍術(shù)期管理要點五、小結(jié)一、缺血性心臟病的定義與分類缺血性心臟?。?的定義由于冠狀循環(huán)改變引起冠狀血流與心肌需求之間不平衡而導致的心肌損害。包括功能性改變或器質(zhì)性病變等引起的急性暫時性和慢性冠狀動脈供血不足等心肌缺血現(xiàn)象。最常見的原因是冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǎ?。（國際心臟病學會和協(xié)會,1979年)的臨床類型原發(fā)性心臟驟停心絞痛心肌梗死心力衰竭型心律失常型隱性冠心病

（一）原發(fā)性心臟驟停：心電不穩(wěn)定所引起（二）心絞痛

1.勞累性心絞痛由于運動或其它增加心肌需氧量的情況所誘發(fā)的短暫胸痛發(fā)作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛?？裳杆傧А＃?）穩(wěn)定型勞累性心絞痛：病程≥1m

（2）初發(fā)型勞累性心絞痛：病程≤1m

（3）惡化型勞累性心絞痛：進行性惡化2.自發(fā)性心絞痛胸痛發(fā)作與心肌需氧量的增加無明顯關(guān)系，不易為硝酸甘油緩解。①臥位性心絞痛：常于休息時或熟睡時發(fā)生，可能與平臥時靜脈回流增加有關(guān)。②變異性心絞痛：它與臥位性心絞痛相似，但發(fā)作時心電圖有關(guān)導聯(lián)的抬高，與之相應(yīng)的導聯(lián)的壓低，為冠狀動脈發(fā)生痙攣所誘發(fā)，病人遲早會發(fā)生心肌梗死。③中間綜合征：心絞痛在休息或睡眠時發(fā)生，歷時較長，達30分鐘至1小時或以上，但無心肌梗死的客觀證據(jù)，常為心肌梗死的征兆。④梗死后心絞痛：梗死后心絞痛是心肌梗死發(fā)生后一個月內(nèi)又出現(xiàn)的心絞痛。隨時有再發(fā)生心梗的可能。

變異型心絞痛在發(fā)作時出現(xiàn)暫時性的段抬高的自發(fā)性心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛是初發(fā)勞累性心絞痛、惡化型勞累性心絞痛及自發(fā)性心絞痛的統(tǒng)稱。

3.混合型心絞痛:勞累性＋自發(fā)性心絞痛

（三）心肌梗死

1.急性心肌梗死：病史、、酶譜

2.陳舊性心肌梗死：無病史和酶譜的改變，異常（四）心力衰竭型由急性心肌梗死、心絞痛或心律失常誘發(fā)。（五）心律失常型可以是的唯一癥狀，冠脈造影確診。

（六）隱性冠心?。o癥狀冠心病）指中年以上（男40歲，女45歲）的患者，無臨床癥狀，休息時有明顯缺血性表現(xiàn)，或運動試驗、藥物負荷、心肌核素檢查陽性，并具有某些冠心病易患因素，如高血脂、高血壓、糖尿病等。隱性冠心病患者可無臨床典型癥狀而突然發(fā)生心肌梗死。急性冠脈綜合征(，）定義：是由于冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致心肌嚴重缺血產(chǎn)生的一組進展性的臨床綜合征。包括心源性猝死段抬高型心肌梗死非段抬高型心肌梗死不穩(wěn)定型心絞痛病理基礎(chǔ)冠狀動脈(冠脈)粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成。臨床表現(xiàn)很多患者會進展到心肌梗死，甚至心臟猝死心臟風險的評估主要根據(jù)如下三大方面：病人心臟情況全身狀況手術(shù)類型（手術(shù)風險）二、術(shù)前心臟風險的評價方法

（一）心臟危險指數(shù)(1976年)

心臟危險的因素計分評價1.奔馬律和頸內(nèi)靜脈怒張11心臟并發(fā)癥的發(fā)生率2.近期發(fā)生的心肌梗死100~5分＝1%3.非竇性心律或房性期前收縮76~12分＝7%4.頻發(fā)室性早搏（＞5次）713~25分=14%5.年齡＞70歲5＞26分=78%6.急診手術(shù)47.全身狀況差38.胸、腹部、大動脈手術(shù)39.重度主動脈瓣狹窄3(二)’s改良心臟危險指數(shù)（1986年）心臟危險的因素計分評價1.心絞痛4級20心臟并發(fā)癥發(fā)生率：2.可疑主動脈瓣狹窄20＞15=高危險3.6m內(nèi)的心肌梗死104.肺泡性肺水腫105.3m內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛106.心絞痛3級107.急診手術(shù)108.＞6m的心肌梗死59.肺泡性肺水腫消退＞1W510.非竇性心律或房性早搏511.＞5室性早搏512.全身情況差513.年齡＞70歲5（三）’s心臟危險評價標準（1989年）心臟危險的因素計分評價1.年齡＞70歲1＜1，不需檢查2.糖尿病11~2,非侵入性檢查3.心絞痛1≥3，行血管造影4.出現(xiàn)Q波15.室性心律失常1風險因素計分總分并發(fā)癥的發(fā)生率風險很高的手術(shù)缺血性心臟病病史充血性心力衰竭腦血管疾病胰島素依賴型糖尿病血肌酐濃度>=2111111012≥３0.4%1711(四)’S術(shù)前心血管風險評分標準（1999年）并發(fā)癥包括:心肌梗塞,肺水腫,心室纖維顫動,完全心臟傳導阻滯高危因素中危因素低危因素1.不穩(wěn)定型冠狀動脈綜合征①急性/最近發(fā)生的:

臨床癥狀或非介入性檢查提示有心肌缺血危險②不穩(wěn)定型/嚴重心絞痛（加拿大分級3/4）2.心力衰竭失代償3.明顯的心律失常①高度房室傳導阻滯②在原有心臟病的基礎(chǔ)上合并有癥狀的心律失常③無法控制心室率的室上性心律失常4.嚴重的心瓣膜疾病1.輕微的心絞痛（加拿大分級1/2）2.既往有心肌梗塞病史或病理性Q波3.既往有心力衰竭或代償性心力衰竭史4.糖尿?。ㄌ貏e是胰島素依賴型）5.腎功能不全1.高齡2.異常心電圖（左心室肥大、左束支傳導阻滯、異常）異位心律(心房纖維顫動)3.體能狀況差（無法提著購物袋爬上樓梯）4.腦血管意外病史5.無法控制的系統(tǒng)性高血壓6.血管內(nèi)膜炎（五）增加圍術(shù)期心血管風險（心肌梗死、心衰或死亡）的臨床預(yù)測因素(,2002年)（六）根據(jù)病人全身狀況病史體格檢查輔助檢查全身耐受情況評估（）并存癥肺部疾病糖尿病腎功能血液三、術(shù)前心臟風險評估的八大步驟()是是否為緊急非心臟手術(shù)？做好術(shù)前準備，提出圍術(shù)期的管理方案和監(jiān)測項目進行手術(shù)，術(shù)后恰當時機再評估否1.2.５年內(nèi)是否行冠脈搭橋術(shù)？有無臨床癥狀/缺血？搭橋后無癥狀/缺血可施行手術(shù)未行冠脈搭橋術(shù)進入步驟３是否3．有無冠脈缺血及其他改變無可進行手術(shù)有缺血或近兩年未行冠脈評估有進入步驟44.有無不穩(wěn)定型冠脈綜合征之一或臨床高危因素？取消或推遲手術(shù)行冠脈造影確定治療方案有無有無臨床中危因素？5．進入步驟6進入步驟7

有無再評價6.有臨床中危因素體能差(＜4)無創(chuàng)性檢查高危因素低危因素考慮冠脈造影根據(jù)檢查及治療結(jié)果決定：取消手術(shù)或推遲手術(shù)冠脈搭橋后手術(shù)在加強監(jiān)護下手術(shù)體能較好（＞4）可行手術(shù)中度風險手術(shù)低風險手術(shù)高風險手術(shù)7.有臨床低危因素或無危險因素體能差(＜4)體能較好(＞4)無創(chuàng)性檢查高風險手術(shù)高危因素考慮冠脈造影根據(jù)檢查及治療結(jié)果決定：取消手術(shù)或推遲手術(shù)冠脈搭橋后手術(shù)在加強監(jiān)護下手術(shù)可行手術(shù)低危因素中、低風險手術(shù)８．非急診手術(shù)和非心臟手術(shù)術(shù)前心臟風險評估簡表臨床預(yù)測因素高危因素手術(shù)風險中危因素低危因素體能差體能差體能好體能好高風險急診大手術(shù),尤其老年人主Ａ或其他大血管手術(shù)外周血管手術(shù)伴有大量失液或失血的長時間手術(shù)(＞3h)中度風險頸Ａ內(nèi)膜剝脫術(shù)頭頸手術(shù)胸、腹腔手術(shù)矯形外科手術(shù)前列腺手術(shù)低風險內(nèi)腔鏡手術(shù)體表、乳房手術(shù)白內(nèi)障手術(shù)推遲或取消手術(shù)推遲或取消手術(shù)推遲或取消手術(shù)檢查檢查可做檢查檢查不必檢查不必檢查檢查不必檢查不必檢查不必檢查不必檢查不必檢查四、圍術(shù)期管理要點（一）術(shù)前處理確診后于術(shù)前應(yīng)該怎樣處理冠心病問題？１．在何種情況下應(yīng)考慮先做后做非心臟手術(shù)？（1）哪些需考慮ＣＡＢＧ？不穩(wěn)定型心絞痛左主冠脈三支血管病變左前降支病變左室功能下降等(2)哪些手術(shù)應(yīng)考慮先行?高風險手術(shù)行會降低非心臟手術(shù)的死亡率嗎？等（1997）：高風險手術(shù)術(shù)前行可降低圍術(shù)期的死亡率（1.7%3.3%）。等，大血管手術(shù)術(shù)前行可改善5年生存率，但對手術(shù)后30天內(nèi)的結(jié)果無顯著影響。2.經(jīng)皮冠脈介入治療（）問題

(1)非心臟手術(shù)前行是否有益？

(2)行后馬上施行非心臟手術(shù)合適嗎？應(yīng)在6w后施行3.采什么藥物進行治療,如何應(yīng)用？（1）預(yù)防性使用硝酸甘油可以降低圍術(shù)期的并發(fā)癥和死亡率嗎？否

(2)何種藥物可以降低圍術(shù)期的并發(fā)癥與死亡率？

β-受體阻滯劑

α2激動劑(3)使用β-受體阻滯劑應(yīng)使心率達到多少合適？

60(4)其他可能降低并發(fā)癥和死亡率的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑()他汀類（）阿斯匹林（二）麻醉管理原則：保證心肌氧供避免心肌氧耗增加１．麻醉方式的選擇局麻比全麻好嗎？２．全麻誘導３．哪種全麻藥更好？４．麻醉維持５．麻醉蘇醒６．術(shù)后問題（三）圍術(shù)期心肌梗死１．圍術(shù)期心肌梗死的病理生理

血小板凝集炎癥介質(zhì)(2、5、、組織因子)激活釋放血栓形成，血栓遠端血管收縮心肌梗死斑塊處內(nèi)皮細胞受損

手術(shù)后血粘度、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、內(nèi)源性組織纖維蛋白溶酶原激活劑、纖溶酶原激活物抑制劑等改變、斑塊破裂，內(nèi)皮細胞損傷粥樣硬化的動脈處血栓形成段抬高，Ｑ波圖示手術(shù)后的發(fā)病機制２．圍術(shù)期心肌梗死的診斷急性心肌梗死診斷標準必須具備下列兩項內(nèi)容①缺血性胸痛的臨床病史;②心電圖的動態(tài)演變;③心肌壞死的血清心肌標記物濃度(肌酸激酶/

肌酸激酶同功酶，)出現(xiàn)先升后降的改變。

最近歐洲和美國心臟病學會推出的診斷標準為：符合下列兩項標準中的任一項即可診斷１．心肌壞死的生物化學標志物呈典型升高并逐漸下降(肌鈣蛋白)或呈較快速升高和下降(肌酸肌酶)。至少有下列中的一項：（１）心肌缺血的癥狀；（２）心電圖上出現(xiàn)病理性Ｑ波；（３）心電圖的改變表明缺血（抬高或壓低）；（４）冠狀動脈介入檢查（冠狀動脈造影）；２．急性心肌梗死的病理學證據(jù)。３．圍術(shù)期心肌梗死的誘因（１）血流動力學劇烈變化：（２）心肌耗氧增加、疼痛、情緒激動、膿毒癥、高血壓（３）心肌氧供不足血壓過低、低氧血癥、貧血（<28%）4.圍術(shù)期心肌梗死的預(yù)防措施針對上述誘因采取相應(yīng)措施預(yù)防。五、小結(jié)要做好的術(shù)前評估和圍術(shù)期的管理，需要外科、麻醉科和內(nèi)科醫(yī)生共同合作。心臟風險的評估主要根據(jù)病人心臟情況、全身狀況和手術(shù)類型。何時需要進一步檢查應(yīng)根據(jù)手術(shù)的緊急程度、病人危險因素和手術(shù)情況而定。維持穩(wěn)定的血流動力學和心肌氧供需平衡有利于防止心臟不良事件的發(fā)生。圍術(shù)期使用β－受體阻滯劑或α2激動劑有利于降低圍術(shù)期心臟不良事件的發(fā)生。謝謝大家！

加拿大心血管協(xié)會勞力性心絞痛分級及發(fā)病特點

1級：一般日?；顒硬灰鹦慕g痛發(fā)作，但較日?；顒蛹又氐捏w力活動，如費力大，速度快，時間長的體力活動可引起心絞痛。2級：日常體力活動稍受限，尤其在飽餐后、寒冷、情緒激動時受限更明顯。3級：日常體力活動明顯受限，如一般條件下用通常速度平地步行1里路或上一層樓即可引起心絞痛發(fā)作。4級：輕微體力活動即引起心絞痛，甚至休息時亦發(fā)生。非心臟手術(shù)心臟風險的分級高危(心臟風險>5%)中危